Tratamiento de la infección por H. Pylori
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Infección por Helicobacter pylori: ¿qué debemos hacer en 2012? Dr. Henry Cohen Profesor de Gastroenterología Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay Presidente WGO (OMGE) Miembro Titular Academia Nacional de Medicina Maestro de la Gastroenterología Americana Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen Limitaciones al uso de ATB en Hp • La BMG limita penetración de ATB y efecto sobre Hp. • Los ATB usados para tratamiento de Hp no desarrollan altas concentraciones en mucus gástrico. Vakil, N. Gastroenterology & Hepatology Volume 5, Issue 1 January 2009 Para aumentar las concentraciones de ATB: • Se combinan ATB con IBP. • Se combinan dos ó más ATB. ¿Porqué usamos IBP? • volumen de JG, • la viscosidad del mucus, • la estabilidad de los ATB: [ATB]. su permeabilidad. - Claritro es muy sensible a la degradación por el ácido (VM < 1 hora a pH 2). - Amoxi tiene VM de 15 horas a pH 2. - Metro es muy estable a cualquier pH (VM > 800 h) Vakil, N. Gastroenterology & Hepatology Volume 5, Issue 1 January 2009 Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen ¿Qué es un tratamiento exitoso? Clásicamente se considera al que supere el 80% de erradicación. ¿Nuevos objetivos? • Control de erradicación de rutina para conocer mejor las tendencias sobre resistencia. • Pasar de estudios en los que se comparan planes de tratamiento entre sí, a otros en los que las nuevas terapias requieren llegar a un nivel preestablecido (ej. grado A o B). Graham DY, Lu H, Yamaoka Y. Drugs. 2008;68(6):725-36 Graham DY. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2009;7:145-148 Graham, DY, Fishbach, L. Gut Online First, published on June 4, 2010 as 10.1136/gut.2009.192757 Graham, DY, Fishbach, L. NEJM 1 363;6 nejm.org august 5, 2010 Scoring clinical studies into effectiveness categories using prespecified criteria would allow clinicians to objectively identify and compare regimens D. Graham et al, Helicobacter 12: 275–278 • Propone que sólo los grado A sean indicados. • Los grado B pueden ser usados si no se alcanzan los A. • En la mayor parte de las regiones el triple plan debería ser abandonado por inaceptable. Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen Consecuencias de la resistencia a H. pylori • Cepa sensible a Claritro: erradicación 87,8%. • Sensible a nitroimidazoles: 97%. • Resistente a Claritro: 18.3%. • Resistente a nitroimidazoles: 72.6%. • La resistencia primaria a Claritro es un fuerte factor predictivo de falla de erradicación. Broutet, Aliment Pharmacol Ther, 2003 • El impacto de la resistencia a Metro es más improbable. T.-U. Wheeldon , Aliment Pharmaco Ther, 2004 Resistencia a H. pylori en América (modificado de L.G. Vaz Coelho) País Metro Claritro Prazeres (2002) 53% 9.8% Trespalacios (2010) 81% 17.7% González (2001) 42% 2% Costa Rica Lang (2004) 40.4% 5.3% México Torres (2001) 80% 24% Cohen (2008) 36% 12% Argentina Corti (2004) 39.5% 6% USA Duck (2004) 25.1% 12.9% Cuba Gutiérrez (05), Llanes (10) 85% 3%, 10% Brasil Colombia Chile Uruguay Autor Uruguay • Se estudiaron 2 poblaciones: una general en 2001 (PG) y otra de afrodescendientes (AD) en 2006. • En PG no hubo R a claritro, pero en AD, llegó a 19.4%. • ¿Diferencias poblacionales o temporales? • Metro igual en ambas (36%). • No hubo R a tetra ni amoxi. • Escasa R a levo, igual en ambas. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) Vol. 101. N.