Fuego Nuevo Cullera Pastoral juvenil extraescolar Colegios B.V.M. Irlandesas (España) INSCRIPCIÓN FUEGO NUEVO 2016-2017 DATOS DEL PARTICIPANTE APELLIDOS DEL ALUMNO/A: ……………………………………………………………………….. NOMBRE: …………………………………………… FECHA DE NACIMIENTO: ….…/….…../…..…. CURSO: …………… A / B ¿ESTUVO EL CURSO PASADO EN FUEGO NUEVO?: SÍ / NO DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………………………………………………. DATOS FAMILIARES Y DE CONTACTO NOMBRE DEL PADRE:……………………………………………………………………………………….. APELLIDOS DEL PADRE: ……………………………………………………………………………………. TELÉFONO DE CONTACTO: …………………………….……….//………………………………………. CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: …………………………………………………………………………………………………………………………. NOMBRE DE LA MADRE:……………………………………………………………………………………. APELLIDOS DE LA MADRE: ………………………………………………………………………………... TELÉFONO DE CONTACTO: …………………………….……….//………………………………………. CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Fuego Nuevo Cullera Pastoral juvenil extraescolar Colegios B.V.M. Irlandesas (España) DATOS MÉDICOS 1.- ¿Padece su hijo/a algún tipo de enfermedad que el equipo de Fuego Nuevo deba conocer para el buen funcionamiento de la actividad? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.-¿Padece alguna alergia o es intolerante a algún alimento? SÍ / NO (En caso afirmativo especificar): …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.-Por favor, indique cualquier aspecto médico que considere importante y que el equipo de Fuego Nuevo deba conocer para atender de la mejor manera posible a su hijo/a en el transcurso de la actividad: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… AUTORIZACIÓN Y CONDICIONES DE LA ACTIVIDAD Yo, __________________________________________________________________________________ con DNI: _________________________________ como madre/padre/ tutor-a legal de _______________________________________________________________________ que está actualmente en el curso__________________________ le autorizo a participar en la actividad de Fuego Nuevo del colegio Bienaventurada Virgen María - Irlandesas que se realizará los viernes (3 al mes) de 17:30h. a 18:30h. Esta autorización es extensible en el caso de que los grupos de Fuego Nuevo vayan a realizar una actividad fuera del centro (alrededores, parques, actividades especiales, etc…) En Madrid, a _______ de ______________________ de 2016 Fuego Nuevo Cullera Pastoral juvenil extraescolar Colegios B.V.M. Irlandesas (España) Firma del padre/madre/tutor-a legal AUTORIZACIÓN Y RECOGIDA DE ALUMNOS/AS Para el buen funcionamiento de la actividad, por favor, especifique a continuación la opción deseada: Autorizo a que mi hijo/a pueda volver solo/a a casa una vez finalizada la actividad de Fuego Nuevo quedando exento el colegio de cualquier responsabilidad tras su salida del centro. Recogeré a mi hijo/a una vez finalizada la actividad de Fuego Nuevo quedando el colegio exento de cualquier responsabilidad tras su salida del centro. PROTECCIÓN DE DATOS A lo largo del curso se realizarán fotografías, vídeos, etc… de las distintas actividades de Fuego Nuevo tanto a nivel local como a nivel nacional. Por favor, especifique a continuación la opción deseada: AUTORIZO a que mi hijo/a__________________________________________________ pueda aparecer en fotos o vídeos relacionados con Fuego Nuevo así como su publicación en medios educativos de los colegios BVM-Irlandesas España (páginas webs de centros, folletos de actividades, redes sociales, etc…) NO AUTORIZO a que mi hijo/a________________________________________________ pueda aparecer en fotos o vídeos relacionados con Fuego Nuevo así como su publicación en medios educativos de los colegios BVM-Irlandesas España (páginas webs de centros, folletos de actividades, redes sociales, etc…) CONDICIONES DE LA ACTIVIDAD 1.-Fuego Nuevo no se hace responsable de la pérdida o extravío de elementos personales de los participantes. Se recomienda que no traigan objetos de valor a la actividad (teléfonos móviles, tablets, etc…) 2.-Se establece un calendario de reuniones de grupo y actividades a lo largo del año que puede estar sujeto a modificaciones. En dicho caso se informará a las familias. 3.-Para que un alumno/a esté correctamente inscrito es necesario rellenar el presente documento, con especial atención a los medios de contacto (teléfonos y correos) así como datos médicos que puedan resultar necesarios en una ocasión determinada. Fuego Nuevo Cullera Pastoral juvenil extraescolar Colegios B.V.M. Irlandesas (España) 4.-Cuando un alumno/a no pueda asistir a Fuego Nuevo es necesario un justificante que se deberá entregar a la coordinadora de Fuego Nuevo. En caso de no poder llevarlo a cabo, por favor, llamen al colegio e informen de dicha situación. 5.-Los grupos de Fuego Nuevo se rigen por las normas de convivencia del centro. Así pues, en caso de comportamientos o actitudes negativas o de cualquier circunstancia susceptible de ser sancionada se tomarán las medidas estipuladas por dichas normas de convivencia. Por favor, marque la siguiente casilla: He leído y acepto las condiciones para la realización de la actividad extraescolar de Fuego Nuevo Cullera para el curso 2016-2017. En Madrid, a _______ de ______________________ de 2016. Firma del padre/madre/tutor-a legal DNI: _____________________________________