FUNDACIÓN CAROLINA LABRA RIQUELME FICHA DE INSCRIPCIÓN FUNDACIÓN CAROLINA LABRA RIQUELME Con fecha ___/___/___, manifiesto mi interés y motivación para ser socio colaborador de la Fundación Carolina Labra Riquelme organización sin fines de lucro. Me comprometo a colaborar con: Cuota fija de $ 3.000 ______ $ 5.000 _______ $ 10.000 ________ Otro: $ _____________________ Datos del Banco de socio: Cuenta Corriente Nº ____________________________________ Banco: ____________________________________ Rut: ____________________________________ Por un plazo de Una vez: _________ Mensualmente: ____________ Datos del socio Colaborador: Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________________ Rut: _______________________ Teléfono: ________________________E-Mail: ______________________________________________ ______________________________ Firma del Socio También puede colaborar en Las Perdices 263 La Reina, teléfono 2 5846520, www.fclr.cl fclr@fclr.cl