Infección y riesgo de enfermedad cardiovascular

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Capítulo 19
Infección y riesgo de enfermedad
cardiovascular
Dr. Fernando González Romo
Médico especialista en Microbiología Clínica y Parasitología. Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Profesor asociado de Microbiología Médica de la Universidad Complutense de Madrid
Dra. Elisa Pérez-Cecilia Carrera
Médico especialista en Microbiología Clínica y Parasitología. Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Profesora asociada de Microbiología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
Dr. Juan José Picazo
Médico especialista en Microbiología Clínica y Parasitología. Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Catedrático de Microbiología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid
La infección
Las infecciones, excluyendo muchas parasitosis, están
producidas por agentes conocidos como microorganismos. Esta denominación proviene de su pequeño tamaño,
tan reducido que es imposible verlos sin la ayuda de un
microscopio. El medio ambiente está repleto de estos
microorganismos, muchos de los cuales viven en nuestro
propio organismo; incluso tenemos en nuestro cuerpo
más bacterias que células. En muchos casos se trata de
microorganismos que sólo pueden vivir en el ser humano y
pasan de unas personas a otras mediante el contagio. Una
vez alcanzan nuestro organismo, pueden establecerse y
multiplicarse, causando una infección. En numerosas ocasiones esto tiene lugar sin que se produzca enfermedad,
es decir, colonizando. La mayoría de estas bacterias son
beneficiosas y nos ayudan a digerir los alimentos, a fabricar
vitaminas o, incluso, a defendernos de otras bacterias; pero
otros microorganismos no lo son y entran en contacto con
nuestro cuerpo para dañarnos, mientras intentan sobrevivir y reproducirse, ocasionando la dolencia. Las enfermedades producidas como consecuencia de las infecciones
se denominan enfermedades infecciosas. Esta capacidad
de los microorganismos se conoce como patogenicidad, la
cual se cuantifica mediante la virulencia, que viene a ser la
agresividad que muestran frente al hospedador.
Durante algún tiempo, gracias al gran impacto que
tuvo el descubrimiento de los antibióticos, así como a la
sensación de que no existían más microorganismos por
descubrir, se pensó que la batalla estaba definitivamente
ganada, pero su capacidad para generar resistencias frente
a los antimicrobianos (que pierden su eficacia), el creciente
descubrimiento de nuevos patógenos —como, por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)—, y
la descripción de su relación con nuevas enfermedades
(como el riesgo cardiovascular), nos enseñan que la lucha
continúa y que debe abordarse desde varios frentes.
Microorganismos responsables de la infección
Además de importantes en número y distribución, destaca la gran variedad de microorganismos que pueden
afectar al hombre. Se estima que existen aproximadamente 1.500 especies diferentes y que su potencial para
producir enfermedad y muerte alcanza una cifra superior
a los 14 millones de muertes al año en el mundo. Los
microorganismos se dividen, principalmente, en bacterias, virus, hongos y parásitos. Los dos primeros se han
implicado en el aumento del riesgo cardiovascular, de ahí
que nos centremos en ellos.
Las bacterias están constituidas por una única célula
y presentan distintas morfologías. Gracias a su capacidad
de división binaria pueden reproducirse ampliamente si
el ambiente es propicio, lo cual favorece su extensa distribución. Algunas de ellas sólo pueden vivir y multiplicarse
en el interior de nuestras células. Las bacterias patógenas
181
libro de la salud cardiovascular
Bacteria penetrando en una célula humana.
se combaten con los antibióticos, que pueden matarlas o
detener su crecimiento.
Los virus, en cambio, son de menor tamaño que
las bacterias y ni tan siquiera están compuestos por células; son prácticamente su material genético envuelto en
una cubierta o membrana proteica. Los virus, para poder
obtener energía y reproducirse, requieren la ayuda de las
células de nuestro organismo. Insertan su material genético en el interior de dichas células y se hacen con el control de la maquinaria que van a emplear, exclusivamente,
para la creación de más partículas virales. Los nuevos virus
recién creados salen de la célula dispuestos a infectar otras
con el mismo propósito. Las células infectadas terminan
muriendo por problemas de funcionamiento, agotamiento
de recursos o al liberar los recién creados virus. Muchas
son eliminadas por nuestro propio sistema defensivo y, en
otros casos, es necesario el tratamiento con antivirales.
