TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI) La EPI es el resultado de la infección ascendente de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Mycoplasmas causando endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis, absceso tubo-ovárico y/o peritonitis pélvica. 1-5 La EPI se presenta en una de cada 60 consultas de mujeres menores de 45 años. Si el tratamiento inicia de forma tardía el riesgo de secuelas como infertilidad, dolor crónico y embarazos ectópicos aumenta. 1-3 La infección por C. trachomatis es asintomática en el 70% de las mujeres en edad reproductiva. 6 ¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad) • Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única más Azitromicina 1 gr vía oral por semana por dos semanas más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. 1-4 • Tratamiento ambulatorio inmediato ante la presencia de mínimos signos o síntomas como: presencia de dolor abdominal bajo o a la palpación de anexos o movilización del cérvix y al menos uno de los siguientes criterios: flujo vaginal, dolor abdominal de rebote, temperatura de 38ºC o más y si se cuenta con cuadro hemático, leucocitosis mayor de 10.500 o conteo de neutrófilos superior al 80%. 3-5,7,8 • En casos severos remita para manejo intrahospitalario. Los criterios de manejo intrahospitalario incluyen: enfermedad clínicamente severa, compromiso de hemiabdomen superior, cuando se requiera descartar urgencia quirúrgica, absceso tubo-ovárico, EPI en el embarazo, falla terapéutica con el tratamiento oral, intolerancia a la terapia oral y cuando no existe disponibilidad del tratamiento recomendado. • No utilice de forma rutinaria laparoscopia, ecografía transvaginal, tomografía computarizada y resonancia magnética en el diagnóstico de EPI. 8-11 • Envíe Azitromicina 1 gr vía oral única dosis más Cefexime 400 mg vía oral dosis única, a los contactos sexuales. 7,8 • El manejo sindrómico propuesto es tan eficaz como otros tratamientos antibióticos con la ventaja de que aumenta la adherencia al tratamiento al ser única dosis. 8 • El tratamiento cubre las causas más frecuentes de EPI (C. trachomatis y N. gonorrhoeae) tanto para la paciente como para los contactos. 1-5,7-9 • Si no se inicia manejo de forma temprana aumenta el riesgo de presentar secuelas como dolor abdominal bajo crónico, embarazo ectópico y en algunos casos infertilidad. 8-11 • El tratamiento inmediato de los contactos disminuye la posibilidad de recaídas en la paciente. Además, en la mayoría de estos contactos se encuentra alguna enfermedad de transmisión sexual. 10,11 • Las pruebas diagnósticas innecesarias aumentan el costo de atención, no aumentan la tasa de curación y pueden aumentar el riesgo de secuelas por inicio tardío de tratamiento. 12-15 ¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema? • La mayoría de los eventos adversos son leves como malestar, dolor estomacal y vómitos que se presentan más en tratamientos de larga duración. 1,4,8,10 • Recuerde aconsejar a las pacientes evitar el consumo de alcohol por 24 posterior a la toma de metronidazol.4, • No se cuenta con información de costoefectividad para Colombia. 5 • En caso de alergia a las cefalosporinas se recomienda manejo intrahospitalario. Elaborado: JUNIO/2014 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Martens MG, Gordon S, Yarborough DR, Faro S, Binder D, Berkeley A. 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Peipert JF, Ness RB, Blume J, Soper DE, Holley R, Randall H, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol. 2001 Apr; 184(5):856-63; discussion 63-4. Hakakha MM, Davis J, Korst LM, Silverman NS. Leukorrhea and bacterial vaginosis as in-office predictors of cervical infection in high-risk women. Obstet Gynecol. 2002 Oct; 100(4):808-12. TRATAMIENTO SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL Los síntomas vaginales son el motivo de consulta más frecuente en ginecología, siendo responsables de 6 a 10 millones de visitas médicas al año en el mundo. En Colombia, la prevalencia en Colombia de vaginosis bacteriana ha oscilado entre un 9% en mujeres gestantes embarazadas asintomáticas y un 30% en mujeres no embarazadas provenientes de población general.1 ¿Cómo debe administrarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad) • Tinidazol 2 gr vía oral dosis única para el tratamiento de vaginosis bacteriana e infección por Trichomona vaginalis. Si se sospecha de infección concomitante por Cándida albicans (se encuentra en aproximadamente 8% de las pacientes) adicione Fluconazol 150 mg vía oral dosis única. • En mujeres en situación de desventaja (pobreza, trabajadoras sexuales, etc.) siempre utilice Tinidazol mas Fluconazol a las dosis incluidas en el punto 