Hoja de Investigación de Caso Malaria

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Malaria HHID#_________
Rev-1, 07/15
Para Uso del
Dept. de Salud
Hoja de Investigación de Caso
Malaria
______________________
Enfermedad
ID
 Confirmado
 Probable
 Sospechoso
 Contacto
______________________
Región
Información del Viajero (Jefe de familia)
Apellido Paterno: _______________
Apellido Materno: ________________
 Masculino
Inicial: ____
Género:  Femenino
Nombre: _________________
Fecha de Nacimiento:
___/___/_____
mes
día
Edad: ____
año
Dirección Física
_________________________________________
_________________________________________
Pueblo:
Zip-Code:
Teléfonos
Personal : (_______) - _______ - _________
Otro: (_______) - _______ - _________
¿Está embarazada?
 Sí  No
Ocupación



Empleado
Padre/Tutor
Otro:
escolar
Nombre Lugar: ___________________________________________________
Grado/Posición: ________________________________________________
Dirección:

Estudiante
Información provista por:
_____________________________
Relación con el caso:
_____________________________
Teléfono:
(_______) - _______ - _________

Familiar
Información Clínica de encuestado
( Pueden aparecer 9-14 días luego del contagio)
¿Enfermó?  Sí
 No
Síntomas (marque todos los que apliquen)








Fiebre
Escalofríos
Dolor de cabeza
Dolor muscular
día
Sudoración
Malestar general
Dolor en el cuerpo
Otros:
Hora comienzo de síntomas:
______:______ AM PM
Fecha del primer síntoma:
_____/_____/_____
mes




Diarreas
Vómitos
Nauseas
Cansancio
Fecha en que finalizaron síntomas:
_____/_____/______
año
mes
día
año
Sólo si la persona enfermó:
¿Visitó al médico en su oficina privada?
 Sí  No
Nombre MD: _______________________________
Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______
Diagnóstico inicial:
¿Visitó la sala de emergencias?
 Sí  No
Nombre de sala de emergencias: __________________________
Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______
Diagnóstico final:
¿Hospitalizado?  Sí  No
Nombre del hospital: __________________________________
Nombre del médico del paciente: ________________________
Fecha admisión:
Fecha alta:
____/____/_____
____/____/_____
¿Transferido a otro hospital?  Sí  No
Nombre del hospital: ___________________________________
Nombre del médico del paciente: _________________________
Fecha admisión:
Fecha alta:
____/____/_____
____/____/_____
mes
¿Estatus?
día
año
 Recuperado
mes
 Enfermo
día
año
mes
día
año
 Murió (fecha mm/dd/aa: _____/_____/______)
mes
¿Autopsia?
día
 Sí
año
 No
Malaria HHID#_________
Rev-1, 07/15
Información sobre Contactos en el Hogar que viajaron
¿Otras personas en el hogar que viajaron con usted?  Sí  No
Enfermo
Fecha inicio Sx
Edad
Sexo
Relación
(mm/dd/aa)
Sí
No












Nombre
Visitó médico u hospital
Sí
No












Contacto con Personas con Síntomas Similares
¿Conoce de personas que viajaron con usted con síntomas similares fuera del hogar?
Fecha inicio Sx
Nombre
Edad Sexo Relación
Ocupación
Teléfono
(mm/dd/aa)
 Sí
 No
Dirección
Información Sobre Exposición
A. ¿Utilizo repelente de mosquitos?  Día:  Sí  No
☾ Noche:  Sí  No
¿El repelente tuvo DEET como ingrediente activo?  Sí  No  No Sabe
B. ¿Participó de las siguientes actividades?
¿Cuál?
Fecha
Hora/Duración
Especifique:
(mm/dd/aa)
(¿Quienes participaron?)







 Otro:
C. ¿Viajó fuera de Puerto Rico en las últimas dos semanas?  Sí  No  No sabe
Tipo de
Nombre del barco o
Fecha Salida de
Transporte
Lugar
compañía de transporte
P.R.
(Número de Vuelo)
(mm/dd/aa)
Avión
Barco




Fecha Llegada a
P.R.(mm/dd/aa)
Información adicional:
Fecha de la entrevista: _____/_____/_____
mes
día
Nombre del entrevistador:
año
_______________________________
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Por favor llenar para cada contacto en el hogar que viajo y desarrolló síntomas
Información del Viajero
Apellido Paterno: _______________
Apellido Materno: ________________
 Masculino
Inicial: ____
Género:  Femenino
Nombre: _________________
Fecha de Nacimiento:
___/___/_____
mes
día
Edad: ____
año
Dirección Física
_________________________________________
_________________________________________
Pueblo:
Zip-Code:
Teléfonos
Personal : (_______) - _______ - _________
Otro: (_______) - _______ - _________
¿Está embarazada?
 Sí  No
Ocupación





Estudiante Familiar
Empleado
Padre/Tutor
Otro:
escolar
Nombre Lugar: ___________________________________________________
Grado/Posición: ________________________________________________
Dirección:
Información provista por:
_____________________________
Relación con el caso:
_____________________________
Teléfono:
(_______) - _______ - _________
Información Clínica
( Pueden aparecer 9-14 días luego del contagio)
¿Enfermó?  Sí
 No
Síntomas (marque todos los que apliquen)








Fiebre
Escalofríos
Dolor de cabeza
Dolor muscular
día
Sudoración
Malestar general
Dolor en el cuerpo
Otros:
Hora comienzo de síntomas:
______:______ AM PM
Fecha del primer síntoma:
_____/_____/_____
mes




Diarreas
Vómitos
Nauseas
Cansancio
Fecha en que finalizaron síntomas:
_____/_____/______
año
mes
día
año
Sólo si la persona enfermó:
¿Visitó al médico en su oficina privada?
 Sí  No
Nombre MD: _______________________________
Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______
Diagnóstico inicial:
¿Visitó la sala de emergencias?
 Sí  No
Nombre de sala de emergencias: __________________________
Fecha visita (mm/dd/aa): ____/____/______
Diagnóstico final:
¿Hospitalizado?  Sí  No
Nombre del hospital: __________________________________
Nombre del médico del paciente: ________________________
Fecha admisión:
Fecha alta:
____/____/_____
____/____/_____
¿Transferido a otro hospital?  Sí  No
Nombre del hospital: ___________________________________
Nombre del médico del paciente: _________________________
Fecha admisión:
Fecha alta:
____/____/_____
____/____/_____
mes
¿Estatus?
día
año
 Recuperado
mes
 Enfermo
día
año
mes
día
año
 Murió (fecha mm/dd/aa: _____/_____/______)
¿Participó de las siguientes actividades?
Información adicional:
RECOGER MENU DE ALIMENTOS Y BEBIDAS CONSUMIDOS DURANTE EL VIAJE
mes
¿Autopsia?
día
 Sí
año
 No
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