FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 I. DATOS UNIDAD PRODUCTIVA 1.Fecha de diligenciamiento: Día____ Mes____ Año________ 2.Nombre o Razón Social: ___________________________________________________________________ 3.Sigla (si aplica): __________________________________________________________________________ 4. RUT/NIT (S/N): SI___ NO___ 5. Número de RUT/NIT: __________________________________________ 6. Nombre del Representante Legal: ___________________________________________________________ 7. Departamento: _____________________________ 8. Municipio: __________________________________ 9.Dirección (Sede Principal): _________________________________________________________________ 10. Teléfonos: ____________________________11. Email: ________________________________________ 12. En qué consiste su negocio? ______________________________________________________________ 13. Tipo de unidad productiva (Urbana/rural): Urbana: ___ Rural:___ 14. La unidad productiva se encuentra activa actualmente: SI ___ NO ___ 15.Cuándo se creó la organización? (MM/AAAA): _________________________________________________ 16. Tiene personería jurídica? SI ___ NO ___ 17. Número de Asociados:___________________________________________________________________ 18. Sector de la línea productiva: (seleccione con una x sobre la letra) a. Manufactura b. Servicios c. Agrícola d. Pecuario e. Agroindustria f. Comercio 19. Línea Productiva Principal ________________________________________________________________ 20.Línea(s) productiva(s) secundaria(s) _________________________________________________________ 1 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 II. CAPACIDAD FINANCIERA 21. La unidad productiva lleva balance general? SI___ NO___ Si la respuesta es No, pase a la pregunta 33 22. Balance contable Año anterior: SI___ NO___ N/A___ 23. Activos totales Año Anterior ($): _________________________________________________ 24. Pasivos totales Año anterior ($) _________________________________________________ 25. Patrimonio Año anterior ($) ____________________________________________________ 26. Balance contable (primer semestre año actual): SI___ NO___ N/A___ 27. Activos totales Primer semestre año actual ($)______________________________________ 28. Pasivos totales Primer semestre año actual ($) _____________________________________ 29. Patrimonio Primer semestre año actual ($) ________________________________________ 30. Utilidad neta Año anterior ($) ___________________________________________________ 31. Utilidad neta Primer semestre año actual ($) _______________________________________ 32. Expectativas de ingresos (producción o servicios) al final del presente año ($) _____________ _____________________________________________________________________________ (Numerales del 33 al 44). Recursos y/o apoyos recibidos del DPS 33. Nombre del Programa: _________________________________________________________ 34. Valor ($) ____________________________________________________________________ 35. Recursos Invertidos en ________________________________________________________ 36. Es Operador o Beneficiario?_____________________________________________________ 37. Nombre del Programa: _________________________________________________________ 38. Valor ($) ____________________________________________________________________ 39. Invertido en__________________________________________________________________ 40. Es Operador o Beneficiario?:____________________________________________________ 41. Nombre del Programa: _________________________________________________________ 42. Valor ($) ____________________________________________________________________ 43. Invertido en: _________________________________________________________________ 44. Es Operador o Beneficiario?: ____________________________________________________ 2 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 (Numerales 45 a 47). Recursos recibidos de asociados 45. Valor Total por cuota de inscripción ($) ____________________________________________ 46. Valor Total por cuota mensual o periódica ($)_______________________________________ 47. Valor Total por cuota extraordinaria (si aplica) ($) ____________________________________ (Numerales 48 a 59). Recursos y/o apoyo recibido de la empresa privada 48. Nombre de la Empresa: ________________________________________________________ 49. Valor ($):____________________________________________________________________ 50. El valor esta Invertido en ______________________________________________________ 51. Es contratista o beneficiario?____________________________________________________ 52. Nombre de la Empresa: ________________________________________________________ 53. Valor ($):____________________________________________________________________ 54. Invertido en__________________________________________________________________ 55. Es Contratista o Beneficiario? ___________________________________________________ 56. Nombre de la Empresa: ________________________________________________________ 57. Valor ($):____________________________________________________________________ 58. Invertido en: _________________________________________________________________ 59. Es Contratista o Beneficiario?