Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

Revisión Bibliográfica
ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación
endodóntica
Jorge Vera Rojasl, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3,
Mónica Romero Viñas4
lProfesor de la Especialidad en Endodonda de la Universidad Intercontínental México DF.
Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. zProfesora de Endodoncia de la
Universidad de Costa Rica. Práctica Privada én Endodoncia , Costa Rica.
3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinerttal México DE
Práctica privada en Endodoncia, México, D.F. 'Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.
Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de TIaxcala, Ave. Lira y
Orteg'l s/n, Tixcala, TIax. Méxi,co.
RESUMEN
Una pr funda desinfección del istema de conducto
considerado el requi ito clave para el éxito d 1tratamiento de conduct Aunque esto
pueda conseguirse medianle la limpieza q¡únúco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo
compUcada naturnleza anatómica de los mism . Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad
lo actúan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos.
por eso qu la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá d lo
alcanzado únicament con la instrumentación.
A lravés d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irrigante
en los conductos radiculares. El propó ito de este artículo es presel\tar una revi Ión de los método de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad en
Endodonda.
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Irrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; M.1l'lual dinámica.
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IlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05SÍsled; Manual dYlJamic.
Endodonda 2012; 30 (N° 1):31-44
31
J. Vera Rojas y coIs.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO
DEL CONDUCTO RADICULAR
El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la prevención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la
prevención o eliminación de la infección microbiana del sistema de conductos radiculares(l). La remoción de remanentes de
tejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianas
del sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapia
endodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograrlo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen
en el conducto radicular después del tratamiento o que por alguna razón 10 vuelven a colonizar después de la obturación, son
la principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desinfección debe optimizarse(Z).
Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares
en su totalidad por la complejidad anatómica que estos presentan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, los
instrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radicular
dejando aletas e istmos sin tocar después de la completa preparación de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la instrumentación mecánica deja aproximadamente de135% a140%
de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas áreas
pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms así
como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una
buena adaptación del material de obturación y resultar posteriormente en inflamación perirradicular(6).
Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxito
de un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26%
cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(?),
En caso de necrosis pulpa¡' o de periodontitis perirradicular, la
desinfección deberá considerarse como un paso crucial durante
el tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que durante la obturación nunca se logra un sellado total de la compleja
anatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de contener tejido infectado, aun con la presencia del material de obturación, no evitará el fracaso endodóntico(8).
Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacteriana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas de
dentina del conducto radicular; además, previenen el empaquetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el área
apical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, se
ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacterias intraconducto pueden permanecer después de la preparación biomecánica(6,lO).
32
Figura 1. Molar con anatomía com-
pleja del sistema de co/lductos radiculares mostrando lo estrecho y COI1finado del sistema de cOl1ductos a nivel
;pica_L_
Es importante recalcar que los irrigantes deben permanecer
en contacto directo con las paredes del conducto radicular para
una efectiva acción, de forma particular en la porción apical de
conductos radiculares estrechos(l1) (Fig. 1).
A través de la historia de la Endodoncia se han realizado continuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irrigación en endodoncia, por 10 que en el presente capítulo se revisarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad así
como sus ventajas y desventajas.
CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEAL
PARA ENDODONCIA
Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disolver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser
eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxinas así como prevenir la formación de detritus y ladillo dentinario durante la instrumentación o disolverlo una vez formado(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser tóxicos para los
tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reacción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe un
irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que a
través del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustancias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidina, el Ca (OHh, el H Z0 2, etc., con el fin de aprovechar y/o combinar sus diferentes propiedades.
El principal problema que se presenta hoy en día es que no
hay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgánica e inorgánica de110dillo dentinario resultante de la instrumentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estos
mantengan contacto directo con la superficie de las paredes dentinarias, especialmente en la porción apical de los conductos
radiculares estrechos(13).
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Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
SOLUCIONES IRRIGANTES MÁs UTILIZADAS
EN ENDOOONCIA
HipocIorito de sodio
El hipoclorito de sodio fue introducido durante la Primera
Guerra Mundial por un médico llamado Dakin en una solución
al O,S % para el lavado de heridas. Como irrigante radicular se
recomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demostraron su habilidad quúnica para disolver tejido pulpar necrótico y vital(14.15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior comparado con otros desinfectantes que han sido
usados en el sistema radiculat<16.17), probablemente es el irrigante de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numerosos estudios han demostrado su capacidad para remover detritus superficiales y disolver tejido orgániCO(18-2.'l).
El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuentra a una concentración de entre el 6% y elS,2S%, tiene un pH
alcalino de entre 12 y 13, yes hipertóniCQ(24). En agua se ioniza a
Na+ y OCl- (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con el
HOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloro
predomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arriba de 9 aumenta el ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se considera la parte activa responsable de la inactivación bacteriana
por la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibacteriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipocloroso es altO(9).
De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece ser
la ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordiales
como irrigante, entre ellos: una potente acción antibacteriana
contra esporas, hongos y ViruS(2.25-27). En el tratamiento de conductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concentraciones que van desde el O,S% alS,2S%. Senia reportó que a
una concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formas
vegetativas sino también contra esporas; además, es capaz de
eliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos dentinarios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propias
de los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudios
han comprobado la efectividad del NaOCl alS% para disolver
tejido, así como su acción inmediata y continuada por al menos
unahora(l8,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl
alS% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente,
sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl
.S%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon y
cols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y S% son igual
de efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero superiores a una concentración del 1%(31).
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En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y coIs.
demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significativamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su concentración al2,S% fue tan solo un tercio efectiva en comparación con una concentración del 5,25%(32).
La actividad antimicrobiana también está relacionada a su
concentración, debido a que las altas concentraciones toman
menos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajas
concentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl al
S,2S% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concentraciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lo
tanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas concentraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irrigante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el conducto por períodos de tiempo mayor(32,33J.
El uso del NaOCl alS,25% ha sido cuestionado debido a su
potencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y coIs. no encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o grado
de dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% y
solución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCl
tiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos alS,2S% que al
O,S% o al1%; sin embargo, es evidente que en infecciones persistentes y retratarnientos se requiere mayor concentración para
aumentar su efecto antimicrobiano(9J, aunque un estudio de Ng
y coIs. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico al
variar la concentración del NaOCl(1l1). El hipoclorito de sodio, a
pesar de tener excelentes propiedades como las mencionadas
anteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser citotóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, no
tener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas y
confinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ineficiente en la remoción del ladillo dentinario, lo cual es fundamental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumentando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo el
potencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estas
han sido una de las principales razones por las cuales a través
del tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarresten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil ya
que no hay un irrigante que cuente con todas las propiedades
útiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estudios que buscan potenciar la acción del hipoclorito de sodio modificando su pR. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio disponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones principales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito de
sodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas o
acidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden ser
almacenadas o comercializadas de esta forma(341.
33
J. Vera Rojas y cols.
Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solución agregando ácido acético, esto porque en estudios
previos se ha demostrado que otros ácidos Oáctico, cítrico, etc.)
consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efecto
sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad
antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera
acidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve
altamente inestable(35l.
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidróxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo
la misma cantidad de cloro disponible), su utilización conllevaría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamiento
de endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del
cloro disponible así que todo ese elor e mantiene como ion
hipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc dimiento es que el dañn a la dentina se incrementa tcunbién. y podría
ser potencialmente más cáustico(36).
Clorhexidina
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio
espectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gram
negativas. Tien.e tm componente molecular catiónico que se adhiere a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos años. Su uso como irrigante
en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duración que deriva de su adhesión a la
hidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capacidad de disolución de tejido(391. Otra desventaja de este irrigante
es la formación de un precipitado de color café -anaranjado altamente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando
se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en
el conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formación
de dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-base
entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatónica (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formación de una sustancia neutral e insoluble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-
34
dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentran
cuestionable que dicho precipitad sea PCA(G). Por todo lo <Ulteriormente mencionado, su uso como itrigante en endodoncia
ha disminuido y se ha cuestionado recientemente.
Soluciones quelantes
Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia para
ayudar en la preparación de conductos calcificados y <Ulgostos,
en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos estables
con el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos los
iones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, deteniendo así la disolución del material inorgánico, por lo que las
propiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurre
debido a la disminución del pH de la sustancia durante la desmineralización de la dentina(44).
Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con el
lodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lo
largo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que de
esta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectantes en el conducto radicular.
El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados,
tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende
de la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia activa disponible durante el proceso de desmineralización, hasta
que todas las moléculas del quelante hayan formando complejos de calcio(44).
Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendado
como coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son altamente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eliminación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue reportada por primera vez por McComb y Smith como una capa amorfa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación de
los conductos radiculares y compuesta por una mezcla de materiales orgánicos e inorgánicos.
Además de su habilidad de limpieza, los quelantes pueden
desarticulaI biofilms adheridos a las paredes del conducto radiCular<21, esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intraconducto tiene una capacidad superior de reducción de la microbiota en comparación con la solución salina, a pesar del hecho
de que sus propiedades antisépticas son limitadas(45).
El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductos
muy esh'echos y descalcificar hasta una profundidad de 50 pm(46).
Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agentes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Pasivas -
Irrigación pasiva
soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA
entre en contacto con el tejido orgánico antes que el NaOC](SO,53,56).
T~,as
Inslrumcnl
(I~ agitación
dcl iiiiganu.'
/
M"",,,
/
Agitación
manual
dinámica
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA
Lima de
pasaje
Activas
\
/
Só,'ro,
Asistidas por '
máquinas -
Ultrasónicos
\
Instrumentos
que provocan
presiones
alternadas
una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta
con 1m tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47J, Un reciente estudio
demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 mI de
EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mientras que lma exposición de 10 minutos causó excesiva erosión
perihtbular e intratubular(48l, Este tipo de erosión se ha observado como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl
más que del EDTA solo(49),
Sin embargo, igualmente Niu y cols, demostraron que se
remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl
que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de
irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación
final(50), De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la
Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen
por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápida y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la
mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares
posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones
en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio
coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales
para que, a través de ellas las bacterias y sus productos provenientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamento periodontal (58).
La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de
sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en
los estudios in vitra, especialmente a nivel de tercio apical, esto
se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos
radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción,
A continuación se presenta un esquema con la división actual
de los diversos sistemas de irrigación así como una descripción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irrigación de los conductos radiculares principalmente en el área
apical(lI) (Fig. 2).
IRRIGACIÓN PASIVA
La técnica de irrigación con jeringas fue considerada durante muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al
conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasónica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también
solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de
lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA
al 17% seguida de 10 ml de NaOCI al 5,25%(49), otros protocolos
llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante
de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del conducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuando la irrigación final fue con EDTA(51,52), La irrigación final con
mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de
forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentilmente la aguja en el conducto radicular(60), Algunas de las agu-
NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre desmineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demostrado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la interfase dentina-material de obturación(49,53,541, sin embargo, esto no
jas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir
que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida lateral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es
ha sido eshtdiado en detalle(S5),
Por otro lado, tanto el ácido cíh'ico como el EDTA reducen
el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve
un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capacidad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas
Endodo17cia 2012; 30 ( 01):31-44
importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe
permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el
correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del
líquido con detritus(59), De cualquier manera, la acción mecáni-
35
J. Vera Rojas y cols.
Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distancia
que alcalIZa el irrigante intraconducto. _ _
Fi ura 3. Irrigación Pasiva con una ag¡.!Ja de salida lateral.
_
ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irrigación hay extensiones o irregularidades del conducto radicular
imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del
conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios
reportes es que, la solución sólo profundiza 1 mm más allá de
la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,
generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante así como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividad
de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma
alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportó
una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos
eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4).
Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irrigación son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen del
irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar
más profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,
puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es por
esta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamente
en combinación con un movimiento manual y continuo para
minimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos,
la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).
En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductos
para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instrumentación y las consecuencias negativas de una inadvertida
reducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).
36
TÉCNICAS "ACTIVAS" E INSTRUMENTOS DE
AGITACIÓN DEL IRRIGANTE.
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN "MANUALES"
Irrigación manual dinámica
Varios investigadores han mostrado que el uso de un cono
de gutapercha bien adaptado a un conducto previamente instrumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera del
conducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efecto
hidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio de
los irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación estática o pasiva(66.67). McGill confirmó que, con la irrigación manual
dinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en comparación con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr
Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema que
se adapta a la manguera del equipo liberando la solución irrigadora en el conducto radicular a través de una aguja abierta lateralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la longitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/min
Ya una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigación
manual dinámica se puede explicar de varias maneras: un cono
de gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentes
grados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigante
hacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia adentro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto
actuando por extensión física cortando las láminas de fluido en
un medio dominado por la viscosidad como el que existe en el
sistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los fluidos(68l. La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la
punta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es más
alta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica positiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generando más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual
dinámica es por todo lo anterionnente mencionado un método
simple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).
