Declaración responsable realización de obras

DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMUNICACIÓN PREVIA PARA LA REALIZACIÓN DE
OBRAS DE ACONDICIONAMIENTO DE LOCAL DE ACTIVIDAD INCLUIDA EN EL AMBITO
DE APLICACIÓN DEL REAL DECRETO LEY 19/2012, DE 25 DE MAYO. ANEXO II.
Nº EXPED.
SOLICITANTE:
Excmo. Ayto. de Gines – Pza. de España, 1‐ 41960 Gines – Telf.: 954 717 216 – Fax.: 954 715 402 – info@aytogines.es ‐ www.gines.es
NOMBRE Y APELLIDOS /ENTIDAD
DNI ./ CIF
DOMICILIO
DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
REPRESENTANTE
EL QUE SUSCRIBE formula
instancia al Ilmo. Sr. AlcaldePresidente
del
Excmo.
Ayuntamiento de Gines, en los
términos siguientes:
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
DATOS PROPIOS DE LA OBRA Y ACTIVIDAD
ACTIVIDAD A DESARROLLAR SEGÚN ANEXO D.L. 19/12
REFERENCIA CATASTRAL
EMPLAZAMIENTO DE LA ACTIVIDAD
M2 CONSTRUIDOS LOCAL
PRESUPUESTO DE EJECUCIÓN MATERIAL DE LA OBRA
M2 SUP. ÚTIL VENTA PÚBLICO
DESCRIPCIÓN DE LA OBRA:
DECLARACIÓN RESPONSABLE:
El abajo firmante declara bajo su responsabilidad:
1º. Que las obras a ejecutar se ajustan a las determinaciones del Real Decreto 19/2012.
2º. Que las obras a ejecutar son conformes a todas las determinaciones del planteamiento urbanístico vigente y de la
normativa sectorial de aplicación.
3º. Que dispone de la documentación necesaria que así lo acredita.
4º. Que se compromete a ejecutar las obras que se han descrito anteriormente y a mantener el cumplimiento de dichos
requisitos durante el periodo de tiempo inherente a la realización de las obras.
5º. Que se compromete a gestionar los residuos de la construcción conforme a lo establecido en la Ordenanza Municipal.
Por lo anterior,
COMUNICA
Que el inicio de las obras comenzará con fecha ____de_______de________
La inexactitud, falsedad u omisión de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se
incorpora a esta declaración y comunicación determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio de dicha actividad
desde el momento en que se tenga constancia de los hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar.
La presentación de la declaración responsable con la documentación completa, habilita a partir de ese momento
para la ejecución de las obras. No obstante, no presupone la situación y efectivo acomodo de las condiciones de las mismas
a la normativa aplicable, ni limitará el ejercicio de las potestades administrativas de comprobación, inspección, sanción y en
general de control que a la Administración le estén atribuidas.
Gines a___de______________2.0___
EL DECLARANTE (o REPRESENTANTE)
(FIRMA)
Los Datos Personales contenidos en la presente instancia serán recopilados bajo el consentimiento del afectado y serán objeto de tratamiento
informático e incorporados al Sistema de información del Ayuntamiento de Gines. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión
municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación de otras Administraciones Publicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley
Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Los interesados podrán ejercitar los derechos de acceso,
cancelación, rectificación y oposición a través de la Oficina de Atención al Ciudadano (OAC)
Página 1 de 2
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
□ 1.- Acreditación de la personalidad del interesado y representación en su caso.
Excmo. Ayto. de Gines – Pza. de España, 1‐ 41960 Gines – Telf.: 954 717 216 – Fax.: 954 715 402 – info@aytogines.es ‐ www.gines.es
□ 2- Justificante de pago del tributo o tributos correspondientes
□ 3.- Justificante de pago de la fianza para el mantenimiento y la limpieza en la vía pública conforme a la Ordenanza Municipal.
Gines, ___de ____________de 20____
EL DECLARANTE,
A CUMPLIMENTAR POR EL SERVICIO DE LICENCIAS.
□ 1.- DOCUMENTACIÓN COMPLETA
EL FUNCIONARIO RESPONSABLE:
□ 2.-DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
El declarante dispone de DIEZ DIAS para aportarlos. Transcurrido dicho plazo sin aportar la documentación omitida, se procederá al archivo de
la presente Declaración Responsable, sin que esta haya producido efectos.
RECIBÍ ______________________________________
D.N.I._______________________________________
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE GINES.
Página 2 de 2