INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL (TCP) PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y POSICIÓN DEL PACIENTE •Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria al ser una cirugía contaminada. -Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im. •Decúbito supino con el paciente en posición de litotomía, con las nalgas en el borde de la mesa (Fig. 1). EQUIPAMIENTO NECESARIO •Moderno generador de alta frecuencia con resector de 24 F ó 28 F y óptica de 0º y 30 º. Asa o cuchillete de Collins (Fig. 2). •Sistema de irrigación con solución estéril, ignifuga; agua destilada para irrigación o solución no hemolítica (glicina al 1,5%). •Resector, uretrotomo, lubricante anestésico estéril y catéter de triple vía 20 F con balón de capacidad de 50 mL. INTRODUCCIÓN DEL RESECTOR •La vaina metálica del resector con su obturador debe ser lubricada gene- 286 rosamente para facilitar su paso. Se introduce por el meato de forma suave y debe progresar lentamente para realizar un avance lo más atraumático posible. Esta maniobra se facilita distendiendo la uretra con el líquido de irrigación a alta presión. Si se detectara una resistencia, debe evitarse cualquier maniobra forzada. Si existiera una estenosis de meato o de fosa navicular debe realizarse una dilatación con meatotomo telescópico o una meatotomía dorsal con una hoja de bisturí del 12 y una uretrotomía si fuera de uretra anterior. •El avance de la vaina puede realizarse de forma ciega si no existe resistencia o bajo visión directa con el resector completo usando la óptica de 0º y un monitor con cámara de video (Fig. 3). La identificación del esfínter puede realizarse mediante el test hidráulico del esfínter. Este consiste en cerrar y abrir repetidamente el agua en la uretra con vejiga vacía y visualizar la contracción del esfínter. •La revisión sistemática de la mucosa vesical debe realizarse siempre (óptica angular de 30º ó 70º). La detección de un cálculo a nivel vesical obliga a su tratamiento previo. Las litiasis grandes pueden ser fragmentadas con litotriptor ultrasónico o con Lithoclast y las litiasis pequeñas mediante un punch (litotriptor tipo Hendrikson o Maurmayer) (véase cap. Cistolitotomía). Los fragmentos son extraídos mediante un evacuador Ellik. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL Figura 1 Figura 2 Figura 3 287 TÉCNICA QUIRÚRGICA •La incisión con cuchillete de Collins y función de corte se realiza de forma bilateral a las 5 y 7 h del cuello vesical. La incisión debe comenzar distal al meato ureteral a nivel de trígono (unos milímetros) y extenderse hasta la hendidura prostática lateral al veru montanum. El límite de incisión en profundidad es la identificación de un plano fibroso (cápsula prostática) que difiere del aspecto granular del adenoma, progresando hasta la visualización de la grasa subtrigonal y extracapsular. De forma simultánea se deben coagular los puntos sangrantes. La técnica se puede realizar de forma unilateral (Fig. 4), aunque la apertura amplia del cuello se consigue mediante la incisión bilateral (Fig. 5). El corte de incisión siempre debe controlar el punto final del mismo, para evitar dañar el esfínter externo. •Control del sangrado: La hemostasia se realiza mediante coagulación puntual de los puntos sangrantes con el asa de incisión. •Introducción de la sonda: El catéter puede introducirse con un dedo en recto para elevar el tejido prostático y evitar el daño del cuello y trígono. El globo de la sonda se llena con 2030 cc, ubicándolo en el cuello vesical para comprimir la glándula y cápsula prostática (Fig. 6). 288 COMPLICACIONES Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS •Complicaciones intraoperatorias: Sangrado profuso. La coagulación cuidadosa durante la incisión disminuye la incidencia de ambas. El riesgo de síndrome de reabsorción es prácticamente nulo •Complicaciones postoperatorias: La estenosis uretral (1,7-4,1%), esclerosis de cuello (0-0,4%) y la eyaculación retrograda (4,1-21%). •Cuidados postoperatorios: La retirada de sonda se realiza cuando la orina aclara, a partir de las 24-48 h tras la cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1.Rodríguez JV. La cirugía transuretral de próstata. En Leiva O, Angulo J y González J. Hiperplasia benigna de próstata. Luzán ������������������������� SA 2003: 475-505. 2.Gordon NS. Transurethral resection of the prostate. BJU 2007; 99: 465-471. ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA INCISIÓN ENDOSCÓPICA DEL CUELLO VESICAL Figura 4 Figura 5 Figura 6 289