Infección y riesgo cardiovascular
La infección favorece el riesgo de enfermedad cardiovascular, principalmente al haberse relacionado con el proceso arteriosclerótico de los vasos sanguíneos —entre
ellos, las arterias coronarias— produciendo infarto agudo
de miocardio, y por desencadenar alteraciones en la conducción de los impulsos nerviosos en el corazón, que provocan arritmias como la fibrilación auricular y ventricular.
Pero, también, mediante la infección de los tejidos del
corazón con afectación del músculo cardíaco (miocarditis),
de las válvulas (endocarditis) y de la cubierta que reviste
el corazón (pericarditis). Estos últimos se tratarán en los
capítulos de este libro específicamente dedicados a esas
enfermedades.
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En la actualidad, la enfermedad cardiovascular
arteriosclerótica continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. La
arteriosclerosis es una enfermedad inflamatoria en cuya
génesis intervienen multitud de factores, muchos de los
cuales se conocen bien, como los niveles elevados de
colesterol, el tabaquismo, la hipertensión o la diabetes.
Entre los menos conocidos, sin embargo, se encuentra la
infección. A pesar de constituir una de las primeras hipótesis que intentó explicar el mecanismo de producción
de la arteriosclerosis a finales del siglo xix, rápidamente
se abandonó por completo debido al escepticismo de las
principales corrientes de la medicina de aquel entonces.
Nuevos descubrimientos, y la incapacidad de los factores más conocidos para poder explicar la incidencia de
la enfermedad, hicieron renacer el interés en la infección
desde el último cuarto del pasado siglo hasta convertirla
en verdadera actualidad. Hoy se relacionan algunas infecciones con la producción de arteriosclerosis —con síntomas clínicos o sin ellos (subclínica)—, con la enfermedad
coronaria, con la reestenosis tras procedimientos coronarios, como la angioplastia, y con la arteriosclerosis acelerada tras un trasplante cardíaco.
Producción de aterogénesis por microorganismos
Es bien sabido por la comunidad científica que en el proceso de formación de la placa arteriosclerótica intervienen
fenómenos inmunitarios dependientes tanto de células
defensivas como de anticuerpos, y se piensa que algunas
de estas células (los linfocitos) son activadas respondiendo
a una gran variedad de antígenos. Éstos pueden ser antígenos de nuestro propio organismo (autoantígenos), pero
también puede tratarse de antígenos exógenos como bacterias y virus.
A pesar de que se continúa sin conocer el mecanismo exacto, se piensa que determinados microorganismos muestran un tropismo específico por las células de las
paredes de los vasos sanguíneos (células endoteliales), lo
que contribuye a la lesión vascular mediante la destrucción de las células (efecto citopático directo), la inhibición
de la muerte celular programada (apoptosis) normal de
células endoteliales o la inducción de respuestas autoinmunes focales. Se ha podido comprobar que algunos virus
pueden inducir la acumulación de cristales de colesterol, u
otras formas de éste, en las células musculares de los vasos,
así como favorecer fenómenos de coagulación en las células de la pared de los vasos.
Infección y riesgo de enfermedad cardiovascular
De forma indirecta, durante una infección se pueden dar distintos procesos inmunopatológicos —como
el mimetismo molecular, la diseminación de epítopos o la
activación de linfocitos autorreactivos provocados por los
microorganismos responsables—, que pueden contribuir
al proceso inflamatorio crónico en la pared celular que
desencadena la arteriosclerosis. Estos fenómenos pueden
ocurrir, incluso, a nivel sistémico, muy lejos de donde finalmente se producirá la lesión.
