SECRETARÍA GENERAL DE TRANSPORTES MINISTERIO DE FOMENTO DIRECCIÓN GENERAL DE TRANSPORTE TERRESTRE SOLICITUD DE HOMOLOGACIÓN DE CERTIFICADO DE CAPACITACIÓN PROFESIONAL Pág. 1 (anverso) 1. DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos: Nombre: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad: Nº del Documento Nacional de Identidad (DNI), Pasaporte o Número de Identidad de Extranjero (NIE) 2. DATOS DEL REPRESENTANTE (sólo en caso de actuar mediante representación) Apellidos: Nombre: Nº del Documento Nacional de Identidad (DNI), Pasaporte o Número de Identidad de Extranjero (NIE) 3. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD Solicitud de homologación del título de: Otorgado por : 4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN A efectos de notificaciones el interesado / representante (tachar lo que no proceda) señala el siguiente domicilio: Avda., calle o plaza y número Localidad Código Postal Provincia País Teléfono e-mail: Esta solicitud se tramitará al amparo de lo establecido en Directiva 96/26/CE del Consejo, de 29 de abril de 1996, relativa al acceso a la profesión de transportista de mercancías y de transportista de viajeros por carretera, así co mo al reconocim iento recíproco de los diplom as, certificados y otros títulos destinados a favorecer el ejercicio de la libertad de establecimiento de estos transportistas en el sector de los transportes nacionales e internacionales, modificada por la Directiva 98/76/CE del Consejo de 1 de octubre de 1998, la Directiva 2005/36/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005, y la Directiva 2006/100/CE, del Consejo, de 20 de noviembre de 2006. PASEO DE LA CASTELLANA, 67 28071 MADRID SECRETARÍA GENERAL DE TRANSPORTES MINISTERIO DE FOMENTO DIRECCIÓN GENERAL DE TRANSPORTE TERRESTRE Pág. 2 (reverso) DOCUMENTOS que acompañarán a esta solicitud Copia compulsada del documento que acredite la identidad y nacionalidad del solicitante, expedido por las autoridades competentes del país de origen o de procedencia o por las autoridades españolas competentes en materia de extranjería. Copia compulsada del título cuya homologación se solicita. Tradu cción j urada original d el titu lo cu ya homologación se solicita. Acreditación del pago de la tasa Poder de representación Se acr editará el pago de la tas a mediante el ej emplar para la Administración del Modelo 790 (código 023) d e la Agen cia Tributaria diligenciado por una Entidad b ancaria a razón de 19,92€. NOTA: Existe la posibilidad de pago tel emático de la tasa en la opción de pago de la «oficina virtual» de la página web del Ministerio de Fomento. En caso de qu e el in teresado intervenga po r medio de representante deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en d erecho tal y co mo prevé el artículo 32.3 de la Ley 30/ 1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Admin istraciones Pú blicas y d el Procedimiento Administrativo Común modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero. En……….…………, a…….de……………………….de……….. …………………………………………………. Firma ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE TRANSPORTE TERRESTRE PASEO DE LA CASTELLANA, 67 28071 MADRID