Manual teórico-práctico de psicoterapias cognitivas (2a. ed.)

MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO
DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ISABEL CARO GABALDA
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO
DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2ª Edición
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
1ª edición: enero 2007
2ª edición: octubre 2009
©
Isabel Caro Gabalda, 2007
©
EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2007
Henao, 6 - 48009 Bilbao
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Impreso en España - Printed in Spain
ISBN: 978-84-330-2122-9
Depósito Legal:
Impresión: Publidisa, S.A. - Sevilla
Índice
Prólogo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. Introducción al modelo cognitivo en psicoterapia . . . . . . .
1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo . . . . . . . . . . . .
2. Sobre definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Origen de las terapias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1. Origen de los principales modelos cognitivos . . . . . . . .
3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la
psicología cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Principales modelos cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Los principales modelos cognitivos: definición . . . . . . .
5. Fases de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire
(mediados de los 50-1980) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991) . . . . .
5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz
(1992-hasta la fecha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental? . .
7. La eficacia de las terapias cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . .
9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva . . . .
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. El proceso terapéutico en el modelo cognitivo . . . . . . . . . .
1. El carácter especial de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Principios generales del modelo cognitivo . . . . . . . . . . . . . .
3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva . .
4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico . . . . .
4.2. Formulación cognitiva del caso clínico . . . . . . . . . . . . .
5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones .
6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas . . .
6.1. Motivos por los que no se hace tarea . . . . . . . . . . . . . . .
7. Formación de los terapeutas cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis . . . . . . 93
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo
conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.1. El pensamiento racional e irracional . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.2. El concepto del A B C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional . . . . . . . . . 99
2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos? 101
2.4. Las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual 105
3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento . . . 106
3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual . . . 107
3.2. Características del terapeuta racional emotivo
conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
3.3. Secuencia básica de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo
conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual . . . . 119
4.2. Métodos gráficos de disputa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional . . . . 128
5. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
4. La terapia cognitiva de A. Beck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2. Principales conceptos del modelo de Beck . . . . . . . . . . . . . . 139
ÍNDICE
3.
4.
5.
6.
7.
9
2.1. La pérdida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2.2. La esfera personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
2.3. Las reglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.4. Los esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
2.5. Los modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
2.6. La tríada cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
2.7. Los pensamientos automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2.8. Las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Estructura y formato de la sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Las técnicas conductuales en el modelo de Beck . . . . . . . . . 155
4.1. La técnica de programación de actividades . . . . . . . . . . 157
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción . . . . . . . . . . . . 158
4.3. Las tareas graduadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Finalidad de las técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck . . . . . . . 161
6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva . . . . . 163
6.2. Identificación y categorización de pensamientos
automáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6.3. El análisis de la lógica incorrecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
6.4. La búsqueda de respuestas alternativas . . . . . . . . . . . . . 169
6.5. La comprobación de hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5. El modelo de solución de problemas de A. Nezu . . . . . . . . 181
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
2. Conceptos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas . . 187
4. El proceso racional de resolución de problemas . . . . . . . . . 192
4.1. Primera fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . 193
4.2. Segunda fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . 194
4.3. Tercera fase de la resolución de problemas . . . . . . . . . . 195
4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas . . 195
4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas . 195
5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas . . . 205
6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
6. La terapia lingüística de evaluación de I. Caro . . . . . . . . . . 219
1. Introducción a la terapia lingüística de evaluación . . . . . . . 219
10
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística
de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
2.1. El ser humano como enlazador del tiempo . . . . . . . . . . 222
2.2. El organismo como un todo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
2.3. El papel de los símbolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
2.4. El proceso de abstracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3. Principales conceptos terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
3.1. La evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
3.2. Las dos orientaciones básicas hacia el lenguaje y el
mundo de los ‘hechos’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
4. Estructura del procedimiento de la TLE . . . . . . . . . . . . . . . 238
4.1. Estructura del procedimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
4.2. Número de sesiones y seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . 241
5. Técnicas principales de la TLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
5.1. El trabajo lingüístico con las evaluaciones . . . . . . . . . . 243
5.2. El debate semántico general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
5.3. Los órdenes de abstracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
5.4. Los dispositivos extensionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
7. La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler . . . . . . . . 291
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
2. Conceptos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.1. Reglas personales de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
2.2. El afecto personotípico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
2.3. El punto fijo emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
2.4. Conductas o maniobras de búsqueda de seguridad . . . . 301
2.5. Cogniciones justificadoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
3. Características generales del proceso de tratamiento . . . . . 302
4. El papel de la vergüenza como una emoción básica . . . . . . 305
5. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva . . 307
6. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
8. La terapia centrada en esquemas de J. Young . . . . . . . . . . 319
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
2. Conceptos básicos del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
2.1. Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones
de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
ÍNDICE
11
2.2. Operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
2.3. Modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
3. El proceso terapéutico en la terapia centrada en
esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
3.1. Primera fase: fase de evaluación y educación . . . . . . . . 336
3.2. Segunda fase: fase de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
3.2.1. Técnicas cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
3.2.2. Técnicas experienciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
3.2.3. Técnicas conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
3.2.4. Técnicas que trabajan con la relación
paciente-terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
4. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Casos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Soluciones a los cuestionarios de autoevaluación . . . . . . . . . . 423
Diccionario de términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Índice temático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Prólogo
El termino psicoterapia se ha empleado durante todo el siglo veinte
para referirse a una colección de prácticas heterogéneas que, a veces,
tienen poco que ver entre sí. Su adjetivación como cognitiva, que ha
sido utilizada muchas veces como un especie de salvoconducto para
hacerla presentable en foros en los que el sustantivo era considerado
como sospechoso, está también muy lejos de acotar su significado de
un modo claro e inequívoco.
Aún así, las terapias cognitivas han sido una referencia ineludible
para los psicoterapeutas de cualquier orientación durante el último
tercio del siglo veinte. Durante los años ochenta, la hegemonía del reduccionismo biologicista hizo desaparecer de lo que suelen llamarse
revistas biomédicas, cualquier referencia a los sustentos psicológicos
de los trastornos mentales y, de un modo aún más radical, a los abordajes psicosociales en general y a las psicoterapias en particular. Esta
desaparición tuvo, en ese momento, dos excepciones. El grupo de
Aaron T. Beck, que desarrolló la Terapia Cognitiva de la Depresión,
cuyo manual vio la luz en 1979, y el grupo de Gerald L. Klerman y
Myrna M. Weissman, que desarrolló la Terapia Interpersonal de la
Depresión, cuya versión manualizada se publicó en 1984.
14
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características
comunes que han conformado el modo en el que la psicoterapia reaparece, en esos años, en la consideración de los tratamientos de los
trastornos mentales.
1. Ambos se presentan al colectivo profesional formalizando su
intervención en un manual, y mostrando sus resultados según el
modelo general del ensayo clínico
2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido
(con lo que se hacen coherentes con la práctica médica en su
acepción mas tradicional) y no en función de otros valores como
el autoconocimiento, el desarrollo personal...
3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y
para cuya adquisición existen procedimientos reglados.
4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los
tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos.
La propuesta de Beck ofrecía, además, la ventaja adicional de insinuar un puente a utilizar por los clínicos con el trabajo de investigación de lo que en los medios más académicos y de investigación básica se conocía como psicología cognitiva y abrir la posibilidad de aplicar en la clínica sus hallazgos y poner a prueba sus propuestas.
Para los que observamos con interés, pero desde otros puntos de
partida, estos desarrollos, a los que habría que añadir los de Albert
Ellis, la propuesta inicial podía parecer lastrada por algunas limitaciones y sometida a algún riesgo.
Su principal limitación, a nuestro modo de ver, estaba ligada a la
ventaja selectiva que la hacía aceptable por un medio inicialmente
hostil, como la comunidad médica del momento, y se refiere a su inicial aceptación acrítica de la epistemología neopositivista que, en ese
momento, ganaba hegemonía entre los clínicos.
Una segunda limitación, en buena medida derivada de la anterior y
que también constituía en ese momento una ventaja selectiva, se relacionaba con su aceptación también acrítica de la definición de los problemas a abordar que proponían las entonces emergentes clasificaciones de consenso como el DSM.
PRÓLOGO
15
Por último, el éxito alcanzado en la demostración de la eficacia
para los fines propuestos pareció hacer innecesario profundizar la vinculación con los importantísimos desarrollos que la psicología cognitiva estaba desarrollando en los medios académicos y los terapeutas
cognitivos desarrollaron su labor en muy buena medida ignorando
estos, perdiendo, así la posibilidad de enriquecerse con ellos y sustentándose en conceptos que, en aras de la claridad, habían perdido su
capacidad de dar cuenta de realidades complejas.
El riesgo que, desde nuestra perspectiva, presentaba el, por otra
parte interesantísimo intento, era el de dar lugar, otra vez en la historia de la psicoterapia, a una nueva doctrina cerrada alrededor de la
que organizar nuevas actitudes sectarias que, entre otras cosas, pretendieran hacer tabla rasa de la sabiduría acumulada en un siglo de
prácticas psicoterapéuticas.
Los años que siguieron a estas propuestas dieron lugar a un amplio
abanico de lecturas de las mismas en las que algunos de los autores
originales jugaron un papel destacado y que este prólogo no es el lugar
de analizar.
Cuando los firmantes de esta nota introductoria tuvimos que buscar alguien que pudiera dar una visón del panorama resultante de este
proceso de transformación a los profesionales que pretendíamos formar como psicoterapeutas en una perspectiva integradora, tuvimos la
suerte de contar con la buena disposición de Isabel Caro, con la que
luego hemos mantenido un fructífera colaboración.
Isabel Caro, profesora de la Universidad de Valencia, encarnaba, a
nuestro modo de ver, la superación de las limitaciones y evitación de
los riesgos a los que hacíamos referencia más arriba. Con un profundo conocimiento de los avances de la psicología cognitiva, Isabel había
sido capaz de detectar, incorporar y hacer sus aportaciones a la migración desde el neopositivismo originario a las posiciones epistemológicas que a ella le gusta calificar de postmodernas y dan cabida a una
nueva visón de la complejidad con la que nos confronta la clínica (Y la
vida). Sin olvidar por ello la necesidad de demostrar la eficacia de lo
que se hace en la clínica, ha sabido zafarse del corsé de los sistemas
diagnósticos y la ilusión de que existe una intervención para cada categoría por ellos definida independientemente de otras consideraciones
16
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sobre la persona que pide ayuda por ello y la que la presta. Y, además,
ha sabido convertir la teoría que sustenta su práctica en un instrumento, no para excluir a quienes no la comparten en todos sus términos, sino para integrar aportaciones de quienes, compartiendo objetivos, parten de posiciones o sustentan hipótesis diferentes en algunos
aspectos, en un instrumento, en definitiva, integrador.
Esta concepción impregna todo el texto que el lector tiene entre
manos, tanto la introducción sobre el modelo y los conceptos generales como los capítulos sobre las propuestas específicas (incluida, por
supuesto, la suya propia). Responde, además la calificación que propone el título de teórico-práctico incluyendo material clínico, ejercicios
prácticos y la posibilidad de una autoevaluación
Ser claro y accesible no implica necesariamente ser simplificador
ni pretender ocultar la complejidad de los problemas abordados.
Como ser riguroso no implica necesariamente ser abstruso y poco
práctico. Creemos que este libro demuestra una cosa y otra.
Alberto Fernández Liria
Beatriz Rodríguez Vega
Introducción
En este texto se recogen algunos de los principales modelos cognitivos en la actualidad, desde los más clásicos como el de Beck o de
Ellis a otros más actuales que suponen una evolución de los modelos
clásicos, como el de Young, o la aparición de nuevos modelos cognitivos como el de Wessler, o la terapia lingüística de evaluación. Indudablemente, el texto no puede ser exhaustivo pues en el no aparecen
otros modelos cognitivos, como los modelos de tipo construccionista.
No obstante, los modelos que aquí se exponen permitirán al lector
hacerse una idea bastante adecuada del estado actual de las psicoterapias cognitivas, en cuanto a cuáles son sus principales supuestos teóricos, líneas y recomendaciones de actuación, así como las técnicas
principales. Este texto, pues, se preocupa de ofrecer una exposición
teórica y aplicada que sitúe al lector y favorezca la aplicación de diversos modelos cognitivos, desde los más clásicos enfocados al tratamiento de la depresión y la ansiedad a los más actuales centrados en
trastornos de personalidad.
Lo que ya parece innecesario es la justificación del modelo cognitivo. El modelo cognitivo está plenamente asentado en el campo actual.
Para exponer este asentamiento planteamos los orígenes y la evolución
del modelo cognitivo en el primer capítulo (“Introducción al modelo
18
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cognitivo en psicoterapia”), señalando sus antecedentes más claros
junto a la evolución socio-cultural que han tenido las terapias cognitivas hasta la actualidad. El campo es ciertamente plural, aunque con
algunos elementos básicos y determinantes que cualquier modelo cognitivo va a asumir. No obstante, el modelo cognitivo (como cualquier
otro modelo terapéutico) tiene problemas e insuficiencias, problemas
que se señalan al final de este primer capítulo.
Otro rasgo básico de los modelos cognitivos es su estructuración.
A dicha cuestión se dedica el capítulo 2 (“El proceso terapéutico en el
modelo cognitivo”). Uno de los aspectos más destacados del enfoque
cognitivo es la necesidad de que los terapeutas sean capaces de realizar una conceptualización y formulación cognitiva de cada caso clínico. Esto reduce el número de sesiones, facilita la alianza terapéutica y nos asegura un mejor diseño del tratamiento, con lo que estamos
contribuyendo a la eficacia del procedimiento en cada caso clínico.
Es decir, que cada paciente reciba lo que necesita y más puede beneficiarlo. Los capítulos 3, 4, 5, 6, 7, y 8 se dedican a los siguientes
modelos:
3.
4.
5.
6.
7.
8.
La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.
La terapia cognitiva de A. Beck.
El modelo de solución de problemas de A. Nezu.
La terapia lingüística de evaluación de I. Caro.
La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler.
La terapia centrada en esquemas de J. Young.
Cada uno de estos capítulos comienza exponiendo los principales
conceptos del modelo, sus fases de tratamiento, y sus técnicas más
destacadas. La meta básica consiste en que el lector conozca los conceptos alrededor de los cuales se articulan los diversos procedimientos
clínicos cognitivos.
Los principales modelos cognitivos se definen, no por las técnicas
que han desarrollado, sino por su particular conceptualización de los
problemas emocionales. Así, el modelo de Ellis gira alrededor del concepto de pensamiento irracional (capítulo 3), el de Beck gira en torno
al concepto de esquema (capítulo 4), el de Nezu sobre su formulación
de la solución de problemas (capítulo 5), el de Caro sobre la orientación
INTRODUCCIÓN
19
hacia el lenguaje (capítulo 6), el de Wessler alrededor del concepto de
afecto personotípico (capítulo 7), y finalmente, el de Young, lo hace
alrededor del concepto de esquema disfuncional temprano (capítulo 8).
En los apartados dedicados a las técnicas de cada capítulo se presentan aquellas principales que, además, se pueden generalizar o
emplear en los otros modelos. Se expone el fundamento de las técnicas, así como su finalidad principal y sus elementos más destacados.
Nos aparecen, pues, técnicas enfocadas al tratamiento de la depresión
o la ansiedad, como el diálogo socrático y los debates filosóficos, la
comprobación de hipótesis o el análisis de la lógica incorrecta. O técnicas lingüísticas como los órdenes de abstracción y los dispositivos
extensionales. Igualmente, las formulaciones de Nezu sobre la solución
de problemas se pueden aplicar para el tratamiento de la depresión y
la ansiedad, aunque han sido empleadas, también, para ayudar a los
cuidadores de enfermos crónicos o en la toma de decisiones clínicas.
Modelos como el de Young o el de Wessler introducen o utilizan técnicas nuevas, en una formulación más ecléctica. Las terapias cognitivas
se ven mejoradas, pues, por la aportación de técnicas experienciales,
conductuales, o de técnicas para manejar o disminuir la vergüenza.
Al final de cada capítulo se plantean una serie de ejercicios prácticos
que el lector puede confeccionar para afianzar los conceptos de cada
modelo, guiándose por lo expuesto en cada capítulo. Igualmente, tras
cada capítulo aparecen 20 preguntas sencillas, tipo test (con sus soluciones correspondientes al final del texto), como una forma de ayudar
al lector a fijar los principales elementos de cada modelo. A ello contribuye, también, el diccionario de algunos de los términos principales utilizados a lo largo del texto y que se ofrece, igualmente, al final del texto.
Finalmente, se presentan dos casos clínicos tratados con la terapia
lingüística de evaluación, pero que pueden ser enfocados con los otros
modelos de este texto. De manera que al final de cada caso clínico
aparece un esquema de formulación del caso que el lector puede
seguir para poder hacer un diseño de tratamiento adecuado. Si se ofrecen las “guías” y no la “solución” es porque creemos que no hay dos
casos clínicos iguales. Pretender seguir el mito de la uniformidad
(Kiesler, 1966) en terapia es totalmente equivocado. No hay dos procedimientos terapéuticos iguales, ni dos terapeutas o dos pacientes
20
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que funcionen igual. El desarrollo de cada caso clínico se plantea
como un ejercicio y nunca como un formato fijo a seguir.
Espero con esta introducción haber situado al lector con lo que se
va a encontrar en los capítulos de este texto teórico-práctico. Los libros
suelen ir dedicados a alguien. En este caso, mis pacientes me han enseñado más de lo que está en los libros, permitiendo que me sienta
cómoda con el modelo cognitivo y contribuya a su divulgación. A ellos
está dedicado este texto.
Isabel Caro Gabalda
1
Introducción al modelo
cognitivo en psicoterapia
1. Contexto socio-cultural del modelo cognitivo
La primera cuestión que debemos plantear es que cada modelo psicoterapéutico representa y refleja el “espíritu de la época” en la que
surgió. Nuestros sistemas de creencias están constituidos socialmente
y en este sentido no podemos escapar al influjo del particular momento histórico que nos ha tocado vivir. Además, si hacemos válida esta
hipótesis podremos analizar el devenir y la evolución de un modelo
psicoterapéutico concreto y conectar estos cambios con cambios en
los sistemas de creencias sobre el ser humano, la salud, la enfermedad,
y la forma de abordar su tratamiento.
Podemos situar, claramente, al modelo cognitivo dentro de un contexto socio-cultural que pretendía hacer válido el proyecto modernista. Las terapias cognitivas, al igual, que los principales modelos terapéuticos, como el psicoanálisis y la terapia de conducta surgen en el
marco de una epistemología de corte modernista (E. Ibáñez, 1993) que
podemos relacionar con las siguientes características (T. Ibáñez, 1992;
Weimer, 1979):
22
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Asumir el mito del conocimiento válido como aquel que representa correcta y fiablemente la realidad.
2. Asumir el mito de que existen objetos, constituyentes del mundo.
3. El mito de la realidad como una entidad independiente de nosotros.
4. El mito de la verdad como criterio decisorio. Todo ello tiene su
representación más notable en un último aspecto,
5. La defensa de una epistemología justificacionista que hace inseparables verdad de conocimiento.
Es decir, lo que se plantea desde esta perspectiva es que los seres
humanos somos seres racionales que podemos procesar adecuadamente los “datos” (la información) que recibimos del mundo exterior
que aparece “al margen” de nosotros y a la cual accedemos cuando
ponemos en marcha nuestros procesos de conocimiento. Como un
sujeto racional, el ser humano tiene la capacidad de conocer de forma
precisa, ajustada y correcta, es decir, de representar adecuadamente, el
mundo de los hechos. De manera que este tipo de conocimiento será
válido y verdadero cuando represente adecuadamente a la realidad.
Todo el proceso terapéutico de las terapias cognitivas más clásicas,
como Beck o Ellis está basado sobre esta idea. Esto es, los pacientes
ponen en marcha procesos erróneos, distorsionados, de pensamiento,
que los llevan a un conocimiento no válido (en forma de pensamientos
automáticos negativos disfuncionales). Terapeuta y paciente trabajan
activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de la
realidad de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logre
hacer pensamientos mejores/más válidos, más ajustados a la realidad,
mejorando sus procesos de conocimiento.
Esta epistemología modernista se ha visto contrapuesta por otra de
tipo postmoderno, aunque el tema modernidad vs. postmodernidad no
deja de estar zanjado en diversos círculos y, por tanto, tampoco en psicoterapia. No obstante, si introducimos esta idea es porque nos va a
servir para entender el surgimiento de las terapias cognitivas, sus principales características, así como su evolución o los motivos y el contexto cultural de dicha evolución hacia la postmodernidad. En este
sentido, algunos capítulos de este volumen, como el de Beck, serían un
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
23
buen ejemplo de un modelo cognitivo de tipo modernista, mientras que
otros, protagonistas de la evolución de las terapias cognitivas, serían
un ejemplo de cambios en el propio modelo cognitivo que suponen
formas diferentes de entender al ser humano, sus problemas y su tratamiento. Dicha evolución hacia otros modelos también se puede
explicar por cambios socio-culturales que afectan a la psicoterapia
como disciplina científica. Es decir, esta distinción modernidad vs.
postmodernidad nos va a permitir entender la evolución y las fases de
la terapia cognitiva como luego plantearemos.
2. Sobre definiciones
Una cuestión importante que cabe resaltar es la dificultad de ofrecer una definición “perfecta” del modelo cognitivo, sobre todo por las
distintas maneras que existen de entender la terapia cognitiva, pero no
hay duda que el modelo cognitivo se puede distinguir y diferenciar de
los otros modelos y así ha sido desde su origen. Por ejemplo, Arnkoff
y Glass (1982) plantearon 5 aspectos básicos que debía cumplir una
buena teoría cognitiva. Estos son:
1. Una teoría adecuada debe prestar más atención a cómo funcionan los fenómenos cognitivos que a su contenido en sí.
2. Debe explicar la relación entre cogniciones y otros aspectos del
funcionamiento humano. Es decir, una buena teoría sobre las
estructuras y los procesos clínico-cognitivos, debe preocuparse
por las relaciones que hay y la integración que podemos establecer entre conductas observables, pensamientos y afecto reconocidos, y procesos cognitivos y afecto inferidos.
3. Cualquier teoría debe preocuparse de los vínculos entre cognición y afecto.
4. Una teoría adecuada de los fenómenos cognitivos-clínicos debe
explicar el cambio (mejora o empeoramiento) en estos fenómenos.
5. Sobre la base de la necesidad de explicar este proceso de cambio,
una teoría clínica adecuada debe centrarse en los procedimientos para producir un cambio.
24
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Podemos asumir que las terapias cognitivas principales se preocupan de la mayoría de estos aspectos, aunque la respuesta dada a cada
uno de estos aspectos es variable y no está exenta de polémica.
Polémicas que por otra parte han estado dentro del modelo cognitivo
desde sus inicios (véase apartados siguientes). Volveremos sobre todo
ello en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo.
A pesar de las polémicas, podríamos asumir que en la actualidad,
la terapia cognitiva se caracterizaría por los siguientes rasgos:
1. Diversidad.
2. Variedad y amplio rango de aplicación.
3. Eficacia.
De manera que siempre que se hagan afirmaciones sobre la terapia
cognitiva, la primera pregunta que debemos hacer es “¿desde qué perspectiva o desde qué modelo, se está hablando?”. Aunque indudablemente existen aspectos comunes, algunos no son ya tan comunes. O
mejor dicho, rasgos de los nuevos modelos cognitivos suponen un cierto alejamiento frente a los primeros modelos. Por ejemplo, modelos
como el de Young o el de Wessler, que aparecen en este texto, emplean
el papel de los factores “históricos” para la comprensión de los problemas de los pacientes, lo cual los separa de los modelos cognitivos
más clásicos (por ejemplo, Beck o Ellis) que son modelos claramente
ahistóricos.
Nuestra intención es, pues, con este primer capítulo, describir el
estado actual de la terapia cognitiva, sobre todo a niveles de conceptualización y principios teóricos, como una forma de garantizar la
comprensión y el encuadre del modelo cognitivo, como tal, y de los
principales modelos cognitivos que forman parte de este volumen.
Dicho encuadre nos permitirá también juzgar el modelo cognitivo,
como haremos al final de este capítulo.
A lo largo de este capítulo se ofrecerán diversas definiciones, algunas específicas de los diversos enfoques cognitivos y alguna otra más
general o “integradora”. Por el momento podemos asumir que cuando
estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos:
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
25
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y
actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este
“mundo cognitivo” en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del
significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por
ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en
cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la
meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.
3. Origen de las terapias cognitivas
Los principales modelos que señalan el inicio de las terapias cognitivas son la terapia racional emotivo conductual de A. Ellis y la terapia
cognitiva de A. Beck. Ambos modelos tienen, lógicamente, su historia
aunque comparten algunos antecedentes comunes. Tanto un autor
como el otro parten de un marco psicodinámico. Ambos, Beck y Ellis,
aunque con metas diferentes, se plantearon sus respectivos modelos
cognitivos como un intento de superación del psicoanálisis. Sería esta
la primera cuestión que deberíamos tener en cuenta.
3.1. Origen de los principales modelos cognitivos
Trazar el origen de todos los modelos cognitivos, sobre todo, de
aquellos que forman este volumen sería una cuestión demasiada
extensa para este primer capítulo. Por ello y para ejemplificar de forma más concreta esta breve incursión histórica, nos centraremos,
exclusivamente, en los modelos de Ellis y Beck, sin ninguna duda, dos
de los modelos más influyentes y que más han contribuido a la divulgación y aplicación del modelo cognitivo.
26
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Según Beck y Weishaar (1989) serían tres las fuentes principales
desde las que podemos trazar el origen del modelo cognitivo. Por una
parte, tenemos el enfoque “fenomenológico” en un sentido general y
donde estos autores destacan la filosofía estoica para la cual el punto
de vista que mantenemos sobre el sí mismo y el mundo determina
nuestra conducta.
La famosa frase de Epicteto, en el Enquiridion, describe en gran
medida el espíritu cognitivo de estos autores, así como la apuesta que
el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto:
“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por
las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible,
porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos
vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar
a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones.
Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus
propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está
empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno
cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo”
(citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).
Este punto de vista, según Beck y Weishaar (1989), aparece en Kant
con su énfasis en la experiencia subjetiva consciente y en trabajos más
actuales como los de Adler, Horney o Sullivan.
La segunda influencia radica en la teoría estructural y en la psicología profunda, por ejemplo, a través de la conceptualización freudiana de la organización jerárquica de la cognición en procesos primarios
y secundarios.
La tercera influencia se encuentra en la psicología cognitiva, como
el trabajo de Kelly (1955) sobre “constructos personales” o el de Richard
Lazarus sobre la primacía dada al papel de la cognición en el cambio
emocional y conductual (Beck & Weishaar, op. cit.).
Revisando diversos trabajos (Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis,
1988; Ellis, 1962) vemos que ambos modelos comparten un origen
común en antecedentes como los de la filosofía estoica (por ejemplo,
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
27
Epicteto) o en autores como Kant, Horney, o Adler. Ellis, por su parte,
se ve influido, ante todo, por el existencialismo, filósofos como Russell
o Popper, la obra de Korzybski (véase capítulo 6 de este texto; Ellis,
2002), o autores conductuales como Watson, Pavlov o Skinner.
Ellis hace en 1989 un detallado recorrido por sus principales influencias, desde la mencionada filosofía estoica o la filosofía oriental, hasta la filosofía existencial (Kierkegaard, Heidegger), e incluso
fundamenta, en buena parte de sus trabajos, su modelo en la superación de sus propios problemas personales (por ejemplo, véase Ellis,
1997a).
En nuestra opinión lo que parece más cierto es que, al margen de
cuestiones filosóficas, la terapia cognitiva se desarrolló desde el psicoanálisis y desde la terapia de conducta, utilizando elementos de
ellas o criticándolas. Así se pronuncia Freeman (1983) que plantea
que los primeros terapeutas cognitivos tomaron del modelo conductual su interés por el método científico, el foco en el cambio conductual y diversas técnicas conductuales. Por otra parte, tomaron del
modelo psicodinámico la importancia de comprender el proceso y el
diálogo interno. En la misma línea Dobson, Backs-Dermott y Dozois
(2000) señalan esta doble vía de influencia pero para resaltar la insatisfacción por parte de los primeros proponentes de la psicoterapia
cognitiva, o bien con el modelo conductual, o bien con el modelo psicodinámico.
En el cuadro 1 tenemos los momentos clave que marcaron el inicio
y evolución de estos modelos. Dos aspectos cabe destacar: referirnos,
de nuevo, al origen psicodinámico de ambos, y a dos “estilos” diferentes en sus intereses: el interés por la investigación, junto a la aplicación
y desarrollo del modelo en el caso de Beck, y un interés más centrado
en el desarrollo y la aplicación, y no en la fundamentación empírica
por parte de Ellis.
Además del influjo de estos dos autores, la aparición y consolidación del modelo cognitivo se vio favorecida por el “espíritu cognitivo
de la época” (véase al respecto, Leahy, 1996) y por el trabajo, desde
dentro del modelo conductual (modelo hacia el que se volvió sobre
todo Beck, en relación a su interés por validar su terapia cognitiva) de
autores que pretendían cubrir las insuficiencias del modelo conduc-
28
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tual, como por ejemplo, Bandura, Meichenbaum, Mahoney o Goldfried.
En relación a ello, hay una cuestión importante que cabe resaltar para
terminar esta breve revisión histórica y que tiene que ver con ese “espíritu cognitivo de la época”.
Cuadro 1. Algunos de los primeros trabajos y evolución de los
modelos de Ellis y Beck
ELLIS
BECK
* 1943-1953: trabajo como
psicoterapeuta familiar y de
problemas sexuales dentro del
paradigma psicoanalítico.
* 1955: primeras formulaciones
de la terapia
* 1956: conferencia ante la APA en
Chicago con la primera presentación
de su Terapia Racional.
* 1958: publicación de la conferencia
de 1956 (APA) en el artículo,
“Rational Psychotherapy”, Journal
of General Psychology, 59, 35-49.
* 1961: cambio de Terapia Racional
por Terapia Racional Emotiva.
* 1962: publicación de su primer libro
“Razón y emoción en psicoterapia”
* 1993: denominación de Terapia
Racional Emotivo Conductual.
* Finales de los 50: primeros estudios
sobre la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión.
* 1961: Primera introducción del
Inventario de depresión de Beck.
* 1963: publicación de su primer
trabajo sobre cognición y depresión,
“Thinking and depression: I.
Idiosyncratic content and cognitive
distortions”, Archives of General
Psychiatry, 9, 324-333.
* 1964: publicación del artículo,
continuación del de 1963 titulado,
“Thinking and depression: II. Theory
and therapy”, Archives of General
Psychiatry, 10, 561-571.
* Años 70: estudio a largo plazo del
suicidio y primera formulación del
concepto de “desesperanza”.
* 1971: primera edición revisada del
BDI.
* 1976: publicación de su primer
manual: Cognitive therapy and emotional disorders.
* 1978: edición patentada del BDI.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
29
3.2. Relaciones entre la psicoterapia cognitiva y la psicología
cognitiva
Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva son
escasas, a pesar de notables esfuerzos por dotar de una base cognitiva, experimental, a la terapia cognitiva (por ejemplo, Clark, Beck y
Alford, 1999).
Es cierto, tal y como Mahoney (1991) ha señalado, que la revolución
cognitiva que representó el esfuerzo combinado de lingüistas, científicos informáticos, filósofos, neurocientíficos, etc. tuvo que ver y contribuyó a que en la Academia se hablara, extensamente, de lo “cognitivo”.
Sin embargo, a pesar de la variedad de enfoques disponibles, es
difícil conectar la clínica cognitiva con la psicología cognitiva en toda
su extensión. Salvo algunos intentos de reanalizar la psicopatología
general de tipo Jasperiano (Ibáñez, 1982; Belloch e Ibáñez, 1988), o los
trabajos de Colby, en la década de los 70, en lo que parece ser el primer programa de ordenador de tratamiento cognitivo de la paranoia
(Colby, 1979), poco de la psicología cognitiva, aparece en la terapia
cognitiva. Es cierto, que los terapeutas cognitivos, sobre todo Beck,
asumen la terminología del procesamiento de la información, como
por ejemplo el concepto de esquema, sesgos cognitivos, etc., pero lo
hacen más desde una vertiente “light”, que desde un profundo asentamiento teórico. De hecho, muy poco de lo cognitivo aparece en Beck,
y desde luego en Ellis. Ambos autores han recibido incluso críticas por
su manejo de algunos conceptos. Por ejemplo, Teasdale (1983) comenta en relación al concepto de esquema, tal y como lo entiende Beck,
que no queda claro a qué se refiere, ni cómo se activa. Teasdale señala que el concepto de esquema tiene múltiples acepciones. Por ejemplo, parece que los esquemas pueden funcionar como “templates” (o
“patrones”), ser activados por hechos ambientales, o por la misma
depresión, pueden entenderse como estructuras cognitivas latentes,
representar una característica estable de personalidad, etc.
Lo cognitivo, en el sentido que aquí proponemos, aparece en Beck y
Ellis de forma terminológica, pero no guía el trabajo terapéutico; en
estas terapias existe una brecha entre la teoría y la práctica. Sin embargo, en la actualidad, y no en el momento de su surgimiento, existen
importantes intentos por dotar de una base teórica cognitiva a la terapia
30
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cognitiva (por ejemplo, Segal, 1988). El intento más reciente y paradigmático es el texto de Beck, Clark y Alford (1999) en donde se ponen a
prueba, experimental y clínicamente, las hipótesis descriptivas o sobre la
vulnerabilidad cognitiva en los pacientes depresivos. La evidencia (sobre
todo clínica) por ellos recogida no deja de arrojar serias dudas sobre la
mayoría de estas hipótesis y por tanto, sobre las posibilidades, por el
momento, de dotar de base experimental cognitiva a la terapia cognitiva.
