in situ - Litoral Gas

SOLICITUD
2
N°
HABILITACION "IN SITU"
CORRESPONDE A PROYECTO INSTALACION N°
POR REDES
N°
CALLE:
Cuerpo
Piso
PROVINCIA DE SANTA FE
LOCALIDAD:
INSTALADOR
MATRICULA:
CATEGORIA:
N°
FABRICANTE:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
TEL.
Reservado para Litoral
Gas S.A.
DETALLE DE ARTEFACTOS A HABILITAR Y CONSUMOS
Cant.
Dpto.
Artefacto
Uso
D
1 Aire acond.
ND
D
2 Anafe
ND
D
3 Caldera
ND
D
4 Calefón
ND
D
5 Cafetera Ind.
ND
D
6 Carlitera
ND
D
7 Cocina
ND
D
8 Eq. Calefac.
ND
D
9 Estufa
ND
D
10 Freidora
ND
D
11 Horno
ND
D
12 Horno Panadería N D
D
13 Generador
ND
D
14 Panchera
ND
D
15 Pastera
ND
D
16 Spiedo
ND
D
17 Tostador
ND
D
18 Termotanque
ND
19
20
Marca
Cal/h c/u
Total Cal/h n° Fabricante A
Certifico que el medidor se halla colocado
LUGAR
V° B° Consumo artefactos
Gas p/ red
ABONO
$
INICIAL
RECIBO N°
D
M
Firma solicitante
FECHA
B
A
Aclaración
INFORME SECTOR LLAVEROS MEDIDORES SUCURSAL
D
M
A
Sello y Firma
Dispositivos de seguridad colocados
Electrónicos
Térmicos
Termostato
Presostato
Otros
OBSERVACIONES: DEBERÁ SOLICITAR NUEVA HABILITACIÓN
D
M
A
D
M
A
D
M
A
Sello y Firma de Inspector
DEJADO C/GAS P/REGULAR
POR PLAZO DE____DIAS
Firma Usuario
Inicial
Inspector
Firma Matriculado