____________________________________________________ (Numerales 60 al 68). Recursos recibidos de crédito 60. Nombre de la Entidad Financiera:________________________________________________ 61. Valor ($):___________________________________________________________________ 62. Invertido en:_________________________________________________________________ 63. Nombre de la Entidad Financiera: ________________________________________________ 64. Valor en($): _________________________________________________________________ 65. Invertido en:_________________________________________________________________ 66. Nombre de la Entidad Financiera:________________________________________________ 67.Valor ($):____________________________________________________________________ 68. Invertido en:_________________________________________________________________ 3 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 (Numerales 69 al 77). Recursos recibidos de otras entidades estatales nacionales 69. Nombre de la Entidad: _________________________________________________________ 70. Valor ($):____________________________________________________________________ 71. Invertido en: _________________________________________________________________ 72. Nombre de la Entidad: _________________________________________________________ 73. Valor ($):____________________________________________________________________ 74. Invertido en: _________________________________________________________________ 75. Nombre de la Entidad: _________________ _______________________________________ 76. Valor ($):____________________________________________________________________ 77. Invertido en: _________________________________________________________________ (Numerales 78 al 89). Recursos recibidos de entidades departamentales 78.Departamento: _______________________________________________________________ 79.Nombre de dependencia________________________________________________________ 80. Valor ($):____________________________________________________________________ 81. Invertido en: _________________________________________________________________ 82.Departamento: _______________________________________________________________ 83. Nombre de dependencia: ______________________________________________________ 84. Valor ($):____________________________________________________________________ 85. Invertido en: _________________________________________________________________ 86.Departamento: _______________________________________________________________ 87. Nombre de dependencia: ______________________________________________________ 88. Valor ($):____________________________________________________________________ 89. Invertido en: _________________________________________________________________ (Numerales 90 al 101). Recursos recibidos de entidades municipales 90. Municipio: ___________________________________________________________________ 91. Nombre de dependencia: ______________________________________________________ 92.Valor ($):____________________________________________________________________ 93. Invertido en: _________________________________________________________________ 4 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 94. Municipio: ______ ____________________________________________________________ 95. Nombre de dependencia: ______________________________________________________ 96. Valor ($):____________________________________________________________________ 97. Invertido en: _________________________________________________________________ 98. Municipio: ___________________________________________________________________ 99. Nombre de dependencia: _______________________________________________________ 100. valor ($):___________________________________________________________________ 101. Invertido en: ________________________________________________________________ (Numerales 102 al 113). Recursos recibidos de Cooperación 102. Nombre de la Entidad: _______________________________________________________ 103. Valor ($):___________________________________________________________________ 104. Invertido en: ________________________________________________________________ 105. Es Operador o Beneficiario: ____________________________________________________ 106. Nombre de la Entidad: ________________________________________________________ 107. Valor ($):___________________________________________________________________ 108. Invertido en: ________________________________________________________________ 109. Es Operador o Beneficiario: ____________________________________________________ 110. Nombre de la Entidad: ________________________________________________________ 111. Valor ($):___________________________________________________________________ 112. Invertido en: ________________________________________________________________ 113. Es Operador o Beneficiario: ____________________________________________________ (Numerales 114 a 122). Recursos recibidos de ONG 114. Nombre de la Entidad: ________________________________________________________ 115. Valor ($):___________________________________________________________________ 116. Invertido en: ________________________________________________________________ 117. Nombre de la Entidad:________________________________________________________ 118. Valor ($):___________________________________________________________________ 119. Invertido en: ________________________________________________________________ 