Si en poco podemos relacionar a la terapia cognitiva con la psicología cognitiva, y revisamos las fechas ya mencionadas en el cuadro 1,
lo que podemos asumir es que las terapias cognitivas, parecen ser una
evolución, lógica podríamos decir, para dar cabida a procesos humanos que no entraban en algunos modelos imperantes de la época (el
conductismo, por ejemplo), o para dotar de validez a otros (por ejemplo, el psicoanálisis, ya que no olvidemos que los primeros trabajos de
Beck iban en esa línea). En nuestra opinión, lo que ocurrió fue que la
terapia cognitiva, dada su intención experimentalista y justificacionista, encontró en el paradigma cognitivo de hace 30 años una propuesta metodológica que convenía a sus propósitos para la terapia, es decir,
encontró un marco empirista, justificacionista y de búsqueda del ideal nomotético (Lachman y Lachman, 1986). Marco que, además, compartía con la terapia de conducta.
Es decir, cuando surgió la terapia cognitiva, esta quiso plantearse
como un modelo científicamente sólido y establecido para lo cual
debía emplear o seguir los paradigmas científicos imperantes en el
momento de su surgimiento y que, en cierta medida, facilitaban y contribuían, por su contenido, a sus propósitos iniciales, esto es a su
intento de explicar cómo los procesos de conocimiento humano incidían en la psicopatología humana.
4. Principales modelos cognitivos
Son numerosos los trabajos en donde se clasifica o se hace un
listado de los principales modelos cognitivos y en ellos se aprecian
puntos comunes y puntos divergentes. Los listados y clasificaciones
siguientes se ofrecen para ejemplificar lo complejo de este tema clasificatorio y para dar un contexto teórico a nuestra triple clasificación.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
31
Una de las primeras clasificaciones se la debemos a Mahoney y
Arnkoff (1978) que establecieron tres tipos principales: los modelos de
reestructuración cognitiva, los modelos de habilidades de afrontamiento
y, finalmente, las terapias de solución de problemas. Esta clasificación se
ha ido ampliando con el tiempo y en función de la evolución del modelo cognitivo. Por ejemplo, para Dobson y Block (1988) dispondríamos de
cuatro tipos básicos de hacer terapia cognitiva: 1) las habilidades de
afrontamiento, donde se incluiría, por ejemplo, el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum; 2) los enfoques de solución de problemas, donde se incluiría, por ejemplo, la terapia de Nezu y colaboradores (véase, capítulo 5); 3) los modelos de reestructuración cognitiva,
por ejemplo, los de Ellis (véase, capítulo 3) y donde Dobson y Block (op.
cit.) llegan a incluir a las terapias cognitivas estructurales, por ejemplo,
las primeras formulaciones de Guidano y Liotti (1983). No obstante, y
respecto a esta cuestión, en posteriores revisiones (véase Dobson, BacksDermott y Dozois, 2000; Dobson y Dozois, 2001) ya señalan las diferencias entre enfoques como el de Beck, por ejemplo y los modelos constructivistas. Lo importante en este apartado es señalar que el grupo de
Dobson sigue manteniendo dicha clasificación, aunque en su opinión
desarrollos recientes en terapia cognitiva se centran menos en los enfoques de habilidades de afrontamiento y más en los de solución de problemas o de reestructuración cognitiva (Dobson y cols., 2000). En su
reciente revisión, Dobson y Dozois (2001) ofrecen nombres concretos y
tan dispares de las principales terapias cognitivas, como:
1. La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis.
2. La terapia cognitiva de A. Beck.
3. El entrenamiento autoinstruccional de D. Meichenbaum.
4. La reestructuración racional sistemática de M. Goldfried.
5. El entrenamiento en el manejo de la ansiedad de R. Suinn y F.
Richardson.
6. El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum.
7. La terapia de solución de problemas de T. D’Zurilla, M. Goldfried
y A. Nezu.
8. La terapia de autocontrol de L. Rehm.
9. Los modelos estructurales/constructivistas, por ejemplo, de
V. Guidano y G. Liotti.
32
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Por otro lado, y para Gonçalves (1993), habría cinco paradigmas
principales: 1) condicionamiento encubierto; 2) autocontrol; 3) habilidades de afrontamiento; 4) reestructuración cognitiva y 5) el paradigma constructivista-evolutivo.
En nuestra opinión (véase Caro, 1995a, 1997a, 2003a) los principales modelos cognitivos quedan perfectamente recogidos en tres bloques, que a niveles epistemológicos se reducirían a dos (como luego
veremos) y que son:
1. Modelos de reestructuración cognitiva: que incluirían, entre otras,
las terapias de Beck y de Ellis.
2. Modelos cognitivo-comportamentales: que incluirían, entre otras,
por ejemplo el entrenamiento en inoculación de estrés de
Meichenbaum, o la terapia de solución de problemas de Nezu y
colaboradores.
3. Modelos construccionistas/constructivistas: que incluirían por
ejemplo, la psicoterapia cognitivo-narrativa de Gonçalves (1994;
1997) o la terapia cognitiva postracionalista de Guidano (1991,
1997).
Esta clasificación se basa, por tanto, por una parte en su cercanía
con otras. Es decir, parece haber una cierta igualdad en considerar a
los modelos de reestructuración y a los constructivistas como “tipos
básicos” dentro del modelo cognitivo. Por otro lado, no podemos ni
debemos dejar de resaltar los desarrollos que muchos autores conductuales nos ofrecieron y que dio como resultado el modelo cognitivo-comportamental, dentro del modelo cognitivo. Nos hemos referido
en otro lugar (Caro, 2003b) al problema del etiquetado del modelo
cognitivo y a él referimos al lector. No obstante, y para resumir esta
cuestión que luego se expondrá más extensamente, creemos que podemos asumir que la “etiqueta” que mejor recoge el espíritu del modelo cognitivo, como paradigma, es la de “modelo cognitivo” y que dentro
de ella se puede practicar la terapia cognitiva de diversos modos y maneras. Finalmente, avala esta clasificación el supuesto de que detrás
de cada modelo, dentro del paradigma cognitivo, existirían tres metáforas bien diferentes (Meichenbaum, 1995). En ello y en sus definiciones entramos a continuación.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
33
4.1. Los principales modelos cognitivos: definición
Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos con entrenamiento psicodinámico, y ante todo destacaban el
papel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o dice) no es tan importante como lo que cree. Su tarea
consiste en desarrollar estrategias para examinar la racionalidad o
validez de las creencias disponibles (Hollon y Beck, 1994).
El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck,
Kovacs y Hollon (1977) y sintetizado por Clark (1995) entiende a la
terapia cognitiva como siendo “una psicoterapia estructurada, con
limite de tiempo orientada hacia el problema y dirigida a modificar las
actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes
en trastornos psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos desadaptativos
como siendo la característica central de los trastornos psicológicos,
entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, derivadas de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hipótesis lo que conduce a los individuos a ajustar su pensamiento con la realidad” (p. 155).
Es decir, la meta de la terapia cognitiva está en corregir el procesamiento distorsionado de la información, así como las creencias y
supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones (Beck y Weishaar, 1989).
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995).
Por su parte, las terapias cognitivo-comportamentales, desarrolladas por teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan el
pensamiento de forma más concreta, es decir, como un conjunto de
autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse
influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en
otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas (Hollon y Beck,
1994).
34
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho
modelo con la metáfora del condicionamiento.
Entrarían dentro de esta clasificación modelos como el entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum (1977; Ruíz, 1997) o
la solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), más desarrollada en la actualidad a través de los trabajos de Nezu y su grupo
(Nezu y cols., 1997a). Para Vallis (1991) estas terapias serían tipos de
modelos cognitivos que se han desarrollado a partir de la terapia de
conducta y que, por tanto, comparten con ella características tales
como la elevada estructuración, y la de ser modelos de naturaleza
didáctica y educativa.
Existe, pues, una gran cercanía entre estos dos modelos. La terapia
de conducta y la terapia cognitiva comparten, pues, las siguientes
características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una relación de colaboración entre terapeuta y cliente. 2) El supuesto de que los trastornos
emocionales y la conducta son, en parte, una función de los trastornos
en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar cogniciones para
producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son formas de tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas
que se centran en problemas-meta específicos.
Aunque volveremos sobre la cuestión del etiquetado del modelo
cognitivo por considerarla muy importante en este capítulo de revisión
del estado actual del modelo, debemos recalcar las diferencias entre
un modelo de reestructuración y otro de tipo cognitivo-comportamental. Newell y Dryden (1991) se pronuncian claramente diferenciándolos. Mientras que los primeros destacan ante todo el papel de la cognición, los segundos destacan el papel de otros sistemas de respuesta
(como el fisiológico, por ejemplo) y la interacción recíproca entre estos
sistemas de respuesta y el ambiente, utilizando fundamentalmente el
principio del “determinismo recíproco” de Bandura (1978). Las metas
de la terapia cognitivo-comportamental están unidas a este importante concepto y suponen que el cliente se de cuenta de la interacción
entre las cogniciones disfuncionales y las conductas (y la posibilidad
de cambiar esta interacción) a través de una combinación de intervenciones cognitivas, conductuales y fisiológicas.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
35
Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en
estos enfoques y el enfoque construccionista, que correspondería a
una tercera metáfora la de la narrativa constructiva (Meichenbaum,
1995).
La relativamente corta historia del construccionismo y su “afán por
el descubrimiento” hace que su definición sea más complicada. Como
señala Anderson (citado en Neimeyer, 1993, p. 137) “la terapia constructivista no es tanto una técnica como un contexto filosófico dentro
del cual se hace terapia, y es más el producto de un zeigeist que el parto del ingenio de un único teórico...”.
El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que
destacan, los siguientes principios (Guidano, 1991; Mahoney, 1991,
1995; Neimeyer, 1993, 1995):
1. Los seres humanos son participantes proactivos (y no pasivos de
forma reactiva) en su propia experiencia –es decir, en toda su
percepción, memoria y conocimiento. El conocimiento humano
es interpersonal, evolutivo y proactivo. Es decir, los seres humanos no reaccionamos, de forma pasiva, a los estímulos que nos
llegan de fuera, no somos una máquina que procesa datos, sino
participantes activos que nos “anticipamos” a dichos “datos”,
desarrollando “planes” (y no “mapas” de los eventos) para organizar nuestra actividad.
2. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida
humana opera a niveles tácitos de conciencia. Es decir, el constructivismo recupera el papel de procesos no conscientes, tácitos,
(por ejemplo, a través del núcleo metafísico central) que están
fuera de la conciencia, que dirigen, pero no marcan, el contenido de la experiencia consciente.
3. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal
reflejan la operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores, que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales.
Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un
desarrollo autoorganizativo, que busca proteger y mantener la
coherencia y la integridad interna. El constructivismo da una
36
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
gran importancia al sí mismo y a todos los procesos que contribuyen a nuestra identidad personal. Lo que plantean los
autores constructivistas es la tendencia a mantener y preservar
nuestra identidad personal (auto-organización) de manera que
cuando tenemos experiencias que no podemos integrar en
nuestro sí mismo, podemos desarrollar problemas de tipo psicológico.
4. Estos modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo social y sobre todo aquel en el que se afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos
llamar nuestras “realidades”. El conocimiento no es un acto
individual, sino consecuencia de un proceso de negociación
social. Partiendo de esto, se asume que diversas culturas, subculturas, momentos históricos, etc., van a contribuir a esta constitución social determinando todo nuestro sistema de creencias,
valoraciones, actitudes, etc. En este sentido, se emplaza al sí
mismo en un contexto social. Conocemos el mundo y a nosotros
mismos en un marco de relaciones, en un marco interpersonal,
siempre en conexión con nuestra relación con los otros (ver al
respecto, Gergen, 1991).
5. Uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos
afirmar la validez del conocimiento, sino su viabilidad. Una
construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en un momento determinado, al igual que está en función de su grado de
coherencia respecto al sistema personal o social en el que se
incluye. El modelo construccionista critica la visión modernista sobre el conocimiento humano (véase apartado 1). Puesto
que no podemos hacer copias precisas y exactas de la realidad,
nuestro conocimiento no puede aspirar a ser válido. Ahora
bien, la alternativa constructivista no es la de plantear o buscar
un conocimiento no válido, lógicamente. En su lugar, optan por
el concepto de viabilidad que permite a un terapeuta entrar a
discutir con su paciente sus creencias y modificarlas, no en función de su ajuste objetivo al mundo de los hechos, sino en fun-
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
37
ción de sus consecuencias (si mantiene o rompe sus procesos
de significado, su visión de sí mismo, etc.) para el paciente.
5. Fases de evolución
Podemos establecer la evolución cognitiva en tres momentos principales que explicaremos en función de una evolución socio-cultural.
5.1. 1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados de los
años 50-1980)
Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el
primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs
y Hollon, 1977) y termina, en nuestra opinión, con las primeras críticas
hacia el modelo cognitivo, desde dentro del modelo, como por ejemplo
las de Mahoney (1977a,b; 1980). En el centro de estas críticas estaba el
inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy
podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del
afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”.
La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin
embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta
primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la
aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.
Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo
el desarrollo en esta fase de los modelos cognitivo-comportamentales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y
Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Encuadrar estos modelos nos lleva
a cuestiones relacionadas con el etiquetado del modelo/paradigma
cognitivo, así como a las relaciones del modelo cognitivo con el modelo de la terapia de conducta. Esta última cuestión ya la hemos tratado
brevemente y desarrollaremos, en un apartado posterior, aspectos relacionados con el etiquetado del modelo.
38
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5.2. 2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)
Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración
y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de
aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella
se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de trastorno y
la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery
& Greenberg, 1985; Ellis & Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981;
Perris, Blackburn, & Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos
nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987,
véase capítulo 7), la terapia centrada en esquemas de Young (1990;
véase capítulo 8) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark,
1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen
un intento de ruptura de paradigma.
Esta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como
muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987),
Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros
trabajos en semántica general (Caro, 1990) y en la terapia lingüística
de evaluación (Caro, 1994,1997b; véase capítulo 6), basados sobre este
trabajo de 1990, ya citado (Caro, 1990).
Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos
constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar
“clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y
Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “constructivistas/evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas o de estilo de funcionamiento entre estas formas de
practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a
las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de
hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no podemos entrar en
detalle en ella, pero sí podemos remitir al lector a dicha fuente o a otras
posteriores (Caro, 1995a; Mahoney, 1991). Lo que sí podemos asumir es
que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney
(1995, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
39
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras
que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una
dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de
terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites
entre enfoques” (Neimeyer, 1993), otros como Mahoney (1995) sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos.
Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas
no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si
asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en
su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, y tal y como planteábamos en el primer apartado de este capítulo conviene entender la
evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento sociocultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas, etc. sociales. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, hemos
concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se
publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney
(1991) y The self in process de Guidano (1991). Igualmente, y en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgativa la cultura modernista,
romántica y postmoderna y las consecuencias para la psicología.
5.3. 3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-hasta la fecha)
En principio esta fase va desde 1992 hasta la fecha actual. En esta
fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos
constructivistas, lingüísticos y narrativos y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la
convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectiva-
40
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
mente, a los que consideramos como modelos modernistas y modelos
postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995a, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por
estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento.
De manera que esto nos lleva a plantearnos lo siguiente: ¿podemos
abrir una cuarta fase?: creemos que no. Por el momento, seguimos
viviendo en un mundo cognitivo feliz. Los dos congresos internacionales que se han celebrado en 2005, el Congreso Internacional de
Psicoterapia Cognitiva y el Congreso Internacional de Psicoterapia
Constructivista tuvieron lugar en Suecia, de forma conjunta. Por lo
que creemos que este mundo feliz del modelo cognitivo va a seguir por
un tiempo, al menos en la esfera internacional y a estos niveles. De
manera que asumimos, por el momento, que las fases anteriores tal y
como han sido propuestas, siguen siendo descriptivas de esta evolución de la terapia cognitiva.
La idea que conviene tener en cuenta es, como ya se ha señalado,
que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir,
actualmente algunas de las características de la terapia cognitiva son
bastante postmodernas, mientras que en otras se sigue apreciando una
actitud modernista. Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creemos que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva1 y los cognitivocomportamentales con una epistemología modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita
entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos.
De manera, que en este texto tenemos representados modelos cognitivos que ejemplifican una práctica cognitiva de tipo modernista
como los de Beck, Ellis, o Nezu, junto a tres modelos, los de Young,
Wessler o Caro, que toman o retoman de estos algunos elementos y
características pero que, sin embargo, podríamos calificar de modelos
“intermedios”, por cuanto tienen rasgos que los separan de los mode1. Clark, Beck y Alford (1999, p. 62) plantean que la terapia cognitiva por ellos
practicada asume una epistemología modernista y realista.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
41
los clásicos y los acercan a algunos rasgos de tipo más postmoderno.
Por ejemplo, son más constructivistas que los modelos clásicos (por
ejemplo, la terapia lingüística de evaluación), dan una mayor importancia al papel del afecto (por ejemplo, la terapia de valoración cognitiva) o son de formato aplicado más ecléctico (por ejemplo, la terapia
centrada en esquemas).
6. ¿Terapia cognitiva o terapia cognitivo-comportamental?
La cuestión del etiquetado de un modelo es un tema complejo y
pensamos que no es un tema cerrado, sobre el que ya nos hemos
pronunciado en diversas ocasiones (Caro, 1997a, 2003a). Pero, en
nuestra opinión, podemos asumir que las tres formas básicas de
practicar la terapia cognitiva a las que nos hemos referido en este
apartado, recordemos modelos de reestructuración, cognitivo-comportamentales y construccionistas, acogerían perfectamente todos
los enfoques en el área.
Recordemos que las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo
mismo, los enfoques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis,
mientras que la terapia cognitivo-comportamental parte de la terapia
de conducta. Aunque hoy en día se señala que no existen prácticamente diferencias entre ellas (Hollon y Beck, 1994) esto no deja de ser
curioso puesto que sí que existen diferencias conceptuales ofrecidas,
incluso, por los mismos que las toman por iguales (Hollon y Beck,
1994). Podemos apreciar, en muchas publicaciones, una inclusión un
tanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y enfoques, lo cual
queda implícito en algunas de las clasificaciones del apartado 2, de
este mismo capítulo.
Así por ejemplo, hay autores (Meichenbaum, 1995) que incluyen
bajo la etiqueta de cognitivo-comportamental a todos los modelos, es
decir, a la terapia racional emotivo conductual, a Beck, la solución de
problemas, las habilidades de afrontamiento, los trabajos de Kendall
con niños, y el constructivismo.
Otros autores como Dobson y Shaw (1995) incluyen todos los
modelos bajo la etiqueta de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de auto-
42
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
manejo; solución de problemas y constructivismo), aunque en un
momento llegan a hacer iguales cognitivo y cognitivo comportamental. Mahoney (1995) incluye como terapias cognitivas a Ellis, Kelly, la
modificación de la conducta cognitiva, Beck y el constructivismo.
Otros como Hollon y Beck (1994) distinguen entre modelos cognitivos que incluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportamentales que
incluirían la solución de problemas, y los trabajos de Meichenbaum,
Rehm, Barlow, Marlatt y Lineham.
A la vista de lo expuesto, creemos que tiene más sentido que cuando hablamos de terapias cognitivas asumamos los tres modelos básicos ya planteados. Estas tres formas han sido definidas y diferenciadas
en diversos trabajos (Hollon y Beck, 1994; Clark, 1995, Meichenbaum,
1995, etc.) como ya hemos visto y además, y esto es lo más importante, es factible entenderlas dentro de un paradigma cognitivo. En esta
cuestión del paradigma radica, como ya hemos planteado en otro trabajo (Caro, 2003a), el criterio principal que nos lleva a decantarnos
por la etiqueta de terapia cognitiva y no de terapia cognitivo-comportamental como siendo la más adecuada para acoger todos los enfoques
dentro de este campo.
En un sentido kuhniano, cuando hablamos del paradigma cognitivo
nos referimos a un complejo total de métodos, conceptos y teorías; técnicas y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras institucionales, que determinan cuáles son los problemas legítimos y las
soluciones en el campo de la investigación científica (Bem y de Jong,
p. 165, 1997). Y no cabe duda que el paradigma cognitivo cumple
todos los requisitos para ser considerado como tal.
En nuestros trabajos anteriores (Caro, 1995a, 1997a, 2003a) defendimos esta triple clasificación y sobre todo las diferencias que son evidentes entre los tres enfoques básicos cognitivos. Pero el problema viene, en nuestra opinión, y por eso es por lo que nos parece necesario
seguir con el tema, cuando se hace un uso extenso de la etiqueta cognitivo-comportamental, como etiqueta principal.
Con este fin partiremos no sólo del concepto de paradigma arriba
expuesto, sino de la distinción entre integración y eclecticismo (Norcross
y Newman, 1992). En este sentido, consideramos que la etiqueta cognitivo-conductual puede reflejar dos cosas:
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
43
1. La mejora del modelo conductual al integrarse con el cognitivo,
y así es como creemos que la usan los autores conductuales que
quieren mejorar el modelo conductual.
2. Un eclecticismo en su uso, es decir, una práctica clínica ecléctica.
El modelo cognitivo usa técnicas conductuales (como ayuda para
el cambio cognitivo) dentro de un modelo cognitivo pero asume
una teoría cognitiva sobre los trastornos y el cambio psicológico.
Y así es usado, inferimos, por la mayoría de autores cognitivos.
Por todo ello, y jugando con la cuestión mejora y desarrollo de una
teoría (un requisito propio de la integración) vs. uso de técnicas (un
requisito propio del eclecticismo) consideramos que la terapia cognitiva, como modelo teórico diferencial de otros, se ve representada mejor
a través de la etiqueta “terapia cognitiva” y no de “terapia cognitivoconductual”, y que cuando usamos la etiqueta cognitivo-comportamental como “etiqueta principal” estamos refiriéndonos a su uso, a su
aplicación y no a un paradigma. O, en todo caso, nos estamos refiriendo a un enfoque dentro de un paradigma principal y que ejemplifica nuestra propia clasificación.
7. La eficacia de las terapias cognitivas
En el momento de escribir estas líneas, hace unos 50 años que surgieron las terapias cognitivas. Durante este tiempo la terapia cognitiva
ha demostrado su eficacia en diversos trastornos y para diversos enfoques. Por ello hay varias cuestiones que podemos establecer en un primer momento:
1. La terapia cognitiva es muy eficaz para el tratamiento de la depresión (Rush, Beck, Emery y Greenberg, 1977; Blackburn y
cols, 1990).
2. El modelo mejor evaluado (con ensayos clínicos controlados) es
el modelo de Beck (Elkin y cols., 1989; Struck y DeRubeis, 2001).
3. Se está comenzando a disponer de ensayos clínicos controlados
en otros trastornos que no sean la depresión como, por ejemplo
el trastorno de pánico (Sanderson y Rego, 2000), o el trastorno
obsesivo-compulsivo (Wilhem, 2000).
44
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Según la clasificación que hemos establecido aquí, los modelos
de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales
aportan los principales estudios en eficacia, mientras que los
modelos construccionistas (cercanos a una óptica postmoderna)
por motivos epistemológicos sobre la visión de la ciencia que les
lleva a estar todavía preocupados o no decantados por el tipo de
Método a seguir, no se han preocupado tanto de estas cuestiones
(Mahoney, 1997) (y véase, Mérito # 1, apartado 8).
En años recientes esta cuestión de la eficacia (que podemos retrotraer a la polémica generada por el artículo de Eysenck de 1952), se
está dirimiendo en el contexto de la tendencia hacia los tratamientos
empíricamente validados. No vamos a entrar a exponer sus indudables
ventajas (Chambless y cols., 1996; Pérez, Fernández, Fernández y
Amigo, 2003), ni tampoco sus notables desventajas (Elliott, 1998; Caro,
2002a; McLeod, 2001) pero sí revisar algunos datos sobre eficacia de
las terapias cognitivas a la luz de esta tendencia.
Según Lyddon y Jones (2001, p. 6) la terapia cognitiva está funcionando extraordinariamente bien en el contexto de los tratamientos
empíricamente validados, sobre todo, en el campo de la depresión. Así,
por ejemplo, Roth y Fonagy (1996, p. 83) en su revisión de los principales modelos de tratamiento para la depresión destacan que la terapia cognitiva es más eficaz que formas menos estructuradas de terapias y que otros modelos de tratamiento, no farmacológicos (véase, la
revisión que de la comparación hacen Fernández Liria y Rodríguez
Vega, 2003). En el mismo sentido se decantan en la revisión que hacen
del tema Pérez y García (2003).
A los trabajos ya citados de eficacia de la terapia cognitiva en la
depresión, hay que añadir los de Clark, Beck y Alford (1999) o el de
Williams (1997). A estos hay que sumarles los realizados en otras
áreas, como los trastornos de ansiedad o las fobias (Bruce y Sanderson,
1998; Clark, 1997), los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997), o el
trastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Linehan, 1993). En definitiva, la
terapia cognitiva ha demostrado ser una terapia eficaz, aunque no haya
cerrado, ni mucho menos, esta cuestión de la eficacia y queden aún
muchas cuestiones que resolver. Pasamos, pues, al último apartado.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
45
8. Ventajas y limitaciones de la terapia cognitiva
El modelo cognitivo, tal y como hemos planteado en este capítulo, es
un modelo flexible, variado, que acoge enfoques diferentes (y algunos
complementarios), que ha evolucionado notablemente y que aún tiene
muchos aspectos que desarrollar para continuar siendo un enfoque de
referencia importante junto a los otros modelos psicoterapéuticos. De
manera que recogeremos, brevemente, en esta conclusión algunos de
los principales elementos de las terapias cognitivas, que nos aparecen
resumidos en el cuadro 2, junto con las limitaciones y nuevas direcciones. La idea fundamental de esta reflexión final es que ningún modelo
terapéutico, ni enfoque dentro de ese modelo, cubre todo el amplio
espectro del funcionamiento humano. En principio, lo que es un déficit
en un determinado modelo es una ventaja en otro. Pero aquí no vamos
a recoger críticas a la terapia cognitiva desde fuera del modelo, sino desde dentro, señalando sus limitaciones, junto a cómo se está respondiendo dentro del propio modelo a algunos de los elementos criticados.
Cuadro 2. Ventajas, limitaciones y nuevas direcciones
de las terapias cognitivas.
VENTAJAS
LIMITACIONES
DIRECCIONES
Modelo eficaz de
tratamiento
Investigación de resultados,
sobre todo
Estudios en investigación
de procesos
Papel de la mente
Exceso de racionalismo
Papel de la mente no
consciente (modelo
construccionista)
Teoría comprensiva sobre
el ser humano
Exceso de individualismo
Enfoques construccionistas
sociales
Modelo claro,
estructurado y organizado
Tipo de relación terapéutica. Cambios en tipo de
Modelos teleológicos
relación terapéutica.
Modelos teleonómicos
Modelo flexible
¿Está perdiendo su
identidad como modelo?
Reflexiones teoréticas
46
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Mérito # 1: Modelo eficaz de tratamiento. Este es un mérito indudable, tal y como hemos señalado en el apartado correspondiente
anterior. Sin embargo, en nuestra opinión, las investigaciones de
resultado que tan buen “resultado” han dado a la terapia cognitiva
para que se establezca como modelo, deben ser complementadas y
abiertas a estudios de tipo procesual donde no sólo se explique si la
terapia es eficaz o no, sino mediante qué mecanismos, qué operaciones ponen en marcha pacientes y terapeutas que den cuenta de esos
niveles de eficacia. Creemos que responder al qué, sin complementar
con el cómo, no puede mantenerse por mucho más tiempo en terapia
cognitiva y existen algunos trabajos al respecto que señalan y
demuestran las ventajas del estudio de procesos en terapia cognitiva
(Caro, 1999, 2002b; Whisman, 1993; Gonçalves y Machado, 1999;
Shapiro, Barkham y cols, 1992).
Por otro lado, a pesar del innegable nivel de eficacia de las terapias
cognitivas, faltan más estudios concluyentes sobre la aplicación del
modelo al amplio rango de patologías y poblaciones en el que se está
empleando. Así como sobre el nivel de eficacia de los nuevos modelos
en terapia cognitiva.
Finalmente, mientras que los modelos clásicos de terapia cognitiva,
sobre todo el de Beck (Clark, Beck y Alford, 1999) han intentado explicar experimentalmente las diversas hipótesis cognitivas sobre la aparición, mantenimiento y cambio de los trastornos emocionales, otros
modelos cognitivos se han preocupado menos de dotar a su enfoque
de la necesaria fundamentación empírica, como el de Ellis, y se han
preocupado mucho más de divulgar y acercar el modelo a todos los
ámbitos clínicos, exponiendo ante todo, no resultados experimentales
grupales con muestras clínicas, sino casos clínicos.
Respecto a la investigación sobre la eficacia en el modelo construccionista, como señala Neimeyer (1995, p. 14), el método es más
bien anárquico. El enfoque más estudiado es, quizás, el de la psicoterapia como una ciencia personal, sobre todo con los estudios sobre la
técnica de la rejilla. De los otros dos enfoques constructivistas (Neimeyer y Raskin, 2001), el de la reautorización narrativa, y el de reconstrucción evolutiva, es el primero el que más volumen de investigación
ha recibido, sobre todo de tipo procesual y hermenéutica. El paradig-
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
47
ma de reconstrucción evolutiva, ha estado poco preocupado por la eficacia, y existen estudios indirectos sobre aspectos del modelo que pueden influir en el cambio, por ejemplo, estudiar el papel y la influencia
en el cambio de la búsqueda de coherencia por parte del sí mismo
(Neimeyer y Raskin, 2001).
Mérito # 2: Papel de la mente. El modelo cognitivo, a diferencia del
modelo freudiano, planteó el papel de la mente no inconsciente, como
un rasgo importante para explicar el funcionamiento del ser humano.
Sin embargo, este papel de la mente fue criticado, ya en sus inicios,
como hemos comentado (Mahoney, 1980; 1981) por dotar a la terapia
cognitiva de un exceso de racionalismo. En este sentido, los nuevos
modelos en terapia cognitiva, de tipo construccionista, plantearon
el papel de la mente no consciente, haciendo uso y mención de conceptos como el de núcleo metafísico central, conocimiento tácito, etc.
(Guidano, 1987) que recogían estructuras afectivas filogenéticamente
anteriores a las estructuras más explícitas o superficiales, que dirigen
nuestro pensamiento racional, operando en el nivel pre-consciente.
Parece difícil complementar ambos modelos pero, al menos, disponemos de otras explicaciones sobre el funcionamiento de la “mente” y
de los procesos por los que se adquiere y mantiene el conocimiento
humano.
Mérito # 3: Teoría comprensiva sobre el ser humano. La terapia cognitiva siempre ha surgido con la pretensión de ser una teoría comprensiva sobre el ser humano. En este sentido, la terapia cognitiva no
se define por su grupo de técnicas, sino por su especial y particular
conceptualización de los problemas que aquejan a los seres humanos,
tal y como ya señaló Beck (1970a) en sus inicios. No obstante, uno de
los aspectos que cabe criticar a las terapias cognitivas, es su comprensión individualista del ser humano. De ahí que los desarrollos en terapia cognitiva quieran acercarla a teorías como la del construccionismo
social (Neimeyer, 1993) que plantea que todos nuestros sistemas de
creencias están constituidos socialmente. Dejando al margen que la
pretendida base construccionista social de los modelos construccionistas está aún por justificar, sí podemos afirmar que los nuevos acercamientos en terapia cognitiva, intentan dotarla de una lectura de tipo
social e interpersonal (Safran y Segal, 1990).
48
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Mérito # 4: Modelo claro, estructurado y organizado. Esta característica de los modelos cognitivos (véase capítulo 2) propicia, en primer
lugar, un tipo de relación terapéutica basada en la metáfora del ser
humano como un científico y en la que el terapeuta adopta el papel de
guía activo del paciente para que este desarrolle formas alternativas,
más válidas de pensar. En segundo lugar, los modelos clásicos cercanos
a una epistemología modernista son modelos de tipo teleológico, finalistas, donde se prescriben las líneas a seguir desde un principio (obviamente, atendiendo a las necesidades de los pacientes), lo cual se ve facilitado por ese alto nivel de estructuración que poseen (véase capítulo 2).
Su meta será entonces poner en marcha técnicas que controlen, corrijan y dirijan (Mahoney, 1991) al paciente hacia una meta especificada.
Por su parte, los modelos construccionistas, más cercanos a una
epistemología postmoderna abogan por un tipo de relación terapéutica más propia de un modelo humanista, una relación de tú a tú, donde el terapeuta no guía, sino que acompaña al paciente en su proceso
de descubrimiento, de desarrollo de formas viables, más funcionales
de conocer, en un proceso de tipo teleonómico. Es decir, sabemos por
dónde vamos, pero no hacia o hasta donde. Es decir, hay una direccionalidad, sin una meta final (Mahoney, 1991).
En nuestra opinión y siguiendo estudios sobre los motivos que nos
llevan a elegir determinados modelos terapéuticos (Vasco, 1993) creemos que ambas formas de funcionar suponen filosofías de vida diferentes. Es decir, los estilos de práctica de la terapia cognitiva tan diferentes entre sí, pueden interesarnos de forma distinta en función de
nuestras actitudes, valores, y creencias sobre la terapia y la forma más
adecuada de abordar los problemas de los pacientes. Sinceramente, no
creemos que debamos decantarnos por uno u otro. Ambos tienen ventajas e inconvenientes. La idea será que el terapeuta elija adecuadamente la forma de práctica que mejor se acomode a su “personalidad”,
y sepa aplicarla o modificarla en función de las características del caso
clínico concreto.
Mérito # 5: Modelo flexible. Los méritos esbozados hasta ahora nos
permiten afirmar que el modelo cognitivo es un modelo flexible (o altamente flexible, según se mire), que permite integrarse en su aplicación
con otros modelos y acoge las evoluciones dentro del propio modelo.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
49
Podemos afirmar, al respecto, que buena parte de esa postmodernización se explica por cambios en función de un espíritu postmoderno de la época. A tenor de esta cierta postmodernización de la terapia
cognitiva, surgen una serie de preocupaciones sobre el futuro de ellas
y por el acercamiento entre todos los modelos.
