Crisis Hipertensiva

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De la HTA severa a la
Emergencia Hipertensiva
Hipertensión Arterial Severa
 Grupo heterogéneo de situaciones clínicas, en las que el
individuo tiene valores de PA de nivel 3: PA sistólica
≥ 180 mm Hg y/o PA diastólica ≥ 110 mm Hg, la cual se
presenta en forma aislada o acompañando a distintas
entidades clínicas.
Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007
Hipertensión Arterial Severa
 Prevalencia de consultas por HTA Severa:
3,9 % - 21,5% (9%)
 Emergencias Hipertensivas: 1% - 13%
Estudio REHASE
80% refirió conocer que era HTA antes del episodio
83% recibía tto. farmacológico previo
47% no cumplía una dieta restringida de sodio
28% realizaba act. Física con regularidad
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
Hipertensión Arterial Severa
DAO
DAOB
: aquel que no era conocido como preexistente, sin diagnóstico
establecido ni signo-sintomatología previa atribuible a él.
Retina: Fondo de ojos alterado por hemorragias en llama, exudados algodonosos o edema de papila
(gradoIII/IV de Keith-Wagener y Flack)
Cardíaco: - isquemia miocardica aguda, angina de pecho y/o cambios en ECG y/o elevación de
marcadores bioquímicos (CP-MB > 5 o Troponina T>0,1 mcg/dl)
- IC descompensada
- aneurisma disecante de Aorta.
Renal: - Aumento de Creatinina >1,5 mg/dl (en pte. sin alteración conocida de la Fx renal)
- Aumento > 0,5 mg/dl (en pte. con deterioro conocido.)
SNC: - Sospecha de ACV agudo, definido como presencia de nuevo y brusco déficit motor
unilateral, deterioro del sensorio, trastornos visuales, dificultad en el habla o en la coordinación
- Sospecha de Leucoencefalopatía HTA manifiesta por trastornos progresivos del sensorio, o
motores o sensitivos que se asocian con cefalea intensa, náuseas y vómitos.
Rev Argent Cardiol Concenso SAC 2007
Hipertensión Arterial Severa
Buscar
DAOB
Identificar
HTA SEVERA
AISLADA
HTA SEVERA de
RIESGO
INTERMEDIO
Urgencia (sin DAOB)
EMERGENCIA
CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA
PROPIAMENTE
DICHA
Emergencia (con DAOB)
SAHA 2011
Hipertensión Arterial Severa
Presión Arterial Severa
PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
no
HTA SEVERA
AISLADA
Sin
cardiopatia, nefropatía o
ACV previo
30% de consultas
Bajo Riesgo de
evolución a Emergencia
si
HTA SEVERA de
RIESGO
INTERMEDIO
Con
cardiopatía, nefropatía, o
ACV previo y/o síntomas
severos de
cefalea,vértigo, nauseas,
disnea , precordialgia
atìpica (sin relación
definida con aumento de
PA)
Mayor Riesgo de
evolución a Emergencia
EMERGENCIA
CLINICA
ASOCIADA A HTA
PA es
epifenómeno, no cumple
rol fundamental en
génesis de cuadro
Mayor riesgo y
morbimortalidad por la
patología
ACV
IRA
Crisis Hipertiroidea
EMERGENCIA
PROPIAMENTE
DICHA
La PA cumple rol
fundamental en la
génesis y progresión del
cuadro.
Encefalopatía Hipertensiva
HTA maligna
Edema Agudo de pulmón HTA
Disección Aórtica aguda
IAM o AI
Crisis hiperadrenérgicas
Eclamsia
HTA perioperatoria de Cx
mayor
Hipertensión Arterial Severa
Ptes. Incluidos 816
Estudio REHASE
45
67
HTA severa aislada
155
549
HTA severa riesgo
indeterminado
Emergencia HTA
Emergencia Clínica
asociada a HTA
87,4% de la población NO presentó Daño de Organo Blanco
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
Hipertensión Arterial Severa
Presión Arterial Severa
PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
Elevación transitoria de
PA 2ª a desencadenante
sin
DAOB
HTA severa crónica no
controlada
Grupo de Riesgo
Intermedio
con
DAOB
Urgencias I
Urgencias II
Guia FAC 2007
Hipertensión Arterial Severa
 Los valores absolutos de HTA no determinan la
severidad.
 Importan: - la rapidez en que se eleva la PA
- los síntomas acompañantes.
 Los síntomas determinan la severidad según el
órgano blanco afectado y la enfermedad de base.
No tratar a la columna de mercurio
sino al paciente hipertenso
Guía FAC 2007
Emergencias 2010; 22:209-219
DAO
¿Cómo se presenta el
paciente con HTA
severa?
 Urgencias y Emergencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
 Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
 Emergencias y Urgencias HTA: Presentación clínica
Hypertension 1996(27) p 144-147
Hipertensión Arterial Severa
Interrogatorio
 Medicación que recibe
 ¿Cumple con el tto. medicamentoso? higiénco-dietético?
