Tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática: Neuromodulación a

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Tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática: Neuromodulación a través de la estimulación del nervio tibial posterior
Barcelona 23 Noviembre, 2013
Inés Ramírez García
Fisioterapeuta. Psicóloga. Profesora FCSBlanquerna.
Codirectora RAPbarcelona
Disfunciones del suelo pélvico:
Cuadros clínicos
•
•
•
•
•
Incontinencia Urinaria incontinencia Anal
prolapso de órganos pélvicos
dolor pélvico crónico
La vejiga hiperactiva (Overactive Bladder)
(ICS & IUGA, 2002) Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78
Vejiga Hiperactiva
Síndrome caracterizado por una serie de síntomas y signos:
• Frecuencia miccional diurna aumentada
• Frecuencia miccional nocturna aumentada (nocturia) • Presencia de Urgencia miccional
• Con o sin incontinencia urinaria
• En ausencia de infección del tracto urinario inferior u otra patología que pudiera ocasionar la clínica manifiesta
(ICS & IUGA, 2002) Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78
Presencia de detrusor hiperactivo durante el llenado vesical
Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78
+ Hipográstrico
Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la
hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp
2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011
+ Hipográstrico
- N Pélvico
Parasimpático S2-S4
Hipográstrico+
N. Pudendo +
Reflejo perineal
inhibidor del detrusor:
Mahony 3
Nucleo de Onuff S3-S4
Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la
hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol
Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011
ETIOLOGIA
Actualmente se reconocen tres tipos de hiperactividad del detrusor según la causa que la origina
a)Hiperactividad del detrusor secundaria a obstrucción del tracto urinario
b)Hiperactividad del detrusor por lesión conocida de la inervación del tracto urinario
c)Hiperactividad del detrusor idiopática
Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary
incontinence. N Engl J Med. 2010; 363 (2):1156-62
Prevalencia
General
12‐22%
(Abrams P, 2002)
(ICS, 2013)
Afecta a ambos sexos por igual
Aumenta con la edad
Empeora > en mujeres
después de los 44 años y hombres a los 60 años Castro D et al. Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España. Arch. Esp
Urol. 2006; 58:231-239
Alto Impacto sobre: • Calidad de Vida (aislamiento, vergüenza…)
• Calidad del Sueño • Salud Mental (depresión, obsesión…)
Coyne et al. Value Health 2004; 7(4):455-63
En EEUU generó gastos de > 1,37 billones de dólares en ingresos por morbilidad asociada a SVH Hu TW et al. 2003; 61(6):1123-8
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
CAMBIOS EN LOS HÁBITOS DE VIDA
‐ Eliminación de cafeína/teína
‐ Eliminación bebidas carbonatadas
‐ Entrenamiento vesical (calendario)
Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of voiding dysfunction.
Technol Eval Cent Assess program Exec Summ. 2011; 25(8):1-7
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
ENTRENAMIENTO MUSCULATURA
SUELO PÉLVICO
‐ Tono/ fuerza
‐reflejo 3 de Mahony
(reflejo perineal inhibidor del detrusor)
Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
‐ Técnicas de relajación
‐ Técnicas de distracción
‐ Técnicas de descondicionamiento
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos antimuscarínicos: Anticolinergicos
• Tolterodina
• Solifenacina
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
Chapple C, et al. The effects of antimuscarinic treatment in overactive
bladder: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2005; 48(1):5-26
Mejor que el placebo en la reducción de episodios incontinencia y urgencia
Visión borrosa, sequedad ocular/boca, estreñimiento
(al año de tratamiento un 30% sigue tratamiento )
OTRAS OPCIONES NO CONSERVADORAS:
Infiltración Toxina botulínica
Ampliación Vesical
Neuromodulación
Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección lógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las medidas conservadoras fallan. Tanto es así, que esta opción terapéutica ya ha sido codificada por la American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH
Existen diversas formas de neuromodulación vesical:
• la neuromodulación sacra (sacral nerve stimulation, SNS)
• la neuromodulación periférica:
pudenda, transcutánea,
percutánea del nervio tibial posterior (percutaneous tibial
nerve stimulation, PTNS),
Bourcier A, Peirat L. EMC
Urología 2008; 40(4):1-12
Wainstein g C, et al.
2009;61(4): 387-392
Origen de la Estimulación del Nervio Tibial Posterior (PTNS) con fines neuromoduladores
• 1966‐ McPherson (modelo con gatos) : Efectos sobre la vejiga
• 1980‐ Sato et al. verificaron que la modificación inhibitoria del
detrusor viene dada por la estimulación motora y no por la vía
sensitiva
• 1983‐ Trabajos de McGuire, mostró la utilidad de la vía
nerviosa periférica transcutánea en una serie de 16 pacientes
• 1987‐ La técnica PTNS percutánea fue desarrollada por el Dr.
Marshall Stoller
mecanismo de acción neurofisiológico
• Inhibición plexo parasimpático
• estimulación del reflejo perineal
inhibidor
• cambios en el núcleo pontino de
la micción
http://neurofisiologiagranada.com/emg/eng‐
raiceslumbares.htm
Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011
Estudios prospectivos PTNS & Síndrome Vejiga Hiperactiva Klinger, 2000, Austria
Govier, 2001, USA
Van Balken, 2001, Netherlands
Vandonnick, 2003, Holanda/It
Amarengo, 2003, Francia
Congregado Ruiz, 2004, Spain
Vandonnick, 2004, Holanda/It
Nuhoglu, 2005, Turquia
Van Balken, 2007,Netherlands
Yoong, 2010, England
Arrabal‐Polo, 2012, Spain
• reducción frecuencia miccional
• reducción episodios de urgencia • reducción de las pérdidas • aumento de 100ml o el 50% de su capacidad
• mejoría subjectiva
(QoL) solicitaron seguir tratamiento Ensayos Clínicos Aleatorizados PTNS & Vejiga
Ensayo
Intervención/control
Resultados
Peters et al., 2009 (ORBIT) N=100 PTNS vs tolterodina
79.5% PTNS 54.8% tolterodine
(reducción FMD, FMN, IUU) Peters et al., 2010 (SUmiT) N=220 PTNS vs placebo 54.5% PTNS 20.9% placebo (reducción FMD, FMN, IUU) Finazzi‐Agro et al., 2010 N=35
71% PTNS
0% PTNS placebo (reducción episodios IU>50%, FM)
Sancaktar et al., N=40 4 grs tolterodine vs 2010 PTNS+tolterodine
disminución IU > en el grupo combinado
Schreiner et al., 2010 68% PTNS
34% control (IUU, diario miccional y IQOL)
N= 51 Tratamiento estándar +PTNS vs. Estándar
Modalidades: PTNS transcutánea/percutánea
• Técnica NO quirúrgica
• Poco o nada invasiva
• Reducción número/severidad escapes
•Mejoría capacidad cistométrica • Mejorar Calidad de Vida relacionada con la salud
Burton C, Saija A, Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve
stimulation for overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Neurourol
Urodyn. 2012; 31(8):1206-1216
Ramírez I. Kauffmann S, Blanco L. Peripheral neuromodulation by stimulation of the
posterior tibial nerve. Suelo Pélvico 2013; 9[2]:33-42
Protocolo de Aplicación
• Kit Urgent ®PC‐ Uroplasty
• electroestimulador tipo TENS de bajo voltaje
Protocolo de Aplicación
• inserción de aguja de acupuntura
( 0,22‐0,30x40mm)
5,5 cm sobre el maleolo medial Y 1,5cm posterior a diáfisis tibia
• adhesión del electrodo de superficie redondo (32mm diámetro)
en el arco plantar
Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013
electroestimulador tipo TENS
Protocolo de Aplicación
FRECUENCIA: 20 Hz
ANCHO DE PULSO: 200‐400µsec
INTENSIDAD: 0‐10mA (???)
DURACIÓN: 30 minutos sin interrupción
PAUTA :6‐12 sesiones (1‐3 /semana)
Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013
Factores pronóstico para obtener resultado óptimo •
‐
‐
‐
‐
‐
NO relación pronóstica :
Edad
Severidad
IMC
Duración de la disfunción
Necesidad de una mayor intensidad de la estimulación
(Van Balken et al. 2006)
• Factores de mal pronóstico:
‐Presencia de desorden psicológico (Van Balken et al. 2006)
Resistencia del tratamiento PTNS (FMD, episodios de incontinencia‐urgencia, QoL):
• El tamaño del efecto disminuye tras interrumpir el tratamiento • Los niveles de mejoría subjetiva y objetiva se reestablecen
tras reintroducir PTNS • Los resultados se logran mantener con programa de mantenimiento mensual adaptado a cada paciente
Peters et al. Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous Tibial
Nerve Stimulation: 24-month Results of the STEP Study. Neurourol
and urodynamics 2013 ;32: 24-29
Efectos adversos/contraindicaciones
•
•
•
•
Inusuales (1‐2%)
Hematomas
Sangrado en lugar del pinchazo
Cosquilleo y dolor leve
• No tolerancia
• marcapasos
Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation on Adult Patients with
Overactive Bladder Syndrome: A systematic Review. Neurourol and
Urodynamics 2010; 32:206-214
TO TAKE HOME…
9El tratamiento PTNS es más eficaz que el PTNS‐placebo en el
tratamiento de la urgencia y la frecuencia en pacientes con
Vejiga Hiperactiva Idiopática
(Nivel de evidencia 1)
(Moossdorff‐Steinhauser and Berghmans, 2013)
9Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección
lógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las medidas
conservadoras fallan.
• American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica
Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE
guidelines 2012)
Recomendaciones para futuros estudios: ‐Estudiar la influencia de la densidad del tratamiento a los 3, 6, 12, 24 meses ‐Estudiar la influencia de añadir terapia convencional + PTNS y valorar el efecto a largo plazo
‐Estudiar la eficacia en función de la frecuencia (5Hz, 10 Hz, 20 Hz???) ‐Estudiar la eficacia en función de una EEII versus dos EEII……
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
inesrg@blanquerna.url.edu
iraga73@gmail.com
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