Por seguir con el planteamiento socio-cultural que hemos elegido
para entender la evolución de las terapias cognitivas tenemos un rasgo cultural modernista, frente a otro postmoderno que justifican nuestra principal preocupación. El collage es un rasgo de la cultura modernista y su finalidad era mezclar materiales para formar composiciones
abstractas o semiabstractas. Sin embargo, al concepto de collage debemos oponer el de pastiche. Jameson (1984) considera al pastiche una
parodia del pasado que refleja la carencia de un estilo personal, la
mezcla indiscriminada en función de la apariencia y no de la forma.
Desde nuestro punto de vista, y si la terapia cognitiva se sigue
“postmodernizando”, (y debemos asumir que al igual que otras formas
de terapia) se puede convertir en un pastiche, puede perder su esencia,
su identidad, su razón de ser, e incluso puede ser imposible diferenciarla de otros modelos. La única salida puede provenir, en nuestra
opinión, de las críticas y reflexiones desde dentro y fuera que se están
haciendo a la postmodernización de la psicología y por derivación de
la psicoterapia, pero este tema escapa al contenido de este capítulo.
En el campo cognitivo, lo que creemos que cabe hacer (sin dividir al
modelo cognitivo) es diferenciar, entender y enmarcar en reflexiones
teoréticas sus límites y su alcance.
9. Conclusión: hacia una definición de terapia cognitiva
A tenor de lo expuesto en este capítulo nos gustaría definir el paradigma cognitivo de la siguiente manera:
El paradigma cognitivo es un paradigma plural y delimitado que
ha demostrado su eficacia y que se centra, básicamente, en los
procesos del conocimiento humano, en su influencia en nuestro
bienestar y en el uso que de ellos podemos hacer para facilitar ese
bienestar.
50
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Que es plural, delimitado y eficaz creemos que ha quedado patente
a lo largo de este capítulo, por lo que conviene para terminar precisar
a qué nos referimos cuando hablamos de procesos del conocimiento
humano. Por procesos del conocimiento humano nos referimos a premisas, actitudes, historia, orientación lingüística, valores, supuestos,
etc. que influyen en nuestra visión de nosotros mismos, de nuestras
experiencias y de aquello que denominamos “nuestra realidad”.
Finalmente, hemos evitado hablar de salud mental, problemas psicológicos, etc., deliberadamente. En función de su grado de desarrollo, la terapia cognitiva puede llegar a poblaciones no sólo clínicas, por
lo que el término “general” de “bienestar” nos facilita asumir la extensa aplicación de la terapia cognitiva.
¿Qué movilizan los modelos cognitivos? Cada uno, de manera diferente, pretende que los pacientes se den cuenta de cómo y por qué
conocen, se interpretan a sí mismos, o son incapaces de hacerlo, es
decir, sus experiencias o cómo se ven a sí mismos carece de sentido
para ellos. De manera, que el terapeuta cognitivo se dirige a este ser
humano que es capaz de conocer y entender sus pensamientos, sus
emociones y su conducta, es decir, a sí mismo. La respuesta a cómo se
hace esto se ofrece en los capítulos restantes de este texto, al menos
desde el marco teórico que los modelos aquí incluidos asumen.
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
51
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión
sobre una posible definición de terapia cognitiva? ¿Por qué?
¿Qué elementos de esa definición son propios de un modelo
cognitivo?
A. La terapia cognitiva conceptualiza los problemas de los seres
humanos en función de la interacción ambiente-conducta.
B. Para la terapia cognitiva los seres humanos conocen de forma activa y aportan significado a sus experiencias.
C. Para la terapia cognitiva el ser humano es único, y debe definirse en función de su mundo fenomenológico.
2. En función de lo expuesto en el apartado 3, una con una flecha
los autores que podemos considerar antecedentes de los modelos de Beck y Ellis
Beck
Ellis
Adler
Bowlby
Russell
Rogers
Arieti
Korzybski
Perls
Kant
Horney
Rychlak
Mahoney
Skinner
52
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. Relacione mediante una flecha, los tres modelos básicos de tipo
cognitivo, definidos en el apartado 4.1. con las características
que aparecen en el bloque de la derecha
Modelos de reestructuración
Modelos cognitivo-comportamentales
Modelos construccionistas
Aprendizaje de habilidades cognitivas
Sistemas autoorganizativos
Análisis lógico
Metáfora del condicionamiento
Viabilidad del conocimiento humano
Estructuración
Determinismo recíproco
Participación proactiva del ser humano
Identificar cogniciones distorsionadas
Leyes del condicionamiento
Búsqueda de coherencia
Colaboración paciente-terapeuta
Metáfora narrativa
Comprobación empírica de hipótesis
Encubiertalismo
Niveles tácitos del conocimiento
4. Discrimine y relacione mediante una flecha, elementos característicos de cada una de las fases de evolución de la terapia cognitiva
1ª Fase
2ª Fase
3ª Fase
Popularización
Desarrollo de los modelos cognitivocomportamentales
Críticas al modelo cognitivo
Amplio rango de aplicación
Libros de autoayuda
Postmodernización
Primer gran estudio en eficacia
Polémica racionalismo-constructivismo
Desarrollo de manuales
Defensa de un cambio de paradigma
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
53
5. Identifique algunas de las características básicas de la terapia
cognitiva modernista:
A. Viabilidad del conocimiento humano
B. Validez del conocimiento humano
C. Ideal nomotético
D. Mente como sistema proactivo
E. Mente como sistema reactivo
F. Crisis existencial
6. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión
sobre el conocimiento humano desde un punto de vista construccionista/postmoderno?:
A. Construcción social de la realidad
B. Mente como un sistema reactivo
C. Procesos de autoorganización
D. Mente como sistema proactivo
E. Creencias y cogniciones al margen del marco social
7. En nuestra opinión, la etiqueta de modelo cognitivo, define mejor
al paradigma cognitivo, detrás de estos modelos. ¿Por qué? Señale
los elementos principales sobre los que se basa esta decisión.
8. En la evolución de las terapias cognitivas se ha evolucionado
hacia aspectos nuevos. Relacione los dos bloques:
De la investigación de resultados a...
De un modelo teleológico a...
De una relación directiva a...
De un exceso de racionalismo a...
La mente no consciente
Un irracionalismo
Un aumento de la eficacia
Un modelo teleonómico
Un modelo desestructurado
Una relación de tú a tú
La investigación de procesos
54
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Una epistemología de tipo modernista asume el siguiente mito:
A. La viabilidad del conocimiento humano
B. La verdad como criterio decisorio
C. La realidad depende del sujeto que conoce
2. ¿En qué fase de evolución de la terapia cognitiva surge la terapia
de valoración cognitiva de Wessler?:
A. 3ª fase
B. 2ª fase
C. 1ª fase
3. ¿En qué campo de tratamiento la terapia cognitiva ha demostrado su eficacia fuera de toda duda?:
A. Los trastornos depresivos
B. Los trastornos de personalidad
C. Los trastornos alimentarios
4. ¿En qué fase de la terapia cognitiva se produce una clara convivencia entre los principales paradigmas cognitivos?:
A. 1ª fase
B. 2ª fase
C. 3ª fase
5. Las relaciones entre terapia cognitiva y psicología cognitiva:
A. Están fuera de toda duda
B. No se mantienen
C. Son el origen de la terapia cognitiva
6. ¿Cuál de los siguientes aspectos caracteriza a la terapia cognitiva en la actualidad?:
A. Variedad y rango de aplicación
B. Dudas sobre su eficacia
C. Escaso nivel de desarrollo
7. ¿Según Arnkoff y Glass (1992), cuál de los siguientes aspectos es
compartido por la terapia de conducta y la terapia cognitiva?:
A. Relación de colaboración paciente-terapeuta
B. Mejora, como meta, del conocimiento humano
C. Producción de un cambio filosófico
INTRODUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO EN PSICOTERAPIA
55
8. El concepto básico, constructivista, que ejemplifica el papel de la
mente no consciente es el de:
A. Esquema
B. Conocimiento explícito
C. Núcleo metafísico central
9. ¿Cuál de los tres modelos básicos cognitivos sigue sin resolver
cuestiones relacionadas con el método de investigación?:
A. El modelo construccionista
B. El modelo cognitivo-comportamental
C. El modelo de reestructuración cognitiva
10. ¿Qué elemento tomó la terapia cognitiva del modelo psicoanalítico, en opinión de Freeman (1983)?:
A. El tipo de relación terapéutica
B. La importancia de comprender el proceso y el diálogo interno
C. Su noción de mente
11. ¿Qué tipo de modelo cognitivo asumiría que el conocimiento
humano es de tipo interpersonal y evolutivo?:
A. El modelo de reestructuración cognitiva
B. El modelo cognitivo-comportamental
C. El modelo construccionista
12. Respecto a la polémica “racionalismo-constructivismo” podemos afirmar que:
A. Se sigue manteniendo en la actualidad
B. Ha caído en desuso
C. Se desarrolló para destacar la evolución de la terapia cognitiva
13. Un riesgo actual de la terapia cognitiva es el de convertirse en un
modelo de tipo:
A. Pastiche
B. Collage
C. Integrador
14. ¿Qué tipo de modelo construccionista ha recibido un mayor
volumen de investigación?:
A. Reconstrucción evolutiva
B. Ciencia personal
C. Construccionista social
56
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
15. De todos los modelos cognitivos, ¿cuál ha sido el mejor y más
estudiado?:
A. El modelo de Ellis
B. El modelo de Young
C. El modelo de Beck
16. A qué autor debemos uno de los primeros intentos por asentar la
terapia cognitiva en el procesamiento de la información:
A. Colby
B. Kelly
C. Korzybski
17. Respecto a la disparidad de modelos cognitivos y el problema del
etiquetado, Dobson y Shaw (1995) incluyen a todos los modelos
bajo la etiqueta de:
A. Cognitivo-comportamentales
B. Reestructuración cognitiva
C. Cognitivos
18. La etiqueta cognitivo-conductual implica:
A. Un eclecticismo en su uso
B. Una integración teórica
C. Una mejora del modelo cognitivo
19. ¿Qué tendencia de investigación está siendo utilizada por los
autores cognitivos más preocupados por demostrar la eficacia
del modelo?:
A. Investigación de procesos
B. Diseños de grupo
C. Tratamientos empíricamente validados
20. Podemos criticar a los modelos clásicos cognitivos su énfasis:
A. Individualista
B. Interpersonal
C. Construccionista social
2
El proceso terapéutico
en el modelo cognitivo
1. El carácter especial de la terapia
Son numerosos los trabajos que se centran en la descripción del
proceso terapéutico con la intención de ofrecer una mejor formación
a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso podemos considerar, de forma general, que un modelo capaz de ofrecer
manuales y descripciones pormenorizadas de su quehacer clínico es
un modelo que goza de una buena “salud” y que va a facilitar su aplicación. Algo que, juzgando por la evolución de las terapias cognitivas
(véase capítulo 1), podemos asumir, sin problemas, en este contexto.
No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente
detallada el proceso de hacer terapia ha recibido críticas (Stiles y cols.,
1986). Críticas que por regla general asumen lo difícil que es describir
un proceso que podemos considerar único o ajustado a cada caso individual. Pero, en nuestra opinión, la práctica de cualquier forma de psicoterapia se puede entender como un “arte” para el cuál se debe haber
estudiado en la “Facultad de Bellas Artes”. Por lo que a pesar de que
queda en la destreza de cada clínico usar su conocimiento, adecuar sus
habilidades personales y ajustar todo ello a la “persona” que tiene
enfrente, sigue siendo necesario e importante intentar “manualizar”
nuestros procedimientos clínicos.
58
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs (1989,
p. 103) indican nuestro punto de partida y el encuadre que debemos
dar a este capítulo. Debemos asumir que la terapia tiene un carácter
especial, es decir:
1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales.
2. La psicoterapia es una profesión única y altamente especializada.
3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas facilitadoras, aislando y cristalizando nuestro mejor conocimiento
sobre las relaciones de ayuda.
4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del
terapeuta y de la teoría asumida. Recordemos, a este respecto, el
origen socio-cultural del modelo cognitivo, como el de los otros
modelos terapéuticos (véase capítulo 1).
5. No existen métodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero
sí que existen métodos peligrosos y cosas que no deben formar
parte de la psicoterapia. La formación en aspectos éticos es muy
necesaria.
La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los
siguientes aspectos:
1. Poseer una adecuada teoría personal.
2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, esté bien
fundamentado, que sea defendible, internamente consistente y
sometido continuamente a revisión y adaptación.
2. Principios generales del modelo cognitivo
Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado
de definir a la terapia cognitiva, no por las técnicas que la componen,
sino por sus principios y tipo de conceptualización de los problemas
clínicos (Arnkoff y Glass, 1982; Beck y cols., 1985). Por ello, disponemos de suficientes “declaraciones de principios” sobre lo que supone
seguir un modelo cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las
principales características de la terapia cognitiva que nos dan una clara idea de la meta y el estilo del proceso terapéutico a seguir.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
59
Cuadro 1. Algunas de las principales características del modelo
cognitivo estándar para trastornos en el EJE I del DSM
(en Blackburn, Davison y Kendell, 1990, p. 51)
1. Con límite de tiempo
15-22 sesiones, a lo largo de 3-4 meses
2. Estructura
Cada sesión dura una hora
3. Orientada hacia el
problema
El terapeuta y el paciente se focalizan en definir
y resolver los problemas actuales del paciente
4. Ahistórica
Se centra en el “aquí y ahora” sin recurrir a la
historia pasada del paciente
5. Método científico
La terapia supone recoger datos (problemas,
pensamientos, actitudes) formular sus hipótesis,
establecer experimentos y evaluar los resultados
6. Tarea para casa
El paciente debe recoger datos, verificar hipótesis
y practicar habilidades cognitivas
7. Apertura
El proceso terapéutico es abierto y explícito y el
terapeuta y el paciente comparten una comprensión
común de lo que está pasando en la terapia.
Por otro lado, los siguientes principios tomados de Beck y cols.,
(1985) ejemplifican de forma más amplia los supuestos principales del
modelo cognitivo, sobre todo el que tiene cabida dentro de este texto,
aunque con las matizaciones necesarias para dar cabida a los nuevos
modelos cognitivos que conforman su evolución tal y como se comentó en el capítulo 1. ¿Cuáles son los principios básicos para Beck y cols.
(1985)?:
1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir (en Bedrosian y Beck, 1980): a) las
percepciones o interpretaciones de la realidad no son idénticas a
la misma realidad; b) las interpretaciones de la realidad dependen de procesos cognitivos que son, en sí mismos, falibles, y c)
las creencias son hipótesis sujetas a negación y modificación.
2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es
decir, su esencia principal es que el paciente debe “aprender a
aprender”.
60
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. La terapia cognitiva es breve y con límite de tiempo. Para ello, el
terapeuta debe seguir los siguientes principios:
a) Hacerla simple.
b) Hacer el tratamiento específico y concreto.
c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesión.
d) Hacer evaluaciones continuas.
e) Permanecer centrado en la tarea.
f) Utilizar procedimientos de organización del tiempo (véase, por
ejemplo, el apartado dedicado a la estructura de la sesión).
g) Desarrollar una tendencia mental de intervención breve.2
h) Permanecer centrado en problemas manejables.
4. La terapia en sí es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y
paciente, que supone principalmente:
a) Desarrollar la relación terapéutica partiendo de una base recíproca.
b) Evitar las agendas ocultas.
c) Desarrollar, en colaboración, el trabajo para casa.
e) El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa.
f) Debe mantenerse un ambiente en colaboración.
5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el método
socrático, que supone básicamente que el paciente debe aprender a reconocer sus pensamientos, examinarlos para buscar las
posibles distorsiones cognitivas, substituyéndolos por pensamientos más adecuados y facilitando que el paciente haga planes
para desarrollar nuevos patrones de pensamiento.
6. Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga lugar se requiere
una buena relación terapéutica.
7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de
las características básicas del modelo y supone básicamente dos
cosas. En primer lugar, que el terapeuta se centre en metas específicas y en segundo lugar, que cada sesión se desarrolle siguiendo una agenda consensuada.
2. Esta cuestión no se puede generalizar a todos los modelos, ni a todos los campos de aplicación del modelo cognitivo. Por ejemplo, “la tendencia mental hacia la
intervención breve” no entraría a formar parte del formato de tratamiento en la terapia centrada en esquemas de Young (véase capítulo 8), desarrollada para pacientes
con trastorno de personalidad.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
61
8. La terapia cognitiva está orientada hacia los problemas, es decir:
a) Los problemas del paciente se conceptualizan de modo cognitivo antes de empezar el tratamiento (véase apartado correspondiente en este capítulo).
b) En función de la conceptualización anterior, se debe escoger
la táctica o técnica que mejor se ajuste y facilite seguir la
estrategia terapéutica diseñada con anterioridad.
c) La última cuestión consiste en evaluar la eficacia de la táctica
seguida.
9. La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el
método científico o en el método inductivo (Beck y Emery, 1979).
10. El trabajo para casa es una característica central de la terapia cognitiva. Tanto es así que la respuesta del paciente a la tarea para
casa, se ha señalado como siendo un indicador de respuesta del
paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987).
Las características mencionadas suponen entender el modelo cognitivo como un modelo estructurado que facilita el aprendizaje de habilidades por parte del paciente que le llevan a centrarse de forma específica en sus problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner
en marcha estrategias que faciliten su superación. Todo esto sólo es
posible en un ambiente de gran colaboración y estructuración y donde
estén claras las metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cognitivo pone en práctica la visión del ser humano como un científico (Kelly,
1955) en donde (véase, cuadro 2, capítulo 1) el paciente toma sus pensamientos como hipótesis que se someten a verificación y contrastación. De manera, que estas serían, en resumen, algunas de las características principales que marcan el estilo del modelo cognitivo y del proceso terapéutico a seguir (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p. xi):
1. La terapia comienza con una fundamentación bien planificada.
2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar
para sentir que maneja de forma más eficaz su vida cotidiana.
3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de
las habilidades que ha aprendido, fuera del contexto de la sesión.
4. La terapia anima al cliente a que atribuya la mejoría en su estado de ánimo a sus propios avances y habilidades, y no al papel
del terapeuta.
62
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pasaremos, ahora, a cuestiones más específicas del proceso cognitivo, comenzando por el tipo de pacientes a las que se puede aplicar el
enfoque.
3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva
El hecho de que la terapia cognitiva se puede emplear hoy en día
con una amplia variedad de poblaciones y problemas clínicos no
implica, lógicamente, que sea el tratamiento adecuado para todo tipo
de pacientes. Los problemas de aplicación del modelo cognitivo se
pueden deducir del largo listado del apartado anterior donde expusimos las características básicas del modelo cognitivo. No debemos olvidar que el modelo cognitivo surgió en el tratamiento de pacientes con
depresión (Beck y cols., 1979) y ansiedad (Beck y cols., 1985) o con
pacientes en el rango de la “neurosis” (Ellis, 1957). Estilo terapéutico y
tipo de pacientes se justifican mutuamente, de manera que los primeros modelos cognitivos no hicieron más que “escuchar” y “guiar” a este
“tipo” de pacientes.
La evolución de la terapia cognitiva hacia el tratamiento con trastornos de personalidad (Beck y cols., 1990) obligó a cambiar el estilo
terapéutico. Por ejemplo, los modelos de Young (capítulo 8) y de
Wessler (capítulo 7) que surgieron para el tratamiento de los trastornos de personalidad ya llevaban implícito un cambio en su estilo terapéutico para adaptarlos a estos pacientes.
Pero, en un sentido general, podemos asumir que la terapia cognitiva está indicada en pacientes que tienen las siguientes características y
posibilidades, y por tanto, pacientes con problemas en alguna de estas
áreas no van a ser buenos candidatos al tratamiento (sobre todo el estándar) de terapia cognitiva. Para hacer terapia cognitiva (sobre todo en el
campo de los trastornos emocionales) se necesita que (en Blackburn,
Davison & Kendell, 1990; Schuyler, 1991; Wills y Sanders, 1997):
1. El paciente pueda acceder a sus pensamientos automáticos, es
decir, que tenga capacidad introspectiva.
2. El paciente tenga acceso y pueda distinguir entre diferentes emociones.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
63
3. El paciente acepte la responsabilidad para el cambio.
4. El paciente comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva.
5. El paciente pueda establecer una relación terapéutica bastante
buena o adecuada con el terapeuta.
6. El paciente pueda concentrarse y focalizarse en los temas aislados o propuestos.
7. El paciente no espere respuestas mágicas o que exija que el terapeuta sea quien haga “todo” el trabajo.
8. El paciente sea capaz de trabajar en un nivel conceptual, ofrecido por el modelo cognitivo.
9. Los pacientes no tengan problemas muy graves.
10. Los pacientes tengan un cierto optimismo sobre la terapia.
11. Los pacientes puedan usar un lenguaje psicológico.
12. Los pacientes tengan un cierto grado de autodependencia.
13. Los pacientes tengan una cierta disposición a considerar puntos
de vista alternativos.
En un sentido general, tal y como podemos comprobar en los manuales sobre el tema, la terapia cognitiva se utiliza ampliamente en
una gran variedad de psicopatologías, desde la depresión, la ansiedad,
los trastornos de personalidad, cáncer, envejecimiento, esquizofrenia,
en formato individual, en pareja, en grupo, etc. Pero sin ninguna duda,
donde más se ha estudiado su eficacia y posibles indicaciones es en el
caso de los problemas depresivos y de ansiedad. Como vemos en el
cuadro 2, basado en estudios hechos al respecto, y en relación a estos
dos trastornos, parece que la terapia cognitiva estándar tiene sus indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento de la depresión y todavía no sabemos en qué campo de los trastornos de ansiedad parece
estar contraindicada.
La “competencia aprendida” como una variable que nos permite
decidir utilizar la terapia cognitiva es importante ya que nos está indicando que las características personales con las que los pacientes acuden a tratamiento puede ser un motivo importante que determina su
elección de tratamiento.
64
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En función de todo ello podemos asumir que el campo en donde
mejor se puede aplicar la terapia cognitiva de una forma más ortodoxa es en el campo de los trastornos emocionales, aunque se pueda
emplear en muy diversas áreas, sobre todo teniendo en cuenta las muy
diversas terapias y modelos de tipo cognitivo de los que se dispone en
la actualidad, muchos de ellos surgidos para su aplicación a grupos
diagnósticos concretos.
Cuadro 2. Indicaciones y contraindicaciones para el
tratamiento cognitivo de los trastornos depresivos y ansiedad
(en Blackburn y cols., 1990)
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
DEPRESIÓN
1. Trastorno unipolar
alucinaciones)
2. Régimen ambulatorio/medicina general
3. Con o sin síntomas endógenos
4. Con o sin medicación
terapia electroconvulsiva
5. Elevada “competencia aprendida”
(el nivel educativo no es relevante)
1. Síntomas psicóticos (delirios y
2. Trastorno bipolar
3. Retraso o estupor graves
4. Tratamiento concurrente con
5. Baja “competencia aprendida”
ANSIEDAD
1. Trastorno de ansiedad generalizada (con o sin ataques de pánico)
2. Trastorno de pánico (cuando los síntomas se deben a hiperventilación)
3. Ansiedad como síntoma concurrente con depresión.
4. Con o sin medicación.
4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir
Como señala Freeman (1992) una de las habilidades más elevadas
que puede poseer un terapeuta es la de saber desarrollar un plan de tratamiento para los casos clínicos. Es decir, el terapeuta no debe actuar
de forma reactiva –ante los problemas que le presenta el cliente–. En su
lugar, el trabajo terapéutico debe considerarse como “proactivo”. Esto
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
65
es, el terapeuta, conjuntamente con el paciente, debe intentar formular
una estructura de trabajo que explique los problemas del paciente y
debe ser capaz de “justificar” la elección de metas y técnicas, anticipándose a los posibles problemas que pueden surgir. Esta formulación
y conceptualización es necesaria, no sólo porque minimiza el riesgo de
fracaso terapéutico, teniendo en cuenta que el terapeuta está “bien sintonizado” con un particular caso clínico, sino porque va a ser necesaria
para desarrollar ese estilo terapéutico al cual hemos hecho mención en
el primer apartado de este capítulo. Por otra parte, creemos que una
buena conceptualización puede hacer que el número de sesiones sea
menor. No obstante, en este sentido, hay que tener en cuenta lo que asumíamos, siguiendo a Combs (1989) que la psicoterapia es un arte, para
el que se necesita una cuidada preparación.
Para Freeman (1992, siguiendo el trabajo de Beck, Wright y
Newman, 1992) establecer un plan de tratamiento en terapia cognitiva requiere tener en cuenta los siguientes 8 apartados:
1. Conceptualización del problema.
2. Desarrollar una relación de colaboración.
3. Motivación para el tratamiento.
4. Formulación por parte del paciente del problema.
5. Establecer metas.
6. Socializar al paciente en el modelo cognitivo.
7. Intervención cognitiva y conductual.
8. Prevención de recaídas.
4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico
¿Para qué nos sirve desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos? Fundamentalmente porque “conduce” la terapia, es decir, entre otras cosas para lo siguiente (Persons,
1989; Wills y Sanders, 1997):
1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas.
66
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma
de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente.
3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de intervención.
4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar los
problemas que surgen en el proceso de la terapia y también
aquellos extraterapéuticos.
5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del
terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica.
6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que esté
fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo.
Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de los
trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados
aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización más fácil
será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento
(Moorey, 1996) ya que la conceptualización supone hacer un dibujo o
desarrollar un modelo de los problemas del paciente (Freeman, 1992).
La cuestión básica es que el terapeuta debe compartir la conceptualización y formulación del caso (véase apartado 4.2.), con el propio
paciente. Estrategias para ello son diversas, desde verbales (en forma
de técnicas terapéuticas) a pictóricas. Así Freeman (1992) recomienda
usar diálogos socráticos o técnicas de reenmarcamiento (“reframing”)
para hacerle llegar al paciente el qué y el por qué de su problema,
siempre teniendo en cuenta el tipo de diagnóstico del paciente (por
ejemplo, pacientes con diagnóstico en el Eje I o en el Eje II), su contexto y características personales, etc. Aparentemente, un paciente va
a seguir y entender mejor una conceptualización sobre “su depresión”,
que si la conceptualización y explicaciones se refieren a su “trastorno
límite de personalidad”, es decir, preguntas sobre “¿qué es?”, “¿cuánto
tardaré en ponerme bien?”, etc. no pueden responderse con tanta facilidad en este último caso.
Pero si el paciente lo permite, se puede beneficiar de reenunciados
del tipo siguiente que empleamos con dos pacientes: “Lo que me pare-
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
67
ce que crees es que siempre has tenido problemas en relacionarte con
personas de autoridad, y que ahora sigues pensando que es mejor evitar enfrentarte a ellas que hacerlo, ¿qué te parece?”, o “te gusta tu vida
tal y como es, salvo por la relación con tu marido, pero al ponerla en
una balanza parece que te es más fácil seguir con ella, a pesar de los
problemas con tu marido, pues estás valorando la tranquilidad, la amistad con él, el miedo a cambiar las cosas, y el no ser centro de la atención por intentar cambiarlas al año de matrimonio, ¿qué te parece?”.
De forma pictórica también se puede ofrecer al paciente “imágenes” que reproduzcan la comprensión de su problema. Por ejemplo, a
María una paciente con trastorno de ansiedad se le dibujó un árbol
(véase caso clínico 1 y figura 1), para representar su tendencia a hacer
inferencias, que la llevaban a otras inferencias, y así sucesivamente.
Otros pacientes que tienen problemas para tomar decisiones pueden
entenderlo con figuras de encrucijadas de caminos (véase figura 2).
Esto correspondería al caso de la reenunciación anterior, en donde
podríamos ofrecerle a la paciente una imagen que le sirva de recuerdo
de cuál es el motivo por el que está en tratamiento y qué debe hacer.
Figura 1. Ejemplo pictórico de una metáfora
68
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Figura 2. Ejemplo pictórico de una metáfora
Otra posibilidad es el uso de metáforas, que sinteticen el origen del
problema o “describan” al paciente de alguna manera. También,
muchas veces, los pacientes eligen personajes literarios o cinematográficos que resumen, de forma metafórica, aspectos de ellos mismos
o aspectos deseables de ellos mismos. Por ejemplo, una paciente se
veía a sí misma como “Doña Rosita la soltera”, otra consideraba que
el personaje de “Jo”, de Mujercitas, representaba todo lo que ella quería ser o hacer y no hacía. El empleo de símbolos o metáforas es
importante, sobre todo porque es el propio paciente quien lo hace. En
nuestra opinión este punto no debe ser nunca ofrecido por el terapeuta, ya que representaría un “etiquetado” de los pacientes que podría
tomarse como una crítica. Lo que nosotros hacemos, por tanto, para
dar anclajes pictóricos o metafóricos a los pacientes es pedirles a ellos
que ofrezcan dichas metáforas o símbolos cuando lo consideren pertinente y sin la ayuda del terapeuta.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
69
Hacer un plan de tratamiento no es un proceso unidireccional, que
se haga al margen del paciente. Hacerlo así rompería buena parte de
las características de la terapia cognitiva anteriormente mencionadas.
Las fuentes de información para hacer una buena conceptualización y
un buen diseño de tratamiento son muy variadas, desde cartas de referencia, contactos telefónicos con colegas, el propio comportamiento
del paciente en la primera sesión y en las siguientes (asistencia, puntualidad, etc.) y desde luego, el propio conocimiento profesional del
terapeuta. Además, el diseño del tratamiento, como todo en terapia, no
es un proceso cerrado, sino abierto a cualquier información que exija
su modificación (Wills y Sanders, 1997).
Centrándonos en el caso de la depresión y la ansiedad, tenemos en
la figura 3 una descripción resumida de la formulación cognitiva que
ampliaremos en el apartado 4.2. Esto es, el terapeuta debe preguntarse varias cosas (en Blackburn y cols., 1990, p. 58; Freeman y Oster,
1997, p. 554):
1. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo afecta al individuo?
2. ¿Por qué se encuentra el paciente deprimido, ansioso, o con
pánico en este momento particular de su vida?
3. ¿Qué estresores están presentes?
4. ¿Cuáles son las características de personalidad más destacadas?
5. ¿Cuáles son las emociones principales?
6. ¿Cuáles son los principales temas que comunica el paciente?
7. ¿Cuáles son los principales temas, preocupaciones y experiencias
del pasado?
8. ¿Es posible que el paciente responda a la terapia cognitiva?
9. ¿Cómo se está explicando la persona su problema? ¿Cuál es su
modelo causal?
10. ¿Cómo produce la depresión la interacción entre las cogniciones,
las conductas y los acontecimientos de la vida del individuo?
11. ¿Cómo llegó la persona a comportarse de la forma en que lo hace?
12. ¿Cómo explicaría esta hipótesis los acontecimientos actuales y
los pasados?
13. Si la hipótesis es correcta, ¿qué sugiere en términos de intervención?
70
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Figura 3. Descripción esquemática de la formulación cognitiva
(en Blackburn y cols., 1990, p. 59)
4.2. Formulación cognitiva del caso clínico
Según Persons y Davidson (2001) la formulación del caso se refiere a hacer una teoría sobre un caso concreto. Conceptualización y formulación del caso son procesos altamente relacionados y que incluso
se pueden dar por sinónimos en algunos contextos. Aunque en nuestra
opinión, el modelo que está detrás de la formulación cognitiva de los
casos clínicos, y que aquí exponemos, es más amplio, está más estructurado y acoge al proceso de conceptualización, por lo que lo ofrecemos como una estructura más, posible, a seguir que nos facilite desarrollar y seguir un proceso de tratamiento.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
71
Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se
ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los
casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí
planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles:
dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques
de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un esquema
disfuncional, etc.) (Persons, 1989).
Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir
2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece
como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989,
p. 52):
1. Listado de problemas.
2. Mecanismo hipotetizado.
3. Relación entre el mecanismo y el problema.
4. Precipitantes de los problemas actuales.
5. Orígenes del problema central.
6. Plan de tratamiento.
7. Predicción de posibles obstáculos del tratamiento.
Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello, de manera que en el cuadro 3 nos aparece una reciente versión de ello. Como
plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede
hacerse a tres niveles:
1. Del caso.
2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo
concreto para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un paciente.
3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las
reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna.
72
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 3. Formulación del caso y plan de tratamiento
(en Persons y Davidson, 2001, pp. 90-91)
Nombre: _________________________________________________________________
Información identificativa: ________________________________________________
Listado de problemas:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnóstico
Eje _______________________________________________________________________
Eje II: _____________________________________________________________________
Eje III: ____________________________________________________________________
Eje IV: ____________________________________________________________________
Eje V: _____________________________________________________________________
Hipótesis de trabajo
Esquemas:
(Sí mismo) __________________________________ (Otro) _______________________
(Mundo) ____________________________________ (Futuro) _____________________
Situaciones precipitantes/activadoras: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Orígenes: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Resumen de la hipótesis de trabajo:
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
73
Posibilidades y activos del paciente: _______________________________________
Plan de tratamiento
Metas (medidas sobre el progreso)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Modalidad de tratamiento: _________________________________________________
Frecuencia: _______________________________________________________________
Intervenciones iniciales: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Terapias adyuvantes: _______________________________________________________
Obstáculos: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
En el primer caso, que es el que aquí vamos a desarrollar, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que
se incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores
modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este
tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir
de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar
con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992). Pasaremos a revisar los
apartados principales contenidos en el cuadro 3 a partir de Persons y
Davidson (2001)
Obtener un listado de problemas sigue en gran medida lo recomendado en perspectivas conductuales, es decir, disponer (sobre
todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en términos concretos, conductuales. Las áreas en las que las autoras recomiendan disponer de información son: síntomas psicológicos/psiquiátricos;
interpersonal; ocupacional, médica, financiera, alojamiento, cuestio-
74
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nes legales y actividades de entretenimiento. La idea es hacer la lista
lo suficientemente comprensiva, como para poder disponer de temas
principales e hipotetizar relaciones causales para comenzar a desarrollar la hipótesis de trabajo (véase cuadro 3). Para hacer dicho listado se puede utilizar cualquier cuestionario o instrumento de entrevista del que se disponga o maneje habitualmente el terapeuta. Lo
recomendable es que la lista llegue a alcanzar de 5 a 8 problemas y
que cada problema esté claramente descrito con 2 ó 3 palabras,
seguido de una breve descripción de sus componentes conductuales,
cognitivos, o de estado de ánimo.
