tratamiento

CONDROPATÍA ROTULIANA:
TRATAMIENTO CONSERVADOR Y
QUIRÚRGICO
Dr. Joan Leal-Blanquet MD, PhD
Unidad de rodilla
Parc de Salut Mar. Barcelona
ANATOMÍA
 Patela
 Tróclea femoral
 Estabilizadores
pasivos
Tendón rotuliano
Retináculo lateral
Retináculo medial
MPFL
 Estabilizador activo
Tendón cuádriceps
BIOMECÁNICA
 Mejora eficacia
cuádriceps
 Aumento del brazo
palanca
 Fuera del punto de
contacto FT
 Cartílago espeso
Fuerzas compresivas
altas (>en flexión)
Fricción mínima
Fulkerson JP et al. Biomechanics of the femoro-patellar joint. In Disorders
Of the Patello-Femoral joint. Baltimore.Williams&Wilkins, 1990, p25.
TUMEFACCIÓN
BLOQUEO
PATOLOGÍA
ROTULIANA
INESTABILIDAD
DOLOR
HISTOLOGÍA
HISTOLOGÍA
 Propiedades del cartílago
 Avascular
 Aneural
 Alinfático
 Nutrición sinovial
 Estado avascular
 No migración de fagocitos
i cels. pluripotenciales
 Aislamiento del
condrocito
 Red de colágeno y PG
AFECTACIÓN CONDRAL
 Outerbridge
0: Cartílago normal
I: Cartílago blando
II: Cartílago con fisuras
<1,5cm
III: Fisuras hasta hueso
subcondral >1,5cm
IV: Exposición de
hueso subcondral
 Patrón mixto, no
contempla tamaño y
poca correlación
interobservador
Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Jt Surg 1961; 43B:752-67.
AFECTACIÓN CONDRAL
 Fulkerson (localización):
Tipo I: Afectación polo
inferior de la patela
Tipo II: Faceta lateral de la
patela
Tipo III: Faceta medial de
la patela
Tipo IVa: Polo proximal de
la patela
Tipo IVb: Afectación
panpatelar
DIAGNÓSTICO RX / TC
 Lesión difusa
 Lesión osteocondral
 Evaluación de la
morfología FP
 Orientación FP
DIAGNÓSTICO RNM
 Identificación más
temprana que Rx
 Identificación de
zonas de sobrecarga
 Identificación de los
defectos de cartílago
 Gran sensibilidad
para lesiones II-III
 No asociación entre
lesión y clínica
Mattila VM et al. Sensitivity of MRI for articular cartilage lesions of the patellae.
Scandinavian Journal of Surgery 101:56-61, 2012
DIAGNÓSTICO RNM
 Análisis cuantitativo de la
matriz del cartílago
 Cambios en el contenido
de proteoglicanos indica
lesión del cartílago
 Gadolinio como indicador
de la densidad de GAG
 > captación de gadolinio,
> concentración de GAG
 Na-MRI, distribución y
densidad de Na
DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA
 Método de detección
de incremento de
actividad ósea
metabólica
 Pérdida de
información con
imágenes solapadas
 SPECT mejora su
detección
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Fisioteràpia
Valoración morfológica
 Q-angle
 Dismetría
 BA cadera/rodilla/tobillo
 BM isquios/cuádriceps
 Rigidez lateral (TFL)
Thomee R et al. Patellofemoral pain syndrome in young women. A clinical analysis of alignment, pain parameters,
common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 5(4):237-244. 1995.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Fisioteràpia
 Intentar mejorar los
parámetros descritos
 No diferencia entre cadena
abierta y cerrada
 No diferencias entre
concéntricos y excéntricos
 Evitar activación selectiva
muscular
Herrington L et al. A controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercises for patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 37(4):155-160. 2007
Thomee R et al. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women.
Phys Ther 77(12):1960-1703. 1997.
Syme G et al. Disability in patients with chronic patellofemoralpain syndrome: a randomized controlled trial of
VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Man Ther.2008.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Patellar bracing / taping
 Dolor patelar
 Desplazamiento
 Tilt
 Malrotación
 Taping correctivo
 Aplicar fuerza medial
 Mejoría del dolor las
primeras semanas
McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther 1(2):60-66. 1996
Whittingham M et al. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized
controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 34(9):504-510. 2004
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Ortesis plantar
Prevención de lesiones
Alineamiento
biomecánico
Confort
Buena solución en
combinación con RF
Beneficio en el pie
pronado más dolor FP
Johnston LB et al. Effects of foot orthoses on quality of life for individuals with patellofemoral pain syndrome.
J Orthop Sports Phys Ther 34(8):440-448. 2004.
Nigg BM et al. Shoe inserts and orthotics for sport and physical activities. Med Sci Sports Exerc 31(7 Suppl):
S421-428. 1999.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Ácido Hyalurónico:
Muy utilizado $$$$
Mejoría del dolor
Efecto viscosuplementador
Histología???
 Mejoría en la escala
de Mankin
 Control de la
degradación futura
Iannitti T et al. Preliminary histopatthological study of intra-articular injection of a
novel highly cross-linked hyaluronic acid in a rabbit model of knee osteoarthritis.