° 11, pp. 757-762, 2009 Resistencia a ATB: aplicación clínica Maastricht III (Florencia 2005) • El umbral de resistencia a claritro por encima del cual se debería hacer estudios de susceptibilidad o bien no se debería usar la droga es 15-20 %. • En la práctica diaria, no es necesario realizar tests de susceptibilidad al metronidazol. Resistencia: ultraresumen • La elección del tratamiento más efectivo debería basarse en la prevalencia de la R a ATB. • La R a claritro es el más importante factor predictivo de falla de tratamiento. • Baja R a claritro: triple plan. • Alta R a claritro: buscar alternativas. Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen Infección por H. pylori: tratamiento erradicador de primera elección Triple plan ¨clásico¨ • IBP + Claritromicina 500 mg + Amoxicilina 1g, cada 12 hs. • Todos los IBP son similares si se asocian con dos ATB. • El uso previo de IBP no influye en el resultado. Malfertheiner P et al, Aliment Pharmacol Ther, 2002 (Maastricht 2) Mégraud F et al, Gut 2004 Gisbert JP, Med Clin, 2005 Annibale B et al, Am J Gastoenterol 1997 Consenso de Maastricht III, Florencia 2005 ¿Cuál es la primera línea de tratamiento? IBP, claritromicina, amoxicilina o metronidazol es el tratamiento recomendado en poblaciones con resistencia a claritro < 15-20%. En poblaciones con resistencia a metronidazol < 40%, es posible usar IBP, claritro, metro. Los tratamientos cuádruples son alternativas en primera opción de tratamiento. Meta-análisis de tratamiento triple vs. cuádruple % 8 ECA N=1585 Luther et al. Am J Gastroenterol.2008;103:S397 Ventajas del cuádruple plan • Es útil para superar la R a metro. • No está influido por la R a macrólidos. • Puede usarse si la R a Claritro es mayor de 15%. Desventajas del cuádruple plan • Disponibilidad del bismuto. • Es el tratamiento más complejo y con < compliance. Duración del tratamiento • En pacientes con DNU, el tratamiento de 7 días es menos efectivo que el de 10. • En pacientes con UP, ambos planes son similares. Calvet X et al, Am J Gastroenterol, 2005 El-Omar EM, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2006 Eficacia de tratamientos cortos y largos para H.pylori Tratamiento Duración (días) Triple Cuádruple Incremento en erradicación 14 vs 7 9% - 12% 10 vs 7 3% 14 vs 10 2% 10 - 14 vs 7 6% Calvet X et al. APT 2000;14:603-9 Fishbach LA et al APT 2004;20:1071-82 Ford A. et al. Can J Gastroenterol 2003; 17: 36-40 Duración del triple plan: ultraresumen • UGD: 7 días. • Dispepsia funcional: 10 días. De Boer WA et al, Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001 Calvet X et al, Am J Gastroenterol 2005 Resultados actuales del triple plan ¨clásico¨ • Trabajos recientes de USA, Europa y Asia: tasas de erradicación entre 50 y 75%. • Causa: R a claritromicina. • Uso de genéricos o copias sin adecuado control de calidad puede explicar fallas en el tratamiento. • ¡Buscar alternativas! D. Vaira et al, Ann Intern Med, 2007, 146: 556-563 N. Jaffri et al, Ann Intern Med, 2008, 148: 923-931 WGO Guideline, 2010 ¨Las tasas de erradicación en la mayoría de los países occidentales han caído a niveles inaceptables, probablemente debido a aumento en la resistencia a antibióticos. En particular la R a claritromicina fue identificada como uno de los factores más importantes…¨ J. Gisbert, J. Pajares, European J of Int Med, 2010 ¿Es igual en América Latina? • Comparan TP (LAC) por 14 días con TS (LA, LCM) por 10 o TC (LACM) por 5 • 1463 pacientes randomizados • Erradicación: TP: 82.2%, TS: 76.5, TC: 73.6 • El TP fue mejor que los demás en los 7 países • Conclusión: el TP por 14 días es preferible al TS por 10 o al TC por 5, como tratamiento empírico para infección por Hp en diversas poblaciones de América Latina E R Greenberg et al. Lancet, vol. 378, Aug 6, 2011 ¿Es igual en América Latina? Dudas: - Países con alta prevalencia de CG - TP por 14 días - Uso de metro - Uso de copias o genéricos Alternativas ¿Es útil la levofloxacina en el tratamiento inicial? Primer ECA que compara clari con levo en Triple Plan (TP) y Secuencial (TS). 