consulta de vomitos en el centro de diagnostico del

Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica L111 (534) 3·9; 1996
CONSULTA DE VOMITOS
EN EL CENTRO DE DIAGNOSTICO
DEL
,..
HOSPITAL NACIONAL DE NINOS
Alejandro Rojas Vargas*
SUMMARY
Vomiting is very frequent in infants
and it could almost be considered normal.
This may result, in sorne occasions, as a manifestation of gastroesophageal reflux
(GER). Children with a demonstrated GER;
if they don'd receive any treatment, 60% of
them wouId be free of symptoms at eighteen
months of age, and onJy 10% of them would
have major complicatíons. An evaluatíon of
the patients with vomiting treated in the
Hospital Nacional de Niños' Diagnosis Center (H.N.N.) in San José, Costa Rica form January to June 1991 is presented in this report. Certain facts were considered important to be analyzed for the purpose of this
ltudy: 76,5% of the patient carne from San
José. The age of the first consultation was
~Neona{6Iogo-Pediatra
PW¡farenas
Hospital Monse11or Sanabria.
quite precocious: 67,6% children under three months of age. There were not relationship between the number of births of the women and the consiltation for vomits. In this
study of the 102 total amount of patient onJy
11,8% needed to be followed up in the
H.N.N.; this means that 88% were healthy
patients who never returned to the hospital
or who carne back home, even thirty four of
them presented certain degree at GER at X
rays.
Key words: Vomiting in infants and children,
gastroesophageal reflux.
INTRODUCCION:
El vómito lácteo es bastante común en lactantes
y casi puede'considerarse normal, así que la regurgitación de pequeñas cantidades de leche
puede ser evitada con vigilancia y un adecuado
manejo alimentario (4). Puede ocurrir como re·
sultado de un reflujo gastroesofático, según Ca-
4
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
rre en uno de cada quinientos niños (9). La severidad del reflujo gastroesofático va desde una
li"era molestia hasta condiciones sistomáticas
con importantes problemas que ponen en peligro la vida del paciente; falla para progresar,
hematemesis, anemia por déficit de hierro, esofagitis, estenosis, neumopatía crónica y neumonía por aspiración (5,9).
Año
CeoIro de Diagnolstiro
(pacientes)
CODSUIta de Pediatría
(pacientes)
~
A pesar de que el reflujo gastroesofático compromete la mayor cantidad de consultas en la
gasu'oenterología pediáu'ica, no hay normas general~ para su manejo y diagnóstico (1), de
modo que la habilidad para entender mejor la
fisiopatología y tratamiento dependen de la
acuciosidad para determinar su presencia (11).
Carré y colaboradores encontraron que sin tratamiento alrededor de un sesenta por ciento de
los lactantes estaba asintomáticos a los dieciocho meses de eqad. Un treinta por ciento de los
niños persistía con problemas al menos hasta
los cuatro años. Sin tratamiento un cinco por
ciento desarrollaba estenosis esofágica y un
ci nco por ciento moría por neumonía o inanición (5,13). En el Hospital Nacional de Niños
de Costa Rica los pacientes con vómitos son estudiados inicialmente en el Centro de Diagnóstico; consultorio establecido en el año 1983 con
la finalidad de diagnosticar una serie de padecimientos en el menor tiempo posible (fiebre prolongada, adenopatías, hepatoesplenomegalia,
diarrea crónica, ictericia prolongada, estreñimientoy vómitos (7). A pesar de que el objetivo primordial de dicha consulta era mejorar la
calidad del manejo ambulatorio mediante un
sistema práctico orientado hacia un diagnóstico
ágil y preciso, ha habido un ritmo creciente en
el número de pacientes atendidos, comparativamente con una disminución en la Consulta de
Pediatría (10) Se realiza una evaluación de los
pacientes atendidos en la Consulta de Vómitos
en d Cenu'o de Dia2nósico del Hospital Nacional de Niños, con el propósito de determinar si
estos niños podrían ser atendidos inicialmente
en su Clínica respectiva.
