FSA/HRA FORMA DE RECLAMO DE REEMBOLSO (Favor usar

FSA/HRA FORMA DE RECLAMO DE REEMBOLSO
(Favor usar letra de Imprenta)
PARTE 1
Nombre del Empleado:
Página 1
PARTE 2
Marque aquí si su dirección ha cambiado y provea la información abajo
Calle o Apartado Postal:
Ciudad:
Número de membresía:
Estado:
Compañía :
Código Postal:
PARTE 3
Proveedor del Servicio/Articulo Comprado
*Pagar del
año del Plan
anterior
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
Fecha(s) de Servicio
**Nombre y apellido de la persona
que recibe el servicio (sólo HRA)
**Relación
(sólo HRA)
**Fecha de
nacimiento
(sólo HRA)
Cantidad
TOTAL 
Someta su reclamo por:
Firme Aquí
Facsímile: (585) 427-9320
o
Correo:
ATTN: Departamento de Reclamo
Benefit Resource, Inc.
245 Kenneth Drive
Rochester NY 14623-4277
Para Uso de Oficina Solamente
0.00
Firma Requerida: _________________________________________ Fecha:__________
Certificación del Empleado: Al firmar la siguiente, solicito reembolso de gastos Médicos y/o gastos de cuidado de dependiente come se
indica arriba. Adjunto con la presente una factura detallada, recibos o explicación del Seguro (EOBs) para verificación de los gastos.
Cada gasto indicado es un servicio/producto provisto a mí ó a una persona calificada, no se ha comprado con la tarjeta prepagada
Beniversal® MasterCard®, y no será reembolsado por otra fuente. Los gastos médicos incurridos fueron obtenidos solo con propósito
médico. Tengo entendido que estos gastos deben calificar para reembolso bajo el Código del Servicio de Rentas Internas y que no
pueden ser reclamados como créditos o deducciones en mi impuesto personal.
*Si su Plan ofrece el período de gracia extendido permitido por la Oficina de Rentas Internas, si usted desea que su gasto sea compensado por el Año del Plan anterior, usted debe especificarlo.
**Vigente con los Planes que comienzan en o después del1de enero del 2017, los reembolsos de gastos hechos por su HRA sólo pueden ser para usted, su cónyuge y/o sus dependientes elegibles que estén
cubiertos por un plan de seguro de salud de grupo, como se indica en el Resaltamiento del Plan. Por ejemplo:
· Si su año del plan HRA comienza el 1 de enero de 2017 y su Resaltamiento del Plan indica que los gastos deben ser provistos a usted, su cónyuge o dependientes elegibles que están cubiertos por un
plan de seguro de salud de grupo, entonces pueden ser reembolsados sólo por los servicios elegibles provistos en/después del 1 de enero de 2017 a las personas que califiquen.
· Si su año del plan HRA comienza el 1 de junio de 2017 y su Resaltamiento del Plan indicaa que los gastos deben ser provistos a usted, su cónyuge o dependientes elegibles que están cubiertos por un
plan de seguro de salud de grupo, entonces pueden ser reembolsados sólo por los servicios elegibles provistos en/después del 1 de junio de 2017 a las personas que califiquen.
Se requiere la siguiente información:
Relación: Complete esta columna usando mismo, cónyuge o dependiente.
La fecha de nacimiento de la persona calificada.
Vea la página 2 para obtener información importante sobre como completar y enviar esta forma.
FSA/HRA FORMA DE RECLAMO DE REEMBOLSO
(continuar)
Página 2
INSTRUCCIONES PARA SOMETER SU RECLAMO:
1. La parte 1 debe ser completada en su totalidad.
2. La parte 2 sólo debe ser completada si éste es su primer reclamo o su dirección ha cambiado.
3. La parte 3 debe ser completado en su totalidad.
4. Por cada artículo que usted reclama en la parte 3, usted debe enviar una copia de la factura, recibos o explicación de la compañía de seguro (EOBs). Esta documentación de su proveedor debe incluir la siguiente
información (por favor retenga originales para sus registros personales).
 Nombre de proveedor
• La parte que usted pago por el servicio
 Fecha(s) en que el servicio fue provisto
• Nombre de persona que recibió el servicio
 Que clase de servicio fue provisto (recetas, debe incluir nombre de la medicina)
5. Las reglas de la Oficina del Servicios de Rentas Internas puede pedir documentación adicional para los siguientes gastos:
 Efectivo el 01/01/2011, artículos sin receta medica y medicamentos requieren receta medica.
 Artículos de doble propósito requieren una Forma de Certificación de Necesidad Medica (puede obtener la forma en la pagina Web de Benefit Resource).
6. La forma de reclamo debe ser firmada con fecha después de leer la Certificación del Empleado.
7. Someta el reclamo completado con la documentación apropiada a: Facsímile: (585) 427-9320 o ATTN: Departamento de Reclamo
Benefit Resource, Inc.
245 Kenneth Drive
Rochester NY 14623-4277
RECORDATORIOS DE SUMISIÓN:

Las facturas de la tarjeta de crédito, los cheques cancelados y los estados de balance no son aceptables.

El servicio que se reclama debe ser provisto a usted ó a una persona calificada dentro del plazo indicado en su Resaltamiento del Plan.

En general, las reglas de la Oficina de Servicios de Rentas Internas no exige que usted pague por un servicio antes de reembolsado. Una sumisión de reembolso debe basarse en la fecha en que el servicio fue provisto, no la
fecha en que el pago fue hecho. (La Oficina de Servicios de Rentas Internas permite una excepción: los gastos de ortodoncia pueden basarse en la fecha de pago, cuando el servicio fue provisto o fecha de vencimiento del
pago.)

Los reclamos deben ser sometidos después de que un servicio sea provisto, pero antes del final del período de gracia siguiendo el fin de su año de Plan.

Los reclamos deben ser recibidos por Benefit Resource, Inc. dentro de los límites de tiempo especificados en Resaltamiento del Plan.

El gasto ha ser reclamado no puede ser reembolsado de alguna otra fuente.
GASTOS QUE NO SON ELEGIBLES PARA REEMBOLSADOS DE UNA CUENTA MÉDICA, INCLUYE:

Artículos de higiene personal (por ejemplo el champú, el jabón, el cepillo de dientes eléctrico, la pasta dental, el enjuague bucal)

Blanqueador de dientes

Primas de seguro
LOS SIGUIENTES ARTÍCULOS SON SOLO ELEGIBLES PARA REEMBOLSOS DE SU CUENTA MÉDICA SI SON CERTIFICADOS POR UN PROVEEDOR CON LICENCIA PARA PREVENIR, TRATAR O MITIGAR UN DEFECTO O UNA
ENFERMEDAD ESPECIFICA:

Servicios cosméticos

Vitaminas

Lentes de sol sin receta

Programa para perder peso o ejercicios
10/2016
Si algo en este documento conflige con la versión en Inglés, la interpretación de la versión en Inglés prevalece.
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