Claves para el diagnóstico ecográfico del músculo palmar largo

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COMUNICACIONES BREVES
Claves para el diagnóstico ecográfico
del músculo palmar largo invertido
F. Ruiz Santiagoa, S. Moyano Calventea y F. Ruiz Sánchezb
a
Departamento de Radiología. bDepartamento de Rehabilitación. Hospital de Traumatología. Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves. Granada. España.
Keys for the diagnosis of inverted
palmaris longus muscle by ultrasound
Presentamos dos casos de músculo palmar largo o menor invertido
diagnosticados mediante ecografía. Revisamos sus formas de presentación clínica y las referencias anatómicas que permiten a la ecografía
ser una alternativa eficaz y rápida con respecto a la resonancia magnética, a la hora de evaluar las variaciones de este músculo.
We report two cases of inverted palmaris longus muscle diagnosed
by ultrasound. We review the clinical presentation and the anatomic references that enable fast, efficacious ultrasound diagnosis of variations
in this muscle, making this technique an attractive alternative to magnetic resonance imaging.
Palabras clave: anomalías musculares, ecografía, músculo palmaris
longus.
Key words: muscular anomalies, ultrasound, palmaris longus muscle.
L
Caso 2
a inversión o localización distal del vientre del músculo palmaris longus (PL) o palmar menor es un hallazgo infrecuente y suele descubrirse accidentalmente durante la cirugía o la realización de pruebas de imagen, ecografía o resonancia magnética
(RM), en el contexto del estudio y tratamiento del síndrome del
túnel carpiano o de una tumoración de partes blandas. La literatura reciente pone especial énfasis en la RM a la hora de identificar
esta anormalidad1. En este artículo se presentan dos casos diagnosticados por ecografía y exponemos las claves anatómicas que
permiten a esta técnica constituirse como una alternativa rápida y
eficaz con respecto a otras para el diagnóstico de estas anomalías.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Ambos casos fueron estudiados con ecógrafo Logic 500 (General Electric) con sonda lineal de 9 Mhz.
DISCUSIÓN
Caso 1
Paciente varón de 23 años que acude al Servicio de Traumatología aquejado de aumento de tamaño indoloro de la porción distal y anterior del antebrazo derecho durante el último año. El
examen clínico demostró la existencia de una tumoración subcutánea de 4 × 2 cm, que se palpaba inmediatamente medial a la
prominencia del tendón del músculo flexor carpi radialis (FCR)
y que se hacía más evidente y consistente con la flexión de la
muñeca. El paciente era estudiante universitario y atribuyó estos
síntomas al hecho de permanecer durante largo tiempo escribiendo. Se realizó un estudio ecográfico que demostró que esta tumoración correspondía a una hipertrofia del vientre muscular en
el tendón distal del músculo PL (figs. 1 y 2). El vientre accesorio
fue resecado quirúrgicamente.
Correspondencia:
FERNANDO RUIZ SANTIAGO. Departamento de Radiología. Hospital de
Traumatología. Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves. Ctra. de Jaén, s/n. 18013
Granada. España. ferruizsan@terra.es
Recibido: 2-IX-04
Aceptado: 27-I-05
Mujer de 52 años diagnosticada clínicamente de síndrome del
túnel carpiano que fue remitida para estudio ecográfico. El examen ultrasonográfico demostró un pequeño vientre muscular unilateral en el área del tendón del músculo PL (fig. 3). Este músculo no era palpable en el examen físico y se encontraba muy próximo al nervio mediano. La resección quirúrgica de este vientre
muscular accesorio provocó una mejoría de los síntomas clínicos.
El músculo PL o palmar menor se origina en el epicóndilo
medial y se inserta en la muñeca sobre la aponeurosis palmar superficial, a nivel del retináculo flexor. Está considerado uno de
los músculos más variables del cuerpo humano, pues está ausente en el 13-14% de los especímenes, y existe alguna anomalía en
otro 9%2. La mitad de estas anomalías se deben a variaciones del
vientre muscular, el cual puede tener una situación central, tipo
digástrico, bífido, extendido a todo lo largo del tendón y de localización distal o invertida1.
