sol•licitud d`ajudes assistencials de menjador escolar curs 2015/2016

SOL·LICITUD D’AJUDES ASSISTENCIALS DE MENJADOR ESCOLAR CURS 2015/2016
Les dades recollides i la informació facilitada seran utilitzades per a les finalitats de seguiment de dades de caràcter personal o col·lectiu relacionades amb l’Ajuntament de Dénia, responsable últim del fitxer. La persona
interessada podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal.
1- SOL·LICITANT (pare, mare o tutor/a):
Cognoms i nom:
Domicili:
Codi postal:
DNI-NIE:
Núm.
Municipi:
Província:
Telèfon fix:
Correu
electrònic:
Telèfon mòbil:
2- DADES DELS ALUMNES PER ALS QUALS ES SOL·LICITA AJUDA:
1
Nom:
Centre d’Estudis :
Etapa Educativa:
1r Cognom:
2n Cognom:
Curs:
2
Nom:
Centro d’Estudis :
Etapa Educativa:
1r Cognom:
2n Cognom:
Curs:
3
Nom:
Centre d’Estudis :
Etapa Educativa:
1r Cognom:
2n Cognom:
Curs:
4
Nom:
Centro d’Estudis :
Etapa Educativa:
1r Cognom:
2n Cognom:
Curs:
3- ALTRES MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR:
PARENTESC AMB
ELS/LES ALUMNES
DNI-NIE
NOM
DATA DE
NAIXEMENT
COGNOMS
4- DADES FISCALS (DECLARACIÓ DE L’IRPF ANY 2014 )
DECLARACIONS INDIVIDUALS
BASE IMPOSABLE GENERAL MÉS
BASE IMPOSABLE D’ESTALVI
CASELLA 430
(B.I) + 445 (BIE)
PARE / TUTOR
MARE / TUTORA
€ +
TOTAL
€
=
€
=
€
=
€
DECLARACIÓ CONJUNTA
BASE IMPOSABLE GENERAL MÉS
BASE IMPOSABLE D’ESTALVI
CASELLA 430
(B.I) + 445 (BIE)
PARE I MARE O TUTORS
TOTAL
€
ALTRES MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR
BASE IMPOSABLE GENERAL MÉS
BASE IMPOSABLE D’ESTALVI
CASELLA 430
(B.I) + 445 (BIE)
ALTRES MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR
Página 1
TOTAL
€
SOL·LICITUD D’AJUDES ASSISTENCIALS DE MENJADOR ESCOLAR CURS 2015/2016
Les dades recollides i la informació facilitada seran utilitzades per a les finalitats de seguiment de dades de caràcter personal o col·lectiu relacionades amb l’Ajuntament de Dénia, responsable últim del fitxer. La persona
interessada podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal.
DOCUMENTACIÓ APORTADA (marcar amb una X)
Important: per a confrontar les fotocòpies, cal presentar-les amb els originals en el moment de l’entrega de la documentació en les nostres oficines
DEL SOL·LICITANT (pare, mare o tutor/a): Fotocòpia compulsada/confrontada del Document d’Identitat (DNI/NIE/PASAPORT).
DE LA UNITAT FAMILIAR: Fotocòpia compulsada/confrontada del Llibre de Família o partida de naixement o certificat de convivència.
DE LA UNITAT FAMILIAR: Fotocòpia compulsada/confrontada de la Declaració de la Renda de l’any 2014 dels membres de la unitat familiar.
En el seu defecte: Certificat de l’Agència Tributària de no haver presentat la Declaració de la Renda, amb la informació fiscal.
ANNEX DE DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA a la sol·licitud per a sufragar despeses de menjador (pàgina 3).
S’autoritza a l’Ajuntament de Dénia a obtindre les dades nesessàries per a determinar la renda, a l’efecte de
l’ajuda, per mitjà de l’Agència Estatal d’Administració Tributària.
A.- Dades del sol.licitant de l’ajuda.