1983
429
144.435
2.276
124.786
(11 ,,"""re)
1980
Esta tendencia creciente podría deberse aun exceso en la referencia de
algwlas patologías al Centro de Diagnóstico, entre ellti el vómito que representa 15 %del total de consulta~. Esto conlleva al uso indiscriminl'tdo de
diferentes estudios, que podrían ser evitados si existiesen norm~ para el
manejo inicial en Clínicas para (loe se refieran solo aqutllos pacientes con
algún ractor de riesgo o(ompliación asociada.
MATERIALES Y METODOS:
Durante el periódo estudiado: Enero-Junio de
1991, en las boletas del Centro de Diagnóstico
se anotó que hubo ciento setenta y siete consultas por vómitos, se excluyeron diez pacientes
cuyos expedientes no tenían ninguna patología
relacionada con vómitos. Se recolectaron un
total de ciento dos casos, pues algunos pacientes tenían consultas subsecuentes: dos, tres,
hasta cuatro veces en el período comprendido.
Se diseño un formulario el éual incluía las siguientes variables: edad, sexo, estado nutricional, tipo de alimentacción, procedencia, paridad
de la madre, exámenes realizados, tratamiento y
respuesta al mismo, diagnóstico inicial y final,
y referencia final. Para obtener los datos se hizo una revisión de los expedientes clínicos de
los niños un año después de su primera consulta para verificar la evolución posterior. Los datos posteriormente se analizaron mediante una
base de datos especialmente diseñada en Dbase
IV (marca registrada de AshtonTate).
RESULTADOS:
Durante los meses de Enero a Junio de 1991 se
atendieron un total de 102 pacientes en la Consulta de Vómitos del CenU'O de Diagnóstico del
Hospi tal Nacional de Niños. La mayoría de niños atendidos se ubicó entre los cero y tres me-
5
Rojas: Consultas de Vómitos
ses (67,6%) (GRAFICO 1)
Gráfico 1: Edad y sexo de los pacientes atendidos en la
Consulta de Vómitos del Centro de Diagnóstico
H.N.N. Enero-Junio, 1991.
20
1:
Masculino
I
Femenino
15
10
5
o
<1m
1-3 m
3-6 m
6 m- 1 año
Fuente: Centro de Diagnóstico, H.N.N. 1991.
Esta tendencia creciente podría deberse
a un exceso en la referencia de algunas patologías al Centro de Diagnóstico, entre ellas el vómito que representa 15% del total de consultas.
Esto conlleva al uso indiscriminado de diferentes estudios, que podrían ser evitados si existiesen normas para el manejo inicial en Clínicas
para que se refieran solo aquellos pacientes con
algún factor de riesgo o compliaci6n asociada.
El 76,5% de los niños procedían de la provincia
de San José y fue mucho menor la afluencia de
pacientes de provincias alejadas: Guanacaste,
Limón, y Puntarenas con tan solo un 6,9% del
total de consultas (GRAFICO 2).
Gráfico 2. Procedencia de los pacientes atendidos en la
Consulta deVómitos del Centro de Diagnóstico, H.N.N
Enero-Junio, 1991
El estado nutricional en un 88% de los
pacientes fue eutrofia. Además se encontró que
solo un 28,4% de los niños recibía lactancia
materna exclusiva, mientras un 56% reéibía f6rmula láctea o alimentación mixta (leche mater~
na más fórmula). Noventa y seis niños (94,1 %)
presentaron como molestia inicial vómitos, dieciséis de ellos con otra sintomatología asociada
(cianosis, falla para progresar, bronconeumonía, resultaron portadores de reflujo gastroesofágico grado 1II. Solo un paciente de los cuatro
en los que se planteó reflujo gastroesofágico
como diagn6stico inicial resultó tenerlo mientras que de cinco pacientes con crisis de cianosis, dos mostraron reflujo gastroesofático. De
tres pacientes con el diagnóstico inicial de falla
para progresar, en uno se confirn1ó reflujo gastroesofágico, el otro resultó ser un problema social con una diarrea cr6nica asociada y esofagograma normal; el tercero no regresó. (CUADRO 1).
CUADRO 1. Diagnóstico inicial de los pacientes aten·
didos en la consulta de vómitos del Centro de Diagnóstico del Hospital Nacional de Niños.
Enero-Junio, 1991.
Diagnóstico Inicial
Vómitos
CJiSls de Cia!\osi~
Obs R.G.E. (2)
Falla ¡xua progresar
abs H.C.P (3)
Oll" (4)
Número
96
I
4
3
2
%
Porcentaje
94.1
1.0
3,9
2,9
2,0
8,0
(1) Algunos pacientes tienen más de un diagnóslico inicial.
