E xcm o . A yto . d e G in es – P za. d e E sp aña, 1

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL EJERCICIO DE ACTIVIDADES
INCLUIDAS EN LA LEY 17/2009, DE 23 DE NOVIEMBRE, EN LA LEY 7/2007,
DE 9 DE JULIO, Y LEY 3/2014, DE 1 DE OCTUBRE. (CA-DR).
Excmo. Ayto. de Gines – Pza. de España, 1- 41960 Gines – Telf.: 954 717 216 – Fax.: 954 715 402 – info@aytogines.es - www.gines.es
Nº EXPED.
SOLICITANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS /ENTIDAD
DNI ./ CIF
DOMICILIO
DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES
POBLACIÓN
EL QUE SUSCRIBE formula
instancia al Ilmo. Sr. AlcaldePresidente
del
Excmo.
Ayuntamiento de Gines, en los
términos siguientes:
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
REPRESENTANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
DOMICILIO
POBLACIÓN
C.P.
PROVINCIA
TELEFONO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
ACTIVIDAD A DESARROLLAR
REFERENCIA CATASTRAL
EMPLAZAMIENTO DE LA ACTIVIDAD
M2 LOCAL
NOMBRE COMERCIAL
M2 UTIL VENTA PÚBLICO
DECLARACIÓN RESPONSABLE:
El abajo firmante declara bajo su responsabilidad:
1º. Que la actividad cumple con toda la normativa general de aplicación y, en especial, a lo establecido en el planeamiento urbanístico
vigente, accesibilidad, seguridad contra incendios, protección contra el ruido, seguridad y servicios sanitarios de uso público, y demás
normativa de desarrollo que es de aplicación.
2º. Que dispone de la documentación necesaria que así lo acredita y que se relaciona en el reverso de la presente declaración.
3º. Que se compromete a ejercer la actividad indicada y mantener el cumplimiento de dichos requisitos durante el periodo de tiempo
inherente al ejercicio de la misma.
4º. Que las obras realizadas, en su caso, se adecuan a la declaración responsable presentada o a la licencia de obras concedida para
actividades incluidas en el Real Decreto 19/2012, de 25 de mayo.
Por lo anterior,
COMUNICA
Que el inicio de la actividad comenzará con fecha ____de_______de________
La inexactitud, falsedad u omisión de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se incorpora a esta
declaración y comunicación determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio de dicha actividad desde el momento en que se
tenga constancia de los hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera lugar.
La presentación de la declaración responsable con la documentación completa, habilita a partir de ese momento para la
ejecución de las obras. No obstante, no presupone la situación y efectivo acomodo de las condiciones de las mismas a la normativa
aplicable, ni limitará el ejercicio de las potestades administrativas de comprobación, inspección, sanción y en general de control que a la
Administración le estén atribuidas.
Gines a___de______________2.0___
DECLARANTE (o REPRESENTANTE)
(FIRMA)
Los Datos Personales contenidos en la presente instancia serán recopilados bajo el consentimiento del afectado y serán objeto de tratamiento informático e incorporados al Sistema de
información del Ayuntamiento de Gines. El uso de dichos datos se restringirá exclusivamente a la gestión municipal, pudiendo procederse a su cesión o comunicación de otras Administraciones
Publicas o terceros en los supuestos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal. Los interesados podrán ejercitar los derechos de
acceso, cancelación, rectificación y oposición a través de la Oficina de Atención al Ciudadano (OAC)
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DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITA LOS REQUISITOS EXIGIDOS:
DE CARÁCTER GENERAL PARA ACTIVIDADES INCLUIDAS EN LA LEY 17/2009 Y LEY 12/2012,DE 26 DE DICIEMBRE Y DE CONFORMIDAD CON EL
DECRETO 1/2016, DE 12 DE ENERO.
Excmo. Ayto. de Gines – Pza. de España, 1- 41960 Gines – Telf.: 954 717 216 – Fax.: 954 715 402 – info@aytogines.es - www.gines.es
□ 1.- DNI del declarante/representante y, en su caso, del CIF de la empresa, y escritura de constitución de la sociedad.
□ 2- Escritura de propiedad o arrendamiento, en su caso, del inmueble.
□ 3.- Proyecto técnico, suscrito por técnico competente, que deberá incluir a los efectos ambientales, el análisis ambiental y el estudio acústico.
