GESTION DE RESIDUOS BIODEGRADABLES AJENOS AL PLAN DIRECTOR DE SANEAMIENTO EXPEDIENTE Nº: Por la presente les solicito la recepción de residuos procedentes de un sistema de depuración de aguas residuales en el centro de tratamiento que estimen conveniente. DATOS DEL SOLICITANTE (es obligatorio rellenar todos los campos, menos el de “Observaciones”: NOMBRE DEL SOLICITANTE ………………………………………………………………………………………………. N.I.F./D.N.I………………………………………TELEFONO…………………………. FAX…………………..………… TIPO DE DEPURADORA (fosa séptica, depuradora): …………………………………………………..……….………. DONDE SE ENCUENTRA (localidad y dirección) ………………………………………………………………………… ORIGEN DEL RESIDUO (doméstico, industrial, ganadero) ……………………………………………………………… VOLUMEN DE RESIDUO A RECEPCIONAR (m³) ……………………………………………………............................ Nº DE CUENTA (sólo en caso de opción 3)…….………………………………………………………………………...... TITULAR DE LA FACTURA (si es diferente del nombre del solicitante) …………………………….…………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… DIRECCION DE FACTURACION …………………………………………………………………………………………... OBSERVACIONES …………………………………………………………………………………………………………... Detalle de los precios y condiciones de pago (señalar con una X la opción elegida): OPCION 1 2 3 □ □ □ - MEDICION PRECIO (16% IVA inc.) CONDICIONES PAGO Hasta 5 m³ 41,82 € Pago por anticipado en cta. NILSA* Hasta 10 m³ 83,64 € Pago por anticipado en cta. NILSA* Más de 10 m³ 8,36 € m³ Cargo a la vista en su cuenta bancaria Para proceder a la recepción de residuos se presentará en NILSA el presente impreso debidamente cumplimentado. En las opciones 1 y 2, se deberá aportar además el justificante del ingreso realizado en nuestra cuenta bancaria. Número de cuenta Nilsa: 2054.0000.47.3000111315 (Caja Navarra) El abajo firmante, en calidad de garantiza que los residuos son exclusivamente de origen doméstico o asimilable a tal, y que no tiene conocimiento de la presencia de pesticidas, herbicidas, hidrocarburos, aceites lubricantes, metales pesados u otro contaminante que en concentración suficiente impida su empleo final en agricultura y asume cualquier responsabilidad legal que pudiera derivar. En espera de sus noticias, les saluda atentamente, En …………………………, a ……… de …………....…….. de ……….. Fdo.: