Inestabilidad glenohumeral con grave defecto óseo: reparación

Casos clinicos de residentes SECOT - Visor
11/07/2015
- Hombro y codo (C100458)
Inestabilidad glenohumeral con grave defecto
óseo: reparación humeral con aloinjerto
Patricia Crespo Lastras
Martinez-Cabañas Rodriguez, Pallarés Sanmartin, García-Ramos Garcia
Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)
Supervisión
Durán Manrique
Médico Adjunto
Historia clínica
Anamnesis
Mujer de 71 años de edad que acude al Servicio de Urgencias, derivada desde su médico de Atención
Primaria. Refiere omalgia derecha tras sufrir una caída casual 1 mes antes, por la que presentó un
traumatismo directo en el hombro, pero no acudió a ningún centro para someterse a una valoración médica.
Como antecedentes personales, la paciente está diagnosticada de esclerosis múltiple sin secuelas
neurológicas en el momento de la caída, enfermedad de Parkinson y tromboembolia pulmonar hace 5 años,
por lo que está en tratamiento con anticoagulación oral.
Examen Físico
A la exploración, se observa deformidad en charretera en el hombro derecho. La paciente refiere molestias a
la palpación del húmero proximal. Presenta impotencia funcional para la abducción y flexión. La exploración
neurovascular era normal.
Pruebas Complementarias
- Rx simple: luxación anterior glenohumeral con lesión de Hill-Sachs asociada.
- TC: luxación anterior humeral (fig. 1) con impactación de la cabeza en el reborde inferior de la glenoides y
deformidad; existen fragmentos óseos alrededor de la cabeza humeral.
- RM (solicitada para valoración de partes blandas): integridad del manguito, bursitis y hemartros con gran
defecto de Hill-Sachs y lesión de Bankar.
Diagnóstico
Inestabilidad subaguda glenohumeral asociada a grave defecto óseo. Se clasificó de significado variable
según Flatow y Warner1, y de tipo III según Calandra et al. y Richards et al.
Tratamiento
Se decidió proceder a la reconstrucción abierta por abordaje deltopectoral4 para colocar un aloinjerto de
cabeza pequeña femoral de banco de hueso (fig. 2). Intraoperatoriamente, se estimó que el defecto humeral
era del 30-40% de la superficie. El tratamiento se decidió en función del gran defecto de Hill-Sachs asociado
y por la lesión de Bankart1.
La utilización de aloinjerto de cabeza humeral fresco o congelado, para suplir el defecto óseo en su totalidad,
obtiene buenos resultados en la literatura médica1. Diklic et al. realizaron un estudio con aloinjerto en húmero
y encontraron un episodio de osteonecrosis en 12 pacientes con una media de 54 meses de seguimiento.
Aunque otros autores han descrito tasas algo más elevadas, en general la literatura médica muestra tasas de
éxito a largo plazo entre el 60% y el 90%2.
Se refrescaron los bordes de la lesión de Hill-Sachs y, posteriormente, se talló el aloinjerto triangular que fue
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colocado y fijado con dos tornillos a compresión. Se comprobaron la esfericidad y la ausencia de enganging
a 70º de rotación externa. A continuación, se procedió a la reconstrucción abierta de la lesión de Bankart con
tres arpones biominirevo, plicatura capsular inferior y reinserción del subespacular con sutura no reabsorvible.
Finalmente, se comprobó la estabilidad articular.
Evolución
La paciente se mantuvo inmovilizada durante 3 semanas, e inició progresivamente la movilidad. Recibió
tratamiento rehabilitador a partir de las 5 semanas. Actualmente, está en seguimiento, tras 6 meses de
evolución posquirúrgica. No refiere dolor. Presenta una flexión de 80º, una extensión de 30º, una rotación
interna hasta L1 y una rotación externa de 30º. No ha sufrido ningún nuevo episodio de luxación. La Rx simple
muestra una articulación congruente.
Discusión
Se trata de un caso subagudo de inestabilidad glenohumeral con una evolución tórpida por el retraso en el
diagnóstico de la luxación. El fallo del tratamiento no quirúrgico inicial se debe a la inestabilidad aparecida
debido al gran defecto óseo. Es rara la asociación de defectos humerales tan llamativos asociados a
pérdidas glenoideas menores, como en este caso1,3. Este hecho se asocia a peor pronóstico a largo plazo,
con mayor pérdida de rango de movilidad para los pacientes con pérdida ósea humeral4 que precisan injerto
óseo. En el caso presentado, se optó por el injerto en un intento de salvar la cabeza en una paciente con
manguito viable y con demanda funcional no demasiado alta3; no obstante, se tenía preparado el instrumental
para la colocación de una prótesis parcial de húmero1.
El aloinjerto presenta ventajas, como la menor morbilidad para el paciente y su capacidad para soporte
estructural y, debido a la esfericidad (similar a la de la cabeza del húmero), la congruencia articular se objetivó
óptima intraoperatoriamente. Sin embargo5, podría ser discutible la viabilidad a largo plazo, principalmente
del componente cartilaginoso, debido, en primer lugar, a las técnicas de congelación ultrarrápida sin
protección de cartílago, que se emplean en el banco de hueso.
Bibliografía
1. Provencher M, Frank R, LeClere L, Metzger P, Ryu J, Bernhardson A, Romeo A. The Hill-Sachs Lesion:
diagnosis, classification and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012; 20: 242-52.
2. Khan S, Cammisa F, Sandhu H, Diwan A, Girardi F, Lane J. The biology of bone grafting. J Am Acad
Orthop Surg. 2005; 13: 77-86.
3. Piasecki D, Verma N, Romeo A, Levine W, Bach B, Provencher M. Glenoid bone deficiency in recurrent
anterior shoulder instability: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 482-93.
4. DiPaola M, Jazrawi L, Rokito A, Kwon Y, Patel L, Pahk B, Zucherman J. Management of humeral and
glenoid bone loss associated with glenohumeral inestability. Results with anatomical bone grafting. Bull NYU.
2010; 68: 245-50.
5. Dodson C, Cordasco F. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthop Clin N Am. 2008; 39: 507-18.
Tablas, imágenes o figuras:
Acción Nombre archivo
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C100458i_Fig 1.jpg Fig. 1. Reconstrucción tridimensional de TC.
C100458i_Fig2.jpg Fig. 2. Imágenes intraoperatorias de la reconstrucción del defecto
humeral.
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