Nro. ____________________ FECHA: _________________ PUBLICIDAD COMERCIAL RAZÓN SOCIAL (Empresa Comercial): _______________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________ TELÉFONOS: ____________________________________________________________________ ACTIVIDAD COMERCIAL: _____________________________ LICENCIA Nro. _______________ C.I. REPRESENTANTE LEGAL:___________________ Nro. DE RIF.:_______________________ TIPO DE PUBLICIDAD: VALLA ______ BANDEROLA ______ AFICHE ______ POP _________ PANCARTA ________ PENDONES _______ AVISOS _______ OTROS (Especifique) _________ MEDIDAS: LARGO: _________ ANCHO: __________ TOTAL (Metros) ____________ DURACIÓN: _____________________________________________________________________ MENSAJE : _____________________________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________ OTRAS PUBLICACIONES EN EL ENTORNO:__________________________________________ REFERENCIA DE UBICACIÓN:______________________________________________________ EMPRESA PUBLICISTA (Nombre):___________________________________________________ DIRECCIÓN:______________________________________ LICENCIA Nro. __________________ REPRESENTANTE LEGAL: _______________________________C.I. Nro. __________________ PARA USO INTERNO SOLICITANTE: RECEPTOR: ________________ Nombre: ____________________ SELLO: ____________________ C.I.Nro. _____________________ FIRMA:_____________________ FIRMA: _____________________