Demostración del papel de la infección en
la aterogénesis
Se han realizado experimentos en animales, como ratones
y conejos, que mostraban el desarrollo inicial de la lesión
arteriosclerótica, o la exacerbación de ésta, en aquellos a los
que se les había provocado una infección en el laboratorio,
mientras que los vasos de los no infectados permanecían
sanos. De forma similar, en otros experimentos se infectaba
a todos los animales para posteriormente tratar con antibióticos eficaces a la mitad de ellos. Se comprobaba que
los vasos de los tratados permanecían sanos mientras que los
de los animales no tratados mostraban arteriosclerosis.
Epidemiológicamente, la primera sospecha se tuvo
al comprobar un descenso en la incidencia y la mortalidad
de la enfermedad coronaria a partir de los años sesenta en
los países occidentales. Se pensó que este decrecimiento
se podía asociar al empleo de los primeros antibióticos
descubiertos, principalmente la penicilina —disponible
desde 1943—, pero también de otros que los siguieron,
como la tetraciclina, el cloranfenicol o la eritromicina, que
pudieron actuar como medida de prevención primaria y
secundaria de numerosas infecciones. De hecho, en algunos países se pudo constatar este fenómeno cuando otros
factores relacionados, como el tabaquismo o la ingesta de
grasas, seguían aumentando.
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que
pacientes con enfermedad cardiovascular, incluidos aquellos que han sufrido un infarto agudo de miocardio, presentan títulos más altos de anticuerpos frente a algunos
microorganismos que otras personas sanas. En el interior
de las lesiones arterioscleróticas de pacientes afectados,
se ha constatado, mediante variadas técnicas, la presencia de bacterias y virus, pero no en los tejidos adyacentes
normales. De hecho, ello ha conducido a desarrollar algunos protocolos experimentales de antibioterapia dirigida
en enfermos con lesiones coronarias con el fin de evitar el
progreso de las lesiones (prevención secundaria).
Miocarditis en un paciente con difteria.
Producción de arritmias por microorganismos
Las arritmias cardíacas son una importante causa de mortalidad y morbilidad; pueden contribuir al empeoramiento
de otras enfermedades del corazón (como la insuficiencia
cardíaca), provocarlas por sí mismas (como el infarto agudo
de miocardio), o generar lesiones en otros órganos (como
las derivadas de embolias). Se conocen numerosos factores
que las favorecen, como la diabetes, la enfermedad valvular o la hipertensión, entre otros. De forma similar a lo sucedido con la aterogénesis, la aparición de biomarcadores de
inflamación en pacientes con arritmias cardíacas ha puesto
recientemente de manifiesto la posible implicación, también, de la infección como mecanismo desencadenante.
Los principales estudios se han realizado sobre la fibrilación auricular, que es la arritmia más frecuente; asimismo,
se han aportado pruebas en la fibrilación ventricular, una
de las principales causas de la muerte súbita.
A diferencia de lo que ocurre en la arteriosclerosis, en este caso de momento sólo se ha podido mostrar
el papel de un par de bacterias que producen infecciones
crónicas y que también están implicadas en la aterogénesis.
Estas infecciones actuarían como iniciadoras del proceso
inflamatorio y contribuirían, asimismo, a su mantenimiento.
Entre los estudios disponibles se encuentran los hallazgos
del estudio histológico de los tejidos, donde se aprecian signos de inflamación. Epidemiológicamente, algunos autores
tienen la impresión, por su experiencia personal, de que
coexisten frecuentemente molestias gástricas en pacientes atendidos por arritmias en unidades cardiológicas.
Este hecho se constató con estudios serológicos que
determinaban una correlación significativa entre los niveles altos de anticuerpos y las arritmias en estos pacientes.
A pesar de todo ello, la asociación parece menos clara que
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libro de la salud cardiovascular
en el caso de la arteriosclerosis y aún son necesarios más
estudios para aclarar si desempeñan un papel directo o
constituyen un factor intermedio.
