HH 1-1 - Municipalidad Provincial de Trujillo

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MUNIWALIDAD
PRO
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BERM.15~0 ZARPO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
Formulario Gratuito de Declaración Jurada
de Licencia de Funcionamiento
Fecha de recepción
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No. Recibo de pago
1. TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una"X")
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Definitiva
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1 Tempor alGD
Licencia de funcionamien1
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales.
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Licencia de funcionamien to conjuntamente con la
autorización de anuncio
Cese de actividades
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio.
2 4 ENE. 2014
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento.
expedle:
II. DATOS DEL SOLICITANTE
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2. Nro de DNI u C.E.
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3. Correo electrónico/e-mail
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(A'5C-1/1-1Q111. Departamento
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10, Provincia
1.3t. Nro.
Mz.
Int.
Lt.
AAAREIMMII~PrI"4"MM 15. Distrit14w...1.7
116. Provincia
17. Departamento
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas Jurídicas que son representadas por un tercero)
19. Nro. de DNI o C.E.
20. Nro. Partida P (SUNARID) 21. Nro. Teléfono
V. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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22. Nombre comercia
23 Giro
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25.Av./Jr./CaJPJ~~~~~11~ 26. Nro.
Int. Mz. Lt.
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29.Areaquliginción
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Comercio
Industria
Servicio
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V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
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24. Actividad
30.Area de almac.
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31. Area tofafitiotario de atención
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
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34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos
38. Número de estacionamientos
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35.
NO
COMPATIBLE
550
V°13°
Firma y sello conformidad de zonificad
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA, sometiéndome a las sanciones de ley en caso de
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Firma del solicitan
DNI / CE
presentante legal
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o apoderado
Fecha
edad
PR OVINV. BE TP11111)
RegiryTran Docunentarb
MESA DE PARTES
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M UNICIPALIDAD PROVINCIAL DE RUMIÓ
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACION
D ECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
y
NOMBRE DEL SOLICITANTE: KOA7-1-0 A
RAZÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: prtot.
C.Ack--DA
PONA)111
Et, u/N-0XX)
/IV. CE-5A-ti c/AtiF3'0 5/2Í ilmOnsMriA4-e-
EL PROPIETARIO Y/0 CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
EL INGRESO SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M , LA
PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE
EVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS. VIDRIOS
O ESPEJOS
2.0.- ESTRUCTURAS
2,1 EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES, COLUMNAS,
TECHOS Y VIGAS
1
2.2 EL FALSO TECHO ESTA FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
EL TABLERO ELECTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O
RESINA). TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (1TM" s)
3.1
IDENTIFICADOS Y NO UTILIZA LLAVES DE CUCHILLA
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA
3.2
INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS. EL CABLEADO
3.3 ELÉCTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS
DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS. COCINA Y
PARA EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES
3.4
SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZA ADAPTADORES
MULTIPLES
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS. ECT)
NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS. SI CUENTA CON LUCES DE
3,5
EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
TIENE POZO DE PUESTA A TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA
3.6
RESISTENCIA (MENOR O IGUAL A 25 OHM)
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO
3.7
ADECUADO Y CUENTAN CON CONEXIÓN A TIERRA
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
EL LOCAL CUENTA CON SENALES DE SEGURIDAD (SALIDAS. RIESGO
4.1
ELÉCTRICO Y EXTINTORES)
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO
QUÍMICO SECO DE 6 KG_ O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS
4.2
EXTINTORES ESTÁN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
LOS MATERIALES VIO PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA
SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE
4.3
EVACUACIÓN
' LAS INSTALACIONES DE GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A25
4.4 , kg. TIENEN TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y
TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES
VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR
LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE
4.5 ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA
Ir
NO
SI
1.1
'Finalmente. Declaro que la inform
me obligo a resarcir los daños ocas
\ C1) 24) 2
MPT
Y
y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario
do y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del AdministradoD.N.I.
1
Gerencia de Desaman° Sub Gerencia de Licencias
Económico Local
y comercialización
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