(2) observación por reflujo gaslIoelOfágico.
(3) Hipertrofia congénita det píloro.
(4) Encefatopatía hipóxica, síndrome de Down, estreñimíenlü, diarrea crónica,
bronconeumonía basal derecha, bronconeumonía apicaJ derecha,
sobrealimentadón, hel~temesis.
Puntarenas
Guanacaste
FueJile: Centro de Diagnóstico, HN.N. 1991.
Cartago
limón
Alajueta
Heredia
San José
~~~,~~~~~~~~~~~
o
20
40
Fuente: Centro de Diagnóstico, H.N.N. 1991.
80
Como diagn6stico final se encontró algún grado de reflujo gastroesofágico en treinta y cautro
niños (33,4%); tres pacientes con hipertrofia
congénita del píloro, cuyo problema de v6mitos
se solucion6 posterior a la cirugía, valga mencionar que fueron tres niñas, hijas de madre
multigesta (lo más frecuentemente reportado
son: varones, primogénitos). Además un niño
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
6
con diagnóstico de pinza mesentérica. cuyo
problema de vómitos se resolvió espontáneamente. Nueve niños con diagnóstico fmal de
falla para progresar y que ameritaron seguir su
control en Medicina Clasificada del Hospital
Nacional de Niños. (CUADRO 2)
CUADRO 2. Diagnóstico final de los pacientes atendidos en la consulta de vómitos del Centro de Diagnóstico del Hospital Nacional de Niños.
Enero-Junio, 1991.
paridad de la madre. (CUADRO 3).
CUADRO 3. Diagnóstico Final de acuerdo a la paridad d. las madres de los pacientes atendidos en la
Consulta de Vómitos del Centro de Diagnóstico del
Hospital Nacional de Niños. Enero-Junio, 1991 (1).
Diagnóstico lin~ (l)
NiñoS""
VómilOO
Número
Porcentaje
42.2
R.G.E.llI-1V
42
24
21
".7
R.Gi.l~a)
II
12,7
Diagnóstico lnicial (1)
NiioSaoo
~&t\I.{S
,
""" "'" """'"
SotrdlinltQ;ióll
7
H.eRm
J
8
Ott<lS¡.i)
n;
U
J.'29
'P
(1) Se IOIliÓ comQ diagnóstico final el d~ la última c{lIlSultll rta1i7.ada J por dicho motivo
el número de diagnústicus es superior a los 1U2 casos.
(2) Rel1ujo gasttoesofágico.
(3) Hipertrofia congénita del píloro
(4) Em'tfalo/Xllía j¡ipóxka, sindrome de DowJJ, eslrdíimienlo, diarrea crónica, pinza
Mesentérica, problema social, hipertrofia de COlillas, anemia.
Fuenle: Cenfro de Diagnóstico, H.N.N. 1991.
Aproximadamente la mitad de las madres que
consultaron tenían más de un embarazo y un
29,4% eran madres primigestas. No hubo variación al comparar diagnósticos finales con la
R.G.R (3)
Primigti3
MuJ1il'sja
No.
%
15
9
10
44
!I,O
'l!i,0
H'cp. (4)
SOOJea!imtI'briÓIJ
Oteos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
O'------J
%
16
9
18
3
'l!i,6
16,0
33,0
5,0
4
7,4
5
9,0
(1) No loOOs losex~dieDleS inclUÍan JX1ridad de la madre.
(2) AlgWlOO niños tienen mis de Illl "agnóstico 6001, por <icho mOOyo!(Ii, dalQs ~ las
rna<ies aun~ntan en relación ala cantidad de nndres tola1es.
(3) ReOujo 8"Jroe3Of¡~co.
(4) Hip:ruofia cooléni" <1:1 pO..o.
Fuerae: Centro de Diagnóstico, HN.N. 1991.
A setenta y dos pacientes se les realizó
exámenes de gabinete (CUADRO 4) ya sea
esofagograma o ultrasonido de abdomen. Resultaron anormales treinta y cuatro esofagogramas; y cuatro ultrasonido: los tres pacientes
con hipertrofia congénita del paoro, y
el niño con diagnóstico de pinza mesentérica.
CUADRO 4: Exámenes de gabinete realizados a los
pacientes antendidos en la Consulta de Vómitos del
Gráfico 3. Referencia Posterior de los pacientes atendidos en la
Vómitos del Centro de Diagnóstico, H.N.N. Enero·Junio,1992
Consu~a de
No.
Rojas: Consultas de Vómitos
C~n'ro
d~
de Diagnóstico dd Hospital Nacional
Ni-
ños. Enero-Junio, 1991. (1)
~Ilóstiro Final
(2)
Multiguta
''''imigf:'1a
NliioSaoo
Vémitos
R.G.o (J)
N.
'l,
15
9
10
44
V,O
'!I,O
Rep. (4)
N,.
'l,
16
9
18
3
'!I,6
1M
33,0
5,0
1,4
9,0
SOOrealirrenlación
4
Ülros
5
(1) No loOOs los cx~ditnleS inclUÍan jXlfidad de 13 madre.
(2) Algun~ niiK6 tieneo IllÍs de un <bgnóslico liml, por didio motivo loo mios re las
noilies aumenlao en relación a la call1idad re nl:K!res 10l:\ks.
mRellujo &'S""""r;~",.
(4)
Hil~ror.3
coogéni13 rel píloro.
Frlente: Cel/f1V de Diagnóstico. HN.N.:l991.
En cuanto a la respuesta al tratamiento, setenta
y siete pacientes tuvieron una respuesta positiva, y tan solo dos no tuvieron respuesta,
(CUADRO 5)
CUADRO S. Respuesta al tratamiento de los pacientes ahmdidos en la Consulta de Vómitos del Centro de
Diagnóstico del Hospital Nadonal de Niños. EneroJumio, 1991. (1)
RESPUESTA
TRATAMIENTO
POSITIVA
NEGATIVA
13
2
ól
I
2
O
O
"2
O
O
"•
6
101
1""'' ' _
Glr.riOO
"""'"
No,¡:¡':al\á2
n
rorAL
NO SE
A!''larA
I
1
23
TarAL
"
Fllente: Cenl1'o de Di(lgllósrico, H.N.N. 1991.
Respecto a la referencia posterior de los
pacientes tan solo doce (11,8%) ameritaron
control en Medicina Clasificada del Hospital
Nacional de Niños. De los restantes niños, cuarenta y dos fueron dados de alta (41,2%), a
veinte (19,6%) se les dio una contrarreferencia
a su clínica respectiva; y veinte y ocho
(27,45%) no regresaron. (GRAFICO 3),
DISCUSION:
Es notorio que un 76,5% de los pacien-
7
tes provenían de San José, Además la edad de
la primera consulta por vómitos en el Centro de
Diagnóstico del Hospital de Niños es bastante
precoz: en un 67,6% fueron niños menores de
tres meses; concordando con datos de que el
vómito o regurgitación en lactantes es tan frecuente como uno en quinientos casos y por tanto una de las más frecuentes consultas pediátricas (1,4,9). Es importante tener en cuenta que
aún en niños con reflujo gastroesofágico demostrado si se dejan evolucionar, el 60% estarán libres de síntomas a los dieciocho "meses, y
en tan solo un 10% habrá complicaciones mayores (5,13). En este estudio de ciento dos pacientes, solo doce (11,8%) ameritaron seguir
control en el Hospital Nacional de Niños, o sea
que el 88% fueron dados de alta o no regresaron, a pesar de que treinta y cuatro presentaron
algÚn grado de reflujo gastroesofágico en el
esofagograma (20,7% grado III o IV). Dentro
de los síntomas iniciales en 94,1 % la consulta
fue por vómitos, incluso acompañados de anomalías que pueden asociarse al reflujo gastroesofágico; dos niños con bronconeumonía y reflujo gastroesofágico grado I1I, complicación
que podemos hallar en un 5% de estos pacientes (3,6), También crisis de cianosis reportadas
en cinco niños, dos de los cuales presentaban
reflujo gastroesofágico; se menciona que la crisis de cianosis en el reflujo gastroesofágico se
asocian a apnea obstructiva en el momento el
episodio (12). Dentro de las ayudas diagnósticas para el estudio de pacientes con vómitos, si
se sospecha reflujo gastroesofágico lo más confiable es la medición de pH, y menos definitivo
el esofagroma el cual podría no detectar episodios ocasionales; también se menciona el uso
del ultrasonido de abdomen como un medio eficaz para la detección de hipertrofia congénita
del píloro (2), El método más frecuentemente
utilizado en el Hospital de Niños para el estudio de vómitos es el esofagograma; en este estudio se encontró algún grado de reflujo gastroesofágico en treinta y cuatro pacientes. Cuatro niños tuvieron un ultrasonido de abdomen
anormal; tres pacientes con hipertrofia congéni-
8
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
ta del píloro; y un niño con diagnóstico del pinza mesentérica. Se ha recomendado el uso de
metoclopramida con muy buena respuesta par
la disminución de vómitos en pacientes con retlujo gastroesofágico (8), también medidas educativas como espaciamiento de las comidas, espesamiento de la fórmula, posición del niño
(14). La respuesta al tratamiento y educación
fue bastante efectiva, así en setenta y siete niños fue positiva (75,5%); dos no tuvieron respuesta y en diecisiete no se anotó el tipo de respuesta (la mayoría niños que no regresaron).
