PROCESO – R01 REDES EN SALUD PUBLICA INSCRIPCION A PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO DIRECTA Página 1 de 1 Versión Nº 02 Código: FOR-R01.001.0000-019 PROGRAMA EN EL QUE DESEA INSCRIBIRSE_________________________________________________________________ AÑO PARA EL CUAL SE INSCRIBE _____________ RAZÓN SOCIAL DEL LABORATORIO ________________________________________________________________________ NIT. _____________________ ENTIDAD: PÚBLICA ______ PRIVADA ______ CÓDIGO CONTABLE ______________________ DIRECCIÓN _____________________________________________ TELÉFONO (S) ____________________________________ DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA _____________________________________________________________ FAX ____________________________________________________ E - MAIL _________________________________________ PAÍS _____________________ DEPARTAMENTO _______________________ MUNICIPIO _____________________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL _____________________________________________________________________ NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL _________________________________________ NOMBRE DEL JEFE DEL LABORATORIO ______________________________ CELULAR JEFE LABORATORIO _____________ ¿PARTICIPA O PARTICIPÓ ANTERIORMENTE EN EL PROGRAMA? SI_________ NO ________ CÓDIGO _________________ MOTIVO POR EL CUAL DESEA PARTICIPAR O CONTINUAR CON EL PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD EN ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ FIRMA REPRESENTANTE LEGAL ________________________________ NOMBRE ________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD ________________________________ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. INSTRUCCIONES PARA LA DE INSCRIPCIÓN EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 1. DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ADJUNTO. 2. ENVIAR POR CORREO O FAX EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN A LA AVDA. CALLE 26 No. 51 - 20 INSTITUTO NACIONAL DE SALUD - GRUPO DE MICOBACTERIAS FAX. 2207700 EXTENSION 1260 CORREO ELECTRONICO cllerena@ins.gov.co Y CONFIRMAR EL RECIBO DEL FAX AL NÚMERO TELEFÓNICO 2207700 EXTENSION 1260. 3. EL COSTO DEL PAQUETE DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN EL PROGRAMA __NO APLICA___ PARA EL AÑO _____ ES DE $ _________. 4. CONSIGNAR A NOMBRE DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD ESPECIFICANDO EL NOMBRE DEL LABORATORIO QUE SE INSCRIBE, EN LA CUENTA CORRIENTE NACIONAL DE BANCAFE No. 18199033 - 4 Y ENVIAR COPIA DEL RECIBO DE CONSIGNACIÓN VÍA FAX CON LOS DATOS DEL LABORATORIO A LOS NÚMEROS ANTES INDICADOS. EL NIT DEL INS ES 899.999.403 - 4. 5. PARA EL ENVÍO DEL PAQUETE DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN EL PROGRAMA __________________________ SE REQUIERE EL FORMATO DE INSCRIPCIÓN, COPIA DEL RECIBO DE CONSIGNACIÓN O LA CARTA DE COMPROMISO DEL PAGO INDICANDO LA DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL (PUEDEN SER ENVIADOS VIA FAX). ESTE SERÁ ENTREGADO POR CORREO CERTIFICADO A CADA UNO DE LOS LABORATORIOS PARTICIPANTES.