120. Nombre de la Entidad: ________________________________________________________ 5 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 121. Valor ($):___________________________________________________________________ 122. Invertido en: ________________________________________________________________ (Numerales 123 a 125). Recursos recibidos por otros Entes. Cual? 123. Nombre de la Entidad: ________________________________________________________ 124. Valor ($):___________________________________________________________________ 125. Invertido en: ________________________________________________________________ 126. Ha accedido a incentivos de Finagro en los últimos 5 años? SI___ NO___ Si la respuesta es NO, pase a la pregunta 128 127. Qué tipo de incentivos ha recibido de Finagro? a. Incentivo a la capacitación Rural (ICR) b. Incentivo a la Asistencia Técnica (IAT) c. Certificado de Incentivo Forestal (CIF) d. Ola Invernal 128. En cuáles de las siguientes convocatorias ha participado? a. Alianzas Productivas b. Agro Ingreso Seguro (AIS) c. Desarrollo Rural con Equidad (DRE) d. Vivienda e. Riego f. Tierras g. Piscicultura h. Minicadenas i. Fomipyme 129. En cuántas convocatorias ha participado? __________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 130. Cuáles de las siguientes convocatorias ha suscrito? a. Alianzas Productivas b. Agro Ingreso Seguro (AIS) c. Desarrollo Rural con Equidad (DRE) d. Vivienda e. Riego 6 Código: F-GINP-SE-EDUP-001 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 f. Tierras g. Piscicultura h. Minicadenas i. Fomipyme 131. Cuántas convocatorias ha suscrito? _________________________________________________ III. CAPACIDADES TÉCNICAS ADMINSTRATIVAS 132. En qué temas se ha capacitado la unidad productiva? a. Administrativos Entidad _______________________________________ b. Financieros Entidad _______________________________________ c. Técnicos Entidad _______________________________________ d. Sociales Entidad _______________________________________ e. Ambientales Entidad _______________________________________ 133. En qué temas requiere capacitación? _______________________________________________ _________________________________________________________________________________ 134. Ha recibido asistencia técnica? SI ___ NO ___. Si la respuesta en NO, pase a la pregunta 136 135. Por cuánto tiempo? (en meses) ____________________________________________________ 136. En qué temas requiere asistencia técnica? ____________________________________________ IV. CAPACIDADES FÍSICAS 137. Se lleva inventarios de recursos físicos de la unidad productiva? SI___ NO___ Seleccione con una X sobre el literal que antecede al término que corresponda. En caso que la respuesta no esté incluida en la relación, especificar: 138. La organización cuenta con: a. Sede b. Vehículos c. Terreno d. Maquinaria 139. Cuáles de estos recursos son necesarios para su funcionamiento? a. Sede de la organización b. Vehículos c. Terreno para producir d. Maquinaria 140. La sede es: a. Propia b. Alquilada c. Prestada d. En usufructo e. En Comodato f. Otro: _______________ 7 Código: F-GINP-SE-EDUP-001 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 141. El vehículo es: a. Propio b. Alquilado c. Prestado d. En usufructo e. En Comodato f. Otro: _______________ c. Prestado d. En usufructo e. En Comodato f. Otro: _______________ c. Prestado d. En usufructo e. En Comodato f. Otro: _______________ 142. El terreno es: a. Propio b. Alquilado 143. La maquinaria es: a. Propio b. Alquilado 144. Cuál es el uso de la sede: a. Funcionamiento b. Alquilado c. Ambos 145. Cuál es el uso del vehículo: a. Funcionamiento b. Alquilado c. Ambos 146. Cuál es el uso del terreno: a. Funcionamiento b. Alquilado c. Ambos 147. Cuál es el uso de la maquinaria: a. Funcionamiento b. Alquilado c. Ambos 148. La sede que tiene es suficiente? SI___ NO___ 149. El vehículo que tiene es suficiente? SI___ NO___ 150. El terreno que tiene es suficiente? SI___ NO___ 151. La maquinaria que tiene es suficiente? SI___ NO___ 152. En caso de ser un proyecto agrícola o pecuario, el terreno donde se desarrolla es: a. De los asociados___ b. De la organización___ b. Del numeral 153 a xxxxx….Marque con una X el ítem que antecede a la opción que corresponda de acuerdo a la actividad que desarrolla la unidad productiva. 153. Si los asociados producen en sus predios, establezca el porcentaje para cada uno de los tipos de tenencia: a. Propietarios ____ b. Tenedores ____ f. Comodato g. Aparcero/Amediero ____ ____ c. Poseedores ____ d. Comunero ____ e. Arrendatario ____ 8 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 V. NEGOCIO 154. Cuántas personas se encuentran vinculadas a esta línea productiva? ________________________ 155. Cuanto es el promedio de ingreso mensual por persona ($)? ______________________________ 156. Hace cuánto esta implementada esta línea productiva? (años y meses) ______________________ 157. Las personas vinculadas al negocio participaron en el diseño del negocio? SI___ NO___ 158. Las personas vinculadas al negocio toman las decisiones en la implementación del negocio? SI___ NO___ 159. Número de personas vinculadas por contrato formal: ____________________________________ 160. Valor ingreso promedio ($): ________________________________________________________ 161. Número de personas vinculadas de manera informal: ___________________________________ 162. Valor ingreso promedio ($): ________________________________________________________ 162. Número de personas vinculadas al negocio que estén inscritas en Programas del DPS (vulnerables, desplazados, pertenezcan a Red Unidos o víctimas de la violencia). Adjuntar relación de asociados ( anexo) con nombre completo y cédula. 