TRAQUEOTOMÍA

TRAQUEOTOMÍA
Mª ISABEL DUQUE CANALES
Octubre 2009
TRAQUEOTOMÍA
DEFINICIÓN
Es una técnica quirúrgica que consiste en la apertura de la traquea ( cara
anterior ) a nivel del cuello ( por debajo de las cuerdas vocales ), con objeto de
establecer una comunicación, un orificio, entre ésta y el exterior.
Es importante definir y conocer los términos traqueotomía ó cricotiroidotomía
y traqueostomía ó cricotiroideostomía.
La traqueotomía es la simple apertura de la traquea y la colocación de una
cánula de manera urgente con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de
forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.
La traqueostomía se considera a toda técnica quirúrgica que comunica la
traquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de traquea. Es una
operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial
o definitivo según sea su necesidad.
La cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de realizar la traqueostomía,
ya que es fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya
que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel. De aquí que sea una
técnica muy popular realizada por personal no médico en momentos de urgencia.
INDICACIONES:
•
•
•
•
Obstrucción respiratoria a nivel de la orofaringe, laringe o traqueal alta
secundaria a edema local ( infección, alergia o reacción a tóxicos),
traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurológicas o
cuerpos extraños.
Intubación prolongada
Necesidad de aspiración de secreciones
Reducción del espacio muerto en IRC
Ejemplo:
RESEÑA HISTÓRICA.
Es una técnica antiquísima, tanto que se la menciona ya en algunos papiros
egipcios, que datan del 3600 a.C, y el 2000 a.C. en algún libro sagrado hindú aunque
terminado el periodo de leyenda en 1546, se consideraba a Asclepíades en el año 124
a.C. como el primero que hizo una traqueotomía. Cuentan que Alejandro Magno realizó
una con la punta de su espada en una de sus batallas.
Es en el año 1921 cuando Chevalier- Jackson da las pautas de la traquetomía
reglada en el 2º y 3º anillos traqueales ( que hasta ese momento se efectuaba a nivel del
1º anillo),pautas en las que están basados los procedimientos quirúrgicos actuales.
Entre 1933 y 1965 llamada período de entusiasmo, el dicho era “si piensa en una
traqueotomía hágala”
A partir del año 1966 y hasta nuestros días se ingresa en un período de
racionalización , donde se evalúan los méritos relativos de la intubación orotraqueal y
la traqueotomía.
RECUERDO ANATÓMICO:
El conducto laringotraqueal es una zona relativamente avascular y de fácil
acceso desde la superficie; para llegar a la cara anterior de la traquea cervical se
encuentra ( de superficie a profundidad) la piel, tejido cecular subcutáneo y la
aponeurosis cervical por las que corren las venas yugulares anteriores.
A nivel de 2º y 4º anillo traqueal se encuentra el istmo de la glándula tiroides .
Esta zona está muy vacularizada ( arterias tiroideas sup.inf. ext. int. con todas sus
ramas), formando un terreno vascular intrincado propenso a sangrados, sumándose a
esto las venas tiroideas inferiores que se encuentran en la linea media.
Cartílagos y ligamentos laríngeos y traqueales:
Vista lateral
Vista frontal
17- CARTÍLAGO TIROIDES
18-ANILLOS TRAQUEALES
RESTO MUSCULATURA SUPRAHIOIDEA E INFRAHIOIDEA
TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA:
•
•
•
De emergencia
De urgencia
De elección o reglada
1. Traqueotomía de emergencia:
Es la que se realiza en no más de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por
anoxia sobreviene en 5 minutos.
Se efectúa mejor a través de una incisión cervical mediana. Con una
mano se estabiliza la laringe y extiende el cuello ( siempre que no existan
contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se realiza la incisión
manteniéndose bien en la línea media, mientras los dedos de la mano que fija la
laringe actúan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y
efectuando con la otra mano, una incisión vertical a nivel del 2º y 3º anillos,
introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueotomía. La
hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones.
Para estas acciones de emergencia existen Kits de minitraqueotomía,con todo lo
necesario para permeabilizar la vía rápidamente .
2. Traqueotomía de Urgencias:
Se puede realizar en 5 ó 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible
la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una PCR. En esta
situación ya se puede disponer de buena luz, elementos quirúrgicos adecuados y
un asistente.
Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por
debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas
de esterilización, hemostasia o anestesia.
3. TRAQUEOTOMÍA DE ELECCIÓN O REGLADA:
Se realiza en ambiente quirúrgico, con asistencia y equipo adecuado. Es también
llamada Traqueotomía convencional o a cielo abierto.Tiene indicación diferida:
pacientes intubados, cirugía electiva.
TIPOS DE ANESTESIA:
Es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia general en quirófano o bien
con anestesia local o sedación en pacientes de UCI, disminuyendo así los riesgos que
conlleva el traslado del paciente crítico.
CUIDADOS PREOPERATORIOS:
™ Recepción e identificación del paciente
™ Disminuir la ansiedad y el temor
a)
Apoyo emocional
b)
c)
Presencia
Contacto
™ Explicación del procedimiento y propósito del mismo
™ Cuidados relacionados con la anestesia
™ Proporcionarle seguridad y bienestar
CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
™ Relacionados con la anestesia
a) Precauciones para evitar la aspiración
b) Manejo del dolor, observando claves no verbales de molestias ya que
estos paciente tiene dificultad para comunicación verbal
c) Administración de O2 si procede
d) Preparar filtros y alargadores corrugados apropiados para la cánula
cuando ésta se ponga definitivamente
e) Poner pomada epitelizante en ojos y cerrar con esparadrapo.
™
™
™
™
Asistencia quirúrgica
Control de infecciones intraoperatorias
Regulación y control de la temperatura intraoperatoria
Prevención de caídas
RECURSOS MATERIALES
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
Bisturí eléctrico con terminal normal
Goma de aspirador y terminal ambos finos
Pack de ropa + bata
Gasas , compresas y guantes
Grapadora
Batea estéril
Suero Fisiológico
Agua Oxigenada
Recipiente para el agua oxigenada ( vaso o cápsula metálica)
Betadine
Equipamiento para mesa de mayo
Jeringa de 20 ml para balón de cánula
Jeringa 50 ml, lavado al final
Cánula de traqueostomía
Hojas de bisturí nº 18 y nº 15
Babero fenestrado
Jeringas de 10 cc y 5 cc si anestesia local + agujas IM
Anestesia local según cirujano
Filtro con tubo corrugado alargador
™ Instrumental:
a) Caja de traqueotomía nº 1
b) Separadores Senn-Miller
c) Separador autoestático pequeño de Weitlainer
™ Suturas:
a) Seda 2/0 TB-15 (al principio para el borde de incisión, al final para piel)
b) Seda 2/0 ligaduras
c) Vicryl 2/0 c/a CV-20
d) Seda 1 TB-15 , fijar cánula a piel
MESA DE MAYO, BISTURÍ ELÉCTRICO, ASPIRADOR
INSTRUMENTAL
11
1
4
16
5
6
2
14
13
15
9
7
12
10
8
1. Babero
2. Pinzas de hemostasia, mosquitos
3. Pinzas de hemostasia , bengoleas
4. Dilatador traqueal de TROUSEAU
5. Separadores de Farabeuf
6. Cánulas metálicas
7. Pinza Pean y cazuelita con torunda
8. Portaagujas
9. Pinzas de hemostasia de traquea
10. Mangos de bisturí
11. Tijeras
12. Pinzas Disección con dientes y sin dientes
13. Dilatador
14. Cricotomo
15. Erina
16. Separador de Weitlainer
3
Separadores de Senn-Miller
TECNICA QUIRÚRGICA
POSICIÓN:
Colocación del paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión.
™ Rodete debajo de la cabeza
™ Mesa operatoria con cabecero puesto
™ Rodillo debajo de los hombros
Retrasar la colocación en esta posición hasta que todo esté preparado, para
evitar la reagudización de la disnea del paciente,en caso de ser la intervención
con anestesia local.
TÉCNICA DE LA INTERVENCIÓN:
Una vez colocado el paciente, si es anestesia local, se colocará el campo y se
pondrá el anestésico local. Si el paciente ya estuviera intubado , en caso de
proceder de UCI, se monitorizará adecuadamente con el aparataje de quirófano
y se procederá a la intervención.