La hipótesis de trabajo va a ser lógicamente el centro de la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas
del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teorización del caso
adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del
caso clínico en el que se está trabajando.
Las posibilidades y activos del paciente se refiere a si éste posee
buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de
apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable,
tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa
que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento.
El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la
formulación, sino que es consecuencia de ella. Por ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit
en las habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento
incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno
de los apartados que aparecen en el cuadro 3 en este bloque, los dos
más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas, se refieren
no a cada uno de los problemas del listado (y podría parecer que se
refiere a ello), sino a qué se quiere conseguir, de mutuo acuerdo, en la
terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase
al respecto el excelente trabajo de Korchin, 1976). Los obstáculos se
refieren, finalmente, a que el terapeuta debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede dificultar la relación
terapéutica u otros aspectos del tratamiento.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
75
5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones
Inicialmente la terapia cognitiva, al ser un modelo tan estructurado y focalizado en metas concretas, posee un número limitado de
sesiones, entre 10 y 25 sesiones (dependiendo del modelo y del paciente, aunque con una media de entre 20 y 25 sesiones), semanales de 4560 minutos. Sin embargo, este número limitado de sesiones es factible
con pacientes que presentan problemas que caen dentro del Eje I
del DSM. Para pacientes con problemas en el Eje II, hay que plantear
un proceso cognitivo de varios años, también con sesiones semanales
(véase, por ejemplo, capítulo 8).
Por lo general, los períodos de seguimiento son los habituales, es
decir: al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año.
Para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de
intervención, foco en problemas, etc. las sesiones de terapia deben
poseer un cierto nivel de estructuración. Más o menos, de los 60 minutos de una sesión terapéutica, emplearemos el tiempo de la siguiente
manera orientativa:
1. Los primeros cinco minutos los dedicaríamos a recabar información sobre lo que le ha pasado al paciente entre sesión y sesión.
2. Los siguientes diez minutos se dedican a repasar la tarea traída
por el paciente y establecer la agenda de la sesión.
3. Los siguientes 30-35 minutos se dedican a trabajar con el problema o problemas que se hayan establecido en la agenda,
empleando para ello las técnicas elegidas.
4. Los restantes diez minutos de la sesión se dedican a revisar lo
obtenido en la sesión, ofrecer y recabar feedback, plantear la
tarea para la próxima sesión, posibles dudas u obstáculos a la
tarea, etc.
A niveles de contenido, podemos distinguir entre la estructura de la
primera sesión, y la estructura de sesiones posteriores. Existen
muchos textos en donde se expone esta cuestión y se describen procesos de tratamiento cognitivo en diversos trastornos, desde el clásico de
Beck y cols. (1979) o los de Freeman y cols. (1989), Scott y cols. (1989),
Freeman y Dattilio (1992) a otros más actuales como el muy detallado
76
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de Leahy y Holland (2000) o el de Greenberger y Padesky (1995) para
pacientes, pero muy útil para el terapeuta neófito. Nosotros emplearemos, en primer lugar, la esquematización que realiza Fennell (1989)
en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y para el tratamiento
de la depresión. Lógicamente, ninguno de los esquemas propuestos
se deben seguir rígidamente, al margen de las necesidades de cada
paciente en concreto.
A) Estructura de la entrevista inicial: Una buena entrevista inicial
debe cumplir con los siguientes objetivos y metas:
1) Evaluación de las dificultades actuales del paciente: esto es,
prestar atención a aspectos tales como: a) los síntomas; b)
problemas vitales del paciente; c) pensamientos negativos
asociados; d) inicio/desarrollo/contexto de la depresión; e)
medir el nivel de desesperanza y la concurrencia de pensamientos suicidas; y f) lograr un acuerdo en el listado de problemas principales (véase al respecto apartado anterior).
2) Definición de metas.
3) Presentación de la base del tratamiento lo que supone despejar dudas y comentar aspectos diversos como: a) detalles
prácticos (horarios, honorarios, localización del terapeuta,
etc.); b) exponer el círculo vicioso entre pensamientos negativos y depresión; c) posibilidades de cambio.
4) Inicio del tratamiento: se compone de dos apartados. En el
primero, de metas específicas, se selecciona la primera meta
del tratamiento y se acuerda la tarea. En el segundo, el de
metas generales, se busca que el paciente comience a familiarizarse con el estilo de la terapia.
En definitiva, estas sesiones buscan establecer una buena
comunicación entre paciente y terapeuta, fomentar que no prometer un resultado concreto, la esperanza del paciente en el tratamiento, ofrecer al paciente una comprensión preliminar del
modelo cognitivo sobre los trastornos emocionales, e ir obteniendo un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica.
B) Respecto a las sesiones posteriores (a partir de Fennell, 1989;
Blackburn y cols., 1990) estas deben constar de los siguientes
aspectos:
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
77
1. Revisar, de forma general, el estado del paciente lo que facilitará el establecimiento de la agenda.
2. Establecer la agenda para la sesión. En la agenda está implícito que cada sesión dura 1 hora y que se deben tratar los
siguientes contenidos:
a) El paciente debe dar su opinión sobre la pasada sesión:
cómo se sintió, si ha recordado parte de lo tratado y esto
le ha sido útil y por qué, etc.
b) Se revisa la tarea realizada y se comprueba el resultado
que le ha dado al paciente, si ha tenido dificultades y de
qué tipo, qué cosas ha aprendido, etc.
c) Establecer los problemas meta de esa sesión que lógicamente saldrán del listado de problemas ya propuesto y
consensuado, en cuanto a metas a corto y a largo plazo.
3. Meta(s) de la sesión. Para cumplir con las metas de la sesión
hay que:
a) Definir el problema objeto de tratamiento.
b) Identificar los pensamientos negativos asociados.
c) Intentar dar respuesta a los pensamientos negativos mediante las técnicas cognitivas.
d) Evaluar el efecto, o consecuencia, en el pensamiento o
creencia negativa.
e) Estimar cómo se puede poner en práctica la nueva alternativa al pensamiento.
4. El tema/s principales de la sesión debe abordarse en función
de estrategias específicas, problemas específicos y problemas
a largo plazo, para lo cual es útil hacer una lista en orden de
prioridad.
5. Tarea: Hacer tarea es uno de los elementos más característicos de la terapia cognitiva y supone varias cosas, entre ellas:
a) Preguntarse, en primer lugar, si es necesario hacerla y cuál
es la base para ella.
b) En el caso de que se decida hacerla se debe asignar teniendo en cuenta las metas relevantes de la sesión y del tratamiento.
78
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
c) Hay que justificar y explicar claramente la necesidad y el
por qué de la tarea elegida en concreto.
e) Buscar posibles dificultades, contratiempos, obstáculos,
dudas, predicciones sobre su resultado, etc.
f) Si es necesario, se puede hacer un breve ensayo de la tarea
propuesta.
6. Dar y buscar feedback sobre la sesión, que se centra fundamentalmente en ver si el paciente ha comprendido lo debatido o tratado en sesión y cuál es su reacción a lo que se ha
hecho o cómo se ha sentido. También debe estar claro si algo
de lo que se ha tratado molesta o preocupa al paciente. Dado
que se busca la opinión del paciente puede surgir algún tema
importante, que se acuerda tratarlo en la próxima sesión.
Para terminar este apartado expondremos, brevemente, algunos de
los elementos básicos del tratamiento en el caso de la ansiedad, aunque esa estructura anterior es fácilmente generalizable al tratamiento
cognitivo de diversos trastornos. En el caso de la ansiedad, es conveniente (Freeman y Simon, 1989):
1. Iniciar y construir una buena base relacional y una buena relación terapéutica.
2. Evaluar el problema en relación a: niveles de contenido cognitivo, factores de personalidad, constelación de síntomas, factores
de vulnerabilidad, etc.
3. Introducir y presentar el modelo cognitivo: es decir, al igual que
en los otros trastornos, el paciente debe comprender, antes de
comenzar el tratamiento, la base de la terapia cognitiva y cómo
se va a enfocar su problema.
4. Explicar y minimizar la sensación de catástrofe que acompaña a
los síntomas de ansiedad. Esta cuestión es importante, sobre
todo para implicar al paciente en una intervención de tipo psicológico.
5. Emplear técnicas cognitivas y conductuales para mejorar el
estrés (véase capítulo 4 sobre el modelo de Beck). Técnicas cognitivas como, por ejemplo: cuestionar la evidencia de los pensamientos, reatribución, búsqueda de alternativas, identificar las
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
79
distorsiones cognitivas, distracción, detención de pensamientos,
etc. Y técnicas conductuales como, por ejemplo: programación
de actividades, dominio y satisfacción, entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, tareas graduadas, exposición en
vivo, relajación, etc.
6. Practicar habilidades adaptativas, dentro y fuera de las sesiones.
7. Prevención de recaídas. La idea básica es aumentar el nivel de
eficacia del paciente, provocando, por ejemplo, situaciones en
sesión, donde el paciente pueda practicar, en vivo o en imaginación, las habilidades aprendidas. En la prevención de las recaídas ayuda que el paciente comprenda que la ansiedad le acompañará en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida.
8. Terminación. La terminación en la terapia cognitiva comienza en
la primera sesión. Esa tendencia a la intervención breve, y ese nivel
de estructuración y organización del tiempo, facilita que la terapia
cognitiva sea breve y con un final más o menos delimitado.
9. Seguimiento y práctica. Los seguimientos aconsejados suelen ser
los habituales en estos contextos. Es decir, ir espaciando las sesiones cada 15 días, al mes, y con seguimientos a los tres meses,
y a los seis meses.
De todos los apartados de los que consta una sesión típica de terapia cognitiva, uno de los más relevantes es el de la tarea. En ello entramos a continuación.
6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas
Al igual que con cualquier otro elemento del tratamiento la tarea
prescrita en terapia cognitiva debe ajustarse siempre al tipo de paciente, a su contexto, a su nivel de deterioro o malestar, etc. La tarea es tan
importante, que incluso se ha llegado a predecir éxito en el tratamiento cognitivo en función de la respuesta a esa tarea (Fennell y Teasdale,
1987; Persons, Burns y Perloff, 1989).
Los tipos de tareas que puede hacer un paciente son muy diversas, y
con diverso grado de dificultad. Así, podemos tener tareas tan impor-
80
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tantes como el registro de pensamientos, tareas que forman parte de una
programación de actividades, o tareas en donde el paciente debe, por sí
mismo, modificar un pensamiento negativo, o tareas aparentemente más
sencillas, como por ejemplo, recabar determinada información (por
ejemplo, sobre los mecanismos que causan la ansiedad o la sintomatología de ésta). El nivel de estructuración de las tareas también es diverso. Por ejemplo, la tarea de registro de pensamientos que aparece en la
mayor parte de los modelos cognitivos de este volumen consta de varias
columnas (véase, por ejemplo, capítulo 4), en donde el paciente debe
anotar los pensamientos negativos automáticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a las emociones que todo ello le suscita. En
nuestra experiencia este grado de estructuración (que también intentamos mantener en la terapia lingüística de evaluación, véase capítulo 6)
debe modificarse con cierta frecuencia, dejando que el paciente anote
lo que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un registro estructurado. Lo importante, lógicamente, es hacer la tarea y no el formato,
puesto que con las tareas en terapia cognitiva se pretende:
1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional a lo largo de la semana y que aprenda a relacionar pensamientos-emociones y conductas.
2. Comprobar su capacidad de introspección, básica para poder
hacer terapia cognitiva, como ya se ha comentado.
3. Comprobar su motivación y adherencia al tratamiento.
4. Disponer de un “banco de datos cognitivos” para poder tener
temas sobre los que tratar.
5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la
consecución de las metas terapéuticas previstas.
6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas.
Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupado de
estudiar los problemas con la tarea desde distintas perspectivas. La
primera cuestión que hay que tener en cuenta es que prescribir una
tarea no es decirle al paciente lo que debe hacer. Para un terapeuta
puede estar muy claro lo siguiente: “cada vez que te encuentres mal,
quiero que anotes todo lo que pasa por tu cabeza”, pero esto (aparentemente sencillo) no estar claro para el paciente. En el cuadro 4, tene-
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
81
mos las recomendaciones de Shelton y Levy (1981) sobre cómo debe
ser el formato de una tarea prescrita a un paciente. Sobre todo hasta
que el paciente se familiariza con ella. Como vemos la especificación
y la concreción deben ser máximas. Este aspecto, por otra parte, es
uno de los que relacionan a la terapia de conducta con la terapia cognitiva (Beck, 1970a; Bedrosian y Beck, 1980).
Cuadro 4. El formato de la tarea debe incluir una o más
de las siguientes instrucciones
(adaptada de Shelton y Levy, 1981)
* Un enunciado que especifique lo que se debe hacer: “Lee, practica, observa,
apunta, haz, cuenta... algún tipo de tarea”
* Un enunciado que especifique la cantidad: “Habla dos veces sobre..., emplea 30
minutos 3 veces al día...; escribe una lista de al menos 10...”
* Un enunciado que aconseje el registro: “Cuente y registre el número de halagos;
de pensamiento, etc.; cada vez que hace algo bien márquelo en la gráfica”
* Un enunciado que recuerde el llevar algo: “Lleve su lista, el registro, las tarjetas,
a su esposa... a su próxima cita”
Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con
los siguientes requisitos (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dattilio y
Freeman, 2000; Dawson, 1991; Leahy, 2001):
1. Jerarquización. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea
debemos planificarla cuidadosamente, lo que supone por regla
general, comenzar por tareas de menor dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de forma clara. Por ejemplo,
qué se debe hacer, con qué frecuencia, intensidad, en qué situaciones, etc.
2. Conexión. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la
tarea como algo muy destacado, no se deben prescribir tareas
que carezcan de una conexión lógica, manifiesta, con lo tratado
en la sesión y con las metas que se están intentando conseguir.
82
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. Practicar la tarea en sesión. Aquí se puede utilizar el modelo o el
ensayo comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante
métodos escritos, visuales o auditivos (por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y terapeuta en donde se practique una
conducta determinada).
4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener claro, por qué se está haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de
las cuestiones clave para que el paciente entienda los motivos
para hacer tarea es que con sólo una sesión, de una hora, por
semana no hay suficiente para conseguir las mejoras y aún
menos para hacerlo en un plazo breve de tiempo. Otro importante motivo es la necesidad de generalización de lo aprendido
a la mayor cantidad de situaciones y de áreas relevantes para el
paciente. En este sentido, es conveniente pedirle al paciente que
dé feedback al terapeuta para ver si ha entendido claramente
estas explicaciones.
5. Explicar y practicar en sesión cómo debe hacer la tarea el paciente. Es útil que el paciente salga de la sesión con ejemplos concretos, ya anotados o discutidos en sesión, del tipo de tarea que
debe hacer. Por ejemplo, el terapeuta le puede pedir al paciente
que complete una hoja de registro de actividades en sesión, y
examinar conjuntamente los problemas que le pueden surgir al
hacerlo.
6. Buscar feedback del paciente en relación a sus posibles sentimientos de ambivalencia o incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestión tiene que ver con la sensación de desesperanza común a
muchos pacientes, sobre todo depresivos, y con la aparición de
una serie de dudas e ideas negativas que interfieren con su realización. La idea para resolver esto es tratar estos problemas al
igual que se trataría cualquier otra idea de tipo negativo, o bien
con técnicas cognitivas, técnicas conductuales o, por ejemplo,
con información correctiva.
7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no está solo y
si lo necesita puede demandar de familiares, amigos, profesionales, etc. ayuda para hacer sus tareas.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
83
6.1. Motivos por los que no se hace tarea
En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes
sin diagnóstico de trastorno de la personalidad. Así Young (1990, véase capítulo 8) señala que con este tipo de pacientes, el estilo terapéutico de la terapia cognitiva clásica, basado en la intervención breve, en
un procedimiento muy estructurado y en hacer tarea, no se puede
seguir igual que con pacientes, por ejemplo, con un trastorno depresivo o de ansiedad.
Cuadro 5. Algunas de las dificultades más comunes con la tarea
en la terapia cognitiva (Young y Beck, 1982)
PROBLEMA
SOLUCIÓN
No entender la tarea
Repasarla
Cambiarla
Empezarla en sesión
Pensar: “Yo soy un
desastre y no puedo
hacer eso”
Buscar ejemplos que avalen lo contrario:
* Y si te pagaran que harías
* Programarla
* Montar un procedimiento de premios y castigos
Pensar: “Mi problema es
muy complejo para ser
resuelto así”
Hacer experimentos para comprobarlo
Lograr expectativas realistas
Pensar: “Puedo mejorar
igual de rápido sin hacerla”
Hacer un experimento
Al paciente le desagrada
que le prescriban lo que
debe hacer
Darle libertad para:
* Elegir entre varias tareas
* Diseñarla el mismo
* Observar las consecuencias de no hacerla
Miedo a hacerla mal
Explorar el significado de hacerla
El paciente debe entender que cualquier nivel de
logro es válido
84
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Es difícil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace
tarea (véase cuadro 5), siempre y cuando tengamos en cuenta que el
terapeuta no se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis (1985a)
asocia la resistencia ante la tarea a ideas irracionales, baja tolerancia
a la frustración, expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no hacer tarea, por ejemplo, perfeccionismo,
necesidad de aprobación, asumir una explicación médica sobre los
problemas, etc. Tal y como acabamos de comentar, por regla general,
cualquier motivo por el que el paciente no haga tarea se trata en terapia cognitiva como un “síntoma cognitivo” más.
Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente depresivo que no hace tarea se haga las siguientes preguntas, tratando sus ideas negativas (que le llevan a no hacer tarea) como un pensamiento automático más:
1. ¿Cuáles son los costos y beneficios de hacer la tarea?
2. ¿Cuál es la mejor alternativa?
3. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a
funcionar?
4. ¿Qué tipo de tarea te autoasignarías?
5. ¿Qué recomendarías a un amigo en tu misma situación?
6. ¿En qué medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos sobre la posibilidad de mejorar?
7. ¿Qué motivos tienes para pensar que el terapeuta pensará mal de
tí si no haces la tarea de una forma concreta?
8. ¿Estarías dispuesto a hacer un pequeño experimento con la tarea?
7. Formación de los terapeutas cognitivos
Uno de los aspectos que más preocupa a los terapeutas cognitivos
es la formación de los terapeutas en el modelo. Pero previo a la formación en terapia cognitiva, el terapeuta debe ser un profesional que
sepa manejar la dinámica clínica y la dinámica de la relación terapéutica, así como establecer límites éticos. De forma general, podemos
asumir que los terapeutas deben poseer habilidades cognitivas, motoras y fisiológicas/ afectivas (Buela-Casal y cols., 2001), así como saber
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
85
resolver situaciones problemáticas que se le presenten (Fernández y
Rodríguez, 2002; Ruiz y Villalobos, 1994). Los listados sobre habilidades de los terapeutas (por ejemplo, Garfield, 1995) pueden llegar a
deprimir a cualquiera. Desde empatía, honestidad, un cierto nivel intelectual, a no hacer falsas promesas, representar honestamente sus
posibilidades, o tener claras sus motivaciones (Guy, 1987) el marco de
formación del terapeuta cognitivo no puede, ni debe alejarse de las
definiciones y requisitos al uso sobre la práctica profesional adecuada.
De ahí que la supervisión en terapia cognitiva se señale como un
tema importante, sobre todo en el contexto de la terapia cognitiva de
Beck y de la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis. En el cuadro 6 tenemos, por ejemplo, cuáles serían las habilidades deseables en
un terapeuta cognitivo.
A pesar de la importancia que se le debe dar al tema, la literatura
sobre la supervisión y la formación de los terapeutas cognitivos no
es muy amplia (Baringoltz, 1997; Liese y Alford, 1998; Perris, 1994;
Villegas y Torres, 1997). No obstante, el tipo de supervisión que se ofrece corre paralelo al mismo nivel de estructuración de la terapia cognitiva. La supervisión puede darse ante el informe verbal, o ante sesiones grabadas, o bien de forma individual o en grupo.
Cuadro 6. Habilidades para practicar la terapia cognitiva
(Blackburn y cols., 1990)
HABILIDADES GENERALES
HABILIDADES ESPECÍFICAS
1. Conocimiento del síndrome clínico:
fenomenología, gravedad, etc.
2. Habilidades de entrevista: evaluación
de tendencias suicidas, síntomas
psicóticos, etc.
3. Habilidades terapéuticas generales:
empatía, congruencia, ofrecer una
relación de apoyo, etc.
1. Conocimiento del modelo cognitivo
2. Estilo del terapeuta cognitivo:
* Colaboración
* “Amabilidad”
* Habilidades de escucha
* Maneras profesionales
* Flexibilidad
* Humor
3. Entrenamiento: Escalas de terapia
cognitiva; supervisión en los Centros
de Terapia Cognitiva
86
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El intento más claro de sistematizar la formación en terapia
cognitiva se ha producido dentro del modelo de Beck y mediante la
Escala de Terapia Cognitiva desarrollada por Young y Beck (1980). En
el cuadro 7 tenemos los principales ítems de los que se compone la
escala.
Cuadro 7. Principales apartados de la Escala de Terapia
Cognitiva (Young y Beck, 1980)
I. HABILIDADES TERAPÉUTICAS GENERALES
* Establecimiento de la agenda
* Ofrecer feedback
* Grado de comprensión del terapeuta
* Efectividad interpersonal del terapeuta
* Colaboración entre paciente y terapeuta
* Uso eficiente del tiempo y estructura de la sesión
II. CONCEPTUALIZACIÓN, ESTRATEGIA Y TÉCNICA
* Empleo del descubrimiento guiado
* Trabajo con las cogniciones y conductas centrales
* Estrategias para el cambio (selección de las técnicas)
* Aplicación correcta de técnicas cognitivo-conductuales
* Tarea
La Escala facilita no sólo supervisar a los terapeutas en formación, sino que es una guía para cualquier terapeuta cognitivo sobre
su nivel de eficacia en sus sesiones de terapia, e incluso llega a utilizarse para seleccionar (evaluando sus sesiones) qué terapeutas son
buenos candidatos para ser formados en terapia cognitiva (Shaw y
Wilson-Smith, 1988). La Escala se utiliza, por lo general, en el marco de formación de los diversos Institutos de Terapia Cognitiva, y
requiere la grabación de las sesiones y la escucha activa del terapeuta que debe evaluarse y ofrecer y trabajar su evaluación con su
supervisor.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
87
Por otro lado, el modelo de supervisión de Perris (1994, p. 88) recomienda al terapeuta, lo siguiente:
1. Ser capaz de alcanzar, lo antes posible, una conceptualización de
los problemas del paciente que tenga en cuenta la interacción
entre las cogniciones disfuncionales, las emociones y la conducta y señalar la identificación de “estructuras de significado” más
básicas.
2. Ser capaz de establecer una sólida relación terapéutica fomentando una experiencia de seguridad en el paciente y el fomento
de la motivación.
3. Ser capaz de definir, de forma explícita, las metas que se deben
lograr y ceñirse a dicha definición.
4. Ser capaz de seleccionar y aplicar en el momento preciso las técnicas que mejor van a facilitar conseguir las metas.
5. Ser capaz de decidir que indicadores le pueden decir que se están
consiguiendo las metas, es decir, ser capaz de evaluar críticamente los resultados de la terapia.
6. Ser capaz de reconocer y evaluar las reacciones interpersonales
que aparecen durante las sesiones terapéuticas y entender cómo
debe manejarlas.
8. Conclusión
En este capítulo nos hemos centrado en uno de los rasgos más destacados de la terapia cognitiva: su estructuración, que en forma de
manuales, procedimientos a seguir, tipo de formación de los terapeutas y requisitos a cumplir sesión a sesión, etc. hace de las terapias cognitivas, sobre todo de los modelos de reestructuración y de los cognitivo-comportamentales, unos modelos atractivos para aquellos que
quieren iniciar su formación en ellos, y para aquellos que quieren continuar formándose.
Quizás podría señalarse que esta característica de establecer el proceso a seguir no es extensible a los modelos de tipo constructivista.
Realmente, son varios los autores cognitivos constructivistas que seña-
88
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lan procesos terapéuticos notablemente diferentes de los esbozados en
los modelos cognitivos de tipo “modernista”, por ejemplo, Mahoney y
Oyler (1997). Sin embargo, existen modelos y enfoques construccionistas que plantean una clara estructuración y fases por las que paciente y terapeuta deben pasar, aunque en el contexto de una relación terapéutica y una conceptualización de los problemas clínicos muy diferente. Nos referimos a modelos como la psicoterapia cognitivo narrativa de Gonçalves (1994, 1997; Gonçalves y Rosas, 2003) que articula
el proceso de desarrollar una metáfora alternativa, sobre la base de 5
fases de tratamiento o nos referimos al modelo de Guidano (1991;
Balbi, 1997) que consta de 3 fases bien estructuradas encaminadas a
lograr que el paciente se auto-observe y logre un patrón de comunicación coherente y consistente entre el Yo y el Mí (Guidano, 1997).
En definitiva, nos encontramos con un modelo de tratamiento eficaz, sólidamente asentado, preocupado por explicar cómo debe llevarse a cabo, y sobre todo preocupado por “certificar” a sus terapeutas.
Lamentablemente, en nuestra opinión, esta descripción del proceso a
seguir en terapia cognitiva se ha quedado (en el marco cognitivo) a
niveles formales, es decir, cómo debemos proceder sesión a sesión, y
debería haber sido complementada con investigaciones de procesos ya
que han sido muy escasos los estudios donde se encontraran o buscaran aquellos mecanismos del cambio que operan en la eficacia del
modelo cognitivo, tal y como planteábamos en el capítulo 1, en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo. Sin embargo, las ventajas de este estilo de trabajo no pueden ni deben ser obscurecidas, por
los numerosos aspectos que todavía quedan por estudiar dentro del
modelo cognitivo.
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
89
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación del caso y plan de tratamiento en el caso 1. También
puede utilizar para hacer la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al final del apartado 4.1.
2. Siguiendo los pasos que aparecen en el cuadro 3, realice la formulación del caso y plan de tratamiento en el caso 2. También
puede utilizar para hacer la formulación cognitiva, sus respuestas a los doce puntos que aparecen al final del apartado 4.1.
3. Diseñe las siguientes tareas:
A. Registro de pensamientos para el caso 1.
B. Registro de pensamientos para el caso 2.
4. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a la paciente del caso 1? Para ello puede seguir las guías que
aparecen en el apartado 4.1.
5. ¿Cómo le explicaría su problema, desde el punto de vista cognitivo, a la paciente del caso 2? Para ello puede seguir las guías que
aparecen en el apartado 4.1.
6. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre
la 1ª y la 5ª, para la paciente del caso 1.
7. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre
la 6ª y la 12ª, para la paciente del caso 1.
8. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre
la 13ª y la 20ª, para la paciente del caso 1.
9. Diseñe la agenda de tratamiento orientativa de las sesiones, entre
la 21ª y la 24ª, para la paciente del caso 1.
90
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Respecto a la psicoterapia podemos afirmar que ésta:
A. Tiene reglas fijas y universales
B. Depende del sistema de creencias y de la teoría asumida
C. Hay métodos de tratamiento mejores que otros
2. El modelo de supervisión de terapeutas cognitivos de Perris
(1994) aconseja:
A. Evaluar de forma independiente cogniciones, emociones y
conductas
B. Definir de forma implícita las metas
C. Fomentar la seguridad y la motivación del paciente
3. Cómo podemos comprobar la capacidad de introspección de un
paciente:
A. Mediante tareas
B. Teniendo en cuenta su nivel cultural
C. Mediante algún test al respecto
4. Las metas de una sesión de terapia cognitiva se refieren a:
A. Qué se quiere conseguir de mutuo acuerdo
B. Los problemas especificados en el listado
C. Lo que se ha conseguido al final del tratamiento
5. ¿Cuál de los siguientes aspectos está en el centro de la formulación cognitiva de un caso?:
A. El plan de tratamiento
B. La evaluación cognitiva
C. La hipótesis de trabajo
6. Es un requisito importante para poder hacer terapia cognitiva
con un paciente el que éste:
A. Pueda mantener un cierto grado de independencia frente al
terapeuta
B. Tenga problemas graves
C. Comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva
7. Es una característica básica del modelo cognitivo estándar para
trastornos del Eje I del DSM:
A. Seguir el método científico
B. Diseñar el plan de tratamiento sin prefijar metas
C. Utilizar un enfoque histórico
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO
91
8. Entre las habilidades específicas para practicar la terapia cognitiva se encuentra:
A. Empatía
B. Flexibilidad
C. Habilidades de entrevista
9. Para poder desarrollar estrategias y elegir las técnicas del tratamiento necesitamos, según Moorey (1996):
A. Una buena agenda
B. Una buena conceptualización
C. Un buen listado de problemas
10. Una de las indicaciones más claras de la terapia cognitiva se
encuentra para el tratamiento de pacientes:
A. En régimen ambulatorio
B. Con un retraso grave
C. Baja competencia aprendida
11. ¿Cuál sería la media de tratamiento cognitivo, para un caso de
depresión?:
A. 10 sesiones
B. 15 sesiones
C. 20 sesiones
12. Una de las contraindicaciones más claras de la terapia cognitiva
se encuentra en el tratamiento de pacientes:
A. Con trastorno unipolar
B. Con síntomas endógenos
C. Con trastorno bipolar
13. En una sesión terapéutica típica, en la que hayamos repartido
adecuadamente el tiempo de 60 minutos, de cuánto tiempo disponemos para trabajar con el problema principal del paciente:
A. De 30 a 35 minutos
B. Los 60 minutos de la sesión
C. De 45 a 50 minutos
14. Entre los factores cognitivos mediacionales tenemos:
A. Los esquemas
B. La triada cognitiva
C. Los estresores
92
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
15. ¿Qué es lo primero que debe preguntarse un terapeuta a la hora
de diseñar una tarea?:
A. Las metas a cumplir
B. Las dificultades y obstáculos a salvar
C. Preguntarse si es necesario hacerla
16. ¿Qué se debe hacer si un paciente no entiende una tarea?:
A. Cambiarla
B. Darle libertad para elegir entre varias
C. Repasarla
17. Si un paciente tiene miedo a hacer mal una tarea qué se debe
hacer:
A. Cambiarla
B. Explorar el significado de hacerla
C. Lograr expectativas realistas
18. La terapia cognitiva estándar representa un modelo en el que se
favorece:
A. Aprender a aprender
B. Un formato libre de tratamiento
C. Un alto nivel de complejidad y elaboración
19. Uno de los elementos que valora la Escala de Terapia Cognitiva
de Young y Beck en el bloque de “conceptualización, estrategia y
técnica” se refiere:
A. Al uso eficiente del tiempo
B. El establecimiento de la agenda
C. El empleo del descubrimiento guiado
20. Entre las ventajas de una buena conceptualización del caso clínico se encuentra:
A. Reducir el número de sesiones
B. Reaccionar adecuadamente ante los problemas del paciente
C. Saber los motivos por los que un paciente acude a tratamiento
3
La terapia racional emotivo
conductual de A. Ellis
1. Introducción
El modelo de Ellis es la primera terapia cognitiva como tal y ha
sufrido diversas evoluciones a lo largo de los años. En principio, y si
comparamos la terapia cognitiva de Beck con la terapia racional emotivo conductual de Ellis podemos comprobar que los estudios en eficacia son menores (Ellis, 1997b; McGovern y Silverman, 1986), en el
marco de Ellis que en el marco de Beck. No obstante la terapia de
Ellis, en principio, y tal como plantea Bernard (1991) permite trabajar
también con cualquier tipo de paciente y formato (véase, por ejemplo,
Ellis y Grieger, 1986) y facilita o interacciona fácilmente con tratamientos de tipo farmacológico. En cuanto a la edad se aplica en una
amplia variedad de edades y lo único que va a distinguir la aplicación
según el grupo de edad va a ser el nivel de aplicación didáctica o el
nivel de estructura de la terapia.
Tal y como la definen Dryden y DiGiusseppe (1990) la terapia racional emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver
sus problemas. La terapia es de naturaleza multimodal, en el sentido
94
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que estos empleen una amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y evocadoras que faciliten el cambio emocional.
Los terapeutas racionales emotivos consideran que el núcleo central del cambio terapéutico lo logran los clientes en sus vidas cotidianas y no en lo que ocurre dentro de las sesiones de terapia. En este sentido, los terapeutas animan constantemente a sus clientes a que lleven
a cabo tareas terapéuticas, diseñadas de forma individual, para poder
poner en práctica aquello que han aprendido dentro de las sesiones de
terapia.
Hecha esta breve introducción pasaremos, a continuación, al apartado segundo en donde se expondrán los principales conceptos de la
terapia racional emotivo conductual.
2. Principales conceptos de la terapia racional emotivo conductual
Son numerosos los conceptos dentro de este modelo pero, básicamente, los podemos situar en tres apartados. Por una parte, las diferencias entre pensamiento racional e irracional y las consecuencias
para nuestra salud mental. Por otra parte, el planteamiento A B C, y
por otra parte la base biológica de la irracionalidad humana.
Comenzaremos exponiendo los aspectos relacionados con el pensamiento racional o irracional.