 Concurrió otras veces a la guardia por problemas




hipertensivos?
Otros factores de riesgo CV: DLP, TBQ, DBT.
Tuvo IAM, ACV, IRC u otra complicación de HTA?
Padece alguna otra enfermedad?
Toma medicación que eleva la PA? Descongestivos nasales
y oculares, antigripales, derivados de
ergotamina, corticoides, AINES, IMAO, anorexígenos,etc.
Hipertensión Arterial Severa
Examen Físico
Presión Arterial Severa
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
Promedio de 3 mediciones
Uso de manguito adecuado
Pseudo hipertensión
Causa desencadenante??:
Dolor, Fiebre, Globo vesical, crisis de
pánico, hipoglucemia, hipoxia, etc.
Hipertensión Arterial Severa
Examen Físico
Compromiso de Organo Blanco
SNC: nivel de conciencia, foco sensitivo-motor, signos meníngeos
Cardiovascular: Signos de I.C., arritmias, signos de disección aórtica, signos
de isquemia miocárdica.
Renal: Anuria, oligoanuria, Sme. uremico. (Laboratorio) .
Abdomen: Hepatomegalia, aneurisma de Ao. abdominal, soplos vasculares.
Retina: fondo de ojos.
ECG: Cambios isquémicos, Hipertrofia VI, Arritmias.
Laboratorio: Hemograma, glucemia , uremia , creatinina, Ionograma
serico, orina completa. Enzimas cardíacas.
Rx de torax: Insuficiencia cardíaca, sospecha de disección de
aorta, etc.
TAC de cerebro, TAC de Torax
Eco Doppler cardíaco
Hipertensión Arterial Severa
Clasificación de la retinopatía hipertensiva de
Keith Wagener
Grado I: Cambios vasculares mínimos. Estrechez arteriolar
Grado II: arterias en “hilo de plata”. Cruces AV patológicos.
Grado III: Hemorragias o exudados algodonosos o duros
Grado IV: presencia de edema de papila
Lancet 2007;369:425-35
Hipertensión Arterial Severa
¿Cómo iniciamos la
terapéutica ?
Presión Arterial Severa
PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
no
si
HTA SEVERA
AISLADA
HTA SEVERA de
RIESGO
INTERMEDIO
Reposo 30´
Droga Anti HTA oral
PA ≥20% del inicial
y/o PA<180/110 mmHg
REPOSO 60´
no
Droga
AntiHTA
de inicioacción
lenta
(60-120´)
si
PA ≥ 20% del inicial y/o
PA<180/110 mmHg
no
ALTA
c/tto. oral
habitual y
CONTROL
24 hs.
Internar
Eventual
Tto. IV
si
ALTA
c/tto. oral
habitual y
CONTROL
24 hs.
EMERGENCIA
CLINICA
ASOCIADA A HTA
EMERGENCIA
PROPIAMENTE
DICHA
1)Trasladar a centro con complejidad
adecuada, para manejo específico.
2) Colocar via I.V.
3) Monitoreo contínuo de PA
Hipertensión Arterial Severa
Drogas usadas en Urgencias Hipertensivas
La rápida reducción de la PA
en Urgencias puede asociarse
mayor morbilidad
C. Kotliar Biomedicina 2005;1
La importancia del reposo…
Respondedores
 PA pos-Tto.<180/110 mmHg con al
menos un descenso de 20/10 mmHg
 Respondedores a reposo: 31,9%
Rev Argent Cardiol 2006;74:102-108
 Listado de enfermedades que pueden comportarse
como Urgencias tipo I o II
Presión Arterial Severa
PA Sistolica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastolica ≥ 110 mmHg
DAOB
si
EMERGENCIA
CLINICA
ASOCIADA A HTA
ACV
IRA
Crisis Hipertiroidea
EMERGENCIA
PROPIAMENTE
DICHA
Encefalopatía Hipertensiva
HTA maligna
Edema Agudo de pulmón
HTA
Disección Aórtica aguda
IAM o AI
Crisis hiperadrenérgicas
Eclamsia
HTA perioperatoria de Cx
mayor
FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POR VIA PARENTERAL
Accidente Cerebro Vascular
 Se observa HTA en el 75% de los ACV.
El control de la PA es una estrategia eficaz de
prevención primaria para el ACV
 La PA disminuye paulatina y espontáneamente
Stroke 2005;36:916-923
Accidente Cerebro Vascular
Stroke 2005;36:916-923
Accidente Cerebro Vascular
Stroke 2005;36:916-923
Hemorragia Cerebral
 La PA generalmente no mejora espontáneamente.
 No hay recomendaciones específicas del nivel de PA.
El incremento del sangrado es mas común en HTA Sistólica ,
- Aumento del Hematoma?
- Aumento de presión intracraneal?
HTA sistólica aislada ≤ 210 mmHg no ha sido claramente señalada con
aumento de sangrado o deterioro neurológico.
