CONFERENCIA BÁSICA: ALDOSTERONA

CONFERENCIA BÁSICA: ALDOSTERONA F. Martínez Debén Servicio de Medicina Interna Hospital Arquitecto Marcide Ferrol (A coruña) Han pasado casi 60 años desde el aislamiento de la aldosterona, medio siglo después del descubrimiento de la renina. Desde el inicio, se asumió que la función de esta hormona era participar en la homeostasis del volumen extracelular y en la regulación de la presión arterial (PA), a través de la retención de Na+ y la excreción de K+. La aldosterona logró que los humanos y animales se desarrollasen en un medio donde la sal escaseaba, y el potasio era abundante en forma de aportes bruscos intermitentes con la ingesta. Tal como gráficamente describió Goodfriend permitió “vivir en la tierra seca y comerse los unos a los otros”. Conn fue el primero en describir los efectos nocivos de su exceso, que al igual que el de otras hormonas y sustancias de nuestro organismo, puede cambiar su papel beneficioso en otro perjudicial. La retención de sodio, junto al efecto en cerebro y músculo liso vascular, conducen a la previsible consecuencia de la exacerbación de su papel fisiológico: la elevación de PA. Independientemente de sus efectos deletéreos directamente relacionados con el incremento de presión la aldosterona causa daño cardiovascular a través de otras vías: depleción de K+ y Mg++, estimulación de formación de especies reactivas de oxígeno, efectos proinflamatorios, estimulación de fibrosis. Las acciones de la aldosterona están mediadas por un receptor, el receptor mineralocorticoide (MR), descrito en 1987. Los efectos deletéreos y la activación del receptor no dependen de concentraciones elevadas de aldosterona. El complejo hormona‐receptor afecta al aparato nuclear de las células diana. Los experimentos clásicos de los 60 mostraron un período de 30 a 90 minutos entre la administración de una dosis de aldosterona y las modificaciones del flujo Na+/K+. Este retraso a la respuesta representa el tiempo que transcurre para la unión a los receptores citosólicos esteroideos, la translocación al núcleo celular, la interacción con el DNA, la transcripción genómica, y la translocación de las proteínas efectoras. Se han descrito acciones de la aldosterona no genómicas, aunque en muchas de ellas exista una participación del MR. La aldosterona/MR en un entorno permisivo induce o facilita un proceso inflamatorio y fibrótico (parainflamación) creado a menudo, aunque no necesariamente, por AngII, y caracterizado por un stress oxidativo aumentado, dando origen a la denominada vasculopatía por aldosterona y a daño miocárdico y renal. La sal es el adjuvante mejor conocido de estas acciones. El bloqueo del efecto de la aldosterona mediante antagonistas del receptor ha demostrado su eficacia en la reducción de PA. Las limitaciones de los efectos adversos de la espironolactona han podido ser solventadas por la aparición de antagonistas más selectivos como la eplerenona. Ambas, en los estudios RALES y EPHESUS, han probado el beneficio, independiente de la reducción de presión y la excreción de sal, del bloqueo del MR. Una opción terapéutica eficaz es el bloqueo del SRAA en varios puntos para reducir los niveles de aldosterona y mitigar sus efectos. Dado el papel de la sal en la toxicidad de la aldosterona es fundamental limitar su ingesta o aumentar su excreción. En los últimos años se han podido diseñar inhibidores directos de la enzima que controla la síntesis de la aldosterona: la aldosterona sintetasa. A nivel experimental se ha demostrado la capacidad de bloqueo de la síntesis hormonal. En humanos se están desarrollando ensayos clínicos al respecto. La principal barrera a estos compuestos es su efecto paralelo de reducción de la síntesis de cortisol, dada la elevada homología entre la enzima que se inhibe y la 11β‐hidroxilasa. Una futura vía podría ser la síntesis de fármacos que poseyeran una mayor selectividad tisular en su antagonismo del MR (moduladores selectivos del MR), pero que en la actualidad no están disponibles para uso clínico.