115 pacientes randomizados por grupo tto. de 10 días Por Protocolo % ITT % OCA 66 64 OLA 82.6 80.8 SEC. OACM 80.8 76.5 SEC. OALM 85.2 82.5 J . Molina –Infante et al. Aliment Pharmacol Ther 31, 1077–1084, 2010 ¿Es útil la levofloxacina en el tratamiento inicial? • OCA consiguió menor erradicación que los otros tres planes, entre los que no hubo DS. • Compliance y efectos adversos similares. • Propuesta: reservar levo para tratamientos de rescate. J . Molina –Infante et al. Aliment Pharmacol Ther 31, 1077–1084, 2010 Efficacy of 5-Day Levofloxacin-Containing Concomitant Therapy in Eradication of Helicobacter pylori Infection Federico A et al, Gastroenterology, July 2012 • Introducción: ensayo randomizado de no-inferioridad para determinar si 5 días de TC con levofloxacina es tan eficiente y seguro como un TS de 10 días en ptes no tratados • Métodos: 2 grupos: - 5 días de TC (esomeprazol 40, amoxicilina 1 g, levofloxacina 500, y tinidazol 500, todos dos veces al día; n: 90) - 10 días de TS (esomeprazol 40, amoxicilina 1g, por 5 días, seguidos de esomeprazol 40, levofloxacina 500 y tinidazol 500, todos dos veces al día por 5 días más, n: 90) Efficacy of 5-Day Levofloxacin-Containing Concomitant Therapy in Eradication of Helicobacter pylori Infection Federico A et al, Gastroenterology, July 2012 • Resultados: - ITT: TC 92.2% y TS 93.3% - PP: 96.5% y 95.5% • Prevalencia de resistencia e incidencia de efectos adversos comparables • Conclusiones: un TC de 5 días con levofloxacina es tan efectivo y seguro en la erradicación de la infección por H. pylori como un TS de 10 días Tratamientos iniciales con levofloxacina: ultraresumen • Erradicación: 72 a 96%. • Útil en pacientes con R a metro y tetra simultánea. • La R a levo se adquiere rápidamente, va en aumento y reduce mucho el éxito del tratamiento. • Tendencia a reservarla para rescate. J. Gisbert, J. Pajares, 2010 Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen Infección por H. pylori: tratamiento erradicador de segunda elección Cuádruple plan • IBP cada 12 hs. + subcitrato bismuto 120 mg cada 6 hs. + tetraciclina 500 mg cada 6 hs + metronidazol 500 mg cada 8 hs. • Duración: 7 a 10 días. • Eficacia de 76%. • Sin efectos secundarios serios. Gisbert JP et al, Rev Esp Enferm Dig, 2003 Gisbert JP et al, Aliment Pharmacol Ther, 1999 Hojo M et al, Scand J Gastroenterol 2001;36-690-700 Ford AC et al, World J Gastroenterol 2008; 14:7361-70 Consenso de Maastricht IV GUT, 2012 ¿Cuál es la segunda línea de tratamiento recomendada? El cuádruple plan con bismuto o un TP con levo son las mejores opciones. Cuádruple plan Resumen El cuádruple plan es una buena alternativa para superar la R a metro y además, no se ve influenciado por la R a macrólidos. Tratamiento erradicador de segunda elección con Levofloxacina • IBP + Amoxi 1 g, ambos cada 12 hs. + Levo 500 mg/ día. • Duración: 7 a 10 días. • Resultados: - ITT: 42 a 91%. - PP: 77 a 95%. - Efectos secundarios similares. • Es ya considerado el segundo plan de elección. Nista EC et al, Aliment Pharmacol Ther, 2003 Zullo A, Dig Liver Dis , 2003 Gisbert JP, Gastroenterol Hepatol, 2005 Nista et al, Am J Gastroenterol, 2006 