Diagnostico del mes Mayo-Junio 2009 MUJER DE 78 AÑOS CON DISNEA Y NÓDULOS PULMONARES Concha Amador, Enrique Gomez, Concha Benito,Francisco Pasquau Hospital Marina Baixa. Villajoyosa Mujer de 78 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por disnea. Entre sus antecedentes personales destacaban, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, cardiopatía hipertensiva con varios ingresos previos por insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular crónica anticoagulada y EPOC. Estaba en seguimiento por el servicio de Oncología por neoplasia de cuello uterino. Había sido tratada con histerectomía, doble anexectomia y radioterapia y recibía tratamiento con progesterona. Su situación basal era de autonomía total, vivía sola aunque utilizaba andador por dolores osteoarticulares y presentaba disnea de esfuerzo. Refería ser alérgica a penicilina. Acudió al hospital por aumento de su disnea basal hasta hacerse de reposo y además refería tos con expectoración muco-purulenta de dos días de evolución. En la exploración física destacaba: FC 140 lpm, Tª 37,3ª, saturación basal de O2 92%. La auscultación pulmonar presentaba sibilancias y roncus bilaterales y tenía edemas en miembros inferiores. Entre los datos complementarios, se evidenció: Hb 12,8 g/dL, leucocitos 17.350 µL con 82% PMN; plaquetas 674.000/µL, VSG 63 mm/h, PCR 12 mg/ml, creatinina 1,6 mg/dL, LDH 553 U/L. Gasometría arterial basal: pH 7,4, pCO2 39 mmHg, pO2 57 mm Hg, HCO3 27 mmol/L Sat O2 91%, radiografia de tórax: cardiomegalia, infiltrados pulmonares en ambas bases. Los antígenos de neumococo y legionella en orina resultaron negativos Se inició tratamiento empírico con levofloxacino y ceftriaxona sin que se observase ninguna mejoría clínica. Se efectuó TAC torácico en el que se evidenciaron multiples nódulos de bordes irregulares y mal definidos de predominio en hemitórax dcho. presentando alguno de ellos cavitación central, se asociaban a áreas de vidrio deslustrado y consolidación con broncograma áreo en lóbulo medio. En el estudio de abdomen y pelvis se apreció una adenopatía hipodensa de 3,2 cm que se interpretó como una recidiva ganglionar. Se solicitó una broncoscopia. 1 Diagnostico del mes Mayo-Junio 2009 EVOLUCIÓN Tras una semana de tratamiento antibiótico sin observar una mejoría clínica significativa y las imágenes evidenciadas en el TAC torácico, la primera sospecha diagnóstica fue que la paciente presentaba metástasis pulmonares y ganglionares. Se realizó broncoscopia que únicamente mostró secreciones verdosas en ambos arboles bronquiales. La citología resultó negativa para células malignas tanto en las muestras de aspirado como en la biopsia transbronquial. Se obtuvo crecimiento de S. aureus resistente a meticilina en todas las muestras, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial y esputos. Además se aisló Aspergillus spp pero únicamente en el material obtenido del lavado broncoalvelar. Tambien se efectuó cultivo de frotis nasal e inguinal en los que se aisló SARM. Con el diagnostico de neumonía por SARM se inició tratamiento con linezolid que mantuvo durante dos semanas con buena tolerancia. Además, por tratarse de una paciente inmunodeprimida, se decidió añadir voriconazol al tratamiento, a pesar de no haber demostrado aspergilosis pulmonar invasiva. Se descartó transesofágico. endocarditis mediante la realización de ecocardiograma Dos meses después se efectuaron radiografia de torax y TAC abdomino – pélvico en los que no se apreciaban nódulos y aunque en pelvis persistía la adenopatía descrita en el estudio previo, ésta había disminuido llamativamente de tamaño. DIAGNOSTICO Neumonia por S. aureus resistente a meticilina Colonización por Aspergillus sp DISCUSIÓN El 90% de los casos de neumonías producidas por SARM son de origen nosocomial, pero en los últimos años se ha observado un incremento de las originadas en la comunidad (1). La mayor parte de la información disponible sobre neumonías causadas por este microorganismo se basa en estudios realizados en neumonías asociadas a ventilación mecánica (2) Los factores de riesgo asociados a la colonización o infección por SARM nosocomial son entre otros, la edad superior a 60 años, antecedentes de hospitalización cirugía o estancia en UCI, presencia de patologías crónicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, o infección VIH y presencia de lesiones y heridas cutáneas. Como ya se ha mencionado, en nuestra paciente estaban presentes al menos cuatro de los factores descritos (3). 2 Diagnostico del mes Mayo-Junio 2009 La neumonía por SARM habitualmente cursa con una mayor gravedad que las neumonías producidas por otros microorganismos sensibles. (4). En las radiografias de torax se observa a menudo afectación multilobar (50%), y presencia de cavitación como ocurría en nuestra paciente. Con respecto al tratamiento antibiótico, hasta hace poco tiempo ,la vancomicina ha sido el antibiótico de elección en las infecciones por SARM, sin embargo varios estudios han observado que su eficacia en el tratamiento de las neumonías es escasa, (5) El aumento de la dosificación hasta conseguir niveles valle de vancomicina de 15-20 µg/mL no ha conseguido mejorar la respuesta terapéutica. A este hecho también ha contribuido la existencia de cepas de SARM con CMI > 1 µg/ml frente a las que la vancomicina muestra una actividad bactericida disminuida (6) Se ha propuesto la utilización de linezolid como tratamiento inicial de la neumonía por SARM dadas las tasas de curación clínica y de supervivencia significativamente mejores que las de vancomicina (7). Recientemente se ha descrito la aparición del primer brote de SARM resistente a linezolid en un grupo de pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos probablemente favorecido por el uso empírico indiscriminado (8). Otro de los antibióticos utilizados en la neumonía por SARM es la tigeciclina , aunque la experiencia clínica es escasa. (9) La sospecha clínica y el tratamiento antibiótico precoz son los factores que contribuyen a un mejor pronóstico. Disponer de la información precisa sobre la epidemiología local es imprescindible para la elección óptima de tratamientos empíricos antimicrobianos. BIBLIOGRAFIA: 1. 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High dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: efficacy and toxicity. Arch Intern Med 2006; 166:2138–44. 7. Kollef MH, Rello J, Gammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin. Intens Care Med. 2004; 30:388-94. 8. M. de la Torre, Sanchez M, Morales G, Baos G, Arribi A, García N y cols. Outbreak of Linezolid-Resistant Staphylococcus aureus in Intensive Care ICAAC 2008 abstract C2-1835 a 9. Tacconelli E, De Angelis G. Pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical features, diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. 2009; 15:218-22 4