La hipertofia del vientre muscular en forma de pseudomasa o
debutando como causa de compresión del nervio mediano son
sucesos infrecuentes, encontrándose en la literatura revisada
muy pocos casos3-7. El tendón o el vientre hipertrofiado puede
pasar a través del túnel del carpo comprimiendo el nervio de forma estática o durante los movimientos dinámicos de la muñeca.
Con la llegada de la RM muchas de estas anomalías, sintomáticas o no, pueden ser detectadas8. Sin embargo, aunque la ecografía de alta frecuencia puede ser una alternativa rápida y eficaz
en el diagnóstico de la mayoría de las alteraciones de partes
blandas, la mayor parte de los trabajos dedicados a este tema han
hecho énfasis en la utilidad de la RM. Este trabajo trata de resal-
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Fig. 1.—Imagen longitudinal que demuestra un músculo palmaris longus (PL) hipertrofiado rodeando su tendón en el antebrazo distal (flecha). Los tendones flexores están entre el músculo PL y el pronator
quadratus (PQ).
Fig. 3.—Imagen transversa que demuestra una pequeña masa muscular
perteneciente a un músculo palmaris longus (PL) muy próximo al nervio mediano (M) que se localiza entre el flexor carpi radialis (cabeza
de flecha) y el flexor policis longus (flecha).
Fig. 2.—Imagen axial que muestra el músculo palmaris longus (PL)
hipertrofiado, medial al tendón flexor carpi radialis (flecha). El nervio
mediano (M) está en una localización profunda entre los tendones
flexores. PQ: pronator quadratus.
tar las claves ecográficas y anatómicas para el diagnóstico del
músculo PL invertido.
La principal clave ecográfica en la cara volar de la muñeca es
identificar correctamente el nervio mediano entre los tendones.
La ecoestructura de los tendones y nervios es discretamente diferente. Un patrón fibrilar ecogénico es característico de los tendones, mientras que el patrón fascicular hipoecoico identifica
los nervios9. En la parte final del antebrazo el nervio mediano se
hace superficial entre los tendones del FCR y el flexor digitorum superficialis (FDS). Si seguimos proximalmente el curso
de estas estructuras, los tendones se unen a sus vientres musculares, mientras que el nervio se hace profundo entre el flexor di-
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Fig. 4.—Imagen sagital de la muñeca. El nervio mediano (M) situado
sobre los tendones flexores se hace profundo distalmente para introducirse en el túnel carpiano.
gitorum profundus (FDP) y el FDS. Si seguimos distalmente al
FCR éste se funde con el hueso trapecio, mientras que el nervio
mediano, el FDP y el FDS discurrirán a través del túnel carpiano (fig. 4). El nervio se divide y se hace más delgado en la palma de la mano, mientras los tendones siguen para insertarse en
las falanges10.
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la literatura. El conocimiento de las marcas anatómicas descritas
en este artículo puede permitir el uso de los ultrasonidos de alta
frecuencia como guía a los cirujanos a la hora de demostrar la
integridad y disponibilidad de este tendón.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 5.—Imagen sagital de la muñeca. El tendón del músculo palmaris longus se dirige distalmente a insertarse en la aponeurosis palmar
(flecha).
El tendón del PL se debe identificar como una estructura ecogénica muy delgada justo superficial al nervio mediano y desplazado
a una distancia variable hacia el lado medial del nervio, sobre el
resto de los tendones flexores y el retináculo flexor, extendiéndose
distalmente hasta alcanzar la aponeurosis palmar (fig. 5).
Una vez que el nervio mediano se ha identificado en su localización más superficial a nivel de la muñeca, entre los tendones
del FCR y FDS, cualquier vientre muscular superficial al nervio
se supone que debe ser anómalo (fig. 3).
El músculo PL es una estructura inestable con una función no
clara. Su falta no produce ninguna pérdida funcional en la mano
o antebrazo. Por este motivo, se considera el donante ideal para
el trasplante de tendones. Variaciones anómalas que hacen al
tendón inadecuado para injerto son frecuentemente descubiertas
en operaciones, y errores, como la extirpación accidental del
nervio mediano en lugar del músculo PL, han sido descritos en
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9. Steinberg DR, Szabo RM. Anatomy of the median nerve at the wrist.
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10. Zeybek A, Gürünlüoglu R, Çavdar S, Bayramicli M. A clinical reminder: A palmaris longus muscle variation. Ann Plast Surg.
1998;41:224-5.
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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