164. La unidad productiva pertenece al gremio de esta línea productiva? SI___ NO___ 165. Qué tipo de procesos realiza la unidad productiva: a. Producción b. Empacado c. Intermediación d. Transformación e. Comercialización f. Acopio g. Otro?, Cual? _____________________________________________________________________ 166. En caso de ser una organización solidaria, cómo se realiza la venta de los productos? a. Cada asociado vende sus productos directamente a los compradores. b. La organización vende la producción que compra a sus asociados 167. Se elaboró un Plan de Negocios para la línea productiva? SI___ NO___ Si la respuesta es No, pase a la pregunta 169. 168. La unidad productiva participó en la elaboración del Plan de Negocios? SI___ NO____ 169. Se realizó un estudio de factibilidad (mercado, técnico, organizacional, ambiental)? SI___ NO___ Si la respuesta es No, pase a la pregunta 171. 170. La unidad productiva participó en la elaboración del estudio de factibilidad (mercado, técnico, organizacional, ambiental)? SI___ NO___ 9 Código: F-GINP-SE-EDUP-001 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 a. PRODUCTO 1 Para diligenciar los ítems 171 a 200 seleccione los tres productos más rentables para la unidad productiva, clasifíquelos de mayor a menor teniendo en cuenta: línea productiva principal, mayores volúmenes de producción y márgenes comerciales, e inicie los registros por el producto principal, como producto 1, y así sucesivamente hasta el producto 3. (si aplica) 171. Nombre del producto: ____________________________________________________________ 172. Volumen de producción en los últimos 12 meses: ______________________________________ 173. Toneladas ______/ Kg ______/ Lts______/ Mts ______/ Mts2______/ Mts3______/ Unidades______ 174. Valor de las ventas ($): ___________________________________________________________ 175. Cuánto le cuesta a la unidad productiva cada unidad del producto? ($) ______________________ 176. Cuál es el precio final de venta de cada unidad del producto? ($) __________________________ 177. Expectativas de ingresos por ventas (producción o servicios) al final del presente año ($): ________ __________________________________________________________________________________ 178. El producto tiene: a. Registro Invima e. Código de barras b. Marca Registrada c. Empaque (envase) al granel f. Etiqueta con logo d. Empaque (envase) al detal g. Ninguno de los anteriores 179. Qué certificaciones tiene el producto: a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano h. UTZ c. FSC d. Orgánico e. PEFC i. Denominación de origen m. Otra: _____________________________________________________ f. Rainforest j. Ambiental k. Ninguna l. NS / NR 180. Qué certificaciones están en trámite? a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano h. UTZ c. FSC d. Orgánico e. PEFC i. Denominación de origen m Otra: ______________________________________________________ f. Rainforest j. Otra ambiental k. Ninguna n. NS/ NR b. PRODUCTO 2 181. Nombre del producto: _____________________________________________________________ 182. Volumen de producción en los últimos 12 meses: _____________________________ 183. Toneladas ______/ Kg ______/ Lts______/ Mts ______/ Mts2______/ Mts3______/ Unidades______ 184. Valor de las ventas: _______________________________________________________________ 185. Cuánto le cuesta a la unidad productiva cada unidad del producto? ($) _______________________ 10 Código: F-GINP-SE-EDUP-001 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 186. Cuál es el precio final de venta de cada unidad del producto? ($) ___________________________ 187.Expectativas de ingresos por ventas (producción o servicios) al final del presente año ($) __________ ___________________________________________________________________________________ 188. El producto tiene: a. Registro Invima b. Marca Registrada e. Código de barras c. Empaque (envase) al granel f. Etiqueta con logo d. Empaque (envase) al detal g. Ninguno de los anteriores 189. Que certificaciones tiene el producto: a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano h. UTZ c. FSC d. Orgánico e. PEFC i. Denominación de origen m. Otra: _____________________________________________________ f. Rainforest j. Ambiental k. Ninguna l. NS / NR 190. Qué certificaciones están en trámite? a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano h. UTZ c. FSC d. Orgánico e. PEFC i. Denominación de origen c. f. Rainforest j. Otra ambiental k. Ninguna PRODUCTO 3 191. Nombre del producto: ____________________________________________________________ 192. Volumen de producción en los últimos 12 meses: _____________________________ 193. Toneladas ______/ Kg ______/ Lts______/ Mts ______/ Mts2______/ Mts3______/ Unidades______ 194. Valor de las ventas: _______________________________________________________________ 195. Cuánto le cuesta a la unidad productiva cada unidad del producto? ($) _______________________ 196. Cuál es el precio final de venta de cada unidad del producto? ($) ___________________________ 197.Expectativas de ingresos por ventas (producción o servicios) al final del presente año ($) _________ __________________________________________________________________________________ 198. El producto tiene: a. Registro Invima e. Código de barras b. Marca Registrada c. Empaque (envase) al granel f. Etiqueta con logo d. Empaque (envase) al detal g. Ninguno de los anteriores 199. Que certificaciones tiene el producto: a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano h. UTZ c. FSC d. Orgánico i. Denominación de origen m. Otra: _____________________________________________________ e. PEFC f. Rainforest j. Ambiental k. Ninguna l. NS / NR 11 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 200. Qué certificaciones están en trámite? a. C.A.F.E. (Starbucks) b. AAA (Nespresso) g. Sello de Calidad Hecho a mano c. FSC h. UTZ d. Orgánico e. PEFC i. Denominación de origen f. Rainforest j. Otra ambiental k. Ninguna VII. COMERCIALIZACIÓN 201. Cuál es el total de las ventas de la unidad productiva en el año anterior? ($) : ___________________ ___________________________________________________________________________________ 202. Del total de ventas, qué porcentaje se obtiene de: a. Mercado minorista: % cuál?.________________ b. Mercado mayorista: % cuál?.________________ c. Grandes superficies: % cuál?.________________ d. Industrial: % cuál?.________________ e. Exportación: % cuál?.________________ f. Otro % cuál?.________________ 203. Cuál es la proyección de ventas para el presente año? ___________________________________ 204. Qué margen de utilidad tiene entre la compra y venta del producto más vendido (solo para asociaciones que comercializan directamente el producto) __________________________________________________________________________________ 205. La unidad productiva cuenta con personal exclusivamente para la compra y venta de los productos? SI___ NO___ 206. Qué dificultades existen para transportar el producto al mercado principal? a. Inseguridad secos) b. Mal estado de las vías e. Costos de transporte elevados c. Distancia muy larga d. Factores climáticos (derrumbes, ríos f. No hay disponibilidad de transporte g. Otro: _________________ 207. Qué medios promocionales utiliza? a. Medios impresos e. Ferias f. Ninguno b. Televisión o radio c. Publicidad en la calle d. Promoción almacenes g. Otro: _______________ 208. De los siguientes tipos de acuerdo, cuáles ha firmado? a. Acuerdos de compra (con proveedores) b. Acuerdos de compra (con asociados) 12 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 c. Alianzas para la producción y comercialización (otras organizaciones) d. Acuerdos de comercialización (con clientes) 209. La organización dispone de recursos para la compra de la producción a sus asociados? SI___ NO___ 210. La organización tiene centros de acopio comunitarios para los productos de sus asociados? SI___ NO___ 211. La organización cuenta con Fondo de Comercialización? SI___ NO___ 212. De cuánto dinero está constituido el fondo de comercialización actualmente? ($)________________ ___________________________________________________________________________________ 213. El fondo está reglamentado? SI___ NO___ 214. Qué certificaciones tiene la organización? (Ver Guía de Diligenciamiento de Diagnostico. numeral 214) a. d. Buenas prácticas ambientales HACCP k. Ninguna e. ISO 6001 b. Buenas prácticas agrícolas f. ISO 9001 g. ISO 14001 c. Buenas prácticas de manufactura h.FLO i. Transfair j. Global GAP l. Otras? Cuales: __________________________________________________________ ll. NS/ NR 215. Qué certificaciones está tramitando la organización? a. Buenas prácticas ambientales e. HACCP k. Ninguna e. ISO 6001 b. Buenas prácticas agrícolas f. ISO 9001 g. ISO 14001 c. Buenas prácticas de manufactura h.FLO i. Transfair j. Global GAP l. Otras? Cuales: __________________________________________________________ ll. NS/ NR 216. Requiere Algún Tipo De Certificación? SI___ NO___ 217. Cuál certificación? (Ver Guía de Diligenciamiento de Diagnostico definiciones del numeral 217). ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ VIII. NECESIDADES DE APOYO DE LAS UNIDADES PRODUCTIVAS 218. Cuál es la principal debilidad de la unidad productiva? ____________________________________ 219. Cuál es la principal fortaleza de la unidad productiva? ____________________________________ 13 FORMATO DE ENCUESTA DIAGNÓSTICO UNIDADES PRODUCTIVAS Código: F-GINP-SE-EDUP-001 Fecha de Aprobación: 06-02-2014 Versión: 01 220. En qué requiere apoyo la unidad productiva para mejorar su productividad y su proceso de comercialización? ___________________________________________________________________ 221. Qué valor estima que tendría este apoyo? $ ____________________________________________ 222. Por cuánto tiempo se requiere dicho apoyo? (meses) _____________________________________ IX. INFORMACION GENERAL Datos de quien atendió la encuesta: Nombre: ___________________________________________________________________________ C.C. N° ____________________________________________________________________________ Firma:_____________________________________________________________________________ Datos del funcionario DPS que realiza el diligenciamiento de la encuesta Nombre: __________________________________________________________________________ Firma: ____________________________________________________________________________ 14