Microorganismos implicados en el riesgo
cardiovascular
Chlamydophila pneumoniae
Bacteria —antes denominada Chlamydia pneumoniae—
que clásicamente se ha considerado intermedia entre éstas
y los virus, y que necesita de las células del hospedador
para vivir en su interior utilizando su energía. Se transmite
de persona a persona a través de las secreciones respiratorias, y la mayoría de la población termina teniendo contacto con la bacteria alguna vez a lo largo de la vida. Tiene
especial apetencia por el tracto respiratorio y, de hecho, es
una de las principales responsables de la neumonía atípica
y de la bronquitis en todo el mundo. Entre los microorganismos relacionados con la arteriosclerosis, C. pneumoniae
se sitúa en primer lugar en cuanto al número de estudios
realizados; es, asimismo, del que más certeza se dispone.
También se está estudiando su relación con la producción
de arritmias. Al ser una bacteria, las infecciones que causa
se tratan con antibióticos.
Citomegalovirus
Virus que infecta prácticamente a la totalidad de la población. Se calcula que, en nuestro medio, el 80% de los
adultos de edad media posee anticuerpos frente a él. No
suele producir enfermedad en la mayoría de las personas sanas, y tan sólo se han descrito casos de síndromes
febriles, mononucleosis infecciosa o hepatitis. En cambio,
en las personas con alteración de su sistema inmunitario,
como trasplantados o enfermos hematológicos, suele ser
más frecuente y grave. Puede producir neumonía, daño
renal o afectaciones visuales que llegan a causar ceguera
si no se tratan a tiempo. Es, junto con C. pneumoniae, uno
de los microorganismos con más peso en la génesis de la
arteriosclerosis.
Helicobacter pylori
Pequeña bacteria de peculiar forma acodada y característico flagelo (una especie de cola en forma de hilo que
le proporciona movilidad), que se transmite por la vía
fecal-oral principalmente. Suele encontrarse bajo la capa
mucosa que recubre el estómago, donde se ha relacionado
con la producción de gastritis, úlcera gástrica y duodenal,
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Morfología característica de Helicobacter pylori.
así como del cáncer gástrico. La demostración de su papel
en estas enfermedades supuso una revolución, ya que
hasta entonces se responsabilizaba, casi exclusivamente,
a las agresiones químicas y al estrés. La erradicación de la
bacteria consigue cicatrizar las úlceras e, incluso, la regresión del proceso carcinogénico. Paralelamente, su más
reciente implicación en el riesgo cardiovascular también
podría suponer una revolución, aunque en menor escala.
Interviene probablemente en la arteriosclerosis, pero además, en el momento actual, parece ser el principal microor­
ganismo que podría estar implicado en la producción de
arritmias cardíacas, especialmente la fibrilación auricular.
Virus herpes simple
Se trata del virus productor del herpes labial, una infección
muy conocida por su elevada frecuencia, por su carácter
recurrente y su afectación de piel y mucosas muy característica en las zonas próximas a la boca y la nariz. Su
aparición puede desencadenarse por estímulos como la
exposición solar, el estrés o la fiebre. Este último factor ha
provocado que la lesión que produce sea conocida como
calentura. También puede afectar a la zona genital o causar
infecciones más graves con daño pulmonar, neurológico
u ocular. Este virus ha sido relacionado con enfermedades
tromboembólicas, al favorecer la formación de trombos,
así como de la placa de ateroma.
Virus de la hepatitis A, B y C y virus de la
inmunodeficiencia humana
Los tres principales virus productores de hepatitis se han
asociado al riesgo cardiovascular, aunque del que más evidencia se dispone es del virus de la hepatitis B (VHB). Estos
virus comparten su apetencia por el hígado, pero pertene-
Infección y riesgo de enfermedad cardiovascular
cen a familias diferentes y poseen características propias.
