No hay solicitud de exención/ excepción de Límite familiar

 Departamento de Asistencia Transicional de Massachusetts Solicitud de exención/excepción de Límite familiar Su nombre: ________________________________________ID de la Agencia o últimos 4 números del SS____ ¿Qué es la regla de Límite familiar? Bajo esta regla, una familia que obtuvo TAFDC con anterioridad generalmente no puede obtener TAFDC para un nuevo hijo. Sin embargo, hay excepciones a esta regla enumeradas a continuación. Solicite una excepción a la regla de Límite familiar Enumere el(los) niño(s) bajo el Límite familiar que desea añadir a su TAFDC: ______________________________ _____________________________________________________________________________________________ Las excepciones se enumeran a continuación. Marque la casilla que corresponda a su situación y firme este formulario. Necesitará darle al DTA la verificación mencionada en la página 3. El niño fue concebido como resultado de una violación, abuso sexual o incesto. Esto puede incluir abuso o violencia doméstica por el padre del niño, lo que llevó a la concepción del niño. Si solicita esta excepción, su administrador de casos debe referirle a un Especialista en violencia doméstica. Usted puede decidir si desea reunirse con el Especialista en violencia doméstica (DV por sus siglas en inglés). Usted no obtuvo TAFDC durante mucho tiempo antes de que naciera el niño. Todo lo siguiente corresponde, o usted no está seguro y desea que el DTA lo compruebe: 
El niño nació al menos 20 meses después de que su caso de TAFDC se cerrara 
El caso de TAFDC estuvo cerrado durante al menos 12 meses seguidos 
Usted obtuvo TAFDC por no más de 10 meses justo antes de que su hijo naciera El niño no puede vivir con el padre/madre que obtuvo TAFDC para él o ella con anterioridad debido al(a los) motivo(s) enumerado(s) a continuación (marque todo lo que corresponda). (Si el niño tuvo dos padres con custodia en el pasado, cada uno de los padres debe cumplir con uno de los motivos.) □
El padre/madre del niño falleció □
El padre/madre del niño es discapacitado(a) y no puede cuidarlo □
El padre/madre ya no tiene la custodia legal del niño □
El padre/madre está en la cárcel o la prisión □
El padre/madre está en un hospital de salud mental y se espera que permanezca allí por más de 30 días Hay circunstancias extraordinarias. Estas son: ___________________________________________________
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EX‐WVREQ‐1 (S) (Rev. 10/2015) 02‐603‐1015‐05
Página 2 de 3 Firmas para la solicitud de exención/excepción de Límite familiar ____________________________________________ _______________________________________________ Firma del Cliente Fecha Firma del Administrador de casos Fecha ____________________________________________ _______________________________________________ Firma del Supervisor Fecha Firma del Especialista en DV Fecha Para uso del DTA: Decisión de exención/excepción
□ Aprobada □ Denegada ________________________________________________ Firma del Comisionado/Persona designada Fecha …………………………………………………………………………………………………………………………………………… No hay solicitud de exención/ excepción de Límite familiar En este momento no solicito TAFDC para el(los) niño(s) enumerado(s) a continuación. ___________________________________________________________________________________________________________ Nombre del (de los) niño(s) ___________________________________________________ ___________________________________________ Firma del Cliente Fecha Firma del Administrador de casos Fecha EX‐WVREQ‐1 (Rev. 10/2015) 02‐603‐1015‐05
Página 3 de 3 Verificación de la solicitud de exención/excepción de Límite familiar Esta tabla enumera las verificaciones que necesitamos. Hable con su administrador de casos o un Especialista en violencia doméstica si desea hacer preguntas o necesita ayuda para obtener la verificación. Situación  El niño fue concebido como resultado de violación, asalto sexual, incesto, violencia o abuso doméstico Verificación necesaria  Informes médicos o policiales;  Registros pertinentes del tribunal, tales como una orden de alejamiento;  Verificación de un profesional o una agencia tal como un consejero, albergue, DCF (Departamento de Niños y Familias), vivienda;  Certificado de nacimiento que muestre incesto; o  Una declaración de usted y una persona más a la que usted le contó sobre la situación. El especialista en DV puede ayudarle a obtener esta verificación.  Usted no recibió TAFDC durante mucho tiempo antes de que naciera el niño  Prueba de la fecha de nacimiento del niño (a menos que el DTA ya la tenga); o  Verificación de la fecha de parto si el niño nació prematuramente  Circunstancias extraordinarias  Verificación de las circunstancias  Fallecimiento del padre/madre del niño  Certificado de defunción u otra prueba del fallecimiento  El padre/ madre del niño es discapacitado(a)  Informe escrito por un médico, psicólogo, enfermera de practica avanzada u osteópata y no puede cuidarlo  Transferencia de la custodia o tutoría legal  Documento del tribunal que muestre el traslado del niño  El padre/madre del niño está en la cárcel o la  Documento de la cárcel o la prisión prisión  El padre/madre del niño está en un hospital de salud mental y se espera que permanezca allí por más de 30 días EX‐WVREQ‐1 (Rev. 10/2015) 02‐603‐1015‐05
 Documento del hospital que muestre la fecha de admisión y fecha que se espera le den de alta, si hay una fecha establecida