J Mol Hist 44:190-201. 2013
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Platelet-rich plasma:
Mejoría clínica (1yfu)
Mediana edad con
signos moderados OA
 No mejor que AH
 No de primera línea
Signos leve OA
mejores resultados
Controversia en la
literatura
Filardo G et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and
preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 13:229. 2012
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Peripheral Blood
Stem Cells
Mejoría histológica
(ICRS score)
Mejoría RNM
No diferencia funcional
(IKDC)
Saw KY et al. Articular cartilage regeneration with autologous peripheral blood stem cells versus hyaluronic acid:
A randomized controlled trial. Arthroscopy 29(4): 684-694. 2013.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Autologous
Mesenchimal Stem
Cells
 Mejoría clínica
 Mejoría RNM
 Alternativa para el
tratamiento de la artrosis
 Método simple
 No IQ ni hospitalización
Orozco L et al. Treatment of knee osteoarthritis with Autologous Mesenchimal Stem Cells: A pilot study.
Transplantation. Epub Ahead of prtint. 2013
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Microfracturas
Perforaciones en hueso
subcondral con
instrumento angulado
Separadas 3-4 mm
Descarga 6 semanas
RHB inmediata
Mejoría clínica
Mejor en lesiones
únicas que múltiples
Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in
National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.
Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year
median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Microfracturas
77 casos <45 años
Lesiones grado IV
F-U 7-17 años
Clínica: Mejoría del
dolor en 80% y en
escalas funcionales
Histología: Mezcla de
fibrocartílago i cartílago
hialino
Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in
National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.
Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year
median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Autoinjerto
osteocondral
 Frecuente en paciente
joven y activo
 A 2a f-up aumento en
escala funcional
 2nd look:
 Aspecto macro normal
 Histología: cartílago
hialino
 Buena integración (RNM)
 Dificultad técnica
Figueroa D et al. Osteochondral autografts in full thickness patella cartilage lesions. Knee 18:220-223. 2011.
Jakob RP et al. Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections.
Clin Orthop Relat Res 170-84. 2002.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Mosaicoplastia
Múltiples autoinjertos
osteocondrales
Restaura la arquitectura
Mantiene las
propiedades mecánicas
Espacio entre injertos
rellenado por tejido
fibroso
Buena congruencia??
Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.
Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.
Hangody L et al.Autologous osteochondral mosaicoplasty. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am.
2004 Mar;86-A Suppl 1:65-72
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Mosaicoplastia
No riesgo de
transmisión de
enfermedades
Alta tasa de
supervivencia de
condrocitos
Restaura el hueso
subcondral, buena
integración
Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.
Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Scaffolds
 Implantes de origen
sintético
 Implantes acelulares
 Implante poroso
 Diferente composición
hueso-cartílago
 Indicación superponible a
mosaicoplastia
 No morbilidad zona
donante
 Elevado coste
 Resultados controvertidos
Gobbi A et al. Patellofemoral full-thickness chondral defects treated with Hyalograft-C. Am J Sports Med 34(11):
1763-1773. 2006.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Abrasión:
Abrasión monitorizada
del hueso subcondral
1mm de profundidad
Reducción del dolor
postIQ hasta en un
53% de los casos
Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status.
Arthroscopy 1986; 2(1): 54-69.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Implantación de
condrocitos cultivados
Mejoría funcional (KOOS)
Mejoría del dolor (EVA)
Complicaciones
 Crepitación
 Artrofibrosis
No relación entre resultado
y tamaño de la lesión o
edad
Vanlauwe JJE et al. Characterized chondrocyte implantation in the patellofemoral joint. Am J Sports Med 40(8). 2012.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Implantación de
condrocitos cultivados
Lesiones aisladas
sintomáticas
80 pacientes (40/40)
F-U 12-24 meses
No diferencias respecto a
microfracturas ni clínica ni
histologicamente
Knutsen G et al. ACI compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J
Bone Jt Surg 2004; 86A:455-64
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Cirugía protésica:
Lesiones difusas
Tamaño mayor
Edad dependiente
Walker T et al. Patellofemoral arthroplasty, the other unicompartimental knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2012
Sep 19;94(18): 1712-20.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Cirugía
descompresiva:
Osteotomía femoral
Osteotomía tibial
Osteotomía rotuliana
 Facetectomía
 Disminución de grosor
Fulkerson JP. Anteriomedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malaligmenrt
Clin Orthop Relat Res. 1983 Jul-Aug;(177):176-81
Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop Relat Res. 1976 Mar-Apr;(115):225-30.
Yercan HS, Ait Si Selmi, Neyret P. The treatment of patellofemoral osteoarthritis with partial lateral
facetectomy. Clin Orthop Relat Res 2005 Jul;(436):14-9.
Vaquero J, Arriaza R. The patellar thinning osteotomy. An experimental study of a new technique for
reducing patellofemoral pressure.Int Orthop 1992;16(4): 372-6.
Técnica a utilizar según tamaño
0-1 cm2
1-2 cm2
2-4 cm2
4-8 cm2
>8 cm2
Mosaicoplastia / Microfracturas / Lavado articular
Mosaicoplastia / Microfracturas
Mosaicoplastia / Microfracturas / ICA / Scaffolds
Aloinjerto / Scaffolds
Aloinjerto / Cirugía protésica
¿Y AHORA QUÉ?