2.1. El pensamiento racional e irracional
Según Dryden y Ellis (2001) la teoría que está detrás de la terapia
racional emotivo conductual concibe al ser humano como una persona
compleja, como un organismo psico-social, con una fuerte tendencia
a establecer e intentar conseguir una amplia variedad de metas y propósitos. Aunque los seres humanos diferimos mucho respecto a lo que
nos lleva a, o nos produce, felicidad, la cuestión principal es que construimos y buscamos metas y valores mediante los cuales intentamos
aportar un significado a nuestras vidas. Los seres humanos, entonces,
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
95
se consideran seres humanos hedonistas en el sentido de que sus
metas principales parecen estar relacionadas con la búsqueda de la
felicidad y con permanecer vivos. En este sentido, debemos considerar
que los seres humanos buscan satisfacer, tanto sus intereses personales, como sus intereses sociales. Estos dos objetivos, unidos indisolublemente, en opinión de Dryden y Ellis (2001), deben buscarse de forma activa y no de forma pasiva. En todo ello, el concepto de lo que es
racional o irracional cobra una gran importancia.
Para el modelo de Ellis lo racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático, basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus metas y propósitos. Fundamentalmente, se
refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979a):
1) Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos
básicos.
2) Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de
lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.
Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico,
que no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976).
La conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis,
1976):
1) El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme,
que está ajustado a lo que es real o no.
2) Las personas que presentan una conducta irracional suelen
rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.
3) Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de
nuestros grupos de referencia.
4) Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener.
5) Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
6) Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.
96
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Finalmente, y esto es un aspecto importante para entender buena
parte de la explicación del modelo de la TREC sobre los problemas
emocionales, hay que tener en cuenta que lo racional, y también lo
irracional, nunca se definen en la terapia racional emotivo conductual
de forma absolutista, sino como aquello que impide el logro de metas
definidas en función de los intereses y las situaciones y contextos
dados de cada individuo.
2.2. El concepto del A B C
El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelo
de Ellis y se relaciona, indudablemente, con los principios del pensamiento racional e irracional que acabamos de ver y con los que veremos en los apartados siguientes.
En principio, A se refiere a los hechos activadores mientras que B
correspondería al bloque de pensamientos, creencias o evaluaciones de
los pacientes y finalmente el bloque C serían las consecuencias emocionales y conductuales que tiene para nosotros pensar como lo hacemos ante determinados hechos activadores tal y como aparece en la
figura 1.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
97
Ellis (1985b) amplió el nivel B, de creencias, para que este incluyera, fundamentalmente:
1) Observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías).
2) Evaluaciones positivas y negativas preferenciales (cogniciones
cálidas).
3) Exigencias y evaluaciones positivas y negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes).
En principio hay que hacer llegar al paciente de una forma sencilla
(véase la figura 1) las implicaciones del modelo A B C. Una cuestión
importante es no entender al modelo A B C, como que A, B y C representan compartimentos cerrados, sino como aspectos o apartados que
están íntimamente relacionados entre sí. Cuando el paciente logra
comprender la base sencilla del modelo A B C, tal y como aparece en
la figura 1, se pasa a complicar aún más este esquema, tal y como nos
aparece en la figura numero 2. Veamos las derivaciones de la presentación ampliada del A B C.
98
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En un principio, debemos partir de que el paciente comprende
que en su vida hay hechos desagradables o activadores tanto en el
pasado, como en el presente, o que estos pueden darse en el futuro.
Estos hechos (que corresponderían al nivel A) pueden contemplarse
de dos maneras: de forma racional o de forma irracional que corresponderían, como tenemos en la figura 2, al apartado B. Cada una de
estas dos formas racionales o irracionales de entender o interpretar
un hecho activador va a tener dos tipos de consecuencias. Estas consecuencias pueden ser emocionales y conductuales, como ya se ha
dicho, y pueden ser negativas apropiadas o ligeras. En ese caso, las
conductas serían bastante apropiadas, siempre y cuando nos movamos en el rango de la interpretación racional. Por otra parte, pueden
tener consecuencias (si partimos de una interpretación o de una
comprensión de tipo irracional) de tipo negativo inapropiado y fuerte y, por tanto, las conductas derivadas van a ser totalmente inapropiadas.
Una vez que se ha expuesto esto al paciente, con ejemplos adecuados a su caso, debemos comprobar si lo ha entendido. La cuestión
fundamental es que el paciente tiene que entender que en su interpretación de una situación puede tener dos posibilidades. Interpretarla de
forma racional y de forma irracional, tal y como las flechas en el bloque B nos manifiestan. Sin embargo, esas flechas no se pueden dibujar para el bloque C, ya que uno no puede saltar o pasar de lo irracional a lo racional simplemente con decirlo. Por tanto, el cambio propuesto por el modelo de Ellis será pasar en el bloque B de lo irracional a lo racional, y esto precisamente es lo que el paciente tiene que
entender.
En consecuencia, las metas de la terapia siguiendo esta presentación del A B C se relacionarían con dos aspectos básicos (Dryden y
DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que el paciente reconozca lo irracional y las consecuencias que para él tiene esta irracionalidad y, en
segundo lugar, que intente cambiar lo irracional, convirtiéndolo en
racional. Por tanto, la meta de la terapia racional emotivo conductual
de Ellis va a ser lograr esta filosofía racional.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
99
2.3. La filosofía racional y la filosofía irracional
Tal y como la define Ellis en todos sus textos y desde sus primeros
trabajos (por ejemplo, Ellis, 1962) la filosofía racional es una filosofía
de las preferencias, de los deseos, frente a la filosofía irracional que
sería una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias, sobre
como deben ser las cosas, nosotros mismos o comportarse los demás.
En su estudio de la irracionalidad humana, Ellis se dio cuenta de
que existían una serie de ideas irracionales básicas introducidas, en
todos sus trabajos, y que vamos a exponer a continuación (tomadas de
Ellis, 1958, 1980; Dryden y Ellis, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales ideas irracionales según Ellis (1973):
1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de
su comunidad.*
2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los
aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y deben ser seriamente culpabilizados y castigados por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan
por el camino que a uno le gustaría que fuesen.*
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente
tiene poca capacidad o ninguna de controlar sus penas y perturbaciones.*
6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la
posibilidad que esto ocurra.
7. Es más fácil evitar, que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.*
8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte
en quien confiar.
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó
debe seguir afectándonos indefinidamente.*
100
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los demás.
11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta
para los problemas humanos y que si esta solución perfecta no
se encuentra sobreviene la catástrofe.
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr que
vayan en la dirección que queramos.
A pesar de disponer de estas ideas irracionales básicas, podemos
considerar que dado que el pensamiento irracional se refiere a una
visión absolutista y dogmática sobre la vida, los demás y uno mismo
(la filosofía irracional), los pacientes van a expresarla de múltiples maneras. Por ello, y para simplificar la cuestión del pensamiento irracional, en la mayoría de los textos sobre la terapia racional emotiva conductual nos aparecen encuadradas estas ideas irracionales sobre la base
de tres debos absolutistas o de tres tipos de demandas (Ellis, 1979a;
Ellis, 1997b; Dryden y DiGiuseppe, 1990). El primer tipo de demanda
se refiere a una demanda sobre el sí mismo. El segundo a demandas o
exigencias sobre los otros y la tercera se refiere a exigencias sobre el
mundo o las condiciones de vida.
En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen
o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo
bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi
persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por
las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar
ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza.
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los
otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que
tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera y
rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia.
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
101
tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian con
sentimientos de pena y de estar heridos, así como, con problemas de
disciplina, tales como dejar para mañana lo que tenemos que hacer
hoy o con conductas adictivas (Dryden y DiGiuseppe, 1990).
Uno de los aspectos en los que más ha insistido Ellis se refiere a la
base biológica del pensamiento irracional. De hecho, Ellis (1976)
incluso ha llegado a argumentar con más de trescientos ejemplos esta
base biológica del pensamiento irracional. A continuación, veremos
algunos de estos argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad humana.
2.3.1. ¿Por qué somos irracionales los seres humanos?
En primer lugar, se asume (en Dryden y Ellis, 2001) que virtualmente todos los seres humanos, incluyendo gente brillante y competente, manifiestan claras evidencias de algunas de las principales irracionalidades humanas. En segundo lugar, prácticamente todas las irracionalidades que nos crean algún tipo de trastorno, es decir, los debos
absolutistas que se encuentran en nuestra sociedad, también se encuentran en la mayor parte de los grupos sociales y culturales estudiados,
histórica y antropológicamente. En tercer lugar, buena parte de nuestras conductas irracionales, como dejar para mañana lo que tenemos
que hacer hoy y la baja autodisciplina, van contra las enseñanzas de los
padres, amigos o de los medios de comunicación. En cuarto lugar, los
seres humanos, incluso los más brillantes y competentes adoptan, a
menudo, otras irracionalidades después de haber logrado superar irracionalidades anteriores. En quinto lugar, personas que se han opuesto
firmemente a diversos tipos de conductas irracionales caen, con frecuencia, en las mismas irracionalidades. Por ejemplo, los ateos y los
agnósticos exhiben filosofías absolutistas y los individuos muy religiosos actúan de manera inmoral. En sexto lugar, el insight que podemos
lograr sobre los pensamientos y las conductas irracionales nos ayuda, a
menudo, a modificarlas sólo parcialmente. En séptimo lugar, los seres
humanos recaen en sus hábitos irracionales o en sus patrones conduc-
102
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tuales irracionales, aunque hayan trabajado duro por superarlos. En
octavo lugar, para la gente es más fácil aprender hábitos autodestructivos que hábitos constructivos. Por ejemplo, parece más fácil, comer en
exceso que seguir una dieta razonable para buena parte de la gente. En
noveno lugar, los psicoterapeutas que se supone que deben ser buenos
modelos de la racionalidad, actúan, con cierta frecuencia, de forma
irracional en sus vidas personales y profesionales. En décimo y ultimo
lugar, la gente se suele engañar a sí misma al creer que algunas experiencias, por ejemplo un divorcio, el estrés, o cualquier revés de la fortuna no les va a suceder a ellos.
Los argumentos sobre la base biológica de la irracionalidad parecen abocarnos a un camino cerrado, desde el modelo de Ellis. Sin
embargo, así como se ha asumido que tenemos esa tendencia hacia lo
irracional, también Ellis ha asumido que los seres humanos tenemos
una segunda e importante tendencia biológica: la posibilidad de elegir
y la habilidad para identificar, desafiar y cambiar nuestro pensamiento
irracional. De manera que aunque la tendencia a pensar de forma irracional pueda tener, en parte, un componente biológico muy fuerte no
vamos a ser esclavos por completo de esa tendencia. Lo que se asume,
entonces, en el modelo de la terapia racional emotivo conductual es
que debemos trabajar de forma fuerte e insistente, y repetida, para
intentar cambiar nuestras creencias irracionales.
2.4. Las distorsiones cognitivas
Ellis, al igual que otros terapeutas cognitivos como Beck (véase al
respecto el capítulo 4) asume que existen una serie de supuestos ilógicos o de distorsiones cognitivas. Estas nos aparecen en el cuadro
numero 1.
Existe una cierta cercanía entre las distorsiones cognitivas en los
modelos de Beck y Ellis. Sin embargo, también existen notables diferencias. La primera de ellas, y tal y como podemos apreciar comparando el cuadro 1 con las principales distorsiones cognitivas que se
ofrecen en el capítulo 4 sobre el modelo de Beck, se refiere a que estas
distorsiones cognitivas, para Ellis, giran fundamentalmente alrededor
de la tiranía de los debo o los debo y deberías que los pacientes asumen
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
103
sobre las cosas. Esto significa que los pacientes deben ser expuestos a
cada una de estas ideas o de estas distorsiones cognitivas, puesto que
si no se hace o no se lleva a cabo esta exposición los pacientes van
a seguir manteniéndolas y, con toda probabilidad, van a desarrollar
nuevas ideas irracionales. En este sentido, y como ya hemos comentado, los terapeutas dentro de este modelo, animan a que sus clientes
tengan o desarrollen deseos, preferencias, etc. fuertes, en lugar de sentimientos de abandono, rechazo, o carencia de implicación o relación
con las cosas.
Cuadro 1. Algunas de las principales distorsiones en el modelo
de la terapia racional emotivo conductual
(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304)
Tipo
Ejemplo
Pensamiento todo o nada “Si fracaso en una tarea importante, como no debo
hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”
Saltar a conclusiones y
non-sequiturs
“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto
debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”
Adivinar el porvenir
“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que
debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”
Descalificar lo positivo
“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo
amables, olvidando las cosas locas que no debería haber
hecho, de ninguna manera”
Totalidad y nunca
“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y
en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre
van a ser así, y nunca seré feliz”
Etiquetado y
sobregeneralización
“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo
he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”
Perfeccionismo
“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero
debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea
como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”
104
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 2. Diferencias entre un planteamiento irracional y otro
irracional (a partir de Dryden y DiGiuseppe, 1990)
Conclusiones irracionales
Conclusiones racionales
Horrorizarse: Los clientes expresan
la creencia de que una situación es
totalmente desastrosa, peor de lo
que debía ser, de forma absoluta
Evaluaciones moderadas de lo malo:
Los clientes pueden concluir: “es malo,
pero no terrible”, en lugar de, “es horrible” cuando están frente algún acontecimiento activador negativo
No soportantitis (baja tolerancia a la
frustración): Tus clientes dirán que no
pueden verse soportando una situación
o siendo totalmente felices, si aquello
que exigen no existe realmente
Enunciados de tolerancia: Tus clientes
expresarán puntos de vista tolerantes.
Pueden decir, por ejemplo, “No me
gusta, pero lo puedo soportar”
Condenación: Tus clientes, pueden
ser excesivamente críticos sobre ellos
mismos, los otros, o las condiciones
de vida
Aceptación de la falibilidad: Tus clientes
se aceptarán a ellos mismos y a los
demás como seres humanos que fallan,
y a los que no se les puede dar una
estimación global, única. Aceptarán el
mundo y las condiciones de vida como
siendo complejas –compuestas de lo
bueno, lo malo y elementos neutrales
Pensamiento siempre o nunca: Tus
clientes insistirán en los absolutos
(i.e., de que siempre fracasarán o nunca
serán aprobados por otras personas
significativas)
Pensamiento flexible relacionado con la
ocurrencia de acontecimientos: Tus
clientes evitarán pensar que algo
siempre o, nunca, sucederá. Más bien,
se darán cuenta de que la mayoría de
los acontecimientos del universo se
pueden poner en un continuo que vaya
desde ocurrir de vez en cuando, hasta
ocurrir con mucha frecuencia
Pero hay una segunda cuestión importante que diferencia la formulación de las distorsiones cognitivas en el modelo de Beck y en el
modelo de Ellis. Es decir, en el modelo de Ellis se puede tener una
creencia poco realista o ilógica y, sin embargo, esta creencia puede no
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
105
causarnos un trastorno de tipo emocional. Por ejemplo, una persona
puede pensar que al fracasar con frecuencia, lo va a seguir haciendo
en una situación concreta y en el futuro. Este pensamiento, que se
supone que es ilógico, no traerá ningún tipo de consecuencia desagradable si en lugar de exigirnos no fracasar, concluimos de una forma
más racional. Por ejemplo, nos decimos: “¡bueno, mala suerte, yo fracaso con cierta frecuencia. No existe ninguna razón por la que yo deba
tener éxito. Me gustaría tener éxito, pero nunca lo voy a tener, o me va
a ser difícil tenerlo. Voy a intentar ser lo más feliz posible, a pesar de
mis fracasos continuos!”. Si este es el caso, el individuo no va a tener
ningún tipo de trastorno emocional. Por tanto, en el cuadro 2 nos aparecen las diferencias de planteamiento y las consecuencias de asumir
una filosofía racional frente a otra de tipo irracional.
Para terminar pasaremos, brevemente, a exponer la teoría sobre el
cambio que se plantea dentro del modelo de Ellis.
2.5. La teoría sobre el cambio racional-emotivo-conductual
Si partimos, como se ha visto con anterioridad, de que no somos
esclavos de esa tendencia a pensar de forma irracional podemos suponer que el cambio en la terapia racional emotivo conductual se relaciona con que el cliente sea capaz de internalizar tres insights principales (Dryden y DiGiusseppe, 1990). En primer lugar, que los acontecimientos pasados o presentes no causan trastornos emocionales y
consecuencias conductuales desagradables sino que, más bien, es
nuestro sistema de creencias sobre esos acontecimientos activadores el
que nos suele crear nuestros sentimientos y conductas trastornadas.
En segundo lugar, con independencia de lo que hayamos hecho para
trastornarnos en el pasado, nos causamos problemas en el presente
cuando seguimos adoctrinándonos con nuestras ideas irracionales. Y
en tercer lugar, y dado que nos es más fácil y natural mantener y desarrollar esa tendencia a trastornarnos a nosotros mismos y puesto que
parece que nos aferramos, fácilmente, a nuestros pensamientos autodevaluadores, sentimientos y acciones, sólo lograremos superar nuestro trastorno, a largo plazo, si trabajamos mucho y sin parar, disputando esas creencias irracionales y los efectos o consecuencias de asumir dichas creencias irracionales.
106
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En definitiva, los criterios para tener una salud psicológica adecuada se reducen a lograr las siguientes 13 cuestiones que nos ofrecen
una buena idea de la filosofía que está detrás del modelo de Ellis (en
Ellis y Bernard, 1985):
1. Interés por nosotros mismos.
2. Interés social.
3. Ser capaces de dirigirnos a nosotros mismos.
4. Alta tolerancia a la frustración.
5. Flexibilidad.
6. Aceptación de la incertidumbre.
7. Compromiso con logros creativos.
8. Pensamiento científico.
9. Aceptarnos a nosotros mismos.
10. Tomar riesgos cuando sea necesario.
11. Hedonismo a largo plazo.
12. No seguir utopías.
13. Ser responsables de nuestro propio trastorno emocional.
3. Formato, tipo de terapeutas y secuencia de tratamiento
Podemos considerar que la terapia racional emotivo conductual
es una terapia altamente directiva y didáctica que se aplica, como ya
hemos comentado, prácticamente a cualquier tipo de paciente.
Aunque, en principio y tal y como señaló Dryden (1987) la terapia
racional emotivo conductual no se puede aplicar bien:
1) En pacientes psicóticos, aunque se puede hacer.
2) En pacientes con agendas ocultas o que tienen poca motivación,
ya que eso los lleva, también, a manifestar rasgos de contracontrol.
3) En pacientes que sean incapaces de debatir.
4) Sobre todo, no se puede aplicar bien la terapia de Ellis con aquellos pacientes que rechazan el uso de la tarea, que es uno de los
aspectos mas importantes, como veremos más adelante.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
107
5) En pacientes que no se consideran responsables de sus ideas
irracionales.
6) En aquellos pacientes que buscan un cambio fácil.
7) No se puede aplicar en aquellos pacientes que buscan cambios
en el nivel A o de hechos activadores y, sin embargo, no quieren
buscar cambios en el nivel B o nivel de creencias.
El modelo es un modelo educativo pero que siempre se va a utilizar con importantes variaciones individuales. Dado ese nivel de directividad y de énfasis pedagógico consideramos necesario hacer una breve revisión del tipo de tareas que se prescriben en la TREC y de cuáles
serían las características positivas o negativas que debe tener un terapeuta racional emotivo conductual.
3.1. La tarea en la terapia racional emotivo conductual
Al ser una terapia cognitiva, activa, directiva y muy focalizada, el
tema de la tarea en el modelo de Ellis es muy importante. Para elegir
bien una tarea, ésta tiene que hacerse en función de las siguientes
metas (Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980):
1. Intentar cambiar una conducta disfuncional o establecer una
conducta adaptativa.
2. Reducir las cogniciones irracionales y reemplazarlas por otras
más saludables y más beneficiosas para los pacientes.
3. Comprobar si los clientes han entendido adecuadamente los
principios básicos del modelo.
Para llevar a cabo estas metas es importante que las tareas para
casa compartan cuatro importantes características. En primer lugar,
consistencia, es decir la asignación de la tarea para casa va a estar muy
relacionada o ser consistente con el trabajo que se haya realizado en
la sesión y no se puede diseñar o mandar al cliente que haga algo irrelevante o arbitrario. Es decir, se debe diseñar una tarea que sea una
continuación natural o lógica del tema específico que ya se ha tratado
108
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
en una sesión. La segunda característica se refiere a la especificidad.
Como en todas las tareas que se mandan a los pacientes dentro de los
enfoques cognitivo y cognitivo comportamentales, las tareas deben
prescribirse con un nivel suficiente de detalle y con instrucciones muy
claras. Por ejemplo, si un cliente tiene que generar posibles soluciones
a un dilema lo que no vamos a hacer es decirle de forma general:
“piensa la mayor cantidad posible de soluciones que puedas”, en su
lugar lo preferible será decirle: “piensa, al menos, en cinco posibles
soluciones sobre cómo puedes resolver el reparto de funciones con tu
compañero de trabajo”.
La tercera característica es realizar un seguimiento sistemático. El
terapeuta debe intentar ser muy sistemático a la hora de programar
una determinada tarea para casa en una sesión y comprobar la recepción de esa tarea y como le ha ido al paciente en la próxima sesión.
Tampoco debe asumir el terapeuta que con haber hecho una sola vez
una tarea ésta ya va a quedar instaurada o que el paciente va a poder
generalizarla a otras áreas. Lo adecuado es repetir la asignación de la
tarea durante una serie suficiente de sesiones. La cuarta característica, consiste en intentar dar grandes pasos, es decir, el modelo racional
emotivo conductual, a la hora de diseñar tareas, sigue un modelo de
implosión mas que un modelo de entrenamiento gradual. Es decir, el
terapeuta va a pedir al paciente, y lo va a animar, para que en lugar de
ir poco a poco se esfuerce lo más posible. Por ejemplo, en lugar de
pedirle que intente hablar con una mujer durante la semana, en el
caso de que tenga vergüenza o miedo al rechazo, se le pide que intente tener cuatro citas con mujeres durante esa semana. La razón
para ello es que hacerlo así produce cambios terapéuticos mayores.
Cuando el paciente acude a la sesión con el resultado de esta tarea el
terapeuta puede, entonces, darle retroalimentación y recibir retroalimentación del paciente para ver cuál debe ser el volumen de la tarea
o la importancia de la tarea a prescribirle para la próxima semana. En
el cuadro 3 tenemos los principales tipos de tareas que se prescriben
dentro del modelo racional emotivo conductual. Veremos como ejemplo algunas de ellas.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
109
Cuadro 3. Principales tipo de tareas en la terapia racional emotivo conductual (en Walen, DiGiuseppe y Wessler, 1980)
Tareas de lectura: por ejemplo, leer “Una nueva guía para la vida racional” de Ellis
y Harper (1975)
Tareas de escucha: por ejemplo, escuchar cintas (o canciones) a la venta en el
Instituto para la Vida Racional con autoinstrucciones racionales o guías para la
relajación
Tareas escritas: por ejemplo, la tarea de autoayuda del ABCDE (veáse cuadro 6)
Tareas en imaginación: por ejemplo, ensayos cognitivos de nuevas conductas
Tareas de pensamiento: por ejemplo, registros de pensamientos irracionales o
molestos
Relajación y otras tareas de distracción
Tareas de acción: por ejemplo, los ejercicios de toma de riesgos, o los ejercicios de
atacar la vergüenza
En cuanto a las tareas de lectura (Walen, DiGiuseppe y Wessler,
1980) los terapeutas racionales emotivo conductuales utilizan mucho
la biblioterapia. Esto es, los pacientes nuevos reciben por parte del
terapeuta, en la primera sesión, una serie de materiales que deben de
leer y además se los anima a que compren un ejemplar del libro de
Ellis y Harper de 1975, Una nueva guía para la vida racional. El Instituto para la Vida Racional de Nueva York dispone de una amplia cantidad de textos para que los pacientes profundicen en la lectura del
modelo, de manera que eso les sirva para entender mejor la terapia y
sobre todo, la filosofia que deben intentar asumir. Las tareas por escrito son muy importantes dentro de este modelo. Por ejemplo, una de
estas tareas escritas es lo que se denomina las tareas de autoayuda que
el paciente puede realizar en una hoja de un bloque de papel y donde
anote el A, B, C, D y E, tal y como antes se ha expuesto o que anote qué
sucedió, qué sentía, qué estaba pensando, por qué estos pensamientos
eran equivocados, qué pensamientos serían mejores y cuáles lo ayudarían más. En cualquier caso, estos ejercicios de autoayuda permiten
que el terapeuta compruebe si el cliente realmente comprende el A B
C de la terapia racional emotivo conductual. Otro ejemplo de este tipo
110
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de tarea y (que es una técnica también) es la de los ensayos racionales.
Estos ejercicios escritos también son útiles, por ejemplo, cuando el
terapeuta está intentado que el paciente genere soluciones a situaciones problemáticas concretas. Por ejemplo, pedirle a un paciente que
ante un dilema o un problema intente generar de cuatro a cinco alternativas y que las ponga por escrito para decidir cual de todas ellas puede ser la más adecuada para realizar en ese momento concreto.
Las tareas de pensamientos se refieren a que los clientes deben
registrar las ideas irracionales o los pensamientos que los suelen
molestar. Este registro puede ser el punto de partida del tema a tratar
en la próxima sesión. Igualmente, los clientes pueden escribir aquellas
cosas o aquellos pensamientos que los han ayudado, ya sea porque los
han generado por ellos mismos, o porque los recuerdan de discusiones
que hayan tenido con el terapeuta o con otras personas. Incluso el
terapeuta puede prescribir al cliente que realice una lista de ideas útiles para que las ensaye y las repita entre sesión y sesión. Dado que
estas tareas de pensamiento suponen respuestas encubiertas, es fácil
que los clientes olviden realizarlas. ¿Cuál es la mejor forma entonces
de recordar algo?: escribiéndolo. Por tanto, como una ayuda para la
memoria, el terapeuta anima a los clientes a que hagan una lista de
cosas que deben recordar.
Entre las tareas de acción tenemos algunos de los ejercicios que
comentaremos en el apartado de las técnicas, como los ejercicios de
atacar la vergüenza o los ejercicios de toma de riesgos. A estos dos
tipos de ejercicios se le añade un tercero que son ejercicios para hacer
que el paciente experimente un fracaso. Este tipo de ejercicios son especialmente útiles en caso de perfeccionismo o de miedo al fracaso. Los
ejercicios para que el paciente experimente un fracaso son, en cierto
sentido, paradójicos. Por ejemplo, si pedimos a un joven que tiene
miedo a salir con chicas que intente mantener una serie de contactos
sociales a lo largo de la semana puede suceder que tenga éxito. En el
caso de que tenga éxito, el paciente se sentirá alegre y satisfecho, pero,
sin embargo, no va a poder aprender una importante lección. Es decir,
que no siempre va a tener éxito. Esto es, no va a estar inmunizado ante
el estrés del fracaso y va a continuar siendo vulnerable a ello. Por tanto, la sugerencia en este caso sería (como una cuestión paradójica) que
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
111
el cliente salga a la calle y en lugar de intentar conseguir tres citas o
tres contactos sociales con tres chicas, busque conseguir tres rechazos
en la semana. Pase lo que pase, el cliente va a tener éxito. Es decir, si
una de las chicas no lo rechaza, a pesar de sus intentos por ser rechazado, se va a sentir bien y si lo rechazan las tres va a tener importantes momentos, experiencias para comentar con el terapeuta y analizar
en la próxima sesión.
En este sentido, los motivos por los cuales los terapeutas racionales emotivo conductuales prescriben experiencias de fracaso a los
pacientes son dobles. En primer lugar, porque son instructivas y en
segundo lugar, porque facilitan la desensibilización ya que si el cliente
tiene miedo a fallar probablemente no lo va a intentar en ningún otro
momento.
Para facilitar la realización de estas tareas, el terapeuta puede
animar al cliente a que utilice claves auditivas, visuales, lingüísticas u
olfativas. Por ejemplo, el terapeuta puede animar al cliente a que se lo
imagine “subido a su hombro” recordándole mensajes racionales. O
que se grabe en una cinta mensajes racionales, que debe recordar en
momentos particularmente difíciles para él (Dryden, 1986).
3.2. Características del terapeuta racional emotivo conductual
Es importante tener en cuenta las características deseables de un
terapeuta que practique esta terapia, dado que los terapeutas que quieren utilizar la TREC, en nuestra opinión, deben poseer la filosofía para
la vida racional que el modelo de Ellis propone, o al menos sentirse
cómodos con ella. De manera, que no va a ser fácil para un terapeuta
o para un terapeuta cognitivo utilizar el modelo de Ellis, al menos de
forma ortodoxa, si carece de una visión de la vida y de los demás paralela a la propuesta por Ellis y sus seguidores. De no hacerlo así el cambio que se produciría en el cliente, aunque estemos utilizando las técnicas racionales emotivas, sería un cambio más superficial y no tan
profundo como el cambio elegante que Ellis propone que se consigue
al seguir de forma ortodoxa su terapia. En el primer caso, estaríamos
practicando otro tipo de terapia cognitivo-conductual, o la terapia
racional-emotivo-conductual de tipo general (Ellis, 1980).
112
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pasemos, pues, a revisar cuales serían las características positivas
de un terapeuta racional emotivo conductual.
Partiendo del trabajo de Dryden (1984) las siguientes características describirían a un buen terapeuta dentro de este modelo:
1. Alto nivel de inteligencia.
2. Un interés vital en ayudar al cliente usando muchos métodos.
3. Ser competente y no buscar a toda costa la aprobación del
paciente.
4. Utilizar los métodos de la terapia en su propia vida.
5. Mucha energía y determinación para atacar las ideas irracionales de los clientes.
6. La convicción de que el método científico no solo sirve para la
investigación sino para resolver los problemas humanos.
7. Los terapeutas deben saber mantener un estilo activo y directivo
bastante fuerte, aunque como ya hemos comentado se debe modificar según el tipo de paciente.
8. Saber tomar riesgos.
9. Encontrarse cómodo con el modelo, dominarlo y creérselo.
10. Saber cómo seguir los métodos educativos y de prescripción de
tareas que se expondrán más adelante.
11. Debe tener una alta tolerancia a la frustración.
12. Y debe lograr un balance o equilibrio entre empatía, calor y aceptación. Es decir, esto supone, en el modelo de Ellis, que siempre
se va a aceptar a la persona, mientras que no se van a aceptar sus
conductas.
Respecto a las características negativas de un terapeuta racional
emotivo, es decir, aquellas que no debe tener, éstas son igual de importantes. Partiendo del trabajo de Bernard (1991) podemos asumir que
no sería deseable que un terapeuta racional emotivo conductual hiciera o presentara algunas de las siguientes características:
1. Ir muy rápidos en la terapia.
2. Forzar mucho al cliente.
3. Saltar de un problema a otro sin acabar de tratarlo.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
113
4. Tratar, sólamente, síntomas de primer orden y no de segundo
orden, por ejemplo, el miedo al miedo.
5. Establecer una mala relación terapéutica, es decir, ser fríos,
manifestarse de forma hostil y no aceptar de forma incondicional al cliente.
6. Tener una baja tolerancia a la frustración.
7. No saber disputar bien. Por ejemplo, discutir inferencias y no las
evaluaciones, es decir no se discute la tiranía de los debo.
8. No evaluar adecuadamente las habilidades sociales de los clientes cuando se les pide que realicen determinadas tareas.
9. Guiarse sólo por sus hipótesis y no escuchar a los clientes.
10. Ser muy simplistas tratando un problema, ignorando su conexión con otros problemas del paciente.
11. Querer enseñar a los clientes a estar tranquilos ante los problemas cuando, por ejemplo, lo que se les debe enseñar es a estar
moderadamente tristes. Es decir, conseguir que el paciente diferencie entre emociones saludables (i.e., tristeza) o no saludables
(i.e., depresión, fobia).
12. Reconocer B, es decir, el nivel de creencias irracionales, pero no
saber reconocer el nivel A, es decir el de hechos activadores, ni
las interacciones entre los niveles A B y C.
13. Ser muy abstractos y no saber conectar lo que se enseña con los
problemas del cliente.
14. Dar mucho consejo al cliente y resolverle sus problemas, pero sin
entrar a debatir lo irracional de sus actitudes.
15. Centrarse en los aspectos cognitivos y no en los métodos emotivos y conductuales que como veremos más adelante tienen el
mismo nivel de importancia dentro del modelo de Ellis.
De manera, que una buena sesión en terapia racional emotivo conductual debe poner en práctica, tal y como nos aparece en el cuadro 4,
una serie de variables, o bien generales o específicas, de los terapeutas, así como fomentar una extraordinaria y muy buena alianza terapéutica, saber evaluar adecuadamente lo que se está haciendo en la
terapia y, sobre todo, saber poner en practica, o implementar, las tácticas deseadas para el cambio (Wessler y Wessler, 1980).
114
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 4. Guías para una buena sesión de la terapia racional
emotivo conductual (en Wessler & Wessler, 1980)
I. VARIABLES GENERALES DEL TERAPEUTA
1. Ser genuino
2. Mostrar preocupación
3. Demostrar empatía
4. Demostrar aptitudes terapéuticas
5. Poseer ajuste personal
6. Demostrar profesionalidad
II. VARIABLES ESPECÍFICAS DEL TERAPEUTA
7. Habilidades para preguntar
8. Estructura de la sesión
III. ALIANZA TERAPÉUTICA
9. Buena relación
10. Buen establecimiento de metas
11. Uso del ABC
IV. EVALUACIÓN
12. Evaluación del problema
13. Evaluación del progreso
V. TÁCTICAS PARA EL CAMBIO
14. Disuasión durante la sesión
15. Disuasión fuera de la sesión (tarea para casa)
16. Tácticas de ayuda (en la sesión, como tarea)
17. Comprobación y corrección de la tarea
3.3. Secuencia básica de tratamiento
Al igual que en el modelo de Beck, los diversos manuales sobre la
terapia racional emotivo conductual se han preocupado de articular
cuál debe ser la secuencia óptima de tratamiento. En el cuadro numero 5, tenemos los trece pasos básicos en la secuencia de tratamiento
que podríamos reducir a seis (Dryden y DiGiuseppe, 1990). En primer
lugar, el terapeuta debe ser capaz de ofrecer la justificación de la terapia y cuáles son las bases teóricas para ello. En segundo lugar, debe ser
capaz de explicar el A B C, las implicaciones de ese A B C, y cómo se
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
115
va a trabajar con él, tal y como ya se ha expuesto en el apartado número dos. En tercer lugar, el terapeuta debe ser capaz de establecer metas
racionales e irracionales. En cuarto lugar, debe saber elegir adecuadamente los métodos de tratamiento orientados o bien al insight de tipo
emocional o bien al insight de tipo intelectual. En quinto lugar, debe
someter a debate continuo las premisas del paciente. Y en sexto y último lugar, debe ser capaz de preparar al paciente para darle de alta y
anticipar los posibles problemas que éste va a tener en un futuro.
