fi OrccnAt 614 tsTrtFreo ALTA DE PROFESOR 1) tasa 3.2de alta 2) fasa 4.5de sellado de la autorización de funcionamiento 3) Solicitud suscritaporel titularde la escuela DOGUMENTACION A PRESENTAR: 1 . Originaly copia del documentonacionalde identidaden vigor o, en caso de extranjeros, del documentoque acreditesu residenciaen España 2. Dos fotografíasactualizadas(en color,fondoclaroy medidasde 32 x 26 mm) 3 . Distintivode identificación, parasu cumplimentación en la JpT. 4. Originaly copia del ceftificadode aptitudde profesorde formaciónvial o de profesor de escuelas particularesde conductoresexpedido por la Dirección Generalde Tráfico f,. Declaraciónpor escritode no hallarseincursoen ningunade las prohibiciones para ef ejerciciode las actividades docentesa que se refiereel art. 12 delRD 369/2010, de 26 de marzo. por escritode no estarcumpliendocondenao sanciónde privacióno 6 . DeclaraciÓn suspensióndel permisode conducciónacordadaen vía judicialo admínistrativa, ni haberperdidoel créditototalde puntos. 23-04-20t0 EXAMENES *@* trffi MINISTERIO DEL INTERIOR SDG"T" de frál¡ca DIREECIÓ.GENER'AL DEfRANSIT ornecctó¡t cENERAL DETRAFtco PREFECTURA PROVINCIAL DE J E F A T U M P R O V I N C I A LD E TRANSIT D'ALACANT T R Á F I C OD E A L I C A N T E pRESTAcTón como pRoFESoR oe sERvrcros DEFoRMAc¡ó¡¡ vrnl O DIRECTORDE ESCUELASPARTICULARESDE CONDUCTORES DECLARACIONRESPONSABLE . .D N I / N I E Don/Doña. en C o nd o m i c i l i o Formulo las siguientesdeclaracionesen relacióncon la comunicacióna que se refiere la disposiciónadicionalcuarta del Reglamentode EscuelasParticularesde Conductoresy a la solicitudde autorizaciónde ejercíciocomo Profesorde FormaciónVial o Directorde Escuelas de Conductores: Particulares 1. DECLARACIÓN SOBRE tOS REQU'SIIOS DEL ARTíCULO 12 DEL REGLAMENTODE ESCUELAS PARTICUTARESDE CONDUCTORES. En relacióncon el cumplimientode los requisitosdel artículo12 del Reglamentode Escuelas previstasen Particulares de Conductores,declarono incurriren ningunade las prohibiciones dicho artículopara el ejerciciode actividadesdocentes. 2. DECLARACIÓN SOBRE LA VIGENCIA DEL PERMISODE CONDUCCIÓN. En relacióncon el requisitoexigidoen el artÍculo28.1 b) del Reglamento de EscuelasParticulares declarono estar cumpliendo condenao sanciónde privacióno suspensíóndel de Conductores, permisode conducciónacordadaen vía judicialo administrativa, no haberperdidoel créditototal puntos de ni haber sido objetode ningunamedidade intervención, suspensión,revocacióno anulacióndel permisoen ningún Estadomiembrode la Unión Europeao parte en el Acuerdo sobreel EspacioEconómicoEuropeo. Firmado: INFORMACIÓNDE 'NIERÉS PARA EL SOLICITANTE: EI tratamiento de los datos aportados en la declaración responsablese ajustará a lo dispaesfo en la Ley Orgánica 15/1999, de Protecciónde Datos de CarácterPersonal,y en la demás legislaciónaplicable. EI ejerciciode /os derechosde acceso,rectificacióny cancelaciónse ejercerá,conformea ta legistacióncitada, ante la Gerenciade Informática. I l I @ h¡ ¡:¡n in{aátdnlrrf¡ao nrat S A N J U A NB O S C O ,1 4 O 3 O OA5L I C A N T E s-lr^ s_199 IF!.,?6^