COGNOMS I NOM
DNI/NIE
FIRMA
DNI/NIE
FIRMA
B.- Altres membres de la unitat familiar.
COGNOMS I NOM
Firma de la persona sol.licitant (pare, mare o tutor/a):
Dénia, ____ de _____________ de 20____
Sr. Alcalde-President del M.I. Ajuntament de Dénia
Página 2
ANEXO I DE DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA a la solicitud para sufragar gastos de comedor escolar
ANNEX I DE DOCUMENTACIÓ COMPLEMENTÀRIA a la sol·licitud per a sufragar despeses de menjador escolar
Los datos recogidos y la información facilitada serán utilizados para las finalidades de seguimiento de datos de carácter personal o colectivo relacionados con el Ayuntamiento de Dénia
responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Les dades recollides i la informació facilitada seran utilitzades per a les finalitats de seguiment de dades de caràcter personal o col·lectiu relacionades amb l’Ajuntament de Dénia, responsable
últim del fitxer. La persona interessada podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de
Dades de Caràcter Personal.
DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA DETERMINAR LAS CIRCUNTANCIAS SOCIOFAMILIARES ESPECIALES
DOCUMENTACIÓ APORTADA PER A DETERMINAR LES CIRCUMSTÀNCIES SOCIOFAMILIARS ESPECIALS
Discapacidad de algún miembro de la unidad familiar / Discapacitat d’algun membre de la unitat familiar.
Familiar numerosa / Família nombrosa
Violencia de genero y/o violencia domestica/ Violència de gènere i/o domèstica
Familias monoparentales / Famílies monoparentals
Atención a familiares dependientes / Atenció a familiars dependents
Padre y madre y/o tutores desempleados/ Pare i mare i/o tutors en l’atur
Copia solicitud o resolución de la beca de comedor de la Conselleria de Educación, Cultura y Deportes/ Copia de
la sol·licitud o resolució de la beca de menjador de la Conselleria d’Educació, Cultura i Esports.
Solicito la comprobación de oficio, de estar incluidos en programas y recursos del departamento de Servicios
Sociales del Ayuntamiento de Dénia/ Sol·lícite la comprovació, d’ofici, de estar inclosos en programes i recursos
del departament de Serveis Socials de l’Ajuntament de Dénia.
Página 3
POR FAVOR, NO ESCRIBA, ESPACIO RESERVADO PARA LA ADMINISTRACIÓN /
PER FAVOR, NO ESCRIGUEU, ESPAI RESERVAT PER A L’ADMINISTRACIÓ
BAREMACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN:
BAREMACIÓ DE L’ADMINISTRACIÓ:
SOLICITANTE /SOLICITANT
Renta anual/
Renda anual
Nº miembros U.Familiar/
Num. Membres U.Familiar
............................... € /
Nº EXPEDIENTE/NUM. EXPEDIENT
Renta per capita/
Renda per capita
……………...............=…………………...........€
Puntuación/Puntuació_________
CIRCUNSTANCIAS SOCIOFAMILIARES/CIRCUNSTÀNCIES SOCIOFAMILIARS
Puntuación/Puntuació
1
Discapacidad/Discapacitat:
2
Familia numerosa/Familia nombrosa
3
Violencia de genero y/o doméstica/Violència de genere y/o domèstica
4
Programas y recursos servicios sociales/Programes i recursos serveis socials
5
Familias Monoparentales/Famílies monoparentales
6
Atención a familiares dependientes/Atenció a familiars depenents.
7
Padre y madre y/o tutores desempleados/Pare i mare i/o tutors aturats
8
No concesión de la ayuda de comedor escolar por la Conselleria de Educación/
No concessió de l’ajuda de menjador escola per part de la Conselleria
d’Educació.
PUNTUACIÓN TOTAL/PUNTUACIÓ TOTAL
Cantidad subvencionable/quantitat que es subvenciona:
Página 4
€