Cuadro 5. Secuencia del tratamiento racional emotivo
conductual (en Dryden y DiGiuseppe, 1990, p. 12)
Paso 1: Preguntar por un problema
Paso 2: Definir y acordar el problema meta
Paso 3: Evaluar C
Paso 4. Evaluar A
Paso 5: Identificar y evaluar cualquier problema emocional secundario
Paso 6: Enseñar la conexión B-C
Paso 7: Evaluar las creencias
Paso 8: Conectar las creencias irracionales y C
Paso 9: Disputar las creencias irracionales
Paso 10: Preparar al cliente para profundizar en su convicción sobre las creencias
racionales
Paso 11: Animar al cliente a poner en práctica lo que está aprendiendo
Paso 12: Repasar las tareas para casa
Paso 13: Facilitar el proceso de elaboración
De forma más concreta, podemos ofrecer la siguiente secuencia de
tratamiento sesión a sesión enmarcada en tres bloques principales. En
la primera o primera sesión o sesiones se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos (Wessler y Wessler, 1980):
116
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Introducción, creación del clima inicial y de la colaboración inicial entre paciente y terapeuta.
2. Saber preguntar por los problemas y obtener en consecuencia
los As, es decir, los hechos activadores y las Cs, es decir, las consecuencias emocionales y conductuales que tienen esos hechos
para el cliente.
3. Establecer metas positivas y negativas en términos de consecuencias emocionales y conductuales.
4. Orientar al cliente hacia la terapia racional emotivo conductual
y hacia las hipótesis cognitivas sobre lo que causa un trastorno
psicológico. Es decir, el terapeuta tiene que mostrar al paciente
la influencia de las creencias irracionales, es decir el bloque B,
sobre las consecuencias emocionales y conductuales.
5. Y, en último lugar, ya se puede empezar a trabajar con problemas específicos buscando pruebas para esas creencias irracionales, aclarando y corrigiendo las creencias irracionales y acordando, paciente y terapeuta, cuales deben ser las tareas para
casa.
En el bloque de sesión o sesiones intermedias se deben trabajar los
siguientes aspectos:
1. Comprobar la tarea para casa preguntando, siempre, los posibles
problemas que hayan podido surgir con ella.
2. Establecer las metas positivas o negativas, de nuevo, al igual que
en el bloque anterior, en términos de sus consecuencias emocionales y conductuales.
3. Después de escuchar el nivel A y el nivel C, buscar las pruebas
para cada una de las creencias irracionales.
4. Lograr un acuerdo para trabajar en problemas, metas y logros
deseables para ese paciente.
5. Disputar las creencias irracionales, utilizando para ello métodos
cognitivos y de disuasión, tal y como se expondrá mas adelante.
6. Y en último lugar, asignar y ensayar la tarea.
Como ya se ha comentado en la ultima sesión o en las ultimas
sesiones se debe repasar el progreso alcanzado e identificar proble-
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
117
mas que pueden aparecer de forma continua o, de forma potencial, y
establecer planes o actividades para trabajar en esos posibles problemas de un futuro.
Pasaremos, a continuación, a exponer algunas de las técnicas de la
terapia racional emotivo conductual.
4. Principales técnicas de la terapia racional emotivo conductual
Una de las características básicas del modelo de Ellis es el amplísimo rango de técnicas que utiliza y también las distintas clasificaciones
que de ellas ha dado. En una de ellas, Ellis (1997b) plantea los siguientes bloques de técnicas. Por un lado, métodos cognitivos, en donde se
incluiría la disputa de creencias irracionales. Por otro lado, métodos
experienciales donde se incluiría, por ejemplo, los ejercicios para atacar la vergüenza o la imaginación racional emotiva. En tercer lugar,
emplearía métodos conductuales donde, por ejemplo, recoge la aplicación, dentro de su modelo, de técnicas como la desensibilización sistemática o las técnicas de exposición. En cuarto lugar, utilizaría métodos de solución de problemas siguiendo el planteamiento que hace
Arthur Nezu (véase, al respecto, capítulo 5 en este volumen). En quinto lugar, utilizaría métodos relacionados con el empleo del humor y la
paradoja, por ejemplo, sus famosas canciones racionales humorísticas.
Y en ultimo lugar, incluiría métodos que tendrían que ver con la implicación del paciente en intereses vitales, es decir, con su compromiso
por proyectos interesantes a largo plazo.
Sin embargo, y tal y como aparece en el cuadro 6, la clasificación
de las técnicas de la terapia racional emotivo conductual en dos bloques principales: es decir técnicas para lograr el insight racional intelectual, (que incluirían los métodos gráficos de disputa) y métodos para
lograr el insight racional emocional (Dryden, 1987), creemos que es
más adecuada y representativa de la esencia básica del modelo racional emotivo conductual.
Siguiendo un trabajo de Ellis (1963) podemos definir el insight intelectual como una comprensión, por parte del cliente, de la irracionali-
118
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
dad de su conducta, o de las razones que la han originado. Pero lo que
el paciente necesita, además, es lograr un insight emocional, es decir,
implicarse en un proceso múltiple que supone ver-y-creer; pensar-yactuar; querer-y-practicar. El insight emocional representa una secuencia compleja de pensamiento y acción, comenzando por algún
tipo de insight o comprensión de tipo intelectual, al que le sigue una
cadena de conductas.
Cuadro 6. Técnicas más empleadas en la terapia
racional emotivo conductual
1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual
a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar
b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.)
c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo
soportarlo”
d. Disputar creencias condenatorias
2. Métodos “gráficos” de disputa
Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja,
métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales
humorísticas, reducción al absurdo, etc.
3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional
a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado
del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales,
ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas
b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de
riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos
c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje
vívido, claves auditivas, claves olfativas
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
119
4.1. Métodos para lograr el insight racional intelectual
Dentro de este bloque una de las técnicas fundamentales es la disputa de creencias irracionales.
La esencia del modelo de Ellis consiste en lograr un trabajo activo
por parte del cliente para detectar aquellos debos, aquellas ideas irracionales que le están causando sus consecuencias emocionales y conductuales, tal y como ya se ha expuesto en relación con el modelo A B C.
Este trabajo tiene que ser un trabajo muy activo, con la meta puesta en
intentar conseguir un cambio profundo y rotundo en la filosofía de vida
del paciente. En el cuadro numero 7 tenemos el formato clásico del
modelo denominado A B C D E, en donde, completando el esquema inicial sobre el modelo A B C, deberemos añadir el bloque D es decir el bloque de disputa o de debate de las creencias irracionales con la meta puesta en conseguir el nivel E, es decir un nuevo efecto o una nueva filosofía.
Antes de ofrecer aspectos técnicos más concretos, debemos hacer
constar una cuestión que tiene que tener claro cualquier terapeuta que
desee utilizar el modelo de Ellis y que ya hemos comentado. Es decir,
que el modelo de Ellis, sobre todo en lo que hace referencia a los debates de ideas irracionales, es un modelo para el cual el terapeuta tiene que
estar extraordinariamente preparado respecto a la filosofía que subyace
a la terapia racional emotivo conductual. Una filosofía que Ellis ha planteado y expuesto en todos sus trabajos (véase, por ejemplo, Ellis, 1973,
1979b) y que no es siempre fácil de asumir por parte de los terapeutas.
Es decir y en pocas palabras, creemos que la preparación de un buen
terapeuta racional emotivo conductual para disputar creencias irracionales, al margen de las características que ya se han mencionado en el
apartado anterior, supone “creerse”, sin ningún atisbo de duda, esa filosofía de la vida racional que Ellis ha defendido en todos sus trabajos.
Para refutar una creencia irracional deberíamos partir de tres categorías básicas. En primer lugar, detectar los debos irracionales del
paciente. En segundo lugar, llevar a cabo un proceso estructurado de
refutación y, en tercer lugar, la discriminación entre la filosofía racional, el debo irracional, y la filosofía racional, o el debo más racional,
de manera que el paciente puede elegir entre aquella alternativa de
pensamiento racional o irracional que más lo va a beneficiar o compensar en su vida cotidiana.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7. Formato del ABCDE: hoja de tarea de autoayuda
(en Dryden & Walker, 1996)
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
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Respecto a la refutación el grupo de Ellis ha ofrecido seis preguntas que facilitan la estructuración por parte del cliente de un proceso
de escucha de sí mismo y de debate sobre sus ideas irracionales. Las
preguntas son (Dryden, 1987):
1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?
2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?
4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi
idea irracional me dice que debo lograr?
6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice
que debo lograr o que debe ocurrir?
Fundamentalmente, estas preguntas se utilizan mejor, y para el
paciente va a ser más fácil utilizarlas después de haber hecho una
sesión con dialogo socrático. El dialogo socrático sigue la línea marcada por los Diálogos de Platón y han sido numerosos los trabajos realizados por autores dentro del modelo racional emotivo conductual que
intentaban articular, de alguna manera, las preguntas y reflexiones que
debían guiar estos diálogos socráticos por parte de los pacientes (véase, igualmente, capítulo 4).
Utilizaremos para exponer esta cuestión un trabajo de DiGiuseppe
(1991) que distingue entre dos tipos de disputas, la disputa socrática y
la disputa didáctica. El ejemplo que da DiGiuseppe (1991) para explicar
los argumentos dentro de la disputa Socrática y de la disputa didáctica
se centra en el caso de un paciente al que llamaremos Juan, cuyo “debo
absolutista” tomaría la siguiente forma, “mi mujer debe hacerme la
cena cuando yo quiero”. La esencia de este debo absolutista lo podríamos relacionar con los tres debos básicos que, como ya hemos planteado, representarían o resumirían las principales ideas irracionales,
según Ellis. En el caso de Juan los dos debos principales que representarían su problema serían los siguientes. En primer lugar, los demás tiene que tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son
detestables. Y en segundo lugar, las condiciones de mi vida deben ser
absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Veamos, pues, qué tipo de argumentos dentro de la disputa Socrática podría darse Juan para cambiar
este debo absolutista. Estos argumentos serían la base, o el centro, de
un debate más amplio y no se deben entender como siendo la única pregunta o la única reflexión que debe hacerse el cliente.
Según DiGiuseppe (op. cit.) cuatro serían las posibilidades:
1. Argumento de tipo lógico. La reflexión que debería hacerse Juan
sería la siguiente: “cómo es posible Juan que a causa de que tú
quieres que tu mujer te haga la cena a esa hora o porque es más
conveniente para ti que te la haga a tal hora, ella debe comportarse de la forma que a ti te gusta”.
2. Argumento o reflexión empírica. Este tomaría la siguiente forma:”parece que le has dicho a tu mujer cuándo debe tener lista
la cena y sigues creyendo que ella la debe hacer cuando tú quieres que la haga pero ¿tenemos alguna evidencia de que ella tenga que hacerlo o que haya hecho realmente lo que le pides?”.
3. Argumento de tipo heurístico. En este caso, la pregunta y por tanto la reflexión, sería la siguiente: ¿”cómo se ha beneficiado tu
matrimonio o tu vida familiar o tu vida, en general, del hecho
que tu mujer deba hacer la cena cuando tú quieres que la haga?”.
4. Construcción de una nueva creencia racional. Por ejemplo, esta
construcción supondría algo así: “Juan si estás de acuerdo en
que tu mujer no debe de hacer la cena cuando tú quieras, ¿qué
puedes pensar en su lugar?”.
La disputa didáctica se referiría a un tipo de reflexión o de aprendizaje que el paciente obtiene de sus reflexiones y argumentos contra
la idea irracional, y tendríamos también cuatro posibilidades
(DiGiuseppe, op. cit.):
1. Disputa didáctica abstracta de tipo lógico. La reflexión sería la
siguiente: “Juan, ninguna ley de la física dice que tu mujer debe
hacer lo que tú quieres que haga”.
2. Disputa didáctica de tipo empírico. La reflexión sería la siguiente: “te preocupas a tí mismo con frecuencia por el hecho de que
tu mujer no hace lo que tú quieres. Esto prueba que no se comporta de la forma que quieres sólo porque tú lo exiges”.
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3. Disputa didáctica de tipo heurístico. La reflexión sería la siguiente: “por la evidencia que me has dado, toda tu depresión, todos
tus problemas con tu mujer, tus hijos, vienen de eso y en consecuencia has perdido muchas de las alegrías de la vida en tu relación con tu familia”.
4. Construir de manera didáctica una creencia racional alternativa de
tipo abstracto. La reflexión podría ser del tipo siguiente: “Quizás
puedas pensar en su lugar: “me gustaría que mi mujer hiciera
siempre lo que yo quiero pero no hay ley del universo que diga
que debe comportarse como yo quiero, ni de que deba hacerlo
alguna vez, ella tiene sus propios deseos”.
Como ya hemos dicho, uno de los aspectos más importantes de la
terapia racional emotivo conductual es que el terapeuta sea capaz de
argumentar todo lo relacionado en contenido y estilo con la filosofía
racional. En este sentido, vamos a centrarnos en algunos de los mejores argumentos racionales en cuatro áreas importantes de problemas
donde se ha utilizado la TREC.
La primera área se refiere a la autoculpabilización (en Hauck,
1980). La cuestión principal que el paciente tiene que comprender es
que cuanto más se culpabilice a sí mismo por conductas que él no
acepta, va a realizar conductas más inaceptables. Es decir, el odio
hacia uno mismo genera culpa que sólamente se puede disminuir con
un mayor castigo, ya que una de las formas mejores que tenemos de
castigarnos es hacer cosas más detestables o más negativas, de manera que esto se puede convertir en un circulo vicioso. Por ejemplo, una
persona que ha herido a alguien en un accidente de coche, se culpabiliza y por ello necesita seguir sufriendo. Comienza a beber, tiene otro
accidente y así en una especie de circulo vicioso.
El segundo argumento que podemos darnos para trabajar con la
autoculpabilización se refiere a lo siguiente: ya que sabemos que la
gente es imperfecta sería una locura total pensar que puede comportarse de forma perfecta. Es decir, lo que el paciente tiene que comprender es que la única alternativa que le queda es intentar perdonarse por sus errores dado que un ser humano es un ser imperfecto que
asesina, abusa de niños, viola, miente, roba, etc. Es decir, a lo largo de
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su vida, o día a día, los pacientes (los seres humanos en general, igualmente) van a comportarse de forma poco sabia, en diversa medida.
Otro importante argumento se refiere a que la autoculpabilización
distrae la atención de la persona, que en lugar de centrarse en la solución se centra en la conducta equivocada. Lo que debe plantearse el
paciente es cómo puede llegar a ser de otra manera. Es decir, la concentración y la objetividad son aspectos importantes para una modificación inteligente de la conducta, de manera que lo que debemos
hacer es revisar y analizar de forma cuidadosa los errores que hayamos podido cometer en un pasado. A partir de ello, lo que debemos
utilizar son técnicas que hayan demostrado ser eficaces para ayudarnos a resolver problemas y poder poner en marcha un plan de acción
que produzca la conducta adecuada. Estos pasos, sin embargo, no se
van a poder llevar a la práctica si estamos absolutamente focalizados
en que no tenemos valor, en que hemos hecho algo mal, o en que nunca vamos a tener la posibilidad de cambiar.
El ultimo argumento es un argumento importante y que Ellis ha
expuesto en diversos trabajos (por ejemplo, Ellis, 1973). La cuestión
sería que el cliente tiene que darse cuenta que no es racional juzgarse
a uno mismo como una persona buena o como una persona mala,
basándonos en nuestras propias acciones, es decir, el cliente tiene que
darse cuenta que “ser” un ser humano es mucho más que una simple
combinación de rasgos. Esto es, no ha habido ningún grupo de rasgos
que describa de forma satisfactoria y por completo a una persona.
Todo lo que podemos decir, de forma racional, sobre los seres humanos y sobre las acciones de los seres humanos son enunciados, son
manifestaciones que expresan un juicio sobre ciertas acciones, pero no
son juicios sobre la persona. Es decir, que hay una distinción importante, en la que insiste el modelo de Ellis, que es la que el cliente debe
hacer, entre el acto y la persona que comete ese acto. Esta separación
entre el acto y la persona, es la mejor manera de combatir la autoculpabilización y las tres disfunciones emocionales que son consecuencia
de ella, es decir sentirse culpable, sentirse inferior y tener una reacción
depresiva. Que una persona concluya que no vale nada, a consecuencia de sus acciones, va más allá de la evidencia disponible, es decir,
nadie nos puede garantizar que no vayamos a mejorar en breve. Una
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persona puede haber estado comportándose de forma perfecta durante veinte años y de repente cometer un error. Pero, en cualquier caso,
una persona se comporta de forma equivocada no porque sea intrínsecamente mala, tal y como señala Hauck (op. cit.), sino porque desde
que nace es imperfecta o, simplemente, porque es ignorante y no sabe
como hacerlo o, simplemente, porque está trastornada. Así como no
tenemos ninguna base racional para culpabilizarnos a nosotros mismos cuando hacemos cosas de forma equivocada, tampoco tenemos
ninguna base racional para alabarnos por hacer cosas de forma muy
perfecta. Las conductas buenas no hacen que la gente sea buena, sino
solamente gente que se comporta de forma adecuada. Es decir, no
somos ni buenos ni malos. Nuestras acciones son buenas o malas
según el punto de vista que adoptemos sobre ellas, pero nunca vamos
a ser buenos o malos, simplemente somos. En este sentido, es muy
fácil evitar odiarnos o caer en el extremo opuesto, es decir la vanidad.
Hay una segunda área en la cual podemos darnos argumentos de
tipo racional: el área de dejar para mañana lo que tenemos que hacer
hoy (en Hauck, 1980). Posponer realizar tareas o actividades difíciles,
por regla general, es un acto de locura que suele costarnos bastante
caro y que además suele ser doloroso. A veces, los problemas se van si,
simplemente, los ignoramos pero no es frecuente que esto suceda. La
realidad nos dice claramente que si evitamos tomar decisiones difíciles, lo único que conseguiremos es herirnos a largo plazo.
Las tareas difíciles son como semillas. Es decir, como comenta
Hauck (op. cit.) crecen, las raíces se hacen mas profundas y se generalizan a áreas cada vez más amplias si no las afrontamos en el
momento que las hemos detectado. La persona poco disciplinada es
un ejemplo de conducta de evitación. Este tipo de personas no pueden
soportar la frustración y, por tanto, cualquier acción inmediata que
quite esta frustración va a ser la primera decisión o la primera acción
que tomen. En este sentido, lo que plantea la terapia es que una persona que se comporte de esta manera, va a intentar llevar una vida en
la que vaya de placer, en placer, intentando ser la persona más feliz de
todas y la realidad nos dice que esto es totalmente equivocado. En el
fondo, este individuo es una persona profundamente frustrada sin
haberse realizado, carente de confianza en sí mismo y temerosa de la
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vida. Responde, realmente, a la imagen de la infelicidad. Sin embargo,
habrían dos momentos en los que sí que estaría justificado dejar para
otro día lo que tenemos que hacer en el día presente.
El primer ejemplo que ofrece Hauck (op. cit.) es un ejemplo un tanto extremo, pero la pregunta sería algo así: “¿por qué no vamos a relajarnos e intentar ser felices cuando, por ejemplo, acaban de detectarnos una enfermedad terminal y nos han diagnosticado que nos quedan
pocos meses de vida?”, entonces, la cuestión fundamental sería intentar vivir esta vida de la forma más plena posible y abandonarnos, viajar y disfrutar todo lo que podamos.
Otro momento en el que es posible dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy tiene que ver también con la vida y con el disfrute
de la vida, pero en este caso lo que plantea el modelo de Ellis es que a
veces tiene más sentido el no ser muy estrictos con nosotros mismos,
sino simplemente relajar nuestra autodisciplina de vez en cuando y
darnos, por así decirlo, un respiro en nuestras rutinas, en nuestras
obligaciones, en nuestro exceso de trabajo, etc.
El tercer tipo de argumento racional que podemos darnos se refiere al área del perfeccionismo. La cuestión principal es que la búsqueda
compulsiva del perfeccionismo es totalmente neurótica. Es decir, lo
que tiene que entender un cliente es que una cosa es querer ser perfecto y otra convertir esta búsqueda de perfección en una condición
única para darnos valor o para considerarnos como personas valiosas.
En lugar de llevar sobre nosotros tan pesada carga, lo más importante sería aceptar la idea de que lo mejor es intentar hacer las cosas al
margen de intentar hacerlas de forma perfecta. Entre las consecuencias de ello podríamos esbozar: estar más relajados, disfrutar más de
las tareas que realizamos y tener menos miedo de terminar lo que
hemos empezado. Los perfeccionistas suelen estar tensos, preocupados y se sienten fácilmente culpables al haber realizado algo por debajo de los estándares que se habían fijado.
La cuestión principal para argumentar contra el paciente perfeccionista es que el perfeccionista logra una casi perfección a un costo
muy elevado para ellos mismos o logra, en algunos casos, bastante
menos que aquellas personas que sólo quieren hacer las cosas bien.
Esta idea irracional, esta búsqueda exagerada de la perfección, tiene
un origen claro en la infancia. Por ejemplo, cuando se adoctrina a los
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niños con frases como las siguientes, “si no lo puedes hacer bien ni
siquiera intentes hacerlo”, “si merece la pena hacerse, merece la pena
hacerse bien”. Con tal tipo de enunciados y de adoctrinamientos,
podemos pensar que los perfeccionistas van a sentirse humillados por
el ensayo y el error, de manera que evitan ensayos, evitan errores y así
evitan éxitos en un futuro.
4.2. Métodos gráficos de disputa
Dentro de los métodos gráficos de disputa uno de los mas utilizados y que Ellis ha popularizado incluso con la venta en cintas magnetofónicas de ellas, serían las canciones racionales humorísticas. Lo
que plantea Ellis (1997b) es que cuando nos encontremos mal es conveniente distanciarnos, reírnos y sobre todo también recordar algunos
de los argumentos que convierten en imposibles a las ideas irracionales. El siguiente ejemplo tomado de Ellis (1997b, p. 98) sería una canción que puede utilizar una persona que está deprimida porque la han
rechazado sexualmente:
¡ÁMAME, ÁMAME SÓLO A MÍ!
(Melodía: Yankee Doodle Dandy)
¡Ámame ámame solo a mí
O yo moriré sin ti!
¡Haz de tu amor una garantía
Así nunca podré dudar de ti!
¡Ámame, ámame totalmente –realmente, realmente–
Inténtalo amada/amado mío!
¡Pero si tú también exiges amor
Te odiaré hasta morir, cariño!
¡Ámame, ámame todo el tiempo
A fondo y completamente!
¡La vida se convierte en un sucio lodo
Menos cuando me amas!
¡Ámame con gran ternura,
Sin síes ni peros, cariño
Si alguna vez me amas menos
Odiaré tus malditas entrañas, cariño!
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Otro de los ejemplos de un método gráfico de disputa sería la reducción al absurdo. Imaginemos que tenemos un cliente con la siguiente
idea irracional: “todo el mundo debe quererme o si no seré un desgraciado”. Llevar esta idea irracional al absurdo supone hacer comprender al paciente la imposibilidad de conseguir que todo el mundo lo
quiera. ¿Qué podemos hacer? Por ejemplo, partamos de que le planteamos al paciente que la idea irracional suya es correcta, es decir, que
“todo el mundo lo quiere, que todo el mundo lo ama”. Indudablemente,
si todo el mundo lo quiere y todo el mundo lo ama, todo el mundo va
a estar preocupado por él, de manera, que a buena hora de la mañana
empiezan a llamar sus amigos, sus conocidos para interesarse por si ha
dormido bien, ha pasado una buena noche si está desayunando, si
necesita algo, etc. Al paciente, como necesita que todo el mundo lo
quiera, estas muestras de cariño y de aprecio lo satisfacen, pero cuando sale al rellano de la escalera están esperándole algunos de sus vecinos que, dado que también lo quieren, y lo quieren mucho, siguen preocupados por su estado, por si ha dormido bien, ha desayunado bien,
necesita algo. Pero como el paciente está feliz porque todo el mundo lo
quiere, sale a la calle con una cierta satisfacción. Cuando sale de su
casa se encuentra a alguno de los vecinos de su calle que van también
a trabajar pero que han aprovechado un momento para acercarse y ver
si está bien, si necesita algo y le preguntan por lo que hizo ayer, etc.
Otro conocido lo para, y le pregunta cómo está, y etc. Es decir, la idea,
tal y como se le debe plantear al cliente, es llevar esto al extremo hasta
que el paciente se distancia, se separa, e incluso se ríe y logra exclamar
algo así como: “¡qué horror, sería horroroso que todo el mundo me quisiera!, y ¡además, es imposible!”. De manera, que así se da cuenta perfectamente de la imposibilidad de llevar a la práctica lo que su idea
irracional le demanda o le exige.
4.3. Métodos para lograr el insight racional emocional
Uno de los ejercicios más populares de la terapia racional emotivo
conductual son los ejercicios para atacar la vergüenza. Los ejercicios
para atacar la vergüenza suponen simplemente hacer que el paciente
se meta en una situación chocante, contradictoria, en donde experi-
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
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mente cuestiones tan importantes para cambiar su filosofía irracional
como por ejemplo: “no pasa nada por cometer un error, no pasa nada
porque se rían de mí, no pasa nada porque me rechacen, no pasa nada
porque no me quieran”, etc. La idea consiste en elegir un ejercicio,
consensuado con el paciente, que le facilite entender que puede vivir
experimentando rechazo, críticas, cosas que le salen mal, etc. Aquí
habría una diferencia importante entre el modelo de Ellis y el modelo
de Beck. El modelo de Beck podría plantear un ejercicio absurdo para
que el paciente se diera cuenta de que su idea negativa o su anticipación no se iba a comprobar. Sin embargo, los ejercicios de atacar la
vergüenza, se diseñan específicamente para que se produzca aquello
que el paciente teme, de manera que vea y experimente esa situación
de una forma distinta al darse cuenta, realmente, de las consecuencias
de esas acciones o comportamientos o comentarios de los demás. Por
ejemplo, se le podría pedir a un cliente que ate un cepillo de dientes
con una cuerda y que saque a pasear dicho cepillo de dientes por un
parque o por una plaza. O, por ejemplo, pedirle a un paciente que
entre en un estanco a pedir un kilo de patatas. Mientras el paciente
está realizando el ejercicio debe pensar de forma racional, por ejemplo, decirse: “Deben pensar que soy idiota porque he elegido aceptarme a mí mismo, incluso aunque esté actuando de forma estúpida”
(Dryden, 1987). La idea, por tanto, es que el paciente se meta en la
situación, que viva esa situación y, por así decirlo, que la reviva de forma absolutamente distinta cuando observa las reacciones de las otras
personas.
Otro de los ejercicios famosos de Ellis, quizá no tan dramático
como el anterior, son lo que se conoce como los ejercicios de toma de
riesgos. Para realizar un ejercicio de toma de riesgos es conveniente
que previamente el paciente haya trabajado ese riesgo con disputas
socráticas, con diálogos socráticos de manera que tenga la posibilidad
de darse argumentos a favor y en contra de la idea irracional. El ejercicio consiste, sencillamente, en pedir al paciente que haga algo que
evita hacer porque le da miedo o teme las consecuencias y que lo haga
en unas condiciones “normales”, muy diferentes a las condiciones de
los ejercicios de atacar la vergüenza.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El propio Ellis en muchos de sus trabajos ha ofrecido ejemplos de
cómo él llevaba a cabo este tipo de ejercicios ofreciéndose como ejemplo. Por ejemplo Ellis (1997a), tal como él comenta en sus textos, era
un joven tímido y apocado que tenía dificultades para entablar relaciones con chicas. Entonces, se obligaba a acudir a bares en los cuales
sabía que podía encontrar a chicas de distintos tipos y características
y se obligaba a hablar con una o dos de ellas cada noche.
De manera que, por ejemplo, un ejercicio de toma de riesgos, podía
consistir en pedirle a un paciente que tiene miedo al rechazo y a que
se burlen de él, que acuda a un bar, a una discoteca en donde sepa que
van chicas y que hable con una o dos, cada noche, viendo las consecuencias de todo ello.
La última técnica que vamos a exponer dentro de este apartado
serían los ensayos racionales. Los ensayos racionales es un método
cognitivo que facilita conseguir el insight racional emocional, tal y
como hemos clasificado estas técnicas en el cuadro 6. Escribir un
ensayo racional supone que el paciente va a trabajar, a profundizar en
los argumentos que han sido dados en sesión o en consulta junto con
el terapeuta, va a profundizar en ellos y va a intentar ampliarlos, generalizarlos a la mayor cantidad posible de áreas de su vida. En cierto
sentido, supone una especie de adoctrinamiento cognitivo en el cual el
paciente recupera, repite, e intenta memorizar la mayor cantidad posible de veces todos los argumentos a favor y en contra de las ideas
racionales y, por tanto, supone poner en limpio los argumentos más
adecuados y que mejor están ayudando al paciente para luchar contra
la idea irracional.
5. Conclusión
La terapia racional emotivo conductual es una de las primeras terapias cognitivas y una también de las más representativas y populares.
Podemos entroncarla en los modelos de reestructuración cognitiva, a
pesar de las alegaciones de Ellis (1997b) sobre los rasgos postmodernos de su modelo.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
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No ha sido un modelo tan estudiado como el modelo de Beck, pero
en cambio ha ofrecido numerosos trabajos en los que se demuestran
la aplicación del modelo y la creatividad de los terapeutas racionales
emotivos para desarrollar nuevas “técnicas” que faciliten el paso desde una filosofía irracional a otra más racional, sobre la que se debe trabajar durante toda la vida.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere, al menos, 10 argumentos por los que no podemos
mantener una filosofía irracional.
2. Anote en el espacio disponible el tipo de idea irracional (de las 12
principales propuestas) que está detrás de los siguientes pensamientos:
1. No puedo soportar mis fracasos
2. Mi jefe no tiene derecho a tratarme como lo hace
3. Tengo miedo a sufrir un accidente
4. Debo ayudar a todo el que me lo pida
5. Me cuesta tomar decisiones
6. Me va a salir mal, mejor será que no lo intente
7. Debo pagar por mis pecados
8. No me gusta mi vida tal y como es
9. No puedo hacer las cosas solo
10. Quiero que todo me salga bien
3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus
pensamientos, emociones y conductas siguiendo el modelo ABC.
Cuando lo haya hecho, busque el tipo de idea irracional y de debo
absolutista que está detrás de aquellas ideas o creencias que lo
hacen encontrarse mal, irritado, triste, etc.
4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como
irracionales y modifíquelas, al menos lingüísticamente, para
que ejemplifiquen una filosofía racional. Por ejemplo, si piensa,
“¡todo debe salirme bien!”, puede convertir esta frase en más
racional, de la siguiente manera: “¡ojalá, todo me saliera bien,
pero ya me he dado cuenta, de que unas cosas salen mejor y
otras peor!”.
5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias.
Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas,
detecte el tipo de distorsión cognitiva, siguiendo la clasificación
que aparece en el cuadro 1.
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
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6. Busque en alguno de los textos sobre terapia racional emotivo
conductual, secuencias en las que se demuestra la interacción
paciente-terapeuta. Siguiendo las características deseables del
terapeuta dentro del modelo (apartado 3.2), analice dicha transcripción encontrando aquellas características que aparezcan en
ella, de forma manifiesta.
7. Encuentre, al menos 5 argumentos racionales, por los que podemos considerar que el ser humano tiene valor por sí mismo, y
que no se puede evaluar como una totalidad sobre la base a sus
conductas.
8. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofía
para el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una carga
para mi familia”.