2-4 anterior. • En mujeres en lactancia o embarazo, utilice Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días para el tratamiento de vaginosis bacteriana e infección por Trichomona vaginalis. Si se sospecha de infección concomitante por Cándida albicans, adicione Clotrimazol 100 mg, óvulo o tableta vaginal por día durante 7 días. • El tratamiento para el compañero sexual solo se recomienda para pacientes con sospecha de infección por Trichomona vaginalis e incluye tratamiento con Tinidazol 2 gr vía oral dosis única. • Las principales infecciones asociadas a flujo vaginal son vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis. ¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema? • La mayoría de los eventos adversos son leves (malestar, dolor estomacal y vómitos) se presentan en tratamientos de larga duración, son menos frecuentes 2 en terapia de unidosis. • Recordar aconsejar a las pacientes evitar el consumo de alcohol por 72 horas posterior a la toma de estos 6, 7 medicamentos. • En las mujeres en lactancia se aconseja suspender la lactancia 24 horas posteriores al tratamiento con Metronidazol y 72 horas en tratamiento con Tinidazol, 7 para reducir la exposición del infante. 6, 7 • Recordar que el Fluconazol: - Aumenta valores plasmáticos de fenilhidantoina, astemizol, antagonista de los canales de calcio, cisaprida, hipoglicemiantes orales, rifampicina, zidovudina, rifabutina, ciclosporina, solfunilureas y warfarina. - Modifica el metabolismo de la teofilina, la terfanadina y los anticonceptivos orales. • No se cuenta con información de costo-efectividad para Colombia aunque el tratamiento con Tinidazol y Fluconazol en dosis única puede aumentar la efectividad (mejor adherencia) y disminuir el costo en comparación con tratamientos de 7 a 14 días como los que habitualmente se utilizan. 2 • Ochenta de cada cien pacientes con flujo vaginal reportan mejoría clínica luego del tratamiento con Tinidazol más Fluconazol dosis única, una efectividad similar al tratamiento con Metronidazol por 7 días más Clotrimazol por 3 días, con la ventaja de que es única dosis lo que aumenta la adherencia al 4 tratamiento. • El Clotrimazol es más efectivo que la Nistatina en prevenir la infección vaginal persistente y más 5 efectivo que el placebo en erradicar la infección. Elaborado: JUNIO/2014 Referencias 1. Tamayo LS, Guevara E, IB L. Vaginosis bacteriana candidiasis y tricomoniasis por citología vaginal en mujeres del régimen subsidiado de Medellin, Colombia 2008. Revista de Salud pública Medellín 2008;4(2):87-100. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard. Obstet Gynecol. 2009 Jan; 113(1):89-95. McLellan R, Spence MR, Brockman M, Raffel L, Smith JL. The clinical diagnosis of trichomoniasis. Obstet Gynecol. 1982 Jul; 60(1):30-4. Pepin J, Sobela F, Khonde N, Agyarko-Poku T, Diakite S, Deslandes S, et al. The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa. Bull World Health Organ. 2006 Sep; 84(9):729-38. Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):CD000225. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non- pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):CD006055. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen J, IUSTI E. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS. 2011; 22(8). SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL Los signos y síntomas más frecuentes son disuria, irritación de la uretra, presencia o no de eritema en meato urinario y secreción uretral. Causado por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y Trichomona vaginalis 1 por lo que se recomienda tratamiento combinado con tres antibióticos. ¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿El tratamiento funciona? (efectividad) • Azitromicina 1 gr vía oral dosis única, más Ceftriaxona 500 mg intramuscular dosis única, más Tinidazol 2 gr vía oral dosis única. 2-5 • A los contactos sexuales envíe el tratamiento con el paciente. 2-4 • Envíe Azitromicina 1 gr vía oral dosis única, más Cefexime 400 mg vía oral dosis única y Tinidazol 2 gr vía oral dosis única a los contactos sexuales. 2-4 • El tratamiento con Azitromicina 1 gr dosis única cura a 96 de cada 100 pacientes con descarga uretral causada por C. trachomatis, una efectividad similar al tratamiento con Doxiciclina por 7 días, con la ventaja de que es única dosis lo que aumenta adherencia al tratamiento. 2 • La tasa de curación con Ceftriaxona en casos de gonorrea es de 90%, la cual es mucho más alta que la de otros antibióticos como la Ciprofloxacina. 1 ¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema? • En aproximadamente 25% de los pacientes que reciben Azitromicina se presentan efectos adversos. 