Antos et al, Helicobacter, 2006 Gisbert et al, Am J Gastroenterol 2008 Di Caro et al, Digestive and Liver Dis, 41 (2009) 480-485 Levofloxacina: limitaciones • El Hp desarrolla rápidamente R a levofloxacina. • Puede ser un ATB útil por corto tiempo. Egan et al, Helicobacter 2008 Gisbert et al, AJG, 2008 Spahr et al, J Hepatol 2001 Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen ¡Pregunta clave! ¿Cuántas veces intentamos erradicar? To treat or not to treat? The twists and turns of fate From Economist.com, Aug 21st 2008 “Helicobacter pylori tiene reputación de causar úlceras y cáncer. Sin embargo, perseguirlo hasta su extinción puede ser un error” Martin Blaser, microbiólogo, New York University School of Medicine Does Helicobacter pylori protect against asthma and allergy? Martin J Blaser,Yu Chen, Joan Reibman Gut, May 2008 Vol 57 No 5 “Una asociación inversa entre H. pylori y asma infantil, rinitis alérgica y atopía es cada vez más obvia… También la relación con el menor riesgo de enfermedades del esófago, incluido cáncer, y posiblemente con obesidad y diabetes … Es posible que para la mayoría de los individuos, H. pylori sea beneficioso en la infancia y deletéreo más tarde en la vida…” Contemplating the Future without Helicobacter pylori and the Dire Consequences Hypothesis Graham D et al, Helicobacter 12 (Suppl. 2): 64–68, 2007 ¨Las hipótesis de las terribles consecuencias que provocaría la erradicación de la infección han probado ser intentos erróneos de culpar de algunos de los problemas que encara el mundo moderno a un patógeno que fue y es responsable de mucho sufrimiento, morbilidad y mortalidad. Es hora de unirnos para erradicarlo y relegar al H. pylori, junto con la viruela y la poliomielitis, a la lista de los indeseables que ya han sido duramente golpeados¨. ¿Qué hacer despues de dos fracasos terapéuticos? 1. Cultivo y antibiograma: requiere endoscopía, es caro y laborioso, sensibilidad no es 100%, determina sensibilidad a algunos ATB, no es igual S in-vitro que in vivo. 2. Realizar tratamiento empírico: no repetir ATB, sobre todo C y M. IMPORTANTE: sea cual fuere la opción elegida, hacerlo en centros especializados. Gisbert JP et al, Helicobacter, 2005 Mégraud F et al, Aliment Pharmacol Ther, 2003 Consenso de Maastricht IV GUT, 2012 ¿Cuál es la tercera línea de tratamiento recomendada? Luego de la falla del segundo plan, el tratamiento debe ser guiado por el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana, si es posible. Tratamiento empírico: opciones de ATB • Levofloxacina. • Rifabutina: - Muy susceptible, no se conocen cepas R. - Dosis: 150 mg x 2 x 14 días con IBP y amoxi. - 61% éxitos. - Alerta con mielotoxicidad y mayor R a M. TBC. • Furazolidona: útil según disponibilidad. 65% de éxitos. Perri F, Aliment Pharmacol Ther, 2000 Bock H, J Clin Gastroenterol, 2000 Isakov V, Aliment Pharmacol Ther, 2002 Treiber G, Helicobacter, 2002 Vaz Coelho LG et al, Aliment Pharmacol Ther, 2005 Qasim et al, Alim Pharmacol Ther, 2005 Gisbert et al, Alim Pharmacol Ther, 2006 Van der Poorte et al, Alim Pharmacol Ther, 2007 González Carro et al, J Gastroenterol Hepatol, 2007 Suzuki et al, Digestion, 2009 Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen ¿Cómo mejorar los resultados del tratamiento? • Mayor duración del tratamiento “clásico”. • Tratamientos luego de fracaso: asegurar cumplimiento, cambiar de ATB (levofloxacina, rifabutina, furazolidona), cuádruple plan, tratamientos secuenciales o concomitantes. Cavallaro et al, Helicobacter, oct.2006 Malfertheiner et al, Eur Gastroentrol Rev, 