Solicitud de acuerdo previo Los servicios médicos listados debajo, cubren los puntos que están sujetos a acuerdo previo por el consejero medico de la aseguradora. En caso de alguna duda sobre el reembolso o las condiciones aplicables de estos u otros servicios médicos, el consejo de la aseguradora debe ser solicitado antes de comenzar el tratamiento. Miembro del personal Paciente ApellidoApellido NombreNombre Cigna no de ref. pers / Fecha de nacimiento (d-m-a) Relación Cónyuge Hijo(a) 1. Tratamiento paramédico (prescrito por doctor) Medicina Alternativa (e.g. chiropractic treatment, osteopathy, acupuncture)Sesiones Fisioterapia Sesiones Tratamiento psicológico Sesiones Terapia del habla Sesiones Enfermera a domicilio Días Horas por día Asesoramiento dietético y nutricional Sesiones Pedicura Sesiones IRM/escáner TC Sesiones Salud mental Sesiones 2. Dispositivos ortopédicos (vendajes, corsés, plantillas, zapatos, etc.) Especificación 3. Tratamiento de ortodoncia para adultos/ prótesis terapéuticas / coronas / puentes Atención odontológica mayor (coronas, ortodoncia, prótesis, puentes, implantes) 4. Atención hospitalaria en un local especializado Cuidado de hospicio (Enfermedad terminal) Días Rehabilitación después de cirugía Días Drogadicción y alcoholismo Días 5. Productos farmacéuticos (prescritos por doctor) Vitaminas En apoyo a esta solicitud, he adjuntado un sobre sellado para la atención del consejero medico, que contiene un reporte detallado y justificador así como los detalles del tratamiento requerido con fecha del médico que lo ha prescrit FechaSección reservada para el consejero médico de la aseguradora En vista de una administración fluida del contrato y/o la solución de la reclamación de seguro, y sólo para ese fin, Yo doy mi consentimiento expreso e informado con respecto al procesamiento de los datos médicos de mi persona y/o los miembros de mi familia (artículo 7 de la ley Belga del 8 de diciembre de 1992, sobre la vida privada). Cigna International Health Services BVBA • Plantin en Moretuslei 299 • 2140 Antwerpen • Belgium • RPR Antwerpen • VAT BE 0414 783 183 • FSMA 13799 A-R 5.90.555invc_ES (0315) FirmaAutorizacion para Fecha Firma