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r
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Figura 6. Lima de pasaje.
~ra
7. Burb0a de va r presente en el tercio a ical de los conductos radiculares. _ _
Lima de pasaje
Para tener una acción efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y
dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorita
de sodio con material orgánico del conducto radicular(69).
Chow también encontró en varios experimentos la presencia de una burbuja de aire presente en el conducto que
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su acceso a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7).
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el
tercio apical es la utilización de la técnica "lima de pasaje",
la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,
que se moverá de forma pasiva a través del término del conducto radicular sin agrandar la constricción apical.
El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radicular debido probablemente a su influencia en la penetración del irrigante a esa zona(7ol.
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de
dolor postendodóntico(71l, y que, realizado mediante el uso
de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).
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TÉCNICAS DE IRRlGACIÓN
"ASISTIDAS POR MÁQUINAS"
Irrigación sónica
Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica
es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a una
frecuencia más baja (1-6 kHZ)(74); además, genera una mayor
amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación
son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sónico presenta una oscilación de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
amplitud de desplazamiento(75l . Un ejemplo de este tipo de
sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual consiste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas
de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas
están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácilmente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento
hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
un fenómeno hidrodinámico(76l. Una posible desventaja de
este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas,
si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del
conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-
37
J. Vera Rojas y cols.
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del ténnino del conducto radicular.
dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78).
Irrigación ultrasónica pasiva (IUP)
Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados en
periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una unidad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodóntiCO(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las
limas oscilan entre 25 y 30 lli, que está más allá del limite de la
percepción auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilación transversa, creando un patrón característico de nodos y
antinodos en toda su 10ngitud(8o).
El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irrigación es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo
de irrigación en donde no se involucraba la instrumentación así
como ningún contacto de las paredes dentinarias con la lima o
instrumento utilizado(8l). Con esta temología no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.
Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del
conducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último produce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular
por medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigante
por el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la
longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del
conducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI,
por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasiva
con jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de
tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irrigación sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última
38
ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85).
En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios los
estudios que demuestran que el uso de IUP después de la instrumentación manual o rotatoria de los conductos radiculares
da como resultado una significante reducción del contaje bacteriano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta potencia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilms
bacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, la
cual puede hacer que las bacterias expuestas sean más susceptibles al efecto bactericida del NaOC1(89). En un estudio reciente,
De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de presión negativa apical (PNA) EndoYac (Discus Dental, Colver City,
CA, EVA) con la irrigación ultrasónica pasiva (lUP) yencontraron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en
conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irrigante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demostró mayor penetración en las áreas no instrumentadas representadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).
INSTRUMrnNTOS QUE PROVOCAN
PRESIONES ALTERNADAS
Sistema EndoYac
Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se
emplea el dispositivo EndoYac (Discus Dental), que presenta
una terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempo
la irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora en
la cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de
vacío a la microcánula o aguja.
El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a
una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación del
conducto al mismo tiempo que se irriga, su función es remover
los residuos rusticos y las burbujas de aire que se crean en la
hidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimiento longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción apical(91).
Después de la utilización de la macrocánula, se introduce
una microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diámetro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre y
que permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea al
finalizar la preparación colocando la punta a longitud de trabajo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más,
varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcanzado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91).
En varios estudios se menciona que no existe una sola técnica que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espeEndodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puede
lograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactante(98,99).
Figura 9. Pelletradón del irriganle mediante el uso de la irrigadón ultrasónica
pasiva.
cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de los
istmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado una
mayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductos
cuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negativa), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónica
pasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93).
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUíMICOS PARA
MEJORAR LA IRRIGACIÓN
El alcohol como agente reductor de la tensión
superficial del NaOCl
Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocurre poca o nula difusión del irrigante en conductos donde el diámetro es menor a 0,30 mm(18l.
En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del etanol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tubos
capilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficial
del NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habilidad de difusión del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resultados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debido a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales,
istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Además, la solución
irrigante debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria
y esto depende de la habilidad de la solución para mojar la dentina(96,97).
