solicitud habilitacion "in situ"

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FECHA
PIG NUMERO (1)
SOLICITUD HABILITACION "IN SITU"
(1) A completar por Ecogas
DATOS DE REFERENCIA
Corresponde a proyecto de instalación interna Nº
REFERENCIAS DEL INMUEBLE
Calle
Nº
Localidad
Torre
Dpto.
Piso
Dpto.
Barrio
Provincia
Entre calle
y calle
DATOS DEL INSTALADOR
Apellido y Nombres:
Matrícula Nº:
Calle
Nº
Categoría:
Localidad:
Teléfono:
Fabricante:
Nº:
DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Cant.
Artefactos
Uso
Marca
Cal/h c/u
Total Cal/h
Nº Fabricante
Reservado para ECOGAS
A
R
Gas p/red
1 Anafe
2 Autoclave
3 Baño María
4 Batea
DISTRIBUIDORA DE GAS DEL CENTRO S.A.
5 Cocina
6 Estufa Indus.
7 Friturador
8 Horno
9 Marmita
10 Panchera
11 Panquequera
12 Parrilla
13 Spiedo
14 Tostadora
15 Incinerador
16 Caldera
17 Crisol
18
19
A: Aprobado R: Rechazado
Medidor colocado SI
NO
D
Instalador matriculado
M
A
Vº Bº Consumo artefactos
Aclaración
Abono $
Inicial
Recibo Nº
D
M
A
INFORMACION DE INSPECCION
Observaciones:
D
M
A
Firma y Sello
Dispositivos de Seguridad Colocados
Electrónicos
Térmicos
Observaciones: Deberá solicitar nueva habilitación
D
M
A
D
M
A
Termostato
Presostato
Dejado c/gas p/regular por plazo de
días.
Otros
Inicial Inspector
FIRMAS
Firma y Sello Inspector
F-0024-08/12
Firma Cliente
ORIGINAL
Vº Bº Jefatura
FECHA
PIG NUMERO (1)
SOLICITUD HABILITACION "IN SITU"
(1) A completar por Ecogas
DATOS DE REFERENCIA
Corresponde a proyecto de instalación interna Nº
REFERENCIAS DEL INMUEBLE
Calle
Nº
Localidad
Torre
Dpto.
Piso
Dpto.
Barrio
Provincia
Entre calle
y calle
DATOS DEL INSTALADOR
Apellido y Nombres:
Matrícula Nº:
Calle
Nº
Categoría:
Localidad:
Teléfono:
Fabricante:
Nº:
DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Cant.
Artefactos
Uso
Marca
Cal/h c/u
Total Cal/h
Nº Fabricante
Reservado para ECOGAS
A
R
Gas p/red
1 Anafe
2 Autoclave
3 Baño María
4 Batea
DISTRIBUIDORA DE GAS DEL CENTRO S.A.
5 Cocina
6 Estufa Indus.
7 Friturador
8 Horno
9 Marmita
10 Panchera
11 Panquequera
12 Parrilla
13 Spiedo
14 Tostadora
15 Incinerador
16 Caldera
17 Crisol
18
19
A: Aprobado R: Rechazado
Medidor colocado SI
NO
D
Instalador matriculado
M
A
Vº Bº Consumo artefactos
Aclaración
Abono $
Inicial
Recibo Nº
D
M
A
INFORMACION DE INSPECCION
Observaciones:
D
M
A
Firma y Sello
Dispositivos de Seguridad Colocados
Electrónicos
Térmicos
Observaciones: Deberá solicitar nueva habilitación
D
M
A
D
M
A
Termostato
Presostato
Dejado c/gas p/regular por plazo de
días.
Otros
Inicial Inspector
FIRMAS
Firma y Sello Inspector
F-0024-08/12
Firma Cliente
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