2005 Cardenas et al, Am J Epidemiol, 2005 Du Bois et al, Am J Gastroenterol, 2005 Susuki et al, Alim Pharmaco Ther, 2006 Miehlke et al, Alim Pharmaco Ther, 2006 Tratamiento secuencial • • • • Es una alternativa al triple plan. No es más que un doble plan seguido de uno triple (5+5). Objetivo primario: superar R a claritro. Fase de inducción disminuye la carga bacteriana, para aumentar la eficacia de la segunda. • Otra ventaja: amoxi previene la aparición de R secundaria a claritro y facilita su acción. O´Connor et al, Helicobacter,14 (Suppl. 1): 46-51, Oct 2009 Gisbert JP et al, J Clin Gastroenterol, Vol. 44, Number 5, May-June 2010 Tratamiento secuencial Drogas Dosis Duración IBP + Amoxicilina 1 g x2 5 d. IBP, Claritromicina 500 mg, Tinidazol 500 x2 5 d. Zullo et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:719 ¿Porqué es mejor el TS? • • • • ¿Por la administración secuencial? ¿Porque se usan 3 ATB en lugar de 2? ¿Por el tinidazol que no se usa en el TP? ¿Porque dura 10 días? Gisbert JP et al, J Clin Gastroenterol, Vol. 44, Number 5, May-June 2010 Tratamiento secuencial • Metaanálisis de 10 ECA con 2747 pacientes. • TS superior a triple plan en pacientes sin tratamiento previo (93.4 vs 76.9%). • Cumplimiento y efectos secundarios similares. • Mejores resultados en fumadores, DNU, R a claritro o imidazoles, no influye Cag A o carga bacteriana. Jaffri et al, Ann Intern Med, 2008 Gisbert JP et al, J Clin Gastroenterol, Vol. 44, Number 5, May-June 2010 Meta-análisis de tratamiento secuencial vs. triple plan 10 ECA Secuencial n=2,747 Triple n=1,363 Jaffri et al, Ann Int Med, 2008 Tratamiento secuencial según nitroimidazol utilizado Metronidazol Tinidazol ITT 84.1% 97.4% Podría deberse a mayor VM del tinidazol Choi et al, 2008 Ruiz-Obaldia et al, 2008 Sánchez-Delgado et al, 2008 Wu et al, 2008 Vaira et al, 2009 Compliance tratamiento secuencial vs TP Tratamiento Secuencial Triple Plan Consumo de más de 90% de la medicación 92.6% 94% Efectos secundarios 9.9% 9.8% Interrupción del tratamiento 0.003% 0.007% ¿Es igual en la práctica que en ensayos? Zullo et al, 2007 Limitaciones del TS • Tratamiento complejo. • En pacientes mayoritariamente italianos. • No útil en alérgicos a penicilina. • Si falla, dificultades para tratamiento alternativo. Análisis de últimos resultados del TS En los últimos estudios (2008-9), se observa una tendencia decreciente (entre 80 y 90%). Gisbert JP et al, J Clin Gastroenterol, Vol. 44, Number 5, May-June 2010 ¿Qué hacer si falla el tratamiento secuencial? • Usar triple plan con levo por 10 días. 86% de erradicación. • Otra opción: CP con bismuto. 100% de erradicación. Zullo et al. Therapy. 2006 Shehada et al, Helicobacter, 2007 Tratamiento secuencial: ultraresumen • Efectivo y bien tolerado. • Buena alternativa en el tratamiento inicial. • Superior al TP en pacientes R a claritro o metro. No es útil en R a ambos. • Si los resultados siguen confirmándose en otros países, puede ser el plan de elección. Francavilla et al, Gastroenterology, 2005 Zullo et al, Aliment Pharmaco Ther, 2005 Scaccianoce et al, Can J Gastro, 2006 Vaira et al, Ann Intern Med, 2007 Zullo et al, GUT, 2007 Vaira et al, 2009 “El tratamiento secuencial puede insumirle inicialmente más tiempo al médico, pero será una buena inversión, ya que los pacientes requerirán menos segundos y terceros intentos” Marshall B. Ann Intern Med 2008; 148: 962-963. Tratamientos concomitantes • IBP + A, C, M o T. • Todos 2 veces por día, por 5, 7 o 14 días. • No es más que un triple plan más Metro o Tini, o uno cuádruple sin bismuto • Resultados: por protocolo 92.9%, ITT 89.7%. • Efectivos, seguros y bien tolerados. • Buena alternativa al triple plan y más sencillo que secuencial, con similares resultados. Essa AS et al, Helicobacter 2009; 14:109-18 Gisbert J , Gastroenterology and Hepatology, Vol 6 July 2009 Wu DC et al, Gastroenterology, 134 (Suppl 1) 2008 Tratamiento concomitante: ultraresumen • Al triple plan clásico de 10 días, agregarle metro o tini, 500mg, 2 veces al día. • Es un tratamiento eficaz, seguro, bien tolerado y menos complejo que el TS. Tratamientos híbridos Métodos: 2 trabajos prospectivos, randomizados, en los que los pacientes recibieron: a) TS por 14 días con Eso, A por 7 días, seguidos de Eso, C y M por 7 días). o b) TS-C híbrido con Eso y A por 7 días, seguidos de las 4 drogas por 7 días). P. Hsu, D. Wu, J. Wu, D. Graham; The XIIIrd International Workshop of the European Helicobacter Study Group Rotterdam, The Netherlands - September 16 - 18, 2010 TS vs TH por 14 días Erradicación PP Erradicación ITT Efectos Secundarios Compliance T. Secuencial 93.9% 91.9% 21.1.% 95.9% T. híbrido 99.1% 97.4% 14.5% 94.9% Conclusión: solo el TH consigue llegar a un Grado A. P. Hsu, D. Wu, J. Wu, D. Graham; The XIIIrd International Workshop of the European Helicobacter Study Group Rotterdam, The Netherlands - September 16 - 18, 2010 Otros tratamientos: moxifloxacina • Metaanálisis de 4 trabajos con 772 pacientes. • 84.1% de erradicación. Y. Wenzhen et al, Intern Med, 2009 • Compara dos planes con Mo, A y Lanso, por 7 o 10 días en 150 pacientes. • Erradicación: 76 y 84% respectivamente en ITT. • Resistencia primaria: 6%. J. Bago et al, Annals of Clinical Microbiology, 2010 Plan de la exposición • • • • • • • • Generalidades sobre tratamiento Objetivos Resistencia Primera línea Segunda línea Tercera línea Novedades Resumen Resumen Tratamiento inicial • El TP clásico con IBP, amoxi, claritro, como primera opción debe ser revisado. • Las pautas de 10 y 14 días son más eficaces, pero menos eficientes por su costo que la de 7 días. • Si la R a claritro es > 15-20%, pensar en otro plan (¿secuencial, concomitante, cuádruple con bismuto?). Resumen Los tratamientos secuenciales o concomitantes son una buena opción en pacientes NO tratados anteriormente. Resumen Tratamientos de rescate • Si fracasa el primer plan, una buena opción es IBP, levo y amoxi, por 10 días. • Otra posibilidad es el cuádruple plan con IBP, tetra, metro y bismuto por 7 a 14 días. • Si fracasa nuevamente, verificar el cumplimiento, cultivar, plantear pauta personalizada, no repitiendo ATB y extenderla a 14 días. Resumen ¿Qué debemos hacer en Uruguay? • • • • R a metro: 36%. R a claritro: 12% (entre 0 y 19.4% de 2001 a 2006). No R a amoxi ni tetra. Es posible seguir con el TP, pero deben buscarse alternativas dado el alto uso de claritro y su R en aumento. • No se dispone de bismuto ni de furazolidona. • Primera opción alternativa: TS o TC o TP con levo. • Rescate: TP con levo o CP sin bismuto. Ultraresumen ¿Llegó el momento de cambiar el tratamiento de la infección por Hp? Creemos que sí. Existen buenas alternativas que deberán seguir profundizándose, con estudios de resistencia y respuesta a tratamientos en cada país o región. K. Mc. Coll, NEJM, August 5, 2010 ¨La elección del tratamiento erradicador debería variar de región en región y de paciente en paciente, dependiendo de la disponibilidad y costos de la medicación, de las tasas locales de resistencia y de la voluntad del paciente de cumplir con lo indicado¨ Helicobacter pylori: ¿qué hay de nuevo en tratamiento?