Una de las inquietudes previo al trabajo era si
las madres primigestas por su inexperiencia,
consultaban más frecuentemente, pero al comparar la gesta de la madre con los diagnósticos
finales no hubo mayor variación. Llama la
atención que en cuanto al tipo de alimentación
la lactancia materna exlusiva solo se daba a
28,4% de los pacientes; por lo que se debería
insistir en esta recomendación a las madres.
De este análisis obtenemos
respuesta al tratamiento y educación, en muchas ocasiones en el momento en que el niño ha
tenido una respuesta positiva, ya se le ha realizado el esofagograma.
· Muchos de los niños que tuvieron un esofagograma anormal, evolucionaron bien.
· El ultrasonido es un buen método diagnóstico
cuando se sospeche que hay otra patología que
pueda estar ocasionando los vómitos.
· No se encontró relación entre la paridad de
las madres y el hecho de consultar porque el niño presente vómitos.
· Debe enfatizarse una mayor educación para
una adecuada lactancia materna.
· Sería conveniente dar a conocer lineamientos
aplicables al manejo de niños con vómitos en
Clfnicas Periféricas, y establecer normas para la
referencia de esos pacientes hacia él Hospital
Nacional de Niños.
CONCLUSIONES IMPORTANTES:
RESUMEN
· Los niños con vómitos consultan muy precozmente en el Hospital de Niños.
· Estos pacientes en su mayoría podrían ser estudiados en sus clfnicas respectivas, y ser referidos si presentan alguna complicación.
· Sino hay complicaciones asociadas la mayoría de vómitos van desapareciendo conforme el
niño crezca.
· Una educación adecuada conu·ibuye en buena
parte a la resolución de los vómitos en el lactante.
· Los exámenes de gabinete (sobretodo el esofagograma), son enviados a muy tempranas
edades.
· No se da un tiempo prudencial para valorar la
El lactantes es muy frecuente el vómito,
la mayoría de las veces puede considerarse normal, pero en algunas ocasiones es una mani·
festación de un teflujo gastroesofático. En
niños con reflujo gastroesofático demostrado si
se dejan evolucionar, 60% estarán libres desíntornas a los dieciocho meses, y tan solo 10%
presentará complicaciones mayores. Se presenta un análisis de los pacientes atendidos por
vómitos en el Centro de Diagnóstico del
Hospital Nacional de Niños, Costa Rica durante
el período enero a junio de 1991. En este estudio se encontró que las dos terceras partes de
los pacientes provenían de San José. La edad
de la primera consulta por vómitos fue bastante
precoz: 67,6% niños menores de tres meses.
No hubo relación entre la paridad de las madres
y la consulta por vómitos. De ciento dos
pacientes, solo doce (11,8%) ameritaron seguir
Rojas: Consuttas de Vómitos
control en el Hospital Nacional de Niños; lo
que significa que el 88% fueron dados de alta o
no regresaron, aún cuando treinta y cuatro presentaron algún grado de reflujo gastroesofático
en el esofagograma.
Palabras claves: Vómitos en el lactante, reflujo gastroesofático.
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