Cuestionario Agentes Propiedad Inmobiliaria

HCC International (Sucursal en España)
Plaza Carlos Trías Bertrán 4, Planta 1
28020 Madrid, España
teléfono +34 91 556 0888 fax +34 91 556 7526
SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
PROFESIONAL
AGENTES DE LA PROPIEDAD INMOBILIARA
AVISO IMPORTANTE
Esta Solicitud deberá ser cumplimentada y firmada por un Director o Socio del Solicitante. La persona que cumplimente y firme el impreso debe estar
autorizada por el Solicitante para hacerlo y deberá obtener toda la información necesaria de sus Socios, Directores y Empleados que le permita contestar
todas las preguntas.
Todas las preguntas deben ser contestadas para poder facilitar una cotización.
Cumplimentar y firmar esta solicitud no es vinculante ni para el Solicitante ni el Asegurador.
Si no hay suficiente espacio para responder a las preguntas, por favor, utilice una hoja adicional y adjúntelo a este formulario (indique el número de la
pregunta por favor)
PROTECCIÓN DE DATOS
Se informa al interesado que los datos de carácter personal, incluyendo los datos de la presente póliza, y todos los datos obtenidos posteriormente que
estén relacionados con el cumplimiento del contrato de seguro, serán incluidos en un fichero de datos del que es responsable HCC International Insurance
Company PLC, Sucursal en España.
El Asegurado/Tomador deberá haber completado en su caso todos los campos del formulario que se le haya presentado previo a la contratación con
información veraz, completa y actualizada.
La finalidad del tratamiento será la relativa al cumplimiento del Contrato de Seguro y, en general, el cumplimiento de las funciones relativas a la actividad
aseguradora, colaboración estadístico actuarial y de lucha contra el fraude
El Asegurado/Tomador autoriza expresamente que sus datos puedan ser cedidos a aseguradoras, reaseguradoras y corredurías de seguro o reaseguro
por razones de coaseguro, reaseguro, cesión o administración de cartera o prevención del fraude.
El Asegurado/Tomador podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los que sea titular, mediante
notificación escrita dirigida a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España, Torre Diagonal Mar, Josep Pla 2 Planta 10, 08019
Barcelona, o a la dirección de correo electrónico sac@hccint.com de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
En el caso de que el Asegurado/Tomador facilite a HCC International Insurance Company PLC, Sucursal en España información relativa a los Asegurados,
Perjudicados o terceros, el Asegurado/Tomador manifiesta que todos los datos de los Asegurados o de los Perjudicados o de cualquier tercero que
comunique al Asegurador han sido facilitados por éstos, y que los Asegurados o Perjudicados han prestado su consentimiento para que sus datos sean
comunicados por el Tomador o por el Asegurado al Asegurador con la finalidad de poder cumplir con el contrato de seguro y con el contenido de la
presente cláusula. Tomadores y Asegurados o Beneficiaros en Cataluña: teléfono gratuito incidencias y reclamaciones 900 701 138. Torre Diagonal Mar,
Josep Pla 2 Planta 10, 08019 Barcelona.
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SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
AGENTES DE LA PROPIEDAD INMOBILIARIA
(o Expertos Inmobiliarios, o Gestores Inmobiliarios, o Asesores inmobiliarios)
Nota: Rogamos cumplimentación a máquina o a mano con letra mayúscula.
I.- TOMADOR:
Nombre / Razón Social:
C.I.F.:
Domicilio social:
Localidad y Provincia:
CP:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Página Web: www.
II.- ASEGURADO:
Nombre / Razón Social:
C.I.F.:
Dirección:
Localidad y Provincia:
CP:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Página Web: www.
III.- ESTUDIOS PROFESIONALES (persona física):
Titulación Académica:
Año de terminación:
¿En qué Colegio Profesional o Asociación está inscrito?
IV.- ACTIVIDAD PROFESIONAL: (ha de realizar una descripción completa y detallada de la actividad)
Descripción:
Año de comienzo de la actividad:
Campo/s de especialización:
Experiencia en el sector:
¿Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad? SI
especificar:
Realiza estos trabajos: Directamente
Por medio de personas ajenas
NO
En caso afirmativo,
Importe de los honorarios que percibe anualmente por esos servicios:
1
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V.- ORGANIGRAMA / EMPLEADOS:
Número total de empleados en plantilla
(i)
Socios:
(ii)
Personal especializado / Titulados
(iii)
Personal temporal:
(iv)
Resto de personal (especificar):
TOTAL
Desglose datos Socios/Gerentes/Directivos/Titulados:
Nombre y apellidos
Especialidad
Titulación
Cargo
Fecha nombramiento
Salarios brutos pagados:
¿Comparte la oficina con otros?
SI
NO
¿En qué porcentaje?
VI.- ASPECTOS ECONÓMICOS (Ha de señalar el volumen de honorarios y/o facturación del último ejercicio
cerrado, así como una estimación de cierre del ejercicio en curso)
Distribución por campos de especialización o sectores de actividad:
Volumen de facturación
anual (desglosada según
actividad):
Ejercicio anterior
200_
Estimación ejercicio
en curso 200_
Estimación del próximo
ejercicio 200_
Compra-venta:
Arrendamiento:
Otros: detallar
Facturación Total: (1+2+3+4)
Clientes:
Detalle de los tres principales Clientes
Estimación del
ejercicio anterior 200_
Estimación ejercicio
en curso 200_
1.
2.
3.
Facturación media por cliente o grupo.
VII.- ÁMBITO GEOGRÁFICO:
¿Realiza trabajos fuera de la Unión Europea?
SI
NO
En caso afirmativo, ¿Realiza trabajos en Estados Unidos /Canadá?
Especificar otros países:
SI
NO
Facturación:
2
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VIII.- CONTROL INTERNO:
Ha estado alguna vez la empresa sujeta a auditorías, investigaciones o expedientes disciplinarios, llevados a cabo por
algún organismo o asociación reguladora?
En caso afirmativo, detallar:
Detalle el nombre de sus auditores externos.
¿Están todas las operaciones auditadas? SI
¿Existen recomendaciones en el informe de Auditoría?
SI
NO
NO
En caso afirmativo, indicar detalles.
IX.- RECLAMACIONES ANTERIORES
¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?
SI
NO
En caso afirmativo,
indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo, si lo conociese:
¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una reclamación?
SI
NO
En caso afirmativo, detalle las circunstancias:
¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad? SI
indicar causa y reclamante:
NO
En caso afirmativo,
X.- SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES:
¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo para su Sociedad?
indicar:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
SI
NO
Franquicia
En
caso
afirmativo,
Fecha vencimiento
En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad.
¿Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de algún Colegio,
Asociación o similar?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar:
Período
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
Franquicia
Fecha vencimiento
¿Tiene conocimiento de algún error o acto profesional cometido anteriormente que pudiera dar origen a una
reclamación?
SI
NO
En caso afirmativo, indicar circunstancias y posibles cuantías:
XI.- OPCIONES DE COBERTURA (Límite por siniestro y anualidad de seguro):
Por favor, marque la suma asegurada y coberturas seleccionadas:
Límite asegurado
150.000.-€
Límite asegurado
300.000.-€
R.C. Profesional
Límite asegurado
600.000.-€
R.C. Explotación
Límite asegurado
1.000.000.-€
Otros:
R.C. Patronal
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XII.- DOMICILIACIÓN BANCARIA:
Banco / Caja :
Entidad
Oficina
D.C.
Nº de Cuenta (10 Dígitos)
FIRMAR LA SOLICITUD NO COMPROMETE AL SOLICITANTE NI A HCC INTERNATIONAL INSURANCE
COMPALNY PLC SUCURSAL EN ESPAÑA A PERFECCIONAR EL SEGURO.
XIII.- DECLARACIÓN:
El solicitante declara que lo escrito en esta solicitud es verdad y que no se han declarado falsamente hechos
materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta
solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro efectuado entre HCC
International Insurance Company PLC Sucursal en España y nosotros. El Tomador y/o Asegurado se
compromete a informar a HCC International Insurance Company PLC Sucursal en España de cualquier
modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la
póliza.
Nombre del Solicitante/Tomador:
Cargo que ocupa:
Razón Social:
Fecha y Firma.
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