Stroke 1997;28:2370-5
Reducción de 15% de PAM no afecta el flujo cerebral.
Neurology 2001;57:18-24
Reducir PAS a <160/90 mmhg durante las primeras 6 horas de iniciado el
hematoma es asociado a mejoría funcional.
Intensive Care Med 2005; 20:34-42
Hemorragia Cerebral
 The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute
Cerebral Haemorrhage Trial (INERACT)
296 pts.
HIC , PAS (150-220 mmHg), inicio de 6 hr de evolución
145 pts.
Guidline Group
151 pts.
Intensive Group
TA S 180 mmHg
TAS 140 mmHg
dentro de 1 Hr. y
mantenerla 7 dias
Drogas de rutina EV
TAC basal, 24 y 72 hs
Hematoma y edema perihematoma
Descenso intensivo temprano de la PA en Hematoma
Cerebral, atenúa el crecimiento del hematoma en las 72 hs.
Stroke 2010;41:307-312
Stroke 2010;41:307-312
Stroke 2010;41:307-312
Insuficiencia Renal
Objetivo: reducir la Resistencia Vascular
Sistémica sin comprometer el Flujo
Sanguíneo Renal y el Filtrado Glomerular
Diálisis
Anti-HTA
Drogas Indicadas:
Labetalol
Calcioantagonistas
Usar con
Precaución:
NPS (tiocianatos)
BBloqueantes
Hipertensión Maligna -Acelerada
PAD >120 mmHg
Fondo de ojo patológico
1-12% de HTA
0,9 ptes./100000 hab /año
•25% Asintomáticos
•Cefalea
•Alteraciones visuales
En la mayoría suele ser una
complicación de una HTA escencial no
controlada
Hipertens riesgo vasc 2011:28:79-82
Encefalopatía Hipertensiva
 Cuadro clínico caracterizado por déficit Neurológico
reversible secundario a aumento de PA muy severa
abrupta.
Cefalea intensa, incoersible, en pte. con antecedente de
HTA o Enf. Renal sin antecedente de migraña.
Nauseas , vómitos
Habitualmente
Trastorno de conciencia : Estupor, Confusión ,Coma
Trastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis
Fondo de ojo : Edema de Papila
Convulsiones
Ocasionalmente
Déficit neurológicos multifocales
Chest 2007;131:1949-1962
Encefalopatía Hipertensiva
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
si
Criterios
Diagnosticos
no
UTI-IV - Control de PA intraarterial
20-25% PAM en 1 Hr.
No a < 160/100 mmHg
NPS
Mejoría
Neurológica
Y
PA
TAC
Otros causas:
ACV isquémico o hemorragico
Hemorragia Subaracnoidea
Epilepsia
Tumor SNC
no
si
Iniciar Tto. VO
Investigar causa (HTA 2º)
Seguimiento y tto. Anti-HTA
contínuo luego del alta hospitalaria
Chest 2007;131:1949-1962
Crisis Hipercatecolaminergicas
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
Cefalea, palpitaciones, sudoración
Feocromocitoma
Crisis Adrenérgica de origen Farmacológico
Cocaína
Suspensión de clonidina
Fenilefrina
Pseudoefedrina
Anorexígenos
Interacción IMAO-Tiramina
Ketamina
Naloxona
Derivados ergotamínicos
HTA SEVERA de
RIESGO
INTERMEDIO
Alfay BBloqueantes
Crisis Adrenérgica de origen
No Farmacológico
Hiperventilación Psicógena
Ataque de pánico
Pancreatitis Aguda
Quemados graves
Traumatismos craneoencefálicos
Exposición al frío
EMERGENCIA
PROPIAMENTE DICHA
Bbloqueantes
NPS + BBloqueantes
Emergencias HTA Cardiovasculares
PA Sistólica ≥ 180 mmHg y/o PA Diastólica ≥ 110 mmHg
Insuficiencia Cardíaca
NTG-NPS
Diuréticos de Asa
IECA
deterioro
FSVI
•Mejoría clínica
•↓PAM 25-30%
•PAS no <100
mmHg
IAM/Angina Inestable
NTG
BBloqueantes
Disección de aorta
Bbloqueantes
NPS
FSVI
conservada
Emergencias Hipertensivas -Congreso FAC 2003
Lancet 2000;356:410-17
Chest 2007;131:1949-1962
Emergencias HTA Cardiovasculares
Mitos de HTA Severa
T O D A H TA S E V E R A R E Q U I E R E M A N E J O
I N M E D I AT O D E M E D I C A C I O N
A N T E H TA S E V E R A , L O P R I M E R O E S N O R M A L I Z A R
L O S N I V E L E S D E PA
LA EPISTAXIS COMO SIGNO DE HTA ELEVADA, DE
ACV
FUROSEMIDA EV EN TODA CRISIS HTA COMO
PRIMERA MEDIDA
DESCENSO DE LA PA OBLIGADA EN EL ACV
ISQUEMICO
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