9. Siguiendo la estructura que aparece en el cuadro 7, intente encontrar argumentos racionales, y promover una nueva filosofía
para el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una mala
madre”.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Es un error en la terapia racional emotivo conductual que el terapeuta:
A. Sea muy complejo al tratar un problema
B. Sea muy concreto
C. Vaya muy rápido
2. ¿Cuál es una de las principales áreas de pensamiento irracional?:
A. Debos absolutistas hacia el sí mismo
B. Debos absolutistas hacia el pasado
C. Debos absolutistas hacia el futuro
3. ¿En qué técnica de la terapia se experimenta, de primera mano,
aquello que uno prefiere evitar?:
A. Ejercicios de toma de riesgos
B. Ejercicios de atacar la vergüenza
C. Reducción al absurdo
4. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva reflejaría el siguiente pensamiento, “puesto que los demás se han dado cuenta de mis puntos débiles, siempre me van a ver como una persona inútil, como
un fracaso total”?:
A. Etiquetado
B. Perfeccionismo
C. Saltar a conclusiones
5. El modelo ABC se presenta como un modelo:
A. Causal
B. Interactivo
C. Determinista
6. El criterio básico para discriminar entre una filosofía irracional
y otra racional se encuentra en:
A. La distinción entre absolutos y preferencias
B. En que la irracional se aprende y la racional no
C. La distinción entre pensamientos y emociones
7. Es característico de la terapia racional emotivo conductual:
A. Limitar su aplicación a unas pocas áreas
B. Plantear un procedimiento estándar para todos los pacientes
C. Haber limitado sus estudios sobre eficacia
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVO CONDUCTUAL DE A. ELLIS
135
8. ¿Para refutar una idea irracional utilizaremos, de forma preferente?:
A. Diálogo socrático
B. Ensayos cognitivos
C. Técnica de la triple columna
9. Según la filosofía de la terapia racional emotivo conductual:
A. Hay personas que no manifiestan pensamientos irracionales
B. Recaemos, una y otra vez, en nuestras irracionalidades
C. Hay culturas que se salvan de la irracionalidad
10. No es posible aplicar la terapia racional emotivo conductual en
pacientes:
A. Poco inteligentes
B. Incapaces de debatir
C. Reactivos a las tareas
11. Respecto al empleo de métodos conductuales, Ellis:
A. No los emplea
B. Los critica
C. Los emplea
12. Si damos inicialmente como válida una idea irracional de un
paciente para comenzar a trabajar con ella, estamos empleando
la técnica de:
A. Reducción al absurdo
B. Disputa socrática
C. Evidencia ante el jurado
13. Si le pedimos a un paciente que le diga a una persona que no le
gusta su conducta abusiva, qué método estamos empleando:
A. Ejercicio de atacar la vergüenza
B. Ejercicio de toma de riesgos
C. Método visual activo
14. Si le decimos a un paciente: “Juan no hay ninguna ley del universo que diga que debiste tener éxito en tu examen”, estamos
haciéndole una reflexión dentro de la disputa didáctica de tipo:
A. Heurístico
B. Empírico
C. Lógico
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
15. Si preguntamos a un paciente, “¿cómo se ha beneficiado tu vida
por el hecho de pensar que debes tener éxito en un examen?”,
estamos utilizando una argumentación de tipo:
A. Lógico
B. Empírico
C. Heurístico
16. ¿Cuál es el último paso en la refutación de una creencia irracional?:
A. La discriminación
B. La revisión de la evidencia
C. La reestructuración
17. ¿Dónde radica el núcleo fundamental del cambio para los terapeutas racionales emotivos?:
A. En la vida cotidiana del paciente
B. En el tipo de estilo cognitivo
C. En su mundo emocional
18. El modelo de Ellis utiliza de forma preferente:
A. Un enfoque multimodal
B. Sólo técnicas cognitivas
C. Sólo técnicas cognitivas y conductuales activas
19. Una de las características de los seres humanos, en opinión de
Ellis, radica en su:
A. Estoicismo
B. Hedonismo
C. Ascetismo
20. ¿Si un paciente siente cólera y rabia ante algo que le ha pasado,
diremos que detrás está un?:
A. Debo absolutista hacia el mundo y las condiciones vitales
B. Debo absolutista hacia el sí mismo
C. Debo absolutista hacia los demás
4
La terapia cognitiva
de A. Beck
1. Introducción
El modelo cognitivo de Beck es una de las principales terapias cognitivas en la actualidad. Principalmente, hay que destacar, en primer
lugar, que es una de las terapias cognitivas más estudiadas, sobre todo,
a través de ensayos clínicos controlados, dentro de la tendencia actual
a los tratamientos empíricamente validados. Otro rasgo que cabe destacar como introducción al modelo cognitivo de Beck, es el amplísimo
rango de aplicación que ha experimentado este tipo de terapia cognitiva. Fundamentalmente, la terapia cognitiva de Beck se desarrolló
para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos y fue
ampliando su rango de aplicación al campo de los trastornos de ansiedad y fobias, y más recientemente, se empezó a aplicar al campo de los
trastornos de la personalidad. Hoy en día se utiliza extensamente, no
solamente en la formulación que de ella hizo Beck, sino en las diversas variantes o modelos que se han desarrollado a tenor de su teoría.
Ya nos hemos referido en el capítulo 1 a cuales son las principales
características definitorias de los modelos cognitivos. Definiremos
aquí, de forma más concreta, la terapia cognitiva de Beck.
138
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Según Beck (1970b), en un sentido muy general, cualquier técnica
cuyo modo principal de acción sea la modificación de patrones erróneos de pensamiento se puede considerar como una terapia cognitiva.
Sin embargo, siempre se ha dejado muy claro que la terapia cognitiva
no es la suma de técnicas, sino que se define de una manera diferente
de otros modelos y posee un enfoque propio sobre la mayoría de los
trastornos psicológicos, de manera que si se utiliza el término “terapia
cognitiva” es para destacar que el trastorno psicológico proviene de
errores o déficits, específicos y habituales de pensamiento (Beck, 1997;
Young y Beck, 1982).
De modo mas concreto, Beck (1970b) la define como aquel tipo de
terapia que trabaja con el grupo de operaciones centradas en las cogniciones verbales o imágenes de un paciente y en las premisas, supuestos,
y actitudes que subyacen a estas cogniciones. Freeman (1983) es un
tanto más explícito en su definición y la define como una forma de tratamiento a corto plazo que se caracteriza por ser activa, directiva, en la
que terapeuta y paciente trabajan de forma conjunta. La meta de la
terapia está en ayudar a los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional, comprobar en la realidad su pensamiento y su
conducta y construir técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter- como intrapersonalmente. Específicamente, los terapeutas cognitivos trabajan directamente con las hipótesis que proponen
sus pacientes, con las estrategias para comprobarlas y con sus opiniones. El terapeuta se centra más en la reestructuración del pensamiento
que en su reformulación, en la interacción más que en la interpretación,
en la dirección mas que en la no dirección, en la colaboración más que
en la confrontación. Es por eso por lo que la terapia cognitiva ofrece un
modelo de afrontamiento (coping) y no un modelo de dominio (mastery). La meta de la terapia cognitiva no está en curar al paciente sino
en ayudarlo a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento para
que pueda llevar a cabo su vida y su trabajo de forma satisfactoria. La
idea fundamental es que el paciente aprenda a hacerlo por él mismo.
Para lograrlo, es necesario que el paciente sea consciente de sus procesos desadaptativos de pensamiento y de sus sentimientos, y del efecto
de ambos en su conducta. Estos procesos son automáticos y, por ello,
la primera tarea debe ser la de anular esta automatización, es decir,
hacer consciente lo inconsciente (Meichenbaum y Gilmore, 1984).
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
139
Detrás de estas metas, existe una visión particular sobre los seres
humanos que diferencia, en gran medida, el modelo de Beck del modelo de Ellis, a pesar de surgir en el campo de la terapia casi a la vez y de
ser clasificados ambos como modelos de procesamiento de la información (véase capítulo 1).
Para el terapeuta cognitivo, los individuos se caracterizarían,
entonces, por tres cuestiones principales (Moorey, 1996):
1. La persona sería un agente activo que interactúa con el mundo.
2. Esta interacción tiene lugar mediante interpretaciones, inferencias y evaluaciones que la persona hace sobre su ambiente.
3. Los resultados de estos procesos cognitivos se consideran accesibles a la conciencia, toman la forma de pensamientos e imágenes, y la persona tiene la capacidad y el potencial de cambiarlos.
La idea básica es que todos estos conceptos que vamos a exponer,
a continuación, median, e influyen junto a otros factores (Beck, 1997;
Hollon y Beck, 1994) en la forma que tenemos de construir nuestras
experiencias. ¿Qué aspectos, qué conceptos deben hacerse conscientes? Pasaremos, por tanto, al punto siguiente en donde veremos los
principales elementos de la terapia de Beck.
2. Principales conceptos del modelo de Beck
2.1. La pérdida
Uno de los conceptos claves en la teoría de Beck, es el de pérdida.
Este concepto lo tomó Beck de su formación psicoanalítica y en concreto del escrito de Sigmund Freud, Duelo y Melancolía, publicado en
1917. Para Freud el depresivo melancólico siente la pérdida personal
y la humillación por parte de otra persona significativa, pero no puede tolerar sus propios impulsos agresivos por estar herido. Psicológicamente, incorpora al otro en el sí mismo, y castiga de forma simbólica al otro por el propio sufrimiento del ego. Aunque Freud modificó
esta cuestión con el tiempo, considerando algo normal la tendencia a
internalizar los objetos perdidos, y a la depresión como una consecuencia de un superyó excesivamente estricto (Bemporad, 1985, citado
en Clark, Beck y Alford, 1999, p. 38).
140
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La aflicción es una reacción a la perdida de un ser amado o de una
abstracción equivalente (Beck, 1967). Por su parte, la melancolía se
caracteriza, psíquicamente, por un estado de ánimo profundamente
doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior, la pérdida de
la capacidad de amar, la inhibición de todas las funciones y la disminución del amor propio (Beck, 1967). Esta última se traduce en reproches y acusaciones que el paciente se hace a sí mismo y puede llegar
incluso a una espera delirante de castigo. Según Beck, una situación
de pérdida hará que se activen los esquemas y producirá la tríada cognitiva. En ella radica la clave para entender la conducta del depresivo
en contra de sus instintos y necesidades más básicas (Beck, 1976). Es
decir, pérdidas posteriores reactivarán la pérdida inicial (Arieti &
Bemporad, 1978), aunque se reconoce que muchos individuos no presentan uniformemente una historia de pérdida pasada o presente.
2.2. La esfera personal
Este es el concepto clave para comprender el significado especial
que damos a los objetos tangibles o intangibles. Nos sirve para encontrar sentido a nosotros mismos y a lo que nos rodea. Está formada en
una grado progresivo de abstracción, por el concepto que tenemos de
nosotros mismos, nuestros atributos físicos y características personales, así como nuestras metas y valores. A nuestro alrededor están la
familia, nuestras posesiones o el grupo de amigos. Nuestro mundo
personal se enriquece, además, por lo aportado en la escuela o lo que
proviene del grupo social al que pertenecemos o de nuestra nacionalidad. Finalmente, debemos incluir en ella nuestras ideas sobre la libertad, la justicia o la moralidad (Beck, 1976).
La esfera personal es, por tanto, aquello que nos define como personas, que marca las diferencias entre nosotros y los demás. Es decir,
es un concepto abstracto, un constructo que integra todas esas características que nosotros poseemos y que nos conforman. Engloba datos
cuantitativos y cualitativos que recibimos como herencia física y social
desde la cuna y que vamos modificando, adaptando, o ampliando, a lo
largo de nuestra vida y de las condiciones de ésta. En la esfera personal, entra todo aquello que es importante para nosotros en relación al
mundo que nos rodea. Es el punto de referencia mediante el cual ads-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
141
cribimos significado a lo que nos rodea, de manera que cualquier
hecho que suponga una ganancia, presente o anticipada, para nuestra
esfera personal, nos lleva a euforia o excitación y, por supuesto, cualquier hecho externo que suponga una perdida de algo en nuestra esfera personal, será interpretado idiosincrásica y negativamente y podrá
entristecernos, o en un futuro, deprimirnos (Beck, 1976).
2.3. Las reglas
Las reglas son patrones cognitivos relativamente estables que nos
dictan como debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier
hecho que nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un
grupo de situaciones. Estas reglas se derivan o se empiezan a formar
desde la niñez, como fruto de experiencias concretas y forman parte de
la herencia social creadas a través de observaciones que hacemos sobre
nosotros mismos y sobre nuestras experiencias. Son conclusiones que
nos aporta el mundo exterior a la hora de realizar o de observar un
hecho. Pueden venir del mundo cultural y social, en el que nuestra
familia esté inmersa así como de la “sabiduría” propia y única de los
miembros de nuestra familia. Estas reglas están sujetas a revisión e
innovación, gracias a nuestras experiencias posteriores y al tipo de gente que tratemos. Lo importante, a la hora de entender un trastorno psicológico, es saber como operan las reglas, puesto que esto puede dar
lugar a los errores del pensamiento que veremos a continuación.
En términos de normalidad las reglas son más flexibles. Cuando las
preocupaciones del paciente se refieren a algo que le afecta plenamente, las reglas más primitivas tienden a desplazar a los conceptos
más maduros. En la depresión, por ejemplo, las reglas son absolutas e
incondicionales. De ellas se derivan significados y predicciones negativas desde una circunstancia pasada o presente (Beck, 1976).
2.4. Los esquemas
La noción de esquema fue desarrollada por Piaget (1926) para
explicar el proceso del pensamiento en los niños y por Barlett (1932)
para explicar procesos de compresión y de memoria. De esta forma, se
supone que nosotros reconstruimos los hechos trayéndolos sobre un
142
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
esquema adecuado, esto es, sobre las estructuras cognitivas en las que
se va almacenando la información desde su origen. Los esquemas definen la organización preexistente de los conceptos, los cuales son dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias. Es así como el esquema se convierte en algo flexible y dinámico. Se subyuga a los cambios
que se producen a medida que los nuevos materiales se van incorporando. El recuerdo es el proceso de activación de los esquemas apropiados que son, en sí mismos, la integración dinámica de los ítems de
información. Configuran una especie de teoría inarticulada, privada e
informal acerca de la naturaleza de los hechos. Naturalmente, los
esquemas se forman a partir de la experiencia.
El niño aprende a evaluarse a sí mismo y al ambiente, mediante la
interacción con las otras personas significativas y a construir la realidad
a través de la experiencia personal. Las creencias y las actitudes que
desarrolla el niño pueden ser adaptativas (lo que facilita el ajuste) o sentar las bases de la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Estas actitudes
son la base de supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y que
permanecen fuera de la conciencia. Las cogniciones y nuestros puntos
de vista sobre el mundo, provienen de estos supuestos y luego se organizan en una jerarquía de supuestos o de esquemas (Rush y Giles, 1982).
En un sentido muy general, un esquema se refiere a cualquier cuerpo estructurado de conocimiento o grupo de creencias que se utilizan
para procesar información (Bradley & Mathews, 1983). Son representaciones organizadas de la experiencia anterior; aspectos diferentes de
la experiencia van a organizarse, lógicamente, a través de esquemas
diferentes (Kovacs & Beck, 1978). Un esquema permite a una persona
investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos u
externos y decidir un curso subsecuente de acción. Los diferentes
esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el rango de los estímulos o patrones a los cuales se
aplica (Kovacs & Beck, op. cit.).
Los esquemas se infieren a partir de la conducta del paciente, siempre y cuando se conozcan los acontecimientos estimulares concretos y
la historia que dichos estímulos tienen para el paciente. Los esquemas
funcionarían, entonces, como heurísticos para comprender la conducta del paciente (Rush y Giles, 1982) y disponemos de distintos tipos de
esquemas.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
143
Cuadro 1. Tipos principales de esquemas
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo
Definición
Cognitivo-conceptuales
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la
información. Ej.: las creencias intermedias y centrales
Afectivos
Percepción de los estados de sentimientos y sus
combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo
Fisiológicos
Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:
muy relevantes en el trastorno de pánico
Conductuales
Códigos disposicionales de respuesta y programas
listos para la acción que permiten ejecutar conductas.
Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica
Motivacionales
Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados
en dirección de metas: logro, poder, o son más
personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales
El esquema sería, por tanto, una estructura cognitiva relativamente estable que dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las
situaciones. Los esquemas varían respecto a su nivel de actividad. Si
están latentes no conducen al procesamiento de la información, pero
si están activados canalizan todos los niveles del procesamiento
(Moorey, 1996). Según Beck y cols. (1985) a niveles funcionales, cuando se activan esquemas específicos o constelaciones de esquemas, es
decir modos, su contenido influye directamente en el contenido de las
percepciones, interpretaciones, asociaciones y memorias o recuerdos
de una persona, en un momento dado. Estos esquemas se usan para
etiquetar y clasificar, interpretar, evaluar y dar significado a los objetos y acontecimientos. La diferencia de esta noción con la anterior de
Beck y su grupo es la generalidad o el alto grado de inclusión que se le
da. Para Beck y su grupo (Beck y cols., 1985) un esquema agrupa a
varios conjuntos de reglas y fórmulas para definir objetos. Es por eso
por lo que un esquema más complejo contiene una variedad de reglas
creencias y supuestos. En esta línea Beck (1985) propone un nuevo
concepto de estructura cognitiva el de modo.
144
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2.5. Los modos
Los modos serían los subsistemas en los que están organizados las
constelaciones de esquemas. El modo es un subsistema de la organización cognitiva, diseñado para llevar a cabo ciertos principios adaptativos relevantes a la supervivencia, el mantenimiento, la autoexaltación etc. (véase cuadro nº 2). El modo ha sido un concepto propuesto
para explicar la complejidad de los trastornos psicológicos, que no
quedaba satisfactoriamente explicada mediante el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar
los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática
más amplia y para explicar el procesamiento de la información de las
experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).
Cuadro 2. Tipos de modos
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Clasificación
Tipos y ejemplos
* Modos primarios: autopreservación,
procreación, seguridad, dominancia,
sociabilidad
Modo de amenaza: miedo y trastornos
de ansiedad
Modo de pérdida: depresión
Modo de víctima: trastorno de
personalidad
Modo de autoengrandecimiento: manía
* Modos constructivos: adquiridos o
construídos a través de las experiencias
vitales
Para relacionarnos con los otros
Logros y trabajo productivo
Solventar de forma creativa las
demandas cambiantes del ambiente
Ej.: creatividad, independencia,
capacidad para la intimidad y el
romance
* Modos menores: sobre actividades
prosaicas
Escribir, conversar, conducir coches,
hacer un deporte, etc.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
145
Los grupos de reglas y conceptos están organizados alrededor de
temas amplios y corresponden a los modos. Por otra parte, las reglas
específicas y las fórmulas se enmarcan en los esquemas. El modo
sería, por tanto, un cluster específico de esquemas cognitivo-conceptuales, fisiológicos y motivacionales para manejar demandas particulares sobre el organismo. El procesamiento de la información, a nivel
de los modos, se caracterizaría por ser (Clark, Beck y Alford, 1999):
1. Complejo, integrador y global.
2. Automático, sin esfuerzo y menos analítico.
3. Hipervalente, de manera que una vez que se ha activado domina
fácilmente el sistema de procesamiento de la información.
4. Gira alrededor del esquema.
Veamos, a continuación, otro de los conceptos principales del
modelo de Beck, en concreto el de tríada cognitiva.
2.6. La tríada cognitiva
Para Beck (1967) la depresión se consideró, desde sus primeros trabajos, como un trastorno de la cognición, de manera que uno de los
principales y primeros conceptos que identificó consistió en el de tríada cognitiva.
La pérdida se manifiesta en la tríada cognitiva. El paciente percibe
que ha perdido algo que considera esencial para su felicidad, anticipa
resultados negativos para cualquier cosa que haga y se considera a sí
mismo como deficiente para lograr metas importantes. Es decir, el
tema de la pérdida se manifiesta en términos de la tríada cognitiva
(Beck, 1976). La depresión se considera no como un trastorno primario del estado de ánimo, sino como consecuencia de un punto de vista
negativo, sesgado, sobre el sí mismo, el futuro y el mundo (Rush y
Giles, 1982). El depresivo se ve a sí mismo como deficiente o inútil,
como inadecuado o sin valor. Lo malo que le ocurre se debe a un defecto en él mismo. Es decir, existe una relación causal entre los defectos
que el depresivo percibe en sí mismo, y el juicio resultante sobre su
escaso valor personal.
146
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Además, el depresivo interpreta sus experiencias actuales en términos negativos, es decir, le parece que el mundo le exige más de lo
que puede dar. Las experiencias se construyen como siendo la evidencia que demuestra su pérdida. Esta evidencia se utiliza como apoyo para su visión sobre el rechazo personal, la deprivación, y su
mayor dependencia.
Finalmente, cuando el depresivo se plantea el futuro, lo hace presuponiendo una serie de obstáculos, sufrimientos etc. que cree que van
a durar indefinidamente. Nada hay de valor en el futuro, y las anticipaciones que hace el depresivo reflejan esta visión negativa extrema.
Para Beck (1967) los cambios motivacionales típicos del depresivo,
como el escape, la evitación o las ideas suicidas son consecuencia de
esa percepción del depresivo sobre lo que le puede deparar el futuro.
En definitiva, el paciente depresivo tiene una concepción negativa
del presente, de sí mismo y del futuro. Se ha propuesto, no obstante,
que la tríada cognitiva se puede reducir a una visión negativa del sí
mismo, ya que la visión negativa del futuro y del mundo se reducen
al sí mismo y se pueden considerar como subcomponentes de una estimación negativa global del self (Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Sin
embargo, Clark, Beck y Alford (1999) en su revisión del tema, asumen
que es más aconsejable mantener esta triple diferenciación, y restringir el punto de vista negativo sobre el mundo a una evaluación de tipo
interpersonal, es decir, del sí mismo en relación a los demás, lo que
requiere desarrollar instrumentos que evalúen de forma adecuada este
sí mismo y el mundo con el que se relaciona (Beck, Steer, Epstein y
Brown, 1990).
Igualmente, podemos generalizar el concepto de tríada cognitiva
depresiva para conceptualizar cognitivamente algunos aspectos de
otros trastornos como, por ejemplo, el abuso de substancias o el alcoholismo (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), o derivar tipos de tríadas cognitivas puesto que los principales trastornos poseen un contenido ideacional propio y distintivo. Así, y respecto a la ansiedad, se
asume que el paciente ansioso posee una visión del sí mismo como vulnerable, del mundo como amenazante y del futuro como algo impredecible (Beck, Laude y Bohnert, 1974; Blackburn, Davidson y Kendell,
1990). Si los pacientes depresivos hacen girar el contenido de su pen-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
147
samiento en relación a la pérdida, los pacientes con ansiedad construyen el mundo en relación a temas sobre el daño personal. Esto supone
pensamientos e imágenes continuas sobre vulnerabilidad, inadecuación, carencia de autocontrol, rechazo y fracaso social, enfermedad,
daño físico o muerte, etc.
Finalmente, según Freeman y cols (1990), la tríada cognitiva se
manifiesta en el contenido de los pensamientos automáticos de los
individuos, es decir en su respuesta cognitiva inmediata involuntaria,
y no reflexiva, a una situación. Veamos, pues, en que consiste el concepto de pensamiento automático.
2.7. Los pensamientos automáticos
Los esquemas y, también la tríada cognitiva como acabamos de ver,
toman la forma de pensamientos automáticos llamados inicialmente
por Beck (1964) simplemente cogniciones, aunque no sólo se expresan
a través de pensamientos de tipo automático, sino a través de pensamientos o imágenes voluntarias (Sanz y Vázquez, 1995). Pero los relevantes para entender el funcionamiento cognitivo de un sujeto con un
determinado trastorno serían aquellos pensamientos que son automáticos. Con ellos podemos comprender el vínculo cognitivo que une una
respuesta emocional con un hecho externo.
Los pensamientos automáticos son fruto directo de nuestros esquemas. Pueden tomar una forma verbal o ideativa, son conclusiones juicios e interpretaciones que aparecen automáticamente (de ahí su nombre) como pensamientos sin ningún razonamiento anterior que explique como pueden formarse. Son involuntarios, es decir, que incluso
cuando el paciente quiere suprimirlos o sustituirlos, no puede hacerlo.
Una de sus características principales es que cualquier paciente con
pensamientos automáticos se los va a creer, por completo, mientras
que un observador externo los negará. A medida que el trastorno va
progresando se van haciendo más impermeables, por lo que al paciente le es cada vez más difícil contemplarlos objetivamente, considerar la
evidencia contradictoria o darse explicaciones alternativas y en, definitiva, modificarlos. Son pensamientos, por tanto, que parecen poco
razonables, disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos (Beck, 1976).
148
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los pensamientos automáticos correlacionan de forma directa, por
tanto, con el grado, por ejemplo, de depresión de un paciente. Es decir,
serán más destacados cuanto más deprimida esté una persona y, de
igual manera, serán menos evidentes cuando se produzca una mejoría,
mientras que el aumento de los síntomas los va a hacer más fuertes de
nuevo. El concepto de pensamiento automático es muy importante,
puesto que serían como la punta del iceberg con el cual el terapeuta va
a trabajar y que reflejan toda la estructura cognitiva del paciente. Es
decir, estos pensamientos representan el material básico con el que se
trabaja en terapia cognitiva y a través de los cuales se pueden extraer
inferencias relevantes para cada caso particular (Beck y Emery, 1979).
Resumiendo, los pensamientos automáticos se caracterizan por ser
discretos, en forma taquigráfica, autónomos, es decir no sujetos a control voluntario, por lo que son difíciles de cortar. Parecen razonables a
quien los tiene, por lo que no se ponen en duda. Son idiosincrásicos y
se manifiestan como si fueran un “acto reflejo”, por así decirlo (Beck,
1970b). Veremos, a continuación, el último concepto del modelo de
Beck, el concepto de distorsión cognitiva.
2.8. Las distorsiones cognitivas
Las distorsiones cognitivas serían errores sistemáticos en el pensamiento de un paciente que mantienen sus conexiones a pesar de la evidencia en contra (Coyne y Gotlib, 1983). Serían distorsiones de la realidad que se realizan de forma sistemática y que tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos (Beck, 1963). Estas distorsiones
aparecen en ideas que son relevantes para el problema específico del
paciente. Por ejemplo, un paciente depresivo mostrará estas distorsiones
en temas relacionados con su valor personal, mientras que un paciente
ansioso lo hará en cuestiones relacionadas con el peligro (Beck, 1976).
Tal y como plantea Beck (1963,1976) se podrían definir como una
cognición que persiste frente a la firme evidencia de lo contrario. Las
distorsiones cognitivas conducen a que los individuos saquen conclusiones erróneas, aunque la percepción que hagan de una situación sea
la correcta. Si la situación se percibe de forma equivocada, las distorsiones cognitivas ampliarán el impacto de estas percepciones erróneas
(Freeman y cols., 1990).
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
149
Las distorsiones cognitivas tienen características parecidas a las de
los pensamientos automáticos, en el sentido de que aparecen sin ninguna reflexión previa o razonamiento, parecen plausibles a los ojos de
los pacientes y son menos susceptibles de ser modificadas mediante la
razón o mediante evidencia que las contradice que otras formas de
ideas no asociadas con una forma de psicopatología en concreto
(Beck, 1976).
En la reciente revisión que se hace del tema, Clark, Beck y Alford
(1999) destacan la evidencia contradictoria disponible sobre el papel
de estos sesgos cognitivos. Aunque parece ser que se dispone de evidencia sobre cómo procesan la información los pacientes depresivos
(la patología donde más se ha estudiado esta cuestión) esta no es consistente. Lo que si parecen concluir Clark y cols. (op. cit., p. 104) es que
“dar sentido al mundo y a nosotros mismos, no es un proceso racional, objetivo. Sino que nuestras interpretaciones y estimaciones son en
buena medida un producto de los modos y los esquemas que dominan
nuestro sistema de procesamiento de la información”.
Disponemos de un amplio sistema de clasificación de las distorsiones cognitivas, pero por motivos de espacio vamos a ver exclusivamente aquellas más importantes (en Bedrosian & Beck, 1980) o que
han sido reproducidas, más frecuentemente, en los manuales al uso.
Inferencia arbitraria: se refiere al proceso de extraer una conclusión
específica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión o cuando
la evidencia es contraria a la conclusión. Por ejemplo, cuando un
paciente dice, sin contexto y sin evidencia, “nadie me quiere”.
Abstracción selectiva: consiste en centrarse en un detalle extraído de
un contexto, ignorando otras características más destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a ese fragmento.
Por ejemplo, cuando un paciente ve como un conocido pasa a su lado
y no lo saluda y piensa “no me aprecia”, sin darse cuenta que iba deprisa y no ha mirado hacia él.
Sobregeneralización: se refiere al patrón de extraer una regla general
o conclusión sobre la base de uno o más incidentes aislados y aplicar
ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones, relacionadas o no. Fundamentalmente, la sobregeneralización está relacionada
150
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
con la habilidad, ejecución, o valor que cree poseer un paciente. Por
ejemplo, cuando un paciente discute con varias personas y piensa:
“nadie me quiere, ni me va a querer, puesto que no tengo valor, ni puedo gustar a nadie”.
Magnificación y minimización: serían errores en la valoración de la
realidad y reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de
un hecho, tan graves como para constituir una distorsión. Por ejemplo, asumir que es horrible haber discutido con diversas personas
(magnificar), y no darle importancia a llevarse bien con otras muchas
(minimizar).
Personalización: se refiere a la tendencia del sujeto a aplicarse
hechos externos, mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Por ejemplo, pensar que uno es culpable de las discusiones que
se han tenido.
Pensamiento absolutista, dicotómico: se manifiesta en una tendencia a situar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al
describirse, el paciente utiliza una categorización negativa extrema,
asumiendo una responsabilidad excesiva. Por ejemplo, pensar que “o
te quiere todo el mundo, o eres un fracasado”.
Evaluaciones incorrectas en relación a peligro vs. seguridad, que
implican un daño físico y psicosocial. Por ejemplo, anticipar que la
gente nos va a abandonar.
Actitudes disfuncionales sobre el placer versus dolor: reflejan las creencias de algunos individuos sobre los prerrequisitos para una verdadera felicidad o tener éxito. Serían muy similares a las creencias irracionales que plantea Ellis tal y como vimos en el capítulo anterior. Por
ejemplo, pensar que sólo puedes ser feliz si te quieren y te aprecian los
demás.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
151
Cuadro 3. Otras distorsiones cognitivas
(a partir de DeRubeis, Tang y Beck, 2001, p. 352)
Olvidar lo positivo
Decidir que si una cosa buena ha sucedido, no
puede ser importante
Saltar a conclusiones
Focalizarse en un aspecto de una situación al
decidir cómo comprenderla (i.e., “la razón por la
que no me han llamado del trabajo que solicité es
porque han decidido no ofrecérmelo”)
Leer la mente
Creer que uno sabe lo que otra persona está
pensando, sin evidencia que lo sustente
Razonamiento emocional
Creer que una cosa debe ser verdad, porque lo
siente como si lo fuera
Hacer enunciados de “debo” Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o debía
haber hecho), cuando es más preciso decir que le
gustaría (o desearía) hacer algo
Etiquetado
Utilizar una etiqueta (“mala madre; “inútil”) para
describir la conducta, y entonces imputar todos los
significados que la etiqueta supone
Culpabilización inapropiada Percibir a posteriori algo para determinar lo que
uno “debería haber hecho”, incluso aunque fuera
imposible saber que era lo mejor que se podía
haber hecho en ese momento; ignorar factores
condicionantes o los papeles que juegan los demás
al determinar el resultado negativo
En diversos trabajos sobre la teoría cognitiva de Beck aparecen otra
serie de distorsiones cognitivas que quedan recogidas en el cuadro
numero 3 para ampliar este listado inicial.
Pasemos al punto tercero sobre qué consiste la terapia cognitiva
estándar.
3. Estructura y formato de la sesión
Como ya se ha comentado en los capítulos 1 y 2 una de las características básicas del modelo cognitivo es su grado de estructuración y
de delimitación sobre cuáles deben ser los principios que deben regir
152
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el tratamiento, y que ya se introdujeron en el capítulo 2. No obstante,
en el cuadro 4, nos aparece un resumen de dichos principios que supone, brevemente, seguir el método científico, la estructuración y la
directividad y la necesidad de tener una buena relación terapéutica y
una estrecha colaboración paciente-terapeuta para conseguir las
metas prescritas del tratamiento.
Cuadro 4. Estructura de la terapia cognitiva estándar
PRINCIPIOS BÁSICOS
1. Modelo cognitivo de los trastornos emocionales
2. Modelo educativo
3. Breve y con límite de tiempo
4. Requiere de un esfuerzo colaborador paciente-terapeuta
5. Método socrático
6. Requiere de una buena relación terapéutica
7. Estructurada y directiva
8. Orientación hacia los problemas
9. Sigue el método científico
10. Las tareas fuera de sesión son básicas
Recordemos, además, que el terapeuta tiene que saber organizarse
el tiempo de la sesión, que normalmente oscila entre 45 minutos y 60
minutos para que en ésta nos dé tiempo a centrarnos en el foco de trabajo de cada sesión, y tratarlo de manera cognitiva. En primer lugar,
si partimos de que la sesión tiene 60 minutos deberíamos dedicar los
primeros 5 minutos (o 10 primeros minutos) de ella a revisar el estado del paciente, es decir, saber qué ha pasado en la vida del paciente
desde la ultima sesión a la cual el paciente acudió. En segundo lugar,
se pueden dedicar otros 5 minutos a establecer la agenda, es decir, cuáles son o cuáles van a ser los temas a tratar en esa sesión. Esta agenda
se basa sobre el propio estado del paciente y sobre el curso del tratamiento y la estructura que el terapeuta ha decidido darle. Es conveniente dedicar tiempo también a revisar la tarea que el paciente ha
traído a sesión, lo cuál podría suponer emplear otros 5 minutos (o 10
minutos). Una vez llevado a cabo esta primera parte de la sesión se
pasaría a trabajar, ya de forma mas específica, las metas de la sesión,
es decir, se trabajaría de forma directa con problemas o situaciones del
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
153
paciente que deben ser tratadas con las diversas técnicas de la terapia
cognitiva (véase, capítulo 2).
Antes de terminar hay que dedicar tiempo, por ejemplo 5 minutos,
a concretar y explicarle al paciente la tarea que debe hacer para la próxima sesión, que lógicamente debe tener una conexión muy cercana y
directa con lo tratado en esa misma sesión e igualmente con lo tratado en las sesiones anteriores. Y finalmente, deberíamos utilizar los
últimos 5 minutos de la sesión para recabar del paciente retroalimentación sobre cómo se ha sentido en esa sesión y sus opiniones sobre
cómo marcha en la terapia.
Para terminar este apartado sobre el formato de la sesión tenemos
de forma mas específica en el cuadro nº 5 y en el cuadro nº 6 diversos
aspectos de la estructura de la primera sesión, con un paciente depresivo y cuál debería ser la estructura de la sesiones siguientes.
