CURSO DE INSTRUCCIÓN LESIONES CONDRALES MANEJO CLÍNICO Dr. G. Gómez del Alamo Dr.C. Martin Hernandez Dr. J. Gómez Cimiano CARTILAGO ARTICULAR Poca capacidad de curación William Hunter 1743 Conocemos mejor su fisiopatología y biomecánica (biomedicina regenerativa) Problema sin resolver EPIDEMIOLOGIA En 31.516 artroscopias de rodilla (Curl 1997) - 41% les. condrales G III - 19% les. condrales G IV - 5% pacientes - 40 años 5-10% de los hemartros post. presentan les. condrales (Noyes 1980) Aroen 2004 - 993 artroscopias de rodilla - 66% les. condrales TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CONDRALES TECNICAS REPARATIVAS - Perforaciones - Microfracturas TECNICAS RECONSTRUCTIVAS - Injerto osteocondral autólogo - Trasplante con aloinjerto osteocondral - Cilindros sintéticos (TruFit) TECNICAS REGENERATIVAS - Implante de Condrocitos Autólogo TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESTIMULACIÓN MEDULAR Microfracturas INJERTOS OSTEOCONDRALES AUTOLOGOS Mosaicoplastia IMPLANTES DE CONDROCITOS AUTOLOGOS TRASPLANTE CON ALOINJERTO OSTEOCONDRAL PARAMETROS A EVALUAR Tamaño de la lesión Localización Clasificación (ICRS, Outerbridge« Actividad del paciente Edad Tiempo de evolución AxBx3,14 IMC Lesiones asociadas (meniscales,ligamentosas) MICROFRACTURAS Pridie 1959 (perforaciones) Steadman 2001 (microfracturas) Aporte de cel. mesenquimales Formación de fibrocartílago Ventajas - Técnica sencilla. Artroscopia - Barata - No cierra otra opciones futuras Inconvenientes - No cartílago hialino - Se deteriora con el tiempo MICROFRACTURAS TÉCNICA QUIRÚRGICA - Bordes estables - Zona calcificada - Perforaciones 3-4mm - Comenzar desde periferia - Superficie sangrante - Programa postoperatorio RESULTADOS Steadman 2003 - 75 rodillas - Edad: -45 años (13-45 años) - Seguimiento: 11 años (7-17 años) - 80% buenos resultados - Lysholm. Tegner. Sf-36. Womac - La edad mejor factor pronostico. RESULTADOS Mithoefer 2005 - 48 rodillas - Seguimiento: 24 meses 67% buenos resultados IKDC. SF-36 RNM: 24 rodillas relleno defecto 54% 4 meses - Mejores resultados: 3 meses 18 meses 38 meses Bajo IMC Relleno del defecto en RNM y duración síntomas preop. RESULTADOS Microfracturas vs ICA Knutsen 2004 - MFA: 40 pacientes ICA: 40 pacientes Edad: 32 años Seguimiento: 24 meses Lysholm Tegner SF-36 RESULTADOS Microfracturas vs ICA Análisis histológico En ambos grupos los resultados son mejores en pacientes jóvenes (< 30 años) y activos. En el grupo de MFA los resultados son mejores en lesiones pequeñas (<4 cm2) RESULTADOS MOSAICOPLASTIA vs MICROFRACTURA Gudas 2005 - Tamaño: 2.8cm2 57 pacientes (28 Mo y 29 Mi) Seguimiento: 12, 24 y 36 meses Mosaicoplastia: 78% E y B. 93% mismo nivel deportivo no influye tamaño de la lesión - Microfractura: 34% E y B 52% mismo nivel deportivo peor resultado lesiones >2 cm2 TRATAMIENTOS ASOCIADOS Chitosan - Polímero trombogénico - BST Cargel - Modelo experimental - Mejora la adhesión y la estabilización del coagulo - Mejora la composición bioquímica y la organización del tejido de reparación (Colageno tipoII, glicosaminoglicanos) Hoemann J.Bone J.Surg. 2005 TRATAMIENTOS ASOCIADOS PRFC Sun Y. In Orthop. 2009 Mishra A. Tissue Eng. Part. C. Methods 2009 Akeda K. Osteoarthritis Cartilage 2006 - Modelo experimental Mejora las características histológicas del tejido de reparación Mejora la proliferación de cel. mesenquimales Mejora la diferenciación condrogenica Favorece la formación de colágeno y proteoglicanos No existen estudios clínicos que avalen la eficacia de estos tratamientos MICROFRACTURAS Primera línea de tratamiento Pacientes jóvenes Lesiones pequeñas Lesiones condrales sin lesión del hueso subcondral Pacientes con IMC < 30 kg/m2 Técnica quirúrgica Protocolo postoperatorio TRASPLANTE OSTEOCONDRAL AUTOLOGO (MOSAICOPLASTIA) DESARROLLO - L. Hangody 1992 MOSAICOPLASTIA INDICACIONES - Indicada inicialmente en lesiones condrales y osteocondrales de pequeño y moderado tamaño (1-4 cm2) en condilos femorales y femoro-patelar. - Actualmente utilizada en: cúpula astrágalo meseta tibial capitelum humeral cabeza humeral cabeza femoral MOSAICOPLASTIA VENTAJAS - Trasplante de cartílago hialino viable. - Único tiempo quirúrgico. - Cirugía artroscópica (lesiones pequeñas). - Menor costo. - No riesgo de transmisión enfermedades. - No problemas inmunológicos. INCONVENIENTES - Zona dadora limitada - Morbilidad de la zona dadora - Incompleta cobertura del defecto TÉCNICA QUIRÚRGICA Extracción del injerto TÉCNICA QUIRURGICA Preparación del lecho receptor TÉCNICA QUIRÚRGICA Colocación del injerto TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLES TÉCNICOS MOSAICOPLASTIA RESULTADOS L. Hangody (1992-2006) 1097 mosaicoplastias condilos femorales femoro-patelar meseta tibial astrágalo capitelum cabeza humeral cabeza femoral 789 147 31 98 8 3 11 Excelentes/buenos 92% 74% 87% 93% MOSAICOPLASTIA RESULTADOS 98 second look: 81 cartílago hialino cobertura defecto Morbilidad zona de extracción: 3% 93 deporte profesional: 64% reincorporación 19% baja de nivel 17% suspender deporte RESULTADOS MOSAICOPLASTIA Alan Barber 2006 - Tamaño: 1-2.5cm (rodilla) - 36 pacientes - Seguimiento: 24 meses - 66% B y E - 33% R y M. - 14 artroscopias postop.: Buena cobertura Cartílago hialino RESULTADOS MOSAICOPLASTIA Solheim E. 2010 - Tamaño: 3 cm2 (1-5 cm2) - 69 pacientes - Seguimiento: 5-9 años - 77% E y B - Los resultados se deterioran con el tiempo - Los resultados empeoran con la edad - 23 artroscopias postop.: 6 perdidas parciales del injerto y 6 nueva lesión osteocondral. RESULTADOS MOSAICOPLASTIA Chow 2004 - Tamaño: 1-2.5 cm - 30 pacientes Seguimiento: 45 meses (24-63 meses) 83.3% E y B No diferencia con la edad. Peor resultado con duración síntomas previos 9 artroscopias posop.: 7 curación con c. hialino 2 no integración (fibrocartílago) MICROFRACTURA vs ICA vs MOSAICOPLASTIA Mithoefer K 2009 - 20 estudios - 1363 pacientes - Tamaño: 3.6 cm2 - Seguimiento: 42 meses Microfractura ICA Mosaicoplastia EyB 67% 82% 93% DEPORTE 66% 67% 91% MOSAICOPLASTIA vs ICA Bentley 2003 - Tamaño: 4.66 cm2 - 100 pacientes (42 M y 58 ICA) Edad: 31 años Seguimiento: 19 meses ICA: 88% Mosaicoplastia: 69% MOSAICOPLASTIA vs ALOINJERTO Comparison of fresh osteochondral autografts and allografts: a canine model. Glenn RE. 2006 27 perros Autoinjerto y aloinjerto en la rodilla contralateral. Sacrificio y análisis a los 3 y 6 meses. Estudio: Macroscópico Rx Test biomecánicos RNM Histológico MOSAICOPLASTIA vs ALOINJERTO RESULTADOS No encuentran diferencias significativas entre los dos grupos. MOSAICOPLASTIA INCONVENIENTES - Morbilidad zona donante. - Injerto disponible es limitado. Espesor del cartílago. Superficie del cartílago (cóncavo<>convexo) Curvatura condílea. Recubrimiento parcial del defecto. MORBILIDAD DE LA ZONA DONANTE Evaluation of Donor Site Intrinsic Healing Response in Autologous Osteochondral Grafting of the knee Christopher S. Ahmad. Donor-Site Morbidity After Osteochondral Autograft Transfer Procedures. Robert F. LaPrade. Foreing-Body Giant-Cel Reaction at the Donor Site After Autologous Osteochondral Transplant for Cartilaginous Lesion. Giuseppe Longo. The Morbidity Associated With Osteochondral Harvest From Asymptomatic Knees for the Treatment of Osteochondral Lesions of the Talus. Sudheer Reddy MORBILIDAD ZONA DONANTE Dolor femoro patelar (+1año). Hipertrofia del cartílago cicatricial. Falta de cicatrización (hueso subcondral expuesto) Reacción a cuerpo extraño. MOSAICOPLASTIA CON SUSTITUTIVOS OSEOS TruFit Polímeros bioreabsorvibles de PLA y PGA Limitar morbilidad zona donante Técnica sencilla. Artroscopia No se trasplanta c. hialino Solo o asociado a MSC MOSAICOPLASTIA Lesiones pequeñas y moderadas (1-3cm2) Lesión osteocondral Pacientes de -50 años