•
Una vez así, realizado todo procedimiento anestésico (AG), se
dará torunda de gasa para pintar el campo , y se pondrán las
sábanas y paños, en el orden:
-Sábana cerrada que tapará al paciente de los pies a los
hombros
-Paños para tapar la cabeza, a modo de turbante o solo paños
(según cirujano) dejando libre el cuello solamente;aúnque habrá
que descubrir posteriormente la boca del paciente para conectar
los tubos del respirador a la cánula de traqueostomía.
• Localizan las estructuras laríngeas y traqueales mediante
palpación : fijando la laringe con los dedos 1º y 3º de la mano
izquierda y palpando con el índice de la otra mano el cartílago
tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y
los primeros anillos traqueales.
• Hacen incisión horizontal en piel dos dedos por encima de la
escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una
exposición adecuada ( 6 cm); se dará para ello mango de bisturí
con hoja nº 18 y pinza de disección con dientes.
• Después seguirán con incisión de la aponeurosis superficial,
músculos prelaríngeos y aponeurosis media, disecando con tijera
y/o bisturí. Mientras tanto harán hemostasia, con pinzas de
mosquito y bisturí eléctrico o bien pedirán ligaduras de seda
2/0, que tendremos montadas en los mosquitos.
Para separar los músculos usarán farabeuf o bién otros
preparados según necesidad( garfio, Senn -Miller etc.)
• Identifican el istmo tiroideo y disecan con tijera colocando 2
pinzas de Crille de forma paralela y en situación paramediana,
haciendo una ligadura por transfixión conVicryl 2/0 CV-20
• Localizan el 2º y 3º anillos traqueales
• Se preparará aspirador porque la apertura de la tráquea conlleva
habitualmente expulsión de secreciones y aspiración de sangre.
• Cuando llegan a traquea harán una incisión a modo de H
tumbada, se les dará ,mango de bisturí con hoja nº 15 y seda 1 TB
en portaagujas y pinza de disección con dientes para tracción,
uniendo la tráquea a piel
En el caso de paciente intubado,
cuando se va a colocar la cánula
hay que estar en coordinación con
el anestesista pues hay que
desconectar el respirador del tubo
endotraqueal y conectarlo
inmediatamente a la cánula
traqueal, poniendo los
alargadores, filtros o tubos
corrugados necesarios que
teníamos preparados
anteriormente; y se extrae el tubo
endotraqueal
•
Se revisa la hemostasia y
sutura la piel con seda 2/0
TB, se comprueba la
integridad del balón de la
cánula traqueal con la
jeringa de 20 ml y se lava
toda la incisión son Suero
fisiológico + agua
oxigenada en la jeringa de
50 ml.
•
•
•
Se fija la cánula a la piel con la seda del 1 c/a TB
Se coloca el babero y las cintas para sujetar la cánula traqueal alrededor del
cuello y se procede a los cuidados post intervención inmediatos.
CÁNULAS
TUBO CORRUGADO ALARGADOR CON FILTRO
CUIDADOS POSTINTERVENCIÓN INMEDIATOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Retirar rodete den la cabeza
Retirar rodillo de la espalda
Cuidados post anestesia
Precauciones para evitar la aspiración
Quitar esparadrapo de los párpados y limpiar loa ojos de los restos de
crema
Cuidado del sitio de la incisión (aplicar apósito y vendaje adecuado)
Control de temperatura corporal , cubriendo al paciente para su traslado
Acompañar al paciente a reanimación
POSIBLES COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
-
Hemorragia
Aspiración de fluidos por vía respiratoria
Neumotórax
Mediastinitis
Fístulas traqueoesofágicas
BIBLIOGRAFÍA:
1. Traqueotomía en intubación.Otorrinolaringología Abelló, P. y
Traserra, J. Ediciones Doyma, 1992
2. Traqueotomía. En Otorrinolaringología. Boenninghaus, HG.
3. Cirugía de cancer de lkaringe y estructuras anexas.Silver, CE
Ediciones Toray, 1985 ; 84-89
4. Compendio de anatomía descriptiva L. Testud- A.
Latarjet.Salvat Editores 1983
5. Atlas fotográfico de anatomía humana RohenYokochi.Ediciones Doyma 1986
6. Experiencia en instrumentación quirúrgica, según técnica
empleada por Otorrinolaringólogos del Hospital Santa
Bárbara, de Puertollano.