En general, la habilidad que presenta una solución de "mojar"
depende de su tensión superficial, la cual se define como una
tensión sobre la superficie de un líquido en contacto con otra
sustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermole-
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandibulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipoclorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destilada), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar reducir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del conducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamente
la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión superficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro del
conducto en un período de 5 minutos y 7 días después de su
aplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumentaron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel
apical es cuestionable. 10 anterior, científicamente se ha demostrado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta después de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06
omás(]IXJ).
Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigante
debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria, lo cual
depende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sólido. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de contacto
será más cercano a 00 (ángulo que forma la superficie de un líquido al entrar en contacto con un sólido), por lo tanto el líquido
será atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencionar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido
acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.
La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movimiento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde
las "fuerzas tangenciales" no actúan. De manera que la dentina
tiene características hidrófilas que favorecen las propiedades
de los líquidos para "mojar".
El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tiene
una tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a que
el hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posible que una sustancia que disminuya la tensión superficial como
lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio y
permita un incremento en el movimiento del fluido o difusión
del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se comparó la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio
hacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intraconducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 del
sistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad de
difusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y conductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-
39
J. Vera Rojas y cols.
trol donde no se utilizó el alcohol(lOl). Además, es importante
mencionar que la mezcla de hipoclorita de sodio con alcohol
etílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar cloroformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidos
en este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinación
con el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del
30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).
COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES
Algunos estudios han demostrado que la instrumentación
e irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% de
microorganismos de los conductos después de la primera sesión
del tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomendado medicamentos intraconducto e irrigación con otros antibacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio con
la intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estudio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demostró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permite alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductos
radiculares(l02), y autores como Kuruvilla y Kamath demostraron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al
0,2% reducía significativamente más la flora microbiana que
de manera individua1l103); sin embargo, recientemente se ha
demostrado que la combinación quúnica de algunos de estos
irrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA con
el NaOC1, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipitados así como inactivar a una de las dos soluciones, debido a
esto, se han presentado recomendaciones clínicas para eliminar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solución salina o por medio de puntas de papel al primer irrigante, de manera que no contacte al segundo, evitando así la interacción química indeseable(2.40.104).
En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remoción
de un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas de
papel, una vez finalizada la preparación quúnico-mecánica de
conductos radiculares, concluyendo que a pesar del intento
de desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radicular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que
ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que ni
un segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminar
completamente el primer irrigante(lOS) (Figs. 11 y 12).
En base a los resultados obtenidos, los autores no recomiendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intraconducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como es
el caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi-
40
Fi ura 10. Muestra del ~po con aplicación previa de alcohol.
_
do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOCl
aunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entre
ellos(lOS), debido a la inhibición de la liberación de gas clorina
causada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método probado científicamente que remueva por completo un primer irrigante intraconducto.
EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA EL
ESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA
Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigantes dentro del conducto radicular mediante la utilización de
sustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopaca a base de sulfato de bario para analizar la profundidad que
alcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos,
el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargo
no se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utilizada( IIl6I. Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopaca y demostró que después de instrumentados los conductos,
la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuando
se instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107).
Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucci
y Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daughenbaugh, mencionan que el hipoclorita puede penetrar conductos laterales en el conducto principal así como en ramificaciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánico
y detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y
que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agregando que cuando un instrumento es colocado en un conducto relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigante(1 OB.110).
Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparada
la influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia de
irrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivo
buscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
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Figura 11. Grupo B (Irrigación
COIl el primer irrigante de coloración roja seguido del secado COIl puntas de papel), Nótese la presencia del primer irrigante posterior al secado copioso del conducto radicular con puntas d;;;.eLpa",p:.ce;;;.l,
_
80
75
70
Lavado con primer
irrigante + puntas
de papel
Lavado con segundo
irrigante
Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primer
irrigante,
Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima!!!p"asa 'e,
Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utilizó lima de pasaje,
una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíces
humanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva.
El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva después del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casos
con irrigante en el tercio apical en raíces humanas(l12) (Figs. 13 y
14),
Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apical
no prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, ya
que el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar adecuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiempo, contacto y concentración para llevar a cabo su efecto de manera adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplicados para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápida y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
CONCLUSIÓN
Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para el
éxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la temología
en la última década han llevado a la creación de nuevos sistemas de irrigación que permiten tener una amplia variedad de
mecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utilizados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor entendimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando,
con su combinación, reducir el tiempo de acción del más importante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inactivación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la
desinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intraconducto.
41
J. Vera Rojas y cals.
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