Cuadro 5. Estructura de la entrevista inicial para pacientes
depresivos (Fennell, 1989)
1. Evaluación de las dificultades presentes:
* Síntomas
* Problemas vitales
* Pensamientos negativos asociados
* Inicio/desarrollo/contexto de la depresión
* Desesperanza/pensamientos suicidas
(Acuerdo paciente-terapeuta sobre el listado de problemas)
2. Definición de metas
3. Presentación de la base del tratamiento:
* Detalles prácticos
* Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión
* Posibilidades de cambio
4. Inicio de tratamiento:
* Metas específicas: selección de la primera meta del tratamiento; acordar tarea
* Metas generales: que el paciente empiece a familiarizarse con el estilo de la terapia
Metas globales de la primera entrevista
* Establecer “rapport”
* Fomentar la esperanza
* Ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo
* Obtener un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica
154
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 6. Estructura de las sesiones posteriores
en el tratamiento de la depresión (Fennell, 1989)
1. Establecer la agenda para la sesión
2. Ítems semanales:
* Revisar los acontecimientos sucedidos desde la última sesión
* Pedirle feedback sobre la sesión anterior
* Revisar la tarea: ¿resultado?, ¿dificultades?, ¿qué ha aprendido el paciente?
3. Tema/s principal/es de la sesión:
* Estrategias específicas
* Problemas específicos
* Problemas a largo plazo
(hacer una lista con orden de prioridad)
4. Tarea/s:
* ¿Tarea?
*¿Fundamento de ella?
* ¿Posibles dificultades?
5. Feedback:
* ¿Comprensión?
* ¿Reacciones
Pasaremos ya a exponer cuales son las principales técnicas de la
terapia cognitiva de Beck, teniendo en cuenta que las metas de la terapia cognitiva serían tres (Moorey, 1996):
1. Aliviar los síntomas y resolver los problemas que presenta el
cliente.
2. Ayudar al cliente a adquirir estrategias de afrontamiento. Y,
3. Ayudar al cliente a modificar las estructuras cognitivas subyacentes para impedir recaídas.
Podemos clasificar las técnicas en dos bloques: técnicas de tipo
conductual y técnicas de tipo cognitivo. Comenzaremos por las técnicas conductuales en la terapia cognitiva.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
155
4. Las técnicas conductuales en el modelo de Beck
En el cuadro número 7 nos aparece un resumen de cuales serían las
principales técnicas conductuales. Las técnicas conductuales se van
incorporando a lo largo de las sesiones, pero se utilizan en mayor
medida al comienzo del tratamiento (Beck y cols., 1979; Young y Beck,
1982). En principio, las técnicas conductuales trabajan, al igual que
las cognitivas, con los principales síntomas del paciente. Beck y colaboradores (1979) siempre han asumido (para el tratamiento de la
depresión, sobre todo) que deberíamos comenzar la terapia cognitiva
por las técnicas conductuales para progresivamente empezar, a mediados del tratamiento, con técnicas de tipo más cognitivo. La cuestión
principal es que las técnicas conductuales se pueden utilizar en dos
sentidos. En primer lugar, para disminuir o paliar algunos de los síntomas, por ejemplo motivacionales o afectivos, que pueden aparecer
en trastornos depresivos o en trastornos de ansiedad. En este sentido
serían, en primer lugar, técnicas de tipo paliativo y serían, además, y
de forma relacionada, técnicas encaminadas a producir un cambio
conductual tal y como nos aparece representado en algunas de las técnicas reseñadas en el cuadro numero 7.
156
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 7. Algunas de las principales técnicas
conductuales utilizadas en la terapia cognitiva estándar
(en Leahy & Holland, 2000)
TÉCNICA
DESCRIPCIÓN
Entrenamiento en asertividad
Entrenar a los pacientes a utilizar conductas que
protegen sus derechos mientras respeta las de los otros
Entrenamiento en habilidades
sociales
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias
para realizar actividades corrientes como, conocer gente
Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias
nuevas, iniciar conversaciones, ir a entrevistas de trabajo
o tener una cita
Distracción
Enseñar a los pacientes a utilizar, mentalmente,
actividades para evitar tener pensamientos negativos
Entrenamiento en habilidades
de comunicación
Entrenar a los pacientes en habilidades que los harán
más eficaces, como oyentes o hablantes
Relajación
Entrenar a los pacientes en diversas técnicas de
relajación (como la relajación progresiva) como medio
de afrontar la ansiedad
Visualización
Enseñar a los pacientes a usar imágenes placenteras
para distraerse del pensamiento negativo e inducir
la relajación
Solución de problemas
Entrenar a los pacientes a generar, evaluar e implementar
posibles soluciones a los problemas que les surgen
Por otro lado, y esta sería la idea fundamental que alienta el uso de
técnicas conductuales en terapia cognitiva, podemos utilizar las técnicas conductuales para el control o modificación cognitiva de los principales síntomas del paciente. ¿Cómo puede tener lugar esto? Fundamentalmente, porque mediante las técnicas conductuales, como ahora
plantearemos, es posible dotar de soporte empírico a las ideas o pensamientos automáticos disfuncionales de los pacientes y, por tanto, el
resultado de las técnicas conductuales va a permitir al paciente recabar
datos o recabar información para que se produzca el deseado cambio
cognitivo.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
157
Pasaremos a exponer, a continuación, algunas de las principales
técnicas conductuales, siguiendo para ello, principalmente, el trabajo
de Beck (1976), Beck y cols (1979) y de Young y Beck (1982).
4.1. La técnica de la programación de actividades
La técnica de la programación de actividades sirve para que el
paciente organice su día a día. La finalidad de la programación de
actividades es doble. En primer lugar, la técnica se utiliza contra la
perdida de motivación, la inactividad y la preocupación con ideas
depresivas, por ejemplo, del tipo “no hago nada”, “no soy capaz de
hacer nada”, etc. En segundo lugar, la idea fundamental a transmitir a
un paciente es que simplemente debe intentar hacerla sin esperar
encontrarse mucho mejor, y sin exigirse, desde luego, hacerla de forma correcta desde un principio. Para llevarla a cabo es necesario que
el terapeuta tenga en cuenta tres cuestiones básicas.
En primer lugar, debe explicar al paciente la base de ella, es decir,
la finalidad que acabamos de comentar. En segundo lugar, tiene que
preguntarle cuáles son las posibles objeciones en contra o a favor de
hacerla, es decir, las dudas que el paciente puede tener o los problemas
que pueden surgir al paciente a la hora de realizar determinada actividad y, finalmente, planteársela como un experimento. Esta cuestión
del experimento relaciona esta técnica conductual con la modificación
de alguna idea de tipo negativo de un paciente. Por tanto, las principales recomendaciones que el paciente va a recibir serían cuatro:
1) No debe preocuparse si no es capaz de acabar la tarea prescrita.
2) Debe ser capaz de planificar sólo lo que debe hacer y no cuánto
debe hacer.
3) Hay que insistir mucho al paciente en que lo importante es hacer
la actividad, o al menos, intentar hacerla sin tener en cuenta el
posible éxito, o las consecuencias de hacerla.
4) El paciente debe ser capaz de buscar tiempo, cada día, para planificar lo que debe hacer. Para ponerla en práctica es conveniente que al comienzo de la terapia sean, paciente y terapeuta, quienes conjuntamente diseñen la programación de actividades.
158
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Una vez que el paciente tiene claros todos estos requisitos y recomendaciones, confecciona, junto al terapeuta (y sólo más adelante) su
posible planificación semanal, para lo cual es útil emplear la hoja diseñada al respecto (véase cuadro 8).
Cuadro 8. Estructura de una hoja de tarea
para la programación de actividades
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Hora
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Día
Nota: Substituir el “día” por el día de la semana concreto, y las horas
igualmente, añadiendo al confeccionarlas los bloques necesarios.
Estas hojas se pueden confeccionar para los bloques de la “mañana”, la “tarde”
o la “noche”, en función de las necesidades de los pacientes.
4.2. La técnica del dominio y la satisfacción
Dominio se refiere a la sensación de logro que puede tener un
paciente al realizar una tarea específica, mientras que satisfacción se
refiere a los sentimientos agradables que puede tener el paciente relacionados con la actividad que está realizando. En este sentido, la finalidad de la técnica del dominio y la satisfacción es triple. En primer
lugar, luchar, básicamente, contra el pensamiento de tipo absolutista,
todo o nada, al hacer que los pacientes evalúen de forma numérica una
actividad agradable realizada. En segundo lugar, ayuda a detectar y
corregir cogniciones negativas, con lo cual podemos comprobar, de
nuevo, la utilidad cognitiva de realizar técnicas conductuales. Y en ter-
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
159
cer y último lugar, busca que el paciente valore cambios en su estado
de ánimo, normalmente al estimar el dominio y la satisfacción en una
sencilla escala de 0 a 5.
Esta técnica se realiza conjuntamente con la planificación o programación de actividades y normalmente supone la planificación de
tareas agradables o relevantes que el paciente tenga ganas de hacer.
4.3. Las tareas graduadas
La finalidad de la técnica no es aliviar, de forma directa, el problema
del paciente, por ejemplo una depresión, sino demostrarle si es capaz de
hacer o no hacer algo, haciendo que el paciente tenga éxito a la hora de
realizar determinada tarea, tarea que se relaciona con otras más complejas y en las que el terapeuta va, poco a poco, implicando al paciente.
Para realizar esta técnica hay que seguir una serie de pasos, digamos lógicos, a la hora de planificar una determinada tarea, que en este
caso va a ser una tarea más compleja que la realizada en las técnicas
conductuales anteriores. De manera, que los pasos a seguir serían los
siguientes:
1) Definir el problema.
2) Formular el proyecto desde tareas que son más sencillas a más
complejas para completar esa tarea final.
3) Dar retroalimentación inmediata al paciente, relacionada con
hacerle ver que puede alcanzar ese objetivo determinado.
4) Aclararle las dudas o cualquier problema que haya podido surgir durante el cumplimiento de una determinada tarea.
5) Hecho todo lo anterior, se pasa a elegir otras tareas más complejas, más complicadas, en colaboración con el paciente.
La ultima cuestión que debemos mencionar respecto a las tareas
graduadas son las precauciones que deben tomarse. En primer lugar,
las evaluaciones que se realicen sobre la consecución de estas pequeñas tareas o tareas graduadas deben ser lo mas realistas posibles y en
segundo y ultimo lugar, hay que poner un gran énfasis en el hecho de
que lo que ha logrado el paciente se ha debido a su propio esfuerzo y
no a cuestiones relacionadas con el azar.
160
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pasaremos al siguiente bloque, el de las técnicas cognitivas, comenzando por la finalidad de éstas.
5. Finalidad de las técnicas cognitivas
Podemos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en seis
puntos principales:
En primer lugar, y tal como ahora veremos, el paciente, gracias a
las técnicas cognitivas, va a ser capaz de identificar los pensamientos
que más problemas le están causando. En relación al tipo de cambio,
podemos asumir que el cambio que provoca o que produce el uso de
una técnica cognitiva se refiere, en segundo lugar, a que el paciente va
a ver o va a ser capaz de ver aquellas cosas que no está percibiendo. En
tercer lugar, no solamente va a ver lo que no se percibe, sino que va a
ver más allá de lo que está percibiendo, lo que le va a permitir modificar, como ya se ha comentado con anterioridad, algunos de los principales errores o distorsiones cognitivas.
Estas dos últimas cuestiones tienen que ver con mejorar el conocimiento del paciente y pueden estar relacionadas, pues, al fin y al cabo,
contribuyen a que el paciente mejore sus procesos de conocimiento. La
primera (ver lo que no se percibe) se refiere a que el paciente se fije en
elementos y hechos para mejorar su conocimiento, ya que el paciente
“no está viendo algo”. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué personas están implicadas en una situación, qué ha pasado antes de pasar
algo, etc. La segunda (ver más allá) se refiere a que el paciente “está
viendo algo”, pero debería mejorarlo complementando o relacionando
lo que está percibiendo con más elementos u otras percepciones, significados, supuestos, etc. Por ejemplo, que el paciente se pregunte qué
factores han influido en algo que le ha salido de una forma desafortunada. Que están relacionadas lo podemos ver en el siguiente ejemplo:
por ejemplo, una persona tuvo una reacción de ira ante su pareja que
no entiende y se la plantea al terapeuta. Para contribuir a su comprensión el terapeuta le pide que piense qué pasó, significativo o no, antes
de que tuviera esa explosión de ira. El paciente puede contestar que
durante el día su jefe había estado mandándole muchas tareas extras y
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
161
que eso lo hacía sentirse mal (ver lo que no se percibe). A continuación
paciente y terapeuta deben explorar el significado de por qué valoraba
esas demandas de manera negativa, su imagen de sí mismo al explotar
con ira, etc. (ver más allá).
En cuarto lugar, una de las metas básicas de la terapia cognitiva y de
las técnicas cognitivas va a ser lograr que el paciente desarrolle un conocimiento más valido, es decir, que dote a sus pensamientos, supuestos o
creencias de un soporte empírico. En quinto lugar, y para conseguir esta
meta anterior, debe convertir sus ideas negativas en hipótesis, es decir,
hipótesis con las que debe trabajar, siguiendo la metáfora del ser humano como un científico. En sexto y último lugar, y aunque sea deseable es
difícil de conseguir en algunos pacientes, es necesario, como meta de las
técnicas cognitivas, que el paciente introduzca la duda frente a la certeza. Uno de los problemas principales que asaltan a los pacientes tratados en terapia cognitiva es la certeza que tienen sobre sus pensamientos y la incapacidad de distanciarse y de tomarlos como falsos o posibles, en un primer momento. En definitiva, podríamos reducir la finalidad de las técnicas cognitivas a tres puntos principales:
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas
negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y
que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.
6. Técnicas cognitivas de la terapia cognitiva de Beck
En todos los manuales de tratamiento, se recogen diversas técnicas
cognitivas que nos dan una idea de la riqueza y el alcance del modelo
cognitivo de Beck, así como de su flexibilidad y sus posibilidades de
aplicación. En el cuadro 9 tenemos algunas de las principales técnicas
de tipo cognitivo. Para confeccionar este apartado hemos seguido, principalmente, los trabajos clásicos de Beck (1976; Beck y cols., 1979), así
como otros más actuales que iremos mencionando, junto a nuestra propia experiencia empleando las distintas técnicas cognitivas.
162
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 9. Algunas de las principales técnicas cognitivas
para desafiar pensamientos automáticos distorsionados
(en Leahy & Holland, 2000)
TIPO
DESCRIPCIÓN
Ofrecer psicoeducación
directa
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los
ascensores a un paciente con esa fobia
Definir los términos
(análisis semánticos)
Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría ‘fracaso’
o ‘éxito’?”
Descenso vertical
Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería
un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? Y que
significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)
Reducción al absurdo
¿Son absurdas las implicaciones del pensamiento del
paciente? (i.e., “Si estoy soltero, quiere decir que no me
quiere nadie; toda la gente que está casada estuvo soltera
antes; por tanto, a la gente casada no la quieren”)
Mantener un registro diario Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/
acontecimientos que confirman o desconfirman un
pensamiento
Negación de los problemas
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una
situación no es un problema, más que las razones por las
que es un problema
Reatribución
¿Se pueden considerar otras causas de una situación?
(i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación,
dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así,
¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de
la situación/ acontecimiento a esas causas?
Actuar “como si”
Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales,
hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus
pensamientos negativos
Comprobar predicciones
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones
específicas para la próxima semana y haga un seguimiento
de los resultados
Luchar contra la
sobregeneralización
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido,
significa que es inevitable que suceda?”
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
163
6.1. Socialización del paciente en la terapia cognitiva
La socialización del paciente se relaciona con cuatro aspectos
fundamentales (Leahy y Holland, 2000). El primero de ellos hace referencia al establecimiento del contrato terapéutico. Este establecimiento supone pedirle al paciente, directamente, que se comprometa con la terapia así como que esté disponible para asistir a ella regularmente y realizar las tareas para casa. Otros de los aspectos relacionados con la socialización del paciente se refiere a la biblioterapia. La
biblioterapia supone que el paciente lea libros de divulgación (o folletos) referidos a la terapia cognitiva, para que esté informado del problema, del enfoque de su problema y de lo que se va a hacer en relación a él. El tercer aspecto sobre el que se centra la socialización del
paciente tiene que ver directamente con la conceptualización de la
terapia cognitiva, es decir, el paciente tiene que comprender cómo los
pensamientos crean los sentimientos. Por ejemplo, saber que cada
vez que una persona se siente ansiosa, no se siente ansiosa en un
vacío, sino que esta ansiedad dependerá, por ejemplo, de su miedo o
de sus anticipaciones a fallar, a fracasar o, por ejemplo, a tener un
accidente.
La ultima cuestión respecto a la socialización se refiere a que el
paciente aprenda (y esto también tiene que ver, de forma directa, con
la conceptualización de la terapia cognitiva) a diferenciar entre pensamientos y hechos. Por ejemplo, una persona puede pensar que fracasará al realizar una actividad determinada pero, sin embargo, tiene
que darse cuenta que sólamente puede pensar en la posibilidad de fracaso cuando existe evidencia o argumentos a favor de esta idea. Es
decir, lo que tiene que hacer el paciente es recabar información empírica que le permita validar dicho supuesto.
6.2. Identificación y categorización de pensamientos automáticos
Una técnica importantísima es la identificación y categorización
de pensamientos automáticos negativos. En el cuadro 10 nos aparece
una hoja de registro de pensamientos automáticos, que es la que normalmente se ofrece a los pacientes al comienzo del tratamiento para
164
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que registren en ella lo que pasa en el devenir de su conciencia y accedan a ese mundo cognitivo que es con el que luego se va a trabajar en
la terapia.
La importancia del registro de pensamientos es tan grande que, en
principio, se aconseja no comenzar a hacer terapia cognitiva si no se
dispone, al menos, de alguna prueba palpable de que el paciente es
capaz de acceder a ese mundo cognitivo. Si es necesario, el terapeuta
puede trabajar con el paciente, en sesión, para que registre o informe
de lo que le pasa por su cabeza al recordar situaciones concretas que
le hayan preocupado o molestado recientemente o mientras esperaba
entrar a la sesión (Beck y Greenberg, 1984) como una forma de práctica o de toma de contacto con la técnica.
Por tanto, el registro de pensamientos es una forma de empezar a
entrenar al paciente en el trabajo que luego se le va a pedir, sesión tras
sesión y, sobre todo, es una prueba de cuál es la disponibilidad del
paciente para recibir esa terapia cognitiva. Indudablemente, tal y
como aparece en el cuadro 10, hay un formato estándar. Pero éste se
puede variar en función de las posibilidades de los pacientes. Por
ejemplo, algunos pacientes tienen graves problemas para registrar en
columnas sus pensamientos o sus emociones. El problema principal
estriba, sobre todo, en el intento de diferenciar entre pensamientos y
emociones. Por ejemplo, un paciente ante una situación que le produce ansiedad, puede experimentar esa ansiedad o simplemente tener
miedo. En principio, tendrá problemas para saber encuadrar la frase
“tengo miedo” o “me siento ansioso” en una categoría, o en una
columna o en otra. De manera, que lo que importa es que el paciente
registre y acceda a ese mundo cognitivo poniendo en marcha sus
mecanismos de introspección. Lo que nos interesa, realmente, es que
el paciente anote la mayor cantidad posible de pensamientos y emociones de manera que a veces no es necesario que el paciente siga estos
registros estructurados, sino que simplemente anote en hojas sueltas,
en blanco o, por ejemplo, en libretas que se compre para la ocasión, lo
que pasa por su cabeza y como se siente a lo largo de los días confeccionando, de esta manera, una especie de diario a su propia conveniencia.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
165
166
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Incluso cuando el paciente tiene una serie de ideas muy repetitivas
y que le aparecen con mucha frecuencia se puede cansar de escribir
siempre lo mismo y además contemplar esos registros le puede provocar sentimientos negativos al respecto. Para ello, a veces, es deseable
que en lugar de utilizar registros estructurados, coja una hoja de papel
en la que haya anotado la idea o ideas que hay que registrar y simplemente haga una cruz o una marca que señale las veces que ha tenido
esas ideas, a lo largo de los días, entre sesión y sesión.
Pero a pesar de las variantes o de la flexibilidad que se debe de
tener a la hora de hacer un registro de pensamientos, el terapeuta debe
intentar que el registro sea, desde el principio, lo más completo posible. Para hacer estos registros lo más completos posibles podemos
seguir, como terapeutas, las siguientes instrucciones:
1. El terapeuta debe saber identificar y enseñar al paciente, en términos generales, la naturaleza del problema.
2. Tiene que saber especificar el problema en términos concretos.
La idea es que el paciente está anotando una situación que es
problemática y que, en principio, va a ser nueva para el terapeuta. De manera, que el terapeuta tiene que saber si el paciente la
representa o la refleja adecuadamente para entenderla y para
entender al paciente. Al mismo tiempo, esto facilita que el terapeuta sepa perfectamente cuál es el contenido principal, los
temas básicos que preocupan al paciente.
3. Es conveniente pedir al paciente que nos dé o nos ofrezca un
ejemplo reciente en donde comente cómo se sintió cuando ese
problema lo asaltó o lo molestó la ultima vez.
4. Es conveniente que el terapeuta intente hacerse una idea lo más
completa posible de la situación. Para ello lo que debe hacer es
repetir mentalmente la acción descrita por el paciente. Esta
repetición supone, en primer lugar, saber exactamente cuál era
la situación, cuándo se produjo y cómo o con quién, es decir, qué
personas estaban implicadas y qué estaban haciendo todas las
personas implicadas en esa situación. En segundo lugar, el terapeuta tiene que saber en qué punto de esa situación o de ese
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
167
suceso empezó el paciente a sentirse mal. Exactamente, tiene
que conocer cuáles eran sus sentimientos y cómo los había experimentado. Para saber su gravedad lo normal es pedirle que los
valore o los evalúe en una escala del 0 al 100. Finalmente, el
terapeuta tiene que intentar responder exactamente qué está
pensando el paciente cuando empieza a sentirse mal, y eso se
refiere tanto, a imágenes, como a palabras, como a significados.
Es decir, el terapeuta tiene que buscar aquellos pensamientos o
significados que el paciente aporta, o tiene, en una determinada
situación, que sean lo suficientemente fuertes y relevantes como
para explicar y hacerle entender las emociones que está experimentado. Además, el paciente tiene que pensar en qué medida
lo afecta o se cree esos pensamientos, también en una escala del
0 al 100.
El quinto aspecto de la identificación de pensamientos, supone que
el terapeuta debe ser capaz de repetir el problema, de comentar y describir el problema tal y como ha sido expuesto por el paciente, de
manera que lo que está haciendo el terapeuta es dar retroalimentación
al paciente y, sobre todo, asegurarse de que ha entendido, correctamente, cuales han sido las situaciones problemáticas y los pensamientos más importantes que “asaltan” al paciente en dichas situaciones
problemáticas.
Una vez que se han detectado los principales pensamientos negativos de un paciente se pasa a analizarlos. Para ello podemos seguir tres
posibilidades (Beck y Greenberg, 1984):
1. Hacer un análisis lógico que examine los tipos de inferencias utilizadas para sacar las conclusiones.
2. Hacer un análisis empírico mediante el cual el paciente debe
valorar si dispone de evidencia para apoyar dicho pensamiento.
3. El análisis pragmático sirve al paciente para que se dé cuenta
de cuáles son las consecuencias prácticas de mantener esa
creencia.
Las siguientes técnicas permiten acceder a estas metas.
168
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6.3. El análisis de la lógica incorrecta
Esta es una técnica típicamente racionalista para el trabajo con los
pensamientos y los supuestos disfuncionales. Las siguientes quince
preguntas que vamos a exponer representan algunos de los aspectos
fundamentales para llevar a cabo este análisis de la lógica incorrecta.
En principio y aunque se presentan en forma de pregunta no se deben
hacer directamente así al paciente sino, más bien, se deben utilizar
para hacer que el paciente reflexione o hacerle reflexionar en función
de lo que cada una de estas preguntas supone, por lo que su formato
debe modificarse. El terapeuta debe emplearlas como el centro y la
base de otra serie de preguntas conducentes que faciliten al paciente
analizar sus pensamientos. Es decir, se debe evitar, al igual que ocurría
con el modelo de Ellis “disparar” una pregunta tras otra al paciente.
Más bien, lo que se debe hacer es cuestionar de una forma guiada los
pensamientos del paciente para que éste alcance una conclusión alternativa.
Estas preguntas (junto con algunas reformulaciones, que enmarquen estas preguntas) serían:
1. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de una idea determinada? (Reformulación: ¿te ha pasado eso alguna vez?, ¿siempre que
has pensado así te ha pasado?, ¿si no lo piensas te ha pasado
alguna vez, de qué depende eso, etc.).
2. ¿Que lógica hay detrás de esa idea? (Reformulación: ¿qué tipo de
razonamientos estás haciendo?; ¿cómo estás viendo esa situación?, ¿qué te estás diciendo?, etc.)
3. ¿Está usted simplificando una relación causal?
4. ¿Está usted confundiendo un hábito con un hecho?
5. ¿Sus interpretaciones de la realidad están tan alejadas de ésta
que no pueden ser precisas o exactas de ninguna manera?
6. ¿Está confundiendo su versión de los hechos, con los hechos tal
y como son?
7. ¿Está pensando en términos de todo o nada?
8. ¿Está usted usando palabras o frases extremas o muy exageradas?
9. ¿Está usted perdiendo de vista el contexto?
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
169
10. ¿Está usted utilizando mecanismos de defensa cognitivos?
11. ¿Es fiable su fuente de información?
12. ¿Está usted pensando en términos de certezas y no de probabilidades?
13. ¿Está usted confundiendo una alta con una baja probabilidad?
14. ¿Están sus juicios basados sobre sentimientos, más que sobre
hechos?
15. ¿Está usted excesivamente centrado en un factor irrelevante?
6.4. La búsqueda de respuestas alternativas
La meta de la búsqueda de respuestas alternativas está en que el
paciente lleve a cabo una investigación activa que le permita encontrar
soluciones alternativas para su problema. Para realizar la técnica de
la búsqueda de respuestas alternativas se utilizan, normalmente, las
hojas de registro de pensamientos disfuncionales, tal y como nos aparece en el cuadro numero 10. Es decir, en ellas el paciente debe anotar
en qué situación está, qué emociones tiene y si es posible valorarlas de
0 a 100, cuáles eran exactamente los pensamientos automáticos que le
surgían en esa situación, en relación a esas emociones y hasta qué
punto se cree cada uno de ellos. Las dos columnas a las que no nos
habíamos referido, hasta el momento, se refieren a la respuesta racional y al resultado de dicha respuesta racional y son las que se complementan con esta técnica. La respuesta racional, lógicamente, supone
que el paciente tiene que desarrollar un punto de vista alternativo, más
racional, más válido para cada uno de sus pensamientos automáticos.
Para encontrar estas respuestas racionales el paciente puede optar por
diversas posibilidades. La primera de ellas y, una de las mas destacadas en este contexto, es establecer un diálogo socrático.
Los diálogos socráticos, también utilizados en la terapia de Albert
Ellis (véase capítulo 3), necesitan desarrollarse, primero, entre paciente y terapeuta, de manera que el paciente aprenda, siguiendo las preguntas que el terapeuta le hace, a cuestionarse todas y cada una de sus
ideas negativas. Una vez que ha aprendido a hacerlo, ayudado por el
terapeuta, será capaz luego, fuera de la sesión, de buscar una respuesta alternativa siguiendo preguntas semejantes a las que el terapeuta le
170
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ha hecho en sesión. Entre las preguntas socráticas que podemos hacer
a un paciente y que el paciente puede aprender, estarían las siguientes
(Wills & Sanders, 1997):
1. ¿Qué quieres decir cuando estás diciendo eso en concreto?
2. ¿Qué evidencia tienes de que lo que estás diciendo sea verdad?
3. ¿Cuál es la evidencia que tienes en contra de lo que estás diciendo?
4. ¿Qué es lo peor que puede pasar, y si pasa, entonces, qué puede
ocurrir?
5. ¿Qué te lleva a pensar que eso puede pasar?
6. ¿Cómo te hace sentir eso?
7. ¿Cómo se siente tu cuerpo al pensar eso?
8. ¿Qué le dirías a un amigo que hiciera en tu misma situación?
9. ¿Puedes decirte algo que te sea de utilidad? Y finalmente,
10. ¿Qué piensas que puedes cambiar para hacer que las cosas te
vayan mejor?
Por tanto, la primera posibilidad, la primera técnica para buscar
respuestas racionales, se encuentra en el uso del dialogo socrático. En
segundo lugar, hay una serie de preguntas que el paciente puede hacerse y que representarían los aspectos fundamentales a los que el paciente tiene que responder cuando está buscando una respuesta alternativa a su pensamiento disfuncional. Estos aspectos fundamentales tienen como meta, en primer lugar, algo muy importante: que el paciente se dé cuenta de cual es la evidencia que tiene para afirmar esos pensamientos automáticos. En segundo lugar, el paciente debe preguntarse si existen puntos de vista alternativos. En tercer lugar, habría que
preguntarse cuáles son las consecuencias, es decir, el efecto de pensar
de la forma en que lo está haciendo y, en cuarto lugar, y en el caso de
que el paciente sea capaz de reconocerlos, debe anotar cuáles son los
errores de pensamiento o las distorsiones cognitivas que está cometiendo o que reflejan cada uno de sus pensamientos automáticos.
La tercera posibilidad para encontrar respuestas racionales se
obtiene de las preguntas que ya hemos expuesto para analizar la lógica incorrecta. Como vemos, buena parte de los diálogos socráticos o
del análisis de la lógica incorrecta se sintetizan o se pueden sintetizar
en estos dos aspectos:
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
171
1. Encontrar evidencia. Es decir, este es un modelo que hace válida
la visión del ser humano como un científico, de manera que toda
idea se convierte en una hipótesis que se debe juzgar y validar,
buscando datos.
2. Encontrar mediante preguntas y reflexiones puntos de vista alternativos y diferentes sobre las cosas, buscando y modificando distorsiones y errores cognitivos.
En el cuadro11, tenemos un ejemplo de una tarea de búsqueda de
respuestas alternativas de una paciente. Una vez que se ha dado la respuesta racional a todos y cada uno de los pensamientos automáticos
que aparecen en el registro conviene evaluar el resultado de esta búsqueda de respuestas alternativas. Esta evaluación del resultado supone que el paciente debe preguntarse, en primer lugar, hasta qué punto
se cree, en ese momento, cada uno de los pensamientos o de los nuevos pensamientos que se ofrecen como alternativa a los pensamientos
disfuncionales. En segundo lugar, debe anotar cómo se siente, intentando valorarlo de 0 a 100. Y en tercer lugar, intentar sacar una reflexión o establecer un nuevo curso de acción preguntándose que puede
hacer a partir de ese momento, a la vista de esa respuesta alternativa.
172
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6.5. La comprobación de hipótesis
La ultima técnica que vamos a exponer es la comprobación de hipótesis. La técnica de la comprobación de hipótesis es, de nuevo, un ejemplo magnífico de que la terapia cognitiva de Beck hace válida la visión
del ser humano como un científico. Es decir, en principio, el paciente tiene que tomar todos y cada uno de sus pensamientos automáticos o sus
ideas negativas y convertirlas en hipótesis. Si, y esto es un aspecto muy
importante, surgen varias ideas negativas asociadas se debe acordar con
el paciente elegir una, y dejar las otras para tratarlas más tarde en la
sesión o para sesiones posteriores. Es muy importante que la comprobación de hipótesis se realice, única y exclusivamente, sobre una idea en
concreto y no sobre varias ideas aunque éstas estén relacionadas.
Por tanto, el primer paso en la comprobación de hipótesis consiste
en anotar, de la manera más concreta posible, la idea negativa que está
causando un problema al paciente y tomarla como una hipótesis, es
decir, como algo que debe comprobarse y verificarse. Si el terapeuta
no dispone de una pizarra para hacerlo, al menos, debe anotar esa idea
negativa, y los pasos que vienen a continuación, en una hoja de papel,
de manera que eso le facilite al paciente seguir el debate con el terapeuta, visualizando y recordando todos y cada uno de los pasos de la
comprobación de hipótesis.
El segundo punto a tratar en la comprobación de hipótesis, se refiere a la búsqueda de la evidencia, es decir a la búsqueda de la evidencia
a favor de la idea negativa, en primer lugar. Esto es, buscar aquellos
aspectos que en opinión del paciente avalan la idea negativa. En
segundo lugar, se hace una segunda columna en donde el paciente tiene que ofrecer o buscar la evidencia en contra, es decir, aquella evidencia que va a anular o contradecir la idea negativa.
En un principio le va a ser mucho mas fácil al paciente anotar la
evidencia a favor que no la evidencia en contra. En el caso de que se
tenga la evidencia a favor, se pase a buscar la evidencia en contra y el
paciente esté bloqueado, o no sepa que argumentos dar, es conveniente que el terapeuta, junto con el paciente, haga un análisis de todos y
cada uno de los argumentos ofrecidos a favor de la idea negativa. Esta
forma de hacerlo, supondría que estamos intentando encontrar, de
paso, evidencia que contradiga cada uno de estos argumentos a favor
de la idea negativa.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
173
De manera que si se analizan o se intentan contrarrestar estas evidencias a favor, estemos encontrando o en vías de encontrar, en parte,
algunos argumentos en contra de la idea negativa. A veces, y si al
paciente le es fácil hacerlo, es conveniente que vaya valorando la
importancia de cada uno de los elementos por él aportados, ya sea a
favor o en contra. Esto, muchas veces, puede facilitar que un paciente
tome una decisión o se decida por avalar o negar una idea negativa. En
el cuadro 11 tenemos un ejemplo de estos primeros pasos de la comprobación de hipótesis.
En tercer lugar, la comprobación de hipótesis supone plantear un
experimento que permita comprobar la hipótesis negativa. Los experimentos que se hacen en terapia cognitiva deben ser lo más concretos
posibles, el paciente debe poder valorarlos y evaluarlos lo más rápidamente posible (o por parte del terapeuta, en el caso de que sea necesario). Aquí, el viejo principio del sentido común, debe ser el más
común de todos. Por ejemplo, no se deben comprobar aspectