Caso 8 gineco

ROTACION DE TOCO-GINECOLOGÍA- INTERNADO ROTATORIO 2009
ACTIVIDAD 7
Dra. Cecilia Gandini
INDICACIONES
 Enviar sus respuestas al e-mail: ceciliaggandini@hotmail.com
 Las respuestas pueden enviarlas hasta el día jueves 30 de julio a las 13
horas para ser evaluadas por la docente. La actividad es obligatoria para todos
los alumnos que se encuentren realizando la rotación de Toco-Ginecología.
 Cada semana, recibirán más actividades e indicaciones. Consulte la página con
frecuencia.
CONSIGNA DE TRABAJO:
Lea el caso clínico 8 que se presenta a continuación y responda a las
preguntas que se le presentan.
Caso Clínico Nº 8
Paciente de 31 años, concurre a control ginecológico (último hace 7 años con
su control prenatal)
FUM: hace 10 días.
Antec. Familiares: Madre Cá. De Mama (Diagnosticado a los 42 años. Viva)
Padre Cá. De Pulmón (falleció)
Niega otros antecedentes relevantes.
Antec. Personales: no refiere antecedentes patológicos relevantes. No recibe
medicaciones actualmente. No refiere alergias medicamentosas. Cx: 1
Cesárea.
y 2 Legrados evacuadores uterinos.
Tabaco: 20 cig/día .
Antec. Ginecoobstétricos: M:10 RM: 4/26 IRS:12
Nº parejas sexuales: >
10 (Separada actualmente)
Método Anticonceptivo: Anticonceptivo hormonal inyectable mensual indicado
por su propia cuenta desde hace 7 años.
G 5 P2 C1 A 2(prov) Lactancia: +
6 meses a c/u.
Dismenorrea: No Sinusorragia: No
Flujo: Abundante, con olor desagradable y a veces con prurito vulvar asociado.
Examen Mamario: Mamas medianas, simétricas, péndulas, tejido fibronodular
sin nódulo dominante. Secreción negativa a la expresión del pezón. Axilas y
huecos supra e infraclaviculares negativos.
Examen ginecológico: Vulva: vulvitis tenue. Especuloscopía: abundante flujo
amarillo-verdoso con burbujas e intensa fetidez que no permite buena
visualización del cuello. Se toma muestra de flujo para realizar pH metría y Test
de aminas. Se limpia el cuello con torunda de algodón observando un cuello
macroscópicamente muy congestivo y sangrante al contacto. Se observa con
colposcopio una zona de ectopía periorificial sangrante al contacto y una
colpitis macular. Tacto Vaginal: vagina amplia, elástica, eutérmica. Cuello
posterior, formado, cerrado, útero en AVF de forma conservada, tamaño
ligeramente aumentado. Anexos no se tactan. Fondos de saco libres.
1- Obtiene un pH de 5.5 y un test de aminas + de la muestra de flujo
vaginal que tomó. Sumado a las características del flujo vaginal , ¿ qué
tipo de flujo diagnostica?
2- ¿La paciente presentaba alguna otra característica relevante para el
diagnóstico durante su examen ginecológico?
3- ¿Qué tratamiento implementa? ¿Trata a la pareja? ¿Por qué?
4- ¿Sugiere investigar otros gérmenes? ¿Por qué? ¿Cuáles?
5- Qué estudios de screening y control solicita según la edad y
antecedentes de la paciente?
6- La paciente posteriormente al tratamiento se realiza Papanicolaou y
Colposcopía. Durante la colposcopía observa un área de leucoplasia
bien delimitada entre Hora11 y Hora 12 del cuello uterino sin otras
imágenes sospechosas asociadas y que no penetra en canal. ¿Qué
conducta adopta? ¿Toma muestra para biopsia o aguarda el resultado
de pap? Si decide biopsiar, ¿Tomaría muestra del canal endocervical?
7- En la próxima consulta la paciente aporta resultados:
Lab: Hemograma completo s/p
Coagulograma s/p
Orina s/p
Hepatograma s/p
Perfil lipídico s/p
HIV no reactivo
HBs Ag no reactivo
HVC no reactivo
VDRL no reactivo
Examen de flujo vaginal c/ toma endocervical: Chlamydias + Gonococo+
Mx: Tejido fibronodular denso con escaso reemplazo adiposo. Sin nódulo
dominante. No se observan microcalcificaciones agrupadas. Completar con
Ecografía.
Ecografía mamaria: Parénquima fibronodular heterogéneo sin imagen nodular
sólida o quística dominante. Piel, TCSC y axilas s/p.
Pap: ASCUS (Anomalías indeterminadas en células del epitelio escamoso)
Bp de cuello H 12: LIEBG- HPV ( Lesión intraepitelial de bajo grado asociado a
HPV)
¿Qué indicaciones hace según estos resultados? ¿Indica modificar algún
hábito? ¿Sugiere continuar con igual Método anticonceptivo? ¿Indica algún
TTO respecto del resultado del Pap y la Bp?
8- La paciente vuelve a la consulta luego de 3 años. No realizó el
seguimiento indicado por Ud. Realiza nuevo Pap y colpo. En la
colposcopía observa lesión leucoplásica sobreelevada que se extiende
desde Hora10 a Hora12 del cuello uterino. En H12 se asocia imagen
mosaiciforme irregular; asimismo presenta delgada prolongación
leucoplásica que penetra en el canal endocervical.
¿Tomaría nuevas muestra para Bp? ¿De qué zona tomaría la/s muestra/s?
9- El Pap informa: ZIL( Lesión intraepitelial de alto grado) (CIN II-CIN III).
Las Bp: H10 Lsil, H12 Hsil , Lec: Inflamación crónica inespecífica.
10- ¿Realiza nuevo ciclo de topicaciones? o ¿Tiene algún otro tipo de
indicación? ¿Tiene relevancia para esta paciente si el canal endocervical
está afectado o no por la patología?
11- La paciente concurre a su control postoperatorio con el informe del
resultado Anatomopatológico de la pieza quirúrgica. En ella se informa:
H12 de exocérvix Foco de Carcinoma epidermoide de 5 mm de
extensión en superficie a 3 mm del margen quirúrgico con pequeño foco
de microinvasión de 1mm de profundidad. Sin invasión linfovascular.
Mucosa endocervical sin atipías.
¿El cono fue suficiente para diagnóstico? ¿Y para tratamiento? ¿Qué
correspondería indicar para realizar el TTO adecuado? ¿Qué haría si la
paciente deseara buscar un nuevo embarazo?