La transmisión del virus de la hepatitis A (VHA) es fecal-oral
y puede, por ejemplo, adquirirse a través de los alimentos,
mientras que la transmisión del VHB y del virus de la hepatitis C (VHC) se produce por contacto sanguíneo o sexual.
Todos pueden causar desde una infección con escasos
síntomas (subclínica) hasta una hepatitis fulminante, pero
la infección por el VHB y el VHC puede, asimismo, cronificarse en un alto porcentaje de casos —especialmente en la
infección por el VHC— y terminar provocando, al cabo de
los años, cirrosis y cáncer de hígado. Parece que el riesgo
aumenta si coexisten con otras infecciones crónicas como
el VIH. De hecho, el VIH por sí mismo también se ha relacionado con el riesgo cardiovascular, que se ve aumentado
aún más por los efectos del tratamiento antirretroviral.
Microorganismos productores de infecciones
periodontales
La periodontitis es una infección profunda de las encías
que llega a afectar al anclaje de los dientes al hueso. Está
producida por una variedad de bacterias aerobias y anaerobias. Desde hace ya algún tiempo se vienen agregando
datos sobre su asociación al aumento del riesgo cardiovascular al contribuir al desarrollo y mantenimiento de la arteriosclerosis a través de la formación de placas y de la lesión
de las paredes vasculares. Este mismo año se ha arrojado
más luz al comprobarse este efecto, incluso en pacientes
sin otros factores de riesgo, así como el beneficio que el
adecuado tratamiento de la periodontitis podría aportar
en la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Infecciones agudas sistémicas
La mayoría de los microorganismos descritos previamente
tienen en común la producción de infecciones crónicas,
que se han relacionado mayoritariamente con la arteriosclerosis. Pero en el año 2007 se publicaron varios trabajos
pioneros que apuntan a que las infecciones agudas sistémicas también pueden exacerbar el proceso arteriosclerótico y desencadenar un infarto agudo de miocardio.
Según los datos disponibles, podrían incluso llegar a ser
más fuertes que las barajadas hasta el momento. En este
caso, se piensa que se trata de un efecto genérico y que,
en principio, cualquier tipo de infección y microorganismo podría provocarlo en función de la respuesta inmunitaria secundaria a la propia enfermedad, aunque se ha
destacado la relación con las infecciones respiratorias y
el papel que podrían desempeñar el virus de la gripe, el
enterovirus, Salmonella spp., las bacterias piógenas como
Staphylococcus aureus o los estreptococos.
Consultas más frecuentes
¿Quién produce las infecciones?
Las infecciones están producidas por bacterias, virus, hongos y
parásitos, microorganismos muy abundantes y de amplia distribución con los que convivimos a diario.
¿Está relacionada la infección con el riesgo cardiovascular?
Existen datos científicos suficientes para pensar que la infección
es uno de los factores implicados en el riesgo cardiovascular.
Su función puede ser variable dependiendo del tipo de infección, del microorganismo responsable y de la coexistencia de
otros factores, como los niveles de colesterol, la hipertensión o
la diabetes.
¿Con qué enfermedades cardiovasculares se ha relacionado
más la infección?
Principalmente se ha asociado con el inicio y el mantenimiento
del proceso de arteriosclerosis, así como también podría estar
implicada en el desarrollo de arritmias cardíacas. Por otro lado, las
infecciones pueden afectar a cualquier tejido del corazón y producir, por ejemplo, miocarditis, endocarditis o pericarditis.
¿Qué microorganismos se han implicado principalmente en el
riesgo cardiovascular?
Los microorganismos más estudiados y relacionados con el riesgo
cardiovascular son Chlamydophila pneumoniae y los citomegalovirus. No obstante, cada vez se acumulan más pruebas a favor de
otros como Helicobacter pylori, el virus herpes simple, el virus de la
gripe, el de la hepatitis A, B y C y el de la inmunodeficiencia
humana.
¿Qué infecciones se han relacionado especialmente con el
riesgo cardiovascular?