2. La mayoría de estos eventos adversos son síntomas 1-4 gastrointestinales. • Se aconseja a las pacientes evitar el consumo de alcohol por 72 horas posterior a la toma de Tinidazol.2, 3 • Ceftriaxona y Cefexime están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas. • La Azitromicina debe prescribirse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o historia familiar de muerte súbita. La azitromicina puede incrementar el riesgo de muerte por condiciones cardiovasculares en tratamientos de 5 días de duración. Dado que el tratamiento sugerido es de dosis única no se espera incremento del riesgo. 6 • No se cuenta con información de costo efectividad para Colombia aunque el tratamiento con una dosis única puede aumentar la efectividad (mejor adherencia) y disminuir el costo en comparación con tratamientos de 7 a 14 días como los que habitualmente se utilizan. Elaborado: JULIO/2014 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. MacDonald N, Wong T. Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006. CMAJ. 2007 Jan 16; 176(2):175-6. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002 Sep; 29(9):497-502. Takahashi S, Ichihara K, Hashimoto J, Kurimura Y, Iwasawa A, Hayashi K, et al. Clinical efficacy of levofloxacin 500 mg once daily for 7 days for patients with non-gonococcal urethritis. J Infect Chemother. 2011; 17(3):392-6. Schwebke J, Rompalo A, Taylor S, Sena A, Martin D, López L, et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2012; 52(2):163-70. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008 1.Edition. Ray W.A., Murray K, Hall K, Arbogast P. Stein M. Azitromycin and the Risk of Cardiovascular Death. New England Journal of Medicine 2012;366;20:1881-1890. MANEJO DEL SÍNDROME DE INFECCIÓN CERVICAL El síndrome de infección cervical es causado más frecuentemente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 1 Los signos y síntomas de la infección cervical incluyen flujo mucopurulento cervical, friabilidad cervical, cérvix en fresa y flujo vaginal. Otros signos y síntomas asociados son dispareunia y disuria.2 La infección por C. trachomatis es asintomática en el 70% de las mujeres en edad reproductiva.3 ¿Cómo debe administrarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad) • Evalúe el riesgo para determinar la conducta. Dos o más puntos en la siguiente tabla se considera una evaluación de riesgo positiva: - Secreción uretral (2 puntos). - Menor a 21 años (1 punto). - Más de una pareja (1 punto). - No tiene pareja estable (1 punto). - Pareja reciente en los últimos 3 meses (1 punto). • En pacientes con signos de cervicitis, sin importar si tienen evaluación de riesgo positiva o no, dé tratamiento con Azitromicina 1 gr vía oral dosis única y Ceftriaxona 400 mg intramuscular dosis única. 4, 5 No realice pruebas rápidas en estos pacientes.6 • En pacientes sin signos de cervicitis pero con evaluación de riesgo positiva, realice pruebas rápidas y dé tratamiento con Azitromicina 1 gr vía oral dosis única y Ceftriaxona 400 mg intramuscular dosis única 4, 7 en caso de que las pruebas sean positivas. • Realice el tratamiento expedito de los contactos sexuales con Azitromicina 1 gr, vía oral dosis única más Cefexime 400 mg, vía oral dosis única.8 • Para realizar el tratamiento expedito de los contactos sexuales, envíe el tratamiento con el paciente. 5,7 • El tratamiento con Azitromicina 1 gr única dosis tiene una tasa de curación similar al tratamiento con doxiciclina por 7 días en casos de C. trachomatis, pero tiene la ventaja que es única dosis. 2, 5, 9 • La tasa de curación en casos de gonorrea es mucho más alta en pacientes tratados con Ceftriaxona que con otros antibióticos como Ciprofloxacina. 8, 10 ¿Es seguro? (seguridad) ¿Es costo-efectivo? (costo-efectividad) • La mayoría de los eventos adversos son leves como malestar, dolor estomacal y vómitos que se presentan más en tratamientos de larga duración, por eso son menos frecuentes en la terapia de unidosis. 9 • Ceftriaxona y Cefexime están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad a las cefalosporinas. 7 • La Azitromicina debe prescribirse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o historia familiar de muerte súbita. La azitromicina puede incrementar el riesgo de muerte por condiciones cardiovasculares en tratamientos de 5 días de duración. Dado que el tratamiento sugerido es de dosis única no se espera incremento del riesgo. 11 • No se cuenta con información de costoefectividad para Colombia. Elaborado: JULIO/2014 Referencias 1. Nunez L, Moyano L, Gaitan H, Tolosa J, Angel E, et_al. Exactitud de las pruebas rápidas para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y sífilis a ser aplicadas en el punto de cuidado en mujeres con signos de infección del tracto genital inferior en Bogotá, Colombia 2010. Convocatoria 493 de Colciencias. Artículo en preparación. 2. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections. Ottawa: Public Health Agency of Canada; 2008 1.Edition. 3. OMS. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. Organización Mundial de la Salud; 2005. Pág. 4-5. 4. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002 Sep; 29(9):497-502. 5. Sendag F, Terek C, Tuncay G, Ozkinay E, Guven M. Single dose oral azithromycin versus seven day doxycycline in the treatment of non-gonococcal mucopurulent endocervicitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 40(1):44-7. 6. Guven MA, Gunyeli I, Dogan M, Ciragil P, Bakaris S, Gul M. The demographic and behavioural profile of women with cervicitis infected with Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum and the comparison of two medical regimens. Arch Gynecol Obstet. 2005 Sep; 272(3):197-200. 7. Rustomjee R, Kharsany AB, Connolly CA, Karim SS. A randomized controlled trial of azithromycin versus doxycycline/ciprofloxacin for the syndromic management of sexually transmitted infections in a resource-poor setting. J Antimicrob Chemother. 2002 May; 49(5):875-8. 8. Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR 12):1-110. 9. Shams ur R, Khan A, Amanullah, Akhter K. Clinical efficacy of the various drugs used in the treatment of gonorrhoeae. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2009 Oct-Dec; 21(4):28-30. 10. Bai Z, Bao X, WD WC, KH KY, Li Y. Efficacy and safety of ceftriaxone for uncomplicated gonorrhoea: a meta-analysis of randomized controlled trials. . Int J STD AIDS. 2012; 23(2):126-32. 11. Ray W.A., Murray K, Hall K, Arbogast P. Stein M. Azitromycin and the Risk of Cardiovascular Death. New England Journal of Medicine 2012;366;20:1881-1890. TRATAMIENTO SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL El síndrome de úlcera comprende aquellas infecciones que se manifiestan con lesiones genitales ulcerativas, erosivas, pustulares o vesiculares acompañadas o no con linfoadenopatía.1 ¿Cómo debe tratarse? (prescripción) ¿Funciona? (eficacia y efectividad) • Azitromicina para Haemophilus ducreyi 1 gr vía oral dosis única y Penicilina G Benzatinica 2.400.000 UI dosis única intramuscular para el tratamiento de sífilis. • No realice prueba de alergia a la penicilina pero sí una historia clínica detallada con énfasis en reacciones alérgicas. En caso de dudas o de existir antecedentes, no administre este medicamento. 1-2 • Si no se puede utilizar penicilina, suministre Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.1 • Si se sospecha de otra infección como:2-4 - Virus Herpes Simple, adicione Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces por día por 6 días. - Linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal, aumente dosis de Azitromicina a 1 gr vía oral por semana por 3 semanas o Doxiciclina 10 mg vía oral cada 12 horas por 21 días. • Realice el tratamiento expedito de los contactos sexuales de los últimos 90 días con Penicilina G Benzatínica 2.400.000 UI dosis única más Azitromicina 1gr vía oral dosis única. • La penicilina ha mostrado ser igual o más efectiva en el tratamiento de sífilis que otros antibióticos. 2-6 • No existen diferencias en tasas de curación y efectividad de la penicilina comparada con doxiciclina.2 • Se han encontrado cepas resistentes de Treponema pallidum a Azitromicina, por esto no se recomienda que se utilice como monoterapia y se debe adicionar penicilina o doxiciclina de ser necesario.4 • La azitromicina se adiciona también para el tratamiento de Haemophilus ducreyi.8 • El tratamiento del compañero reduce la persistencia de la infección, ya que en la mayoría de estos contactos se encuentra el microrganismo causal de la infección.3 ¿Es seguro? (seguridad) ¿Qué impacto tiene en el sistema? • El principal riesgo es la presentación de reacciones alérgicas con el uso de la Penicilina G Benzatinica, pero es muy poco frecuente. • No se cuenta con información de costo-efectividad para Colombia. Elaborado: JUNIO/2014 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Módulos de capacitación para el manejo sindromico de las infecciones de transmisión sexual. Ginebra OMS: Organización Mundial de la Salud; 2008. Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, Rompalo AM, Augenbraun MH, Chiu M, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med. 1997 Jul 31; 337(5):307-14. Bai ZG, Yang KH, Liu YL, Tian JH, Ma B, Mi DH, et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a metaanalysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS. 2008 Apr; 19(4):217-21. Bai Z, Wang B, Yang K, Tian J, Ma B, Liu Y, et al. 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