DETALLE DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS Para determinar el valor del IBM (Ingreso Base Mensual), deberá tenerse en cuenta: En caso de tratarse de personal permanente, eventual, estibador o de temporada, deberá detallar las remuneraciones totales (conceptos remunerativos y no remunerativos) de los 6 (seis) meses anteriores al mes del accidente, o periodos trabajados, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 6 (seis) meses. (Ver Ejemplo) EJEMPLO Fecha de siniestro: 15/04/2011 Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010 Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo octubre 2010 – marzo 2011 En caso de tratarse de personal embarcado, deberá detallar las remuneraciones totales (conceptos remunerativos y no remunerativos) de los 5 (cinco) meses anteriores a la fecha del accidente más el mes del accidente propiamente dicho, o periodo trabajado, en caso que la antigüedad del trabajador sea menor a 5 (meses). (Ver Ejemplo) EJEMPLO Fecha de siniestro: 15/04/2011 Fecha de ingreso laboral: 01/03/2010 Deberá consignar las remuneraciones percibidas en el periodo noviembre 2010 – marzo 2011 + abril 2011 Detalle de remuneraciones declaradas a través de la AFIP (Form 931) PERIODO MES / AÑO MES 1 MES 2 . MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 SUB-TOTAL SAC (mes y año) REMUNERACION TOTAL REMUNERATIVO NO REMUERATIVO DIAS . (SAC percibido en los seis meses declarados) CONTRIBUCIONES PATRONALES CONCEPTOS JUBILACION OBRA SOCIAL FONDO NACIONAL DE EMPLEO % REDUCCION PACTO FISCAL (en caso de corresponder) INST. NAC. DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032) (sólo p/Extra SUSS) % DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES (sólo p/Extra SUSS) TOTAL % FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO Declaro que los datos consignados en este certificado son fiel reflejo de la realidad. APELLIDO Y NOMBRES DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO DNI L.C. L.E. C.I. Lugar y Fecha NRO. CARGO Firma y Sello del Empleador o Autorizado