oct 2012 1. Definició 2. Antecedents histórics 3. Frequència, característiques i tipus d’IN a. Principals localitzacions b. Factors de risc c. Principals microorganismes 4. Vigilància i control 5. Precaucions d’aïllament Dra. Magda Campins Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB Una infecció nosocomial és aquella que es desenvolupa durant l'hospitalització del malalt i que no es trobava present, ni en període d'incubació en el moment de l’admissió a l’hospital. Les infeccions que es produeixen abans de les 72 hores de l’ingres es consideren d'origen comunitari, a excepció de les bacterièmies en que aquest periode de temps es de 48 hores. INFECCION NOSOCOMIAL CONCEPTO √ 48 - 72 h POST-INGRESO √ POSIBILIDAD DE INFECCION RELACIONADA CON UN INGRESO PREVIO √ POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR LA INFECCION TRAS EL ALTA INFECCION NOSOCOMIAL TRASCENDENCIA LEGAL • RESPONSABILIDAD DEL MEDICO • RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCION • RESPONSABILIDAD AUTORIDADES SANITARIAS ! I. SEMMELWEIS (1818-1865) !" ! #$ Joseph LISTER (1827-1912) Mortalidad materna por fiebre puerperal General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850 Mortalidad materna (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 Médicos 1946 1847 1848 1849 1850 Matronas ~ El lavado de manos reduce la frecuencia de infecciones ~ Adaptado de: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999. * $%&+ %& !!!' () %& INCIDÈNCIA PREVALENÇA 5-7% 6-12% Prolongació de l'estada a l'hospital (2-11 díes) Mortalitat directe (1-1,5%) Contribució a la mortalitat (3-4%) Infeccions Endèmiques: 98% > 30% casos son evitables PREVALENCIA DE PACIENTES CON INFECCIÓN. PREVALENCIA GLOBAL DE ESPAÑA EPINE 1990-2010 Prevalencia % 10 8,5 7,8 8 7,3 7,1 7,2 6,9 7,2 6,9 6,7 6,9 6,9 6,7 6,7 6,5 6,5 6,9 6,8 7 7 6,8 6,7 6 4 2 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Años PREVALENCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA MEDICINA 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 CIRUGÍ CIRUGÍA AT. INTENSIVA GINEC. OBST. PEDIATRÍ PEDIATRÍA 0 10 20 30 Prevalencia de infecciones nosocomiales % 40 $ , ! Percentatge sobre el total % Inf. Urinàries 20-22% Inf. Respiratòries 20-23% Inf. Quirúrgiques 17-23% Bacterièmies 10-15% Altres 21-26% Mortalitat 30-40% Mortalitat 25-60% ! $ %& ! $(& . FACTORS DE L' HOSTE FACTORS DE L' AGENT ETIOLÒGIC FACTORS DE L' AMBIENT ! !$ $ / " / " ! ! Condicions intrínseques: Edat: ancians, neonats Estat nutricional: desnutrició, obesitat Malalties de base: cremades severes, leucèmies, SIDA, neoplàsies Condicions degudes a l'assistència: Tractament mèdic: antibiòtics, immunosupresió, antiàcids Instrumentació: catèter vascular central i perifèric, catèter urinari, aspiracions, intubació traqueal, assistència respiratòria, drenatges quirúrgics Intervenció quirúrgica: transplantaments, protesis INFECCIÓN NOSOCOMIAL ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA • • • • • TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CATÉTERES SONDA URINARIA INTUBACIÓN QUIMIOTERAPIA !$ /0 ! ! #0 Agents més frequents: bacteris i fongs (virus en pediatria) Canvis en l'ecologia dels patògens nosocomials (gram + gram -) FACTORS – Adherencia microbiana – Producció de toxines – Resistència antibiòtica – Adaptabilitat ambiental ' /0 ! ! #0 1970: Cocs grampositius, sobretot estafilococs 1975-85: Bacils entèrics gramnegatius i Pseudomonas aeruginosa Des de 1985 fins ara: Staphylococcus aureus resistent a la Meticil·lina (SARM) S. epidermidis resistents Acinetobacter baumanii Enterococs resistents a glucopèptids (VRE) Enterobacteris productors de betalactamases (Klebsiella, E. coli BLEE,…) Fongs: Aspergillus, Scedosporium EVOLUCIÓN DE LOS GRAM- Y GRAM+ EN LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EPINE 1990-2010 55 Porcentaje sobre el total de microorganismos % Gram negativos 50 45 Gram positivos 40 35 30 GramGramGram+ 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 50,7 37,5 46,9 39,5 47,6 39,9 48,1 44,2 47 45,5 50,2 40,5 50,7 40 50,2 41,5 49,7 40,8 51,4 40,3 Años 51 40,5 49,7 41,9 51,9 38,5 52,1 38,7 51,2 38,3 51,1 37,9 52,8 36,7 53,4 35,1 51,1 38,4 54,4 34,3 PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR PATÓGENOS SELECCIONADOS EPINE 1990-2010 6 Porcentaje sobre el total del añ año % 5 S. aureus meticilinameticilina-resist. 4 Candida albicans 3 Acinetobacter baumannii 2 1 0 Acinetobacter baumannii S. aureus meticilinameticilina-resist Candida albicans 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1,4 0,4 1,5 1,4 2,2 2,3 2 2,1 1,5 1,7 2,1 1,3 2 1,8 3,1 2 2,6 2,5 2,8 3,4 3,1 3,1 2,6 4,8 2,5 4 2,7 4 3,5 4,6 2,6 4,7 4,1 5,1 2,8 4,8 2,9 5,1 3,3 3,8 2,4 3 2,7 2,5 2,3 3 2,9 3,1 3,8 3,2 3,3 3,1 3,6 3,5 5,4 5,8 5,1 5,7 4,9 5,6 Años !! 0 !,"1 ! 2 $ & &$& $ ! ! Espanya 1990-2005. Estudi EPINE Percentatge sobre el total de S. aureus % 45 50 41 40 36 40 22 37 25 19 25 18 14 20 10 42 29 26 30 45 5 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 $ $ '$ $ $ 0 El personal sanitari • Mans • Pell • Cabell • Vies respiratòries superiors El pacient • Focus infecciosos distants • Colonització de la pell • Flora normal de la pell i mucoses El medi ambient: aigua, aliments, equipament, medicació, aire ! $ Transmissió per contacte • Directe: mans, guants, pell adjacent a la incisió, aplicació d’antisèptics contaminats, vendatjes • Indirecte: Secrecions, esquitxos Tos, estornut Per “fómites” Transmissió per via aèria • Inhalació (Grip, Legionella, Pneumocystis jiroveccii, TBC) • Partícules a distància (pols, fongs: Aspergillus) Transmissió sérica: Hepatitis C, VIH, hepatitis B 3 0) ! $ - VIGILÀNCIA: informació - CONTROL: actuacions • Objectiu de la Vigilància: determinar i seguir el nivell d’infecció endèmica i detectar les infeccions epidèmiques • Objectiu del Control: definir, aplicar i mantenir mesures preventives 0) , #0 Tipus: Global, Limitada, Per objectius Mètodes: Estudis d‘Incidència Estudis de Prevalença Búsqueda de casos Estudi de brots epidèmics Criteris o definicions de les IN (SENIC, 1988) Fonts de les dades: Laboratori de Microbiologia Unitats d'hospitalització Altres fonts: Farmàcia, RX,... Altres aspectes de la vigilància Mostreigs de vigilància ambiental: aire, aigua, productes diversos, aliments Sistemes de vigilància de les IN ! & 4 + • Seguiment dels malalts des de l'ingrés fins l'alta • Tots el malalts d'un centre, servei o, p.e., el operats de cirurgia neta • Es registra la pràctica d'instrumentacions i operacions • S'observa la possible aparició d'una o més IN • Es calcula la taxa d’incidència. Formes d’expressar-la: per 100 pacients seguits (p.e.: 5%) pel total de pacients donats d’alta en un mes o any (pe, 350 infeccions en l’any / 6000 pacients any = 5,8%) per 1.000 dies d’estada (pe: 6 infeccions / 1.000 dies estada) per 1.000 instrumentacions (pe: 15 / 1.000 cateterismes centrals) ! & $' 5 • Es revisen tots el malalts ingressats en un moment determinat (breu interval de tempsdies) i es cuantifica la presència d’infeccions noscomials • Es un tall transversal • De fàcil realització • Es calcula la prevalença d’IN • No es poden fer implicacions causals • Hi ha una sobre-representació dels malalts de llarga estada &$ ! $ Organització bàsica • Comitè d' Infeccions • Infermera epidemiòloga i metge epidemiòleg Vigilància de la infecció Programes de control: normativa bàsica • Precaucions estàndard i aïllament de malalts • Rentat de mans: és la mesura més eficaç! • Protocols d’asèpsia en les instrumentacions: cateterització vascular, cateterisme urinari,... • Guia de profilaxi antibiòtica en cirurgia • Preparació prequirúrgica dels pacients • Esterilització del material Formació del personal Avaluació de les mesures de control ' ' ! $ ! $ / / )) & &$ $ 6 7 6 78 8 Categoria 1. Mesures d'eficàcia provada • Esterilització • Rentat de mans • Sondatge urinari tancat • Vigilància dels catèters endovenosos • Tècnica de "no tocar" amb les mans, directament • Profilaxi antibiòtica en cirurgia contaminada • Vigilància de la teràpia respiratòria Categoria 2. Eficàcia raonable, suggerida per l'experiència • Aïllament de malalts • Educació del personal T. Eickhoff, 1984 ' ' ! $ ! $ / / )) & &$ $ 6 68 8 Categoria 3. Mesures d'eficàcia dubtosa o desconeguda • • • • • • • Desinfecció del terra, parets, lavabos, aigüeres Ús de llum ultraviolada Nebulització de desinfectants Profilaxi antibiòtica en cirurgia neta Ús de fluxe laminar Mostreig rutinari del medi ambient Filtres en els sistemes d'infusió intravascular T. Eickhoff, 1984 Mesures de prevenció de les IN Importància dels programes d’intervenció “Paquets de mesures d'eficàcia provada” (BUNDLES) Reforçar 5 mesures: - Higiene de mans - Us de tècnica estèril durant la inserció del catèter - Antisèpsia de la pell amb clorhexidina 2% - Evitar la localització femoral - Retirar els catèters innecesaris Mesures específiques de prevenció de les IN Infecció urinària: Infecció respiratòria: Restringir l’ús de sondes urinàries Tècnica asèptica per la inserció Ús de sondes de circuit tancat Assegurar el flux d’orina descendent i continu No recanvi de sondes a intervals fixes Posició del llit semisentat (> 30º) Descontaminació oral amb antisèptics Restringir ús antiàcids Aspiració continua de secrecions subglòtiques Control dolor postoperatori Utilitzar aigua estèril per les nebulitzacions Infecció quirúrgica: Bacterièmia: Higiene prequirúrgica del malalt No rasurar (tallar el pel) Profilaxi antibiòtica Tècnica quirúrgica asèptica Esterilització del material Ventilació adequada del quiròfan Tècnica estèril col·locació i canvi d'apòsits Tècnica estèril inserció catèters Higiene de mans Ús preferent vena subclàvia Antisèpsia zona d’inserció amb clorhexidina 2% Retirar el catèter precoçment Precauciones universales o estándar Precauciones de transmisión por AIRE Precauciones de transmisión por GOTAS Precauciones de transmisión por CONTACTO Se aplican a: - Sangre - Todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto sudor - Piel no intacta - Mucosas 1. Lavado de manos 2. Uso de guantes si contacto con sangre u otros fluidos corporales, mucosas o piel no intacta 3. Mascarilla y protectores oculares si riesgo salpicaduras 4. Desechar todo el material punzante y cortante en contenedores rígidos (no recapuchar) OBJETIVO: Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por el aire en partículas < 5 µ. que proceden del paciente o están contenidas en partículas de polvo Tuberculosis pulmonar, laríngea o bronquial Varicela Sarampión Herpes zóster diseminado o localizado en inmunodeprimidos Fiebres hemorrágicas, SARS... 1. Habitación individual con presión negativa 2. Mascarilla (tipo P2 o P3 para TBC) (resto, mascarilla convencional) (no necesario en personas inmunes) 3. Lavado de manos 4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación (mascarilla convencional si es necesario) 5. Minimizar número de visitas OBJETIVO: Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por el aire en partículas > 5 µ. que se generan al toser, estornudar... E. invasora por Haemophilus influenzae tipo b E. invasora por Neisseria meningitidis (< 24 h.) Escarlatina, faringitis estreptocócica, difteria Tos ferina Infecciones respiratorias víricas: gripe, rubéola, parotiditis, adenovirus, parvovirus B19 1. Habitación individual (no necesario si distancia entre camas > 1 m.) 2. Mascarilla convencional en distancias < 1 m. del paciente 3. Lavado de manos 4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación (mascarilla convencional si es necesario) 5. Minimizar número de visitas OBJETIVO: Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por contacto directo o indirecto Infecciones/colonizaciones por microorganismos multirresistentes (MARSA, VRE, ...) Infecciones entéricas en niños incontinentes (rotavirus, Salmonella, Shigella, C. difficile, hepatitis A, Giardia, E. coli O157:H7) VRS, virus parainfluenza Infecciones cutáneas muy contagiosas (herpes simple neonatal, impétigo, escabiosis, pediculosis, inf. estafilocócica en neonatos...) Conjuntivitis viral (adenovirus) 1. Habitación individual (compartida entre pacientes con la misma infección) 2. Lavado de manos con jabón antiséptico (clorhexidina) 3. Guantes para cualquier manipulación del paciente 4. Bata al entrar en la habitación y mascarilla convencional (MARSA o infecciones respiratorias) 5. Equipos y material de uso exclusivo para el paciente 6. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación