Cuestionario Empresas instaladoras+Seguridad+incendios

HCC International (Sucursal en España)
Plaza Carlos Trías Bertrán 4, Planta 1
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888 fax +34 91 556 7526
Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil para
Empresas de Seguridad y/o Vigilancia y
Empresas Instaladoras de Sistemas de protección
contra robo e incendios.
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que cumplimente y firme el impreso debe estar
autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar
todas las preguntas.
Todas las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este formulario (indique el número de la
pregunta por favor)
PROTECCIÓN DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente que
estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC International Insurance
Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación con
información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la actividad
aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o reaseguro
por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante
notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019
Barcelona, o a la dirección de correo electrónico sac@hccint.com de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a los Asegurados,
Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados o de cualquier tercero que
comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su consentimiento para que sus datos sean
comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el contrato de seguro y con el contenido de la
presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y reclamaciones 900 701 138. Torre Diagonal Mar,
Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
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Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil para
Empresas de Seguridad y/o Vigilancia y
Empresas Instaladoras de Sistemas de protección contra robo e incendios.
Nota: Rogamos cumplimentación a máquina o a mano con letra mayúscula.
I.- TOMADOR/ASEGURADO:
Razón Social:
CIF:
Nº Inscripción Registro de General Empresa (Detallar Comunidad y Fecha de Autorización):

Seguridad y/o Vigilancia:

Instaladora:

Mantenedora:

Recarga Extintores:
Dirección:
Localidad y Provincia:
CP:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Página Web: www.
II.- ACTIVIDAD PROFESIONAL:
Descripción:
Año de comienzo de actividad (1):
(1) Si se trata de una sociedad de reciente creación DETALLAR EXPERIENCIA PREVIA EN EL SECTOR DE
EMPRESAS DE SEGURIDAD E INSTALADORAS:
Campo/s de especialización:
II.A. CUMPLIMENTAR EXCLUSIVAMENTE EMPRESAS
INSTALADORAS:
¿Presta servicios como Central Receptora y Transmisión de alarmas?
¿Realizan instalaciones de Sistemas de Seguridad y/o Vigilancia?
SI
SI
NO
NO
Si ha respondido afirmativamente, indicar que tipo de sistemas (P. Ej. Centrales receptoras de alarmas, cámaras de
seguridad, arcos de seguridad, etc.)
¿Realizan mantenimiento de las instalaciones?
SI
NO
Detallar características de los
materiales instalados, así como si existen certificados de garantía emitidos por el fabricante de los materiales:
¿Realizan recarga de extintores?
SI
NO
¿Realizan Instalación de Sistemas de Protección contra Incendios?
SI
¿Realizan mantenimiento de dichas instalaciones?
NO
SI
NO
1
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Señalar exclusivamente los Sistemas de Protección contra incendios que se instalen y/o mantenga, e indicar porcentaje:
Sistemas automáticos de detección contra incendios
SI 
_
________%
Sistemas manuales de alarma de incendios
SI 
_
________%
Sistemas de comunicación de alarmas
SI 
___
Sistemas de abastecimiento de agua contra incendios
SI 
___
sistemas de Hidrantes exteriores
SI 
_
________%
Extintores de incendios
SI 
_
________%
Sistemas de bocas de incendio equipadas
SI 
_
________%
Sistemas de columna seca
SI 
__
Sistemas de extinción de rociadores automáticos de
agua.
SI 
Sistemas de extinción de agua pulverizada
SI 
__
_______%
Sistemas de extinción por espuma física de baja
expansión
SI 
_
________%
Sistemas de extinción por polvo
SI 
___
Sistemas de extinción por agentes extintores gaseosas
SI 
_
SI
______%
_______%
_________%
¿Facilitan a los usuarios datos técnicos y manual de uso de los equipos instalados? SI
¿Informa de las deficiencias encontradas en el mantenimiento?
______%
______%
________%
NO
NO
Detallar características de los materiales instalados, así como si existen certificados de garantía emitidos por el
fabricante de los materiales:
Ubicación de Instalaciones.
Inmuebles (p.e. viviendas, oficinas, incendios
SI 
NO 
_
Centros hospitalarios, Docentes y Edificios Oficiales
SI 
NO 
___
SI 
NO 
_
Naves y Talleres Industriales
SI 
NO 
_________%
Aeropuertos, riesgos petrolíferos, estaciones de
transporte (personas o mercancías), establecimientos o
instalaciones nucleares,
mineras, agropecuarias,
militares y museos.
SI 
NO 
_________%
Centros comerciales,
aparcamientos.
establecimientos
públicos
y
________%
______%
________%
Los Planes de Prevención de Riesgos Laborales ¿son propios o realizados por Empresas de terceros?
Número total de empleados en plantilla (distinguiendo entre instaladores y resto de empleados)
(i)
Responsables técnicos:
(ii)
Instaladores:
(iii)
Personal especializado:
(iv)
Personal temporal:
(v)
Resto de personal:
TOTAL
2
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II.B. CUMPLIMENTAR EXCLUSIVAMENTE EMPRESAS
¿Realizan protección/escolta de personas? SI
NO
¿Realizan transporte de fondos?
NO
SI
DE SEGURIDAD Y VIGILANCIA:
¿Realizan transporte de obras de arte, joyas u objetos de especial valor?
SI
NO
¿Realizan transporte de otro tipo de objetos diferentes de los señalados anteriormente? SI
afirmativamente, especificar:
NO
Si ha respondido
¿Realizan vigilancia en Centros Oficiales? (Administraciones locales y/o estatales): SI
afirmativamente, especificar:
NO
Si ha respondido
¿Presta servicios de vigilancia y protección en buques mercantes y buques pesqueros que naveguen bajo bandera
española en aguas en las que exista grave riesgo para las la seguridad de las personas o de los bienes?
SI
NO
Número total de empleados en plantilla (distinguiendo entre vigilantes con o sin arma y resto de
empleados)
(i)
Número de vigilantes con arma de fuego:
(ii)
Número de vigilantes sin arma de fuego:
(iii)
Personal temporal:
(iv)
Resto de personal
TOTAL
¿Posee Certificado de Calidad ISO 9001/9002?:
Si no posee este, ¿posee algún otro?: Especificar:
SI
NO
3
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III.- ASPECTOS ECONÓMICOS
Imprescindible adjuntar Memoria y Cuentas Anuales del ejercicio anterior (auditadas, si tuviera obligación)
EXCLUSIVAM
ENTE
EMPRESAS
SEGURIDAD Y
VIGILANCIA
EXCLUSIVAMENTE EMPRESAS
INSTALADORAS Y CENTRAL
RECEPTORA
Volumen de facturación anual
Ejercicio
anterior 200_
Estimación
ejercicio
en curso 200_
Estimación del
ejercicio 200_
próximo
Por instalación y
mantenimiento
sistemas
de
Seguridad
contra ROBO: (1)
Por
Central
Receptora
y
Transmisora
(CRTA): (2)
Por instalación y
mantenimiento
sistemas
de
protección contra
INCENDIOS: (3)
Por Recarga de
EXTINTORES (4)
VIGILANCIA: (5)
PROTECCION
bienes
y/o
PERSONAS: (6)
Facturación Total:
(1+2+3+4)
(5+6)
Clientes:
Detalle de los tres principales Clientes
Estimación del ejercicio
anterior 200_
Estimación ejercicio
en curso 200_
1.
2.
3.
Facturación media por cliente o grupo.
4
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IV. RECLAMACIONES ANTERIORES
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?
SI
NO
En caso afirmativo,
indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo, si lo conociese:
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una reclamación?
SI
NO
En caso afirmativo, detalle las circunstancias:
¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad? SI
indicar causa y reclamante:
V.- SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo?
Período
Compañía Aseguradora
SI
NO
Límite asegurado
NO
En
caso
afirmativo,
En caso afirmativo, indicar:
Prima Neta
Delimitación temporal
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
¿Tiene conocimiento de algún error o acto profesional cometido anteriormente que pudiera dar origen a una
reclamación?
SI
NO En caso afirmativo, indicar circunstancias y posibles cuantías:
VI.- OPCIONES DE COBERTURA (Límite por siniestro y anualidad de seguro):
Por favor, marque la suma asegurada seleccionada.
300.506.-€
600.000.-€
900.000.-€
1.000.000.-€
1.200.000.-€
1.500.000.-€
V II.- DOMICILIACIÓN BANCARIA:
Banco / Caja :
Entidad
Oficina
D.C.
Nº de Cuenta (10 Dígitos)
FIRMAR LA SOLICITUD NO COMPROMETE AL SOLICITANTE NI A HCC INTERNATIONAL INSURANCE
COMPALNY PLC SUCURSAL EN ESPAÑA A PERFECCIONAR EL SEGURO.
5
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VIII.- DECLARACIÓN:
El solicitante declara que lo escrito en esta solicitud es verdad y que no se han declarado falsamente hechos
materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta
solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro efectuado entre HCC
International Insurance Company PLC Sucursal en España y nosotros. El Tomador y/o Asegurado se
compromete a informar a HCC International Insurance Company PLC Sucursal en España de cualquier
modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la
póliza.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Cargo que ocupa:
Razón Social:
Fecha y Firma.
6