Clásicamente el interés se centraba en las infecciones crónicas,
aunque desde hace poco tiempo se apunta a las infecciones
agudas con afectación sistémica como parte importante de este
riesgo. Las infecciones respiratorias, incluyendo la gripe y la neumonía, han sido las más estudiadas, pero, en principio, cualquier
infección puede desencadenar los procesos inflamatorios necesarios para iniciar o mantener el desarrollo de las enfermedades
cardiovasculares.
Glosario
Agudo: adjetivo con que se designa a cualquier enfermedad que
sea grave y de inicio repentino.
Anticuerpo: proteína presente en la sangre para enfrentarse
a la infección mediante su unión al microorganismo. Su admi-
185
libro de la salud cardiovascular
nistración puede conferir inmunidad inmediata contra ciertas
enfermedades.
extraños. Está formado por el timo, la médula ósea (donde se producen los linfocitos), los ganglios y el bazo.
Antígeno: elemento con capacidad de activar la respuesta inmu­­
nológica.
Virulencia: capacidad para producir enfermedad.
Bacteria: microorganismo compuesto por una única célula, de
tamaño menor que una célula humana, pero mayor que un virus,
que forma colonias y vive en el medio ambiente, las plantas y los
animales. Puede, en ocasiones, producir enfermedades infecciosas.
Crónico: adjetivo empleado para designar a una enfermedad con
frecuentes recaídas o prolongada en el tiempo.
Epítopo: parte de una molécula que es reconocida por el sistema
inmunitario, específicamente los anticuerpos, las células T o las
células B. Se une encajándose con precisión.
Hepatitis: inflamación del hígado.
Infección: tiene lugar cuando un microorganismo invade el
organismo. Si éste es incapaz de luchar contra ella, causará
enfermedad.
Inflamación: respuesta del sistema inmunitario a la infección,
irritación u otra lesión, que suele producir enrojecimiento, calor,
hinchazón y dolor en la zona afectada.
Inmunidad: protección frente a la enfermedad, aunque se esté
expuesto a ella, por la habilidad del organismo para resistir o luchar
contra ciertas infecciones. Esta protección se puede adquirir de forma
natural, tras sufrir la enfermedad o entrar en contacto con el agente
responsable, o de manera artificial, tras ser vacunado contra ella.
Sistema inmunitario: sistema encargado de defender el organismo frente a las infecciones, así como de reconocer las células
malignas y los tejidos trasplantados, a los que considera como
Virus: microorganismo de pequeño tamaño, menor que una
bacteria, que puede producir infección. Para poder crecer y reproducirse necesita infectar una célula viva y utilizar su maquinaria.
Puede causar muchas enfermedades; asimismo, puede mutar, o
cambiar, en cada persona infectada, de ahí que resulte más difícil
su tratamiento.
Bibliografía
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de la Sociedad Española de Cardiología». Revista Española de
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Resumen
• Determinadas infecciones pueden aumentar el riesgo
cardiovascular, principalmente a través de la producción de arteriosclerosis, que puede afectar a cualquier
vaso sanguíneo, incluidas las arterias coronarias, con el
consiguiente riesgo de infarto agudo de miocardio.
• Entre los principales microorganismos que se han responsabilizado de este efecto se encuentran bacterias
como Chlamydophila pneumoniae o Helicobacter pylori,
y virus como el citomegalovirus, el virus herpes simple,
el virus de la gripe, el de la hepatitis A, B y C, y el de la
inmunodeficiencia humana.
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• Clásicamente, el riesgo cardiovascular se ha asociado a
las infecciones crónicas, pero se ha podido ver que las
infecciones agudas sistémicas, especialmente las respiratorias, también podrían desempeñar una función
muy importante.
• Estas teorías se postulan desde hace más de un siglo, y a
pesar de haber sido abandonadas, han tomado un gran
impulso durante las dos últimas décadas. Se encuentran en plena actualidad y podrían derivar en importantes novedades preventivas o terapéuticas en el futuro
inmediato.
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