□ 4.- Certificación de personal técnico competente, acreditando que la actuación se ha llevado a cabo en cumplimiento estricto de las medidas de corrección
medioambiental incluidas en el análisis ambiental, o en su defecto el titular de la actuación deberá contar con las certificaciones o documentación pertinente
que justifiquen que la actividad a desarrollar cumple la normativa de aplicación.
□ 5.- documento de valoración de impacto en la salud en el caso de que la actuación esté incluida en el Anexo I del Decreto 169/2014, de 9 de diciembre, por
el que se establece el procedimiento de la Evaluación del Impacto en la Salud de la Comunidad Autónoma de Andalucía, como CA-DR.
□ 6.- Boletín de instalación eléctrica expedido por instalador autorizado y sellado por la Delegación Provincial de la Consejería competente.
□ 7.- Contrato de mantenimiento con empresa autorizada para la revisión de los sistemas de contra incendios y acta de prueba y buen funcionamiento de las
dichas instalaciones firmado por el técnico de la instaladora, en su caso.
□ 8.- Certificado acreditativo de la efectiva y completa finalización de las obras realizadas en su caso, suscrito por técnico competente, así como una
declaración del mismo sobre la conformidad de las mismas con el proyecto presentado con la licencia de obras.
□ 9.- Certificado descriptivo y gráfico, suscrito por técnico competente, en el que se describe el estado de conservación del edificio y las instalaciones con que
cuenta, acreditando la actitud del mismo para destinarse al uso previsto.
DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITA A LOS EFECTOS DE LA INSPECCIÓN
□ 1.- Proyecto técnico, suscrito por técnico competente, que deberá incluir a los efectos ambientales, el análisis ambiental y el estudio acústico.
□ 2.- Certificación de personal técnico competente, acreditando que la actuación se ha llevado a cabo en cumplimiento estricto de las medidas de corrección
medioambiental incluidas en el análisis ambiental, o en su defecto el titular de la actuación deberá contar con las certificaciones o documentación pertinente
que justifiquen que la actividad a desarrollar cumple la normativa de aplicación.
□ 3.-Certificado descriptivo y gráfico, suscrito por técnico competente, en el que se describe el estado de conservación del edificio y las instalaciones con que
cuenta, acreditando la actitud del mismo para destinarse al uso previsto.
DE CARÁCTER ESPECIFICO:
□ 1.- Certificado del técnico director de la obra, visado por el correspondiente Colegio profesional en el que se especifique, en los casos que proceda, lo
siguiente:
Tipo , nombre del fabricante y número de las puertas contrafuego utilizadas y fotocopias de los ensayos realizados por laboratorio reconocido.
Tipo y nombre del material utilizado para protección contra incendios de estructuras, acompañado de certificado de aplicador
□ 2- Autorización de puesta en funcionamiento por la Delegación Provincial de la Consejería competente, para aquellas instalaciones sometidas a
autorización de acuerdo al Decreto 59/2005, de 1 de marzo.
□ 3.- .Registro industrial por la Delegación provincial de la Consejería competente, para aquellas actividades incluidas en ámbito de aplicación del Decreto
122/1999, de 18 de mayo.
□ 4- Autorización como Gestor de Residuos Peligrosos, o como Gestor de Residuos no peligrosos, par aquellas actividades que estén sometidas a
autorización de acuerdo a la Ley 10/1198, de 21 de abril, de Residuos.
□ 5.- Autorización, en su caso, de vertidos de aguas residuales al lecho público.
□ 6- Otras autorizaciones o documentos necesarios por el tipo de actividad que se desarrolla, que se relaciona a continuación:
_______________________________________________________________________________________________________
Gines, ___de ____________de 20____
EL DECLARANTE
A CUMPLIMENTAR POR EL SERVICIO DE LICENCIAS. EL FUNCIONARIO RESPONSABLE:
□ 1.- DOCUMENTACIÓN COMPLETA
□ 2.-DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA:
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El declarante dispone de DIEZ DIAS para aportarlos. Transcurrido dicho plazo sin aportar la documentación omitida, se procederá al
archivo de la presente Declaración Responsable, sin que esta haya producido efectos.
RECIBÍ ______________________________________
D.N.I._______________________________________
ILMO. SR.ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE GINES.
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