epidemiologia de les infeccions nosocomials

Gener 2015
EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ
DE LES INFECCIONS
NOSOCOMIALS
1. Definició
2. Antecedents histórics
3. Frequència, característiques i tipus d’IN
a. Principals localitzacions
b. Factors de risc
c.
Principals microorganismes
4. Vigilància i control
5. Precaucions d’aïllament
Dra. Magda Campins
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB
Definició d’infecció nosocomial
Una infecció nosocomial és aquella que es
desenvolupa durant l'hospitalització del malalt i
que no es trobava present, ni en període
d'incubació en el moment de l’admissió a
l’hospital.
Les infeccions que es produeixen abans de les
72 hores de l’ingres es consideren d'origen
comunitari, a excepció de les bacterièmies en
que aquest periode de temps es de 48 hores.
INFECCION NOSOCOMIAL
CONCEPTO
48 - 72 h POST-INGRESO
POSIBILIDAD DE INFECCION RELACIONADA CON
UN INGRESO PREVIO
POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR LA INFECCION
TRAS EL ALTA
INFECCION NOSOCOMIAL
TRASCENDENCIA LEGAL
RESPONSABILIDAD DEL MEDICO
RESPONSABILIDAD DE LA INSTITUCION
RESPONSABILIDAD AUTORIDADES SANITARIAS
2. Antecedents històrics
I. SEMMELWEIS (1818(1818-1865)
Joseph LISTER (1827(1827-1912)
Mortalidad materna por fiebre puerperal
General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850
Mortalidad materna (%)
18
Teoría de Semmelweis
Lavado de manos
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1841
1842
1843
1844
1845
Médicos
1946
1847
1848
1849
1850
Matronas
~ El lavado de manos reduce la frecuencia de infecciones ~
Adaptado de: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
3. Frequència
Dades quantitatives bàsiques
 INCIDÈNCIA
 PREVALENÇA
5-7%
6-12%
Prolongació de l'estada a l'hospital (2-11 díes)
Mortalitat directe (1-1,5%)
Contribució a la mortalitat (3-4%)
Infeccions endèmiques: 98%
> 30% casos son evitables
Principals localitzacions
Percentatge
sobre el total %
Inf. Urinàries
20-22%
Inf. Respiratòries
20-23%
Inf. Quirúrgiques
17-23%
Bacterièmies
10-15%
Altres
21-26%
Mortalitat
30-40%
Mortalitat
25-60%
Factors que
contribueixen a les IN
 FACTORS DE L'HOSTE
 FACTORS DE L'AGENT ETIOLÒGIC
 FACTORS DE L'AMBIENT
Factors de l'hoste
Condicions intrínseques
intrínseques::
 Edat
Edat:: ancians
ancians,, neonats
 Estat nutricional
nutricional:: desnutrició
desnutrició,, obesitat
 Malalties de base:
base: cremades
cremades severes
severes,, leucèmies
leucèmies,,
SIDA,, neoplàsies
SIDA
Condicions degudes a l'assistència
l'assistència::
 Tractament mèdic
mèdic:: antibiòtics
antibiòtics,, immunosupresió
immunosupresió,,
antiàcids
 Instrumentació
Instrumentació:: ca
catèter
tèter vascular central i perifèric,
perifèric,
catèter urinari
urinari,, aspiracions, intubació traqueal
traqueal,,
assistència respiratòria, drenatges quirúrgics
 Intervenció quirúrgica
quirúrgica:: transplantaments
transplantaments,, protesis
INFECCIÓN NOSOCOMIAL
ALTERACIÓN MECANISMOS DE DEFENSA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
CATÉTERES
SONDA URINARIA
INTUBACIÓN
QUIMIOTERAPIA
Factors de l'agent etiològic
 Agents més frequents: bacteris i fongs
(virus en pediatria)
 Canvis en l'ecologia dels patògens
nosocomials (gram +
 FACTORS
–
–
–
–
Adherencia microbiana
Producció de toxines
Resistència antibiòtica
Adaptabilitat ambiental
gram -)
Canvis de l'agent etiològic
 1970: Cocs grampositius, sobretot estafilococs
 1975-85: Bacils entèrics gramnegatius i
Pseudomonas aeruginosa
 Des de 1985 fins ara:
Staphylococcus aureus resistent a la
Meticil·lina (SARM)
S. epidermidis resistents
Acinetobacter baumanii resistent a IMI
Enterococs resistents a glucopèptids (VRE)
 Enterobacteris productors de
betalactamases (Klebsiella, E. coli BLEE,…)
Fongs: Aspergillus, Scedosporium
Percenta
Pe
rcentatge
tge de Staphylococcus aureus resistents a
meticil
eticil·l
·lina
ina en infecci
infecció
ó nosocomial
Espanya 1990-2005. Estudi EPINE
Els reservoris dels microorganismes
El personal sanitari
• Mans
• Pell
• Cabell
• Vies respiratòries superiors
El pacient
• Focus infecciosos distants
• Colonització de la pell
• Flora normal de la pell i mucoses
El medi ambient: aigua, aliments,
equipament, medicació, aire
Mecanismes de transmissió
Transmissió per contacte
• Directe: mans, guants, pell adjacent a la incisió, ..
• Indirecte:
─ Secrecions, esquitxos
─ Tos, estornut
─ Per “fómites”
Transmissió per via aèria
• Inhalació (Grip, Legionella, Pneumocystis jiroveccii, TBC)
• Partícules a distància (pols, fongs: Aspergillus)
Transmissió sérica: Hepatitis C, VIH, hepatitis B
Vigilància epidemiològica de les
infeccions nosocomials
Tipus: Global, Limitada, Per objectius
Mètodes:
 Estudis d‘Incidència
 Estudis de Prevalença
 Búsqueda de casos
 Estudi de brots epidèmics
Criteris o definicions de les IN (CDC,…)
Fonts de les dades:
 Laboratori de Microbiologia
 Unitats d'hospitalització
 Altres fonts: Farmàcia, RX,...
Altres aspectes de la vigilància
 Mostreigs de vigilància ambiental: aire,
aigua, productes diversos, aliments
Estudis d‘Incidència
• Seguiment dels malalts des de l'ingrés fins l'alta
• Tots el malalts d'un centre, servei o, p.e., el operats de
cirurgia neta
• Es registra la pràctica d'instrumentacions i operacions
• S'observa la possible aparició d'una o més IN
• Es calcula la taxa d’incidència. Formes d’expressar-la:
 per 100 pacients seguits (p.e.: 5%)
 pel total de pacients donats d’alta en un mes o any (pe, 350 infeccions
en l’any / 6000 pacients any = 5,8%)
 per 1.000 dies d’estada (pe: 6 infeccions / 1.000 dies estada)
 per 1.000 instrumentacions (pe: 15 / 1.000 cateterismes centrals)
Estudis de Prevalença
• Es revisen tots el malalts ingressats en un
moment determinat (breu interval de tempsdies) i es cuantifica la presència d’infeccions
noscomials
• Es un tall transversal
•
•
•
•
De fàcil realització
Es calcula la prevalença d’IN
No es poden fer implicacions causals
Hi ha una sobre-representació dels malalts de
llarga estada
Mesures de control de les
infeccions nosocomials
Organització bàsica
• Comitè d'Infeccions
• Infermera epidemiòloga i metge epidemiòleg
Vigilància de la infecció
Programes de control: normativa bàsica
• Precaucions estàndard i aïllament de malalts
• Rentat de mans: és la mesura més eficaç!
• Protocols d’asèpsia en les instrumentacions:
cateterització vascular, cateterisme urinari,...
• Guia de profilaxi antibiòtica en cirurgia
• Preparació prequirúrgica dels pacients
• Esterilització del material
Formació del personal
Avaluació de les mesures de control
Nivells d'eficàcia de les mesures de
control de les infeccions nosocomials (1)
Categoria 1. Mesures d'eficàcia provada
• Esterilització
• Rentat de mans
• Sondatge urinari tancat
• Vigilància dels catèters endovenosos
• Tècnica de "no tocar" amb les mans
mans,, directament
• Profilaxi antibiòtica en cirurgia contaminada
• Vigilància de la teràpia respiratòria
Categoria 2. Eficàcia raonable
raonable,, suggerida per l'experiència
• Aïllament de malalts
• Educació del personal
T. Eickhoff
Eickhoff,, 1984
LA HIGIENE DE LAS MANOS
- Principal medida de control de las infecciones
nosocomiales -
¿Qué método de lavado de manos es
más eficaz para eliminar los
microorganismos?
1. Agua y jabón normal
2. Agua y jabón antiséptico
3. Solución alcohólica
Relative efficacy of solutions for hand hygiene to reduce
skin flora
* Pittet D et al. Lancet Infect Dis 2001: April: 9-2
Time-course of efficacy of solutions for hand hygiene in reducing
bacterial hand contamination
Mesures de prevenció de les IN
Importància dels programes d’intervenció
“Paquets de mesures d'eficàcia provada”
(BUNDLES)
Reforçar 5 mesures:
- Higiene de mans
- Us de tècnica estèril durant la inserció del catèter
- Antisèpsia de la pell amb clorhexidina 2%
- Evitar la localització femoral
- Retirar els catèters innecesaris
Mesures específiques de prevenció de les IN
Infecció urinària:
Infecció respiratòria:
Restringir l’ús de sondes urinàries
Tècnica asèptica per la inserció
Ús de sondes de circuit tancat
Assegurar el flux d’orina descendent i continu
No recanvi de sondes a intervals fixes
Posició del llit semisentat (> 30º)
Descontaminació oral amb antisèptics
Restringir ús antiàcids
Aspiració continua de secrecions subglòtiques
Control dolor postoperatori
Utilitzar aigua estèril per les nebulitzacions
Infecció quirúrgica:
Bacterièmia:
Higiene prequirúrgica del malalt
No rasurar (tallar el pel)
Profilaxi antibiòtica
Tècnica quirúrgica asèptica
Esterilització del material
Ventilació adequada del quiròfan
Tècnica estèril col·locació i canvi d'apòsits
Tècnica estèril inserció catèters
Higiene de mans
Ús preferent vena subclàvia
Antisèpsia zona d’inserció amb clorhexidina 2%
Retirar el catèter precoçment
Tipos de aislamiento
Precauciones universales o estándar
Precauciones de transmisión por AIRE
Precauciones de transmisión por GOTAS
Precauciones de transmisión por CONTACTO
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Se aplican a:
- Sangre
- Todos los fluidos corporales, secreciones y
excreciones, excepto sudor
- Piel no intacta
- Mucosas
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
1. Lavado de manos
2. Uso de guantes si contacto con sangre u
otros fluidos corporales, mucosas o piel no
intacta
3. Mascarilla y protectores oculares si riesgo
salpicaduras
4. Desechar todo el material punzante y
cortante en contenedores rígidos (no
recapuchar)
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN AÉREA
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
el aire en partículas < 5 µ. que proceden del paciente o están
contenidas en partículas de polvo
Tuberculosis pulmonar, laríngea o bronquial
Varicela
Sarampión
Herpes zóster diseminado o localizado en
inmunodeprimidos
Fiebres hemorrágicas, SARS...
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN AÉREA
1. Habitación individual con presión negativa
2. Mascarilla (tipo P2 o P3 para TBC) (resto, mascarilla
convencional) (no necesario en personas inmunes)
3. Lavado de manos
4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación
(mascarilla convencional si es necesario)
5. Minimizar número de visitas
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
el aire en partículas > 5 µ. que se generan al toser, estornudar...
E. invasora por Haemophilus influenzae tipo b
E. invasora por Neisseria meningitidis (< 24 h.)
Escarlatina, faringitis estreptocócica, difteria
Tos ferina
Infecciones respiratorias víricas: gripe, rubéola,
parotiditis, adenovirus, parvovirus B19
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS
1. Habitación individual (no necesario si distancia entre
camas > 1 m.)
2. Mascarilla convencional en distancias < 1 m. del paciente
3. Lavado de manos
4. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación
(mascarilla convencional si es necesario)
5. Minimizar número de visitas
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR CONTACTO
OBJETIVO:
Evitar la transmisión de microorganismos que se diseminan por
contacto directo o indirecto
Infecciones/colonizaciones por microorganismos multirresistentes
(MARSA, VRE, ...)
Infecciones entéricas en niños incontinentes (rotavirus,
Salmonella, Shigella, C. difficile, hepatitis A, Giardia, E. coli
O157:H7)
VRS, virus parainfluenza
Infecciones cutáneas muy contagiosas (herpes simple neonatal,
impétigo, escabiosis, pediculosis, inf. estafilocócica en
neonatos...)
Conjuntivitis viral (adenovirus)
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR CONTACTO
1. Habitación individual (compartida entre pacientes con la
misma infección)
2. Lavado de manos con jabón antiséptico (clorhexidina)
3. Guantes para cualquier manipulación del paciente
4. Bata al entrar en la habitación y mascarilla convencional
(MARSA o infecciones respiratorias)
5. Equipos y material de uso exclusivo para el paciente
6. Evitar transportes del paciente fuera de la habitación