Forma para Solicitar Valores de Contrato de
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Ver pagina 2 para instrucciones Knights of Columbus Solicitud de Valores de Contrato de Vida Sección A – Información General No. Contrato ____________Asegurado_______________________________________ Apellido(s) Nombre Inicial del segundo nombre Teléfono del Dueño ____________ Obligatorio ______________ / ________ /________ Fecha de nacimiento Día Mes Dirección ______________________________ ____________ ____ Calle / Apartado postal Ciudad/Pueblo Estado Año ____________ Código Postal ________________________________________________________________________ Sección B – Solicitud de Préstamo sobre Contrato Monto solicitado $ ___________ Advertencia: Los préstamos reducen el monto de su cobertura de seguro. Por lo tanto, le sugerimos que reponga los fondos que ha tomado prestado lo antes posible. Deseo aprovechar esta oportunidad para establecer el repago del préstamo según lo indicado abajo: □ Agregar $ _________ a mi tarjeta de crédito/débito mensual ________________________________________________________________________ Sección C – Uso de Beneficios (debe ser completado en cada caso) □ Emitir cheque por los valores solicitados □ Pagar las primas de los contratos indicadas a continuación: Número del Contrato________ Fecha de vigencia ____________ Prima $ _______ Número del Contrato________ Fecha de vigencia ____________ Prima $ _______ ________________________________________________________________________ Sección D – Autorización para Solicitud de Valores _____________________ ________ _________________________ ______________ Firma del Testigo Fecha Firma del Dueño del Contrato Fecha Para preguntas adicionales por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. 1 Columbus Plaza, New Haven, CT 06510-3326,USA Teléfono gratuito de Servicio al Cliente 001-877-339-2005 Fax gratuito de Servicio al Cliente 001-877-339-1905 Correo eletrónico de Servicio al Cliente: oficina.suprema@KofC.org 1 336 9- 03 Instrucciones Comentarios generales 1. Complete de forma legible un formulario por cada contrato para la cual se están solicitando valores. Escriba firmemente con un bolígrafo. Se requieren firmas con fecha del dueño de el contrato y un testigo. 2. Las Secciones A, B y C siempre deberán ser completadas además de la sección relacionada con el tipo específico de valores que se solicitan. 3. Use la Sección D cada vez que se necesite hacer un comentario adicional para aclarar una solicitud. Puede usarse también para hacer otras solicitudes coincidentes con una solicitud de valores. Sección B – Préstamo Sobre Contrato Ingrese el monto que será tomado prestado como el MONTO SOLICITADO. Si se tomará prestado un porcentaje del valor (ej: 50%), ingrese el porcentaje en vez del monto. Si se necesita el valor total, indique “Préstamo máximo”. Sin embargo, el dueño del contrato debe ser consciente de que una vez que en una contrato se presta el valor máximo las primas y los intereses por el préstamo deben ser pagados puntualmente para asegurar la continuación de la cobertura. La devolución de un préstamo sobre el contrato es vital para mantener la máxima protección del seguro. El método habitual para de los contratos está limitado a un pago mensual mediante tarjeta de crédito o tarjeta de débito. Sección C – Uso de Beneficios Esta sección debe ser completada para permitir a la Oficina Suprema determinar la disposición de los beneficios. Si los valores han de ser usados para pagar primas para esta u otra contrato, brinde la información necesaria. 2 336 9- 03
