2. Racionalidad para el desarrollo de Unidades de Dolor Torácico

GUIAS PARA EL DESARROLLO DE UNIDADES DE DOLOR TORACICO
2. Racionalidad para el desarrollo de Unidades
de Dolor Torácico. Proceso de acreditación
JAMES McCORD
Antecedentes
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa
principal de muerte en la población adulta de los
Estados Unidos (EEUU). Aproximadamente 7 millones de pacientes llegan a los Departamentos de
Emergencia (DE) en EEUU para ser evaluados por
posible IAM. Estudios realizados en las décadas de
1980 y 1990 mostraron que entre el 3% y el 4% de
los pacientes con IAM eran dados de alta del DE de
manera inadecuada.1,2 Estos pacientes tienen un alto
riesgo de muerte y de complicaciones cardíacas. 3
La mayoría de ellos tienen síntomas atípicos y electrocardiogramas (ECG) no diagnósticos al ingreso.
En el año 2000, en un gran estudio multicéntrico
realizado en los EEUU que incluyó a más de 10.000
pacientes, Pope demostró que el 2% de los IAM y el
2% de los pacientes con angina inestable eran diagnosticados erróneamente y dados de alta del DE. 4
Collison, también en el año 2000, señaló que en Inglaterra un 6% de los pacientes con IAM había sido
dado de alta del DE inadecuadamente. 5
La razón principal para el desarrollo de las Unidades de Dolor Torácico (UDT) fue lograr una disminución de las posibilidades de que el paciente
con síndrome coronario agudo (SCA) sea dado de
alta del DE erróneamente. Un estudio de Unidades
de Dolor Torácico realizado por Graff informó que
la tasa de IAM no diagnosticada fue solamente del
0,4%.6
Una estadía típica en la Unidad de Dolor Torácico incluirá la realización de ECG seriados, marcadores cardíacos durante 6-12 horas y monitoreo. Si
estos tests no son relevantes, a la mayoría de los
pacientes se le hará una prueba de provocación y
se le dará el alta si el resultado es normal. Otro beneficio de las UDTs es el económico. Del importante número de pacientes que son evaluados con do-
Cardiology Director Chest Pain Unit. Henry Ford & Vascular
Institute. Detroit, Michigan, USA.
Dirección postal: Hugo R. Ramos. Comité de Cardiopatía isquémica. Federación Argentina de Cardiología. Obispo Lazcano
2666. 5009 Córdoba. Argentina.
e-mail: hramos@fac.org.ar
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lor torácico en el DE solamente entre el 15% y el
20% son diagnosticados con un SCA. El costo de
internación de todos estos pacientes para el hospital es enorme. Varios estudios han demostrado que
una estadía corta en la UDT es significativamente
menos costosa que una internación hospitalaria. 7,8
Historia de las Unidades de Dolor Torácico
La primera UDT fue abierta en los EEUU en
1981. En la actualidad se estima que aproximadamente el 30% de los hospitales de los EEUU tiene
una UDT, es decir que habría unas 1.200 en todo el
país. El veloz crecimiento de las UDTs fue estimulado en la década del 80 por la necesidad de una
rápida evaluación de los pacientes con dolor torácico para reducir el tiempo de reperfusión coronaria. Además, la necesidad de un manejo más seguro, más costo-efectivo, de los pacientes de bajo riesgo, que son la mayoría de los que se presentan el
DE con dolor de pecho, ha sido el principal factor
en su continuo crecimiento. Hay que destacar que
la reciente decisión del gobierno de los EEUU de
apoyar el pago de la atención y cuidado en las UDTs
debería estimular aún más el crecimiento de estos
centros.
El crecimiento del movimiento de las UDTs no
ha sido solamente un fenómeno en los EEUU. En
la actualidad existe una sustancial actividad de
Unidades de Dolor Torácico en todo el mundo. Brasil tiene casi 50 UDTs; en 2002 se abrió la primera
UDT en Pakistán y recientemente se abrió una UDT
en Beijing (China).
Formación de la Society of Chest Pain Centers
and Providers
La formación de la Society of Chest Pain Centers
and Providers fue concebida durante una reunión
en Detroit, Michigan, en 1998, cuando se hizo evidente la necesidad de una organización que concentrara y estimulara la membresía de cardiólogos
y médicos emergencistas asociados en el diagnóstico y tratamiento precoz del SCA. El 11 de octubre
de 1999, los 48 miembros originales eligieron un
board of trustees y al doctor Raymond Bahr como
presidente. Se designaron delegados de enlace con
Revista de la Federación Argentina de Cardiología
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RACIONALIDAD PARA EL DESARROLLO DE UNIDADES DE DOLOR TORACICO
las asociaciones cardiovasculares claves, como la
American Heart Association y el American College
of Cardiology. La infraestructura inicial para la Sociedad fue mantenida por el doctor Raymond Bahr
en Baltimore, Maryland. Actualmente la misión de
la Sociedad está siendo ejecutada a través de un
acuerdo de iniciativas que incluye la acreditación,
programas internacionales y educación.
El enfoque de la Sociedad
La Society of Chest Pain Centers (SCPC) es una
sociedad internacional centrada en el paciente, con
un objetivo centrado en las cardiopatías y con la
misión de educar al público y a los profesionales
de la salud acerca de la importancia de un rápido
diagnóstico y tratamiento de los pacientes que experimentan dolor de pecho. La Sociedad promueve
la medicina basada en la evidencia a través de una
Unidad de Dolor Torácico modelo, dirigida al diagnóstico y tratamiento de los SCA.
Miembros de la Sociedad
La Society of Chest Pain Centers cuenta ahora
entre sus miembros a cardiólogos, médicos
emergencistas, enfermeras y otros miembros del
equipo de salud, tales como ejecutivos de la dirección de hospitales, funcionarios operativos, financieros y delegados de enfermería, directores médicos, directores cardiovasculares y otros relacionados con el desarrollo e implementación de las Unidades de Dolor Torácico, como arquitectos y
estrategas de marketing.
Misión de la Sociedad
La razón de la creación de la Society of Chest Pain
Centers se pone de manifiesto con el establecimiento de su misión: “una sociedad sin muros, cuyo objetivo primario es reducir significativamente las
muertes por ataque cardíaco”.
“Sin muros” enfatiza el esprit de corps entre cardiólogos, médicos emergencistas, enfermeras de
cuidados críticos y otros que trabajan codo a codo,
y en concierto con el público, para reducir las muertes por ataque cardíaco.
La Society of Chest Pain Centers espera crear un
momento crítico similar al que ocurrió en la década del ’60 con el desarrollo y la aplicación universal de las Unidades Coronarias. Reconoce que la
medicina basada en la ciencia es el centro de este
esfuerzo, pero también entiende que es necesario
más si el tratamiento moderno debe ser aplicado
óptimamente a toda la población.
Objetivos educativos
La Sociedad une a diversas especialidades médicas, tales como la medicina de emergencia, clíniVol 34
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cos, administradores y otros profesionales de la salud, con el fin de promover su misión educativa utilizando programas pioneros que ayuden al público
en general a reconocer los primeros síntomas de
un SCA.
La Sociedad también educa a clínicos y administradores de hospitales de modo que puedan ayudar
al personal de salud a administrar mejor el tratamiento precoz de la enfermedad coronaria, de manera que se optimice la calidad de atención de los
pacientes con resultados positivos para el hospital.
Además de estas misiones educativas, la Sociedad
provee opinión experta para el trabajo legislativo
con varias áreas del gobierno y también acredita a
las UDTs.
Acreditación de Unidades de Dolor Torácico
por la SPCP
La Society of Chest Pain Centers inició un proceso de acreditación a través del cual evalúa a las
UDTs de todo el país (EEUU) para asegurar que
estos centros cumplan o superen las medidas de
calidad de atención en medicina cardíaca aguda. A
pesar del temor que provocan las certificaciones de
adherencia, que han experimentado la mayoría de
los centros, la acreditación de la Sociedad está diseñada como un proceso de mejoría que supervisa
las instalaciones con una hoja de ruta clara para
mejorar la calidad de la atención. Si son necesarios
recursos para facilitar la tarea de los clínicos, se
crean controles de costos y se ayuda a los gerentes
o directivos del hospital con el recupero de pagos.
Lo más importante es que mejora el cuidado del
paciente.
Los componentes de una Unidad de Dolor
Torácico
Virtualmente cada hospital de los EEUU tiene
ahora una Unidad Coronaria o una Unidad de Dolor Torácico diseñada para focalizar la atención en
pacientes con ataques cardíacos. Sin embargo, estas UDTs varían en forma, coordinación del personal entrenado y equipamiento.
Estudiando estas UDTs, la SCPC identificó ocho
componentes comunes a todas:
1. Integración del Departamento de Emergencias con el Sistema de Emergencias Prehospitalario (SEP). Una relación formal entre el DE y el
SEP que une el proceso de atención de los pacientes con síntomas de posible SCA.
2. Evaluación de emergencia de pacientes con
síntomas de SCA. Diagnóstico y tratamiento
oportunos del SCA. Un programa para minimizar
las demoras en el inicio del tratamiento del IAM
(trombolíticos, betabloqueantes, heparina, aspirina, etc.).
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3. Pacientes con bajo riesgo para un SCA y sin
una causa asignable para sus síntomas. Un programa de observación en el DE, o en el hospital,
que monitorice y evalúe a los pacientes de bajo riesgo para evitar el alta inadecuada de pacientes con
IAM o angina inestable.
4. Diseño funcional de las instalaciones. Una
UDT del DE que tenga un diseño funcional para la
evaluación del dolor torácico y permita la atención
óptima del paciente. Incluye equipamiento adecuado para monitoreo.
5. Personal, competencias y entrenamiento.
Los médicos y enfermeras del plantel en contacto
con los pacientes con síntomas de SCA requieren
cierto núcleo de competencias y entrenamiento. El
liderazgo y gerenciamiento pueden requerir de
un núcleo adicional de competencias y entren a m iento.
6. Orientación hacia un proceso de mejoría
continua. Una estructura de gerenciamiento de la
UDT basada en programas de mejoría continua
para asegurar calidad en la atención del paciente y
la adecuada utilización de los recursos del DE.
7. Estructura organizativa y compromiso. La
administración del centro, el plantel médico y un
comité multidisciplinario deben comprometerse
para el establecimiento y sostén de la Unidad de
Dolor Torácico.
8. Programa de extensión a la comunidad. Un
programa de extensión a la comunidad establecido
en el DE o en el hospital que eduque al público para
que rápidamente busque atención médica si tiene
síntomas de IAM tales como dolor de pecho, malestar de pecho, disnea, diaforesis, síncope y factores
de riesgo para enfermedad coronaria, especialmente
tabaquismo.
nados en una de las siguientes tres denominaciones posibles:
1. Unidad de Dolor Torácico Acreditada. Es la
denominación alcanzada por el centro que reúne
todos los requerimientos para una acreditación. La
misma tiene validez por tres años.
2. Acreditación provisoria. Es la denominación
de un centro que ha reunido los requerimientos
mínimos, ha completado exitosamente el proceso
de acreditación y ha dejado un compromiso escrito
para implementar los cambios recomendados dentro de un plazo de 12 meses.
3. Sin acreditación. Es la denominación de un
centro que no ha reunido los requerimientos mínimos o ha recibido una acreditación provisoria pero no
ha concretado su compromiso de implementar los cambios recomendados dentro del plazo de 12 meses.
Vía de acreditación
Esta vía es utilizada por centros que se comprometen a proveer cuidados cardíacos de calidad a
los pacientes y que tienen los recursos disponibles
para hacerlo. Para lograr el estado de acreditación,
las instalaciones deben reunir o superar una amplia gama de criterios estrictos y luego permitir una
evaluación in situ por un equipo de revisión de la
Society of Chest Pain Centers. El centro debe demostrar experiencia en cada una de las ocho categorías
arriba mencionadas.
Los centros que reúnen estos criterios son asig-
5.
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Vía de la educación
Esta vía es utilizada por centros que quieren o
necesitan una guía para lograr su acreditación. El
centro participa en el proceso de acreditación estándar y recibe un informe escrito de la visita que
delinea las áreas que necesitan mejoría junto con
recomendaciones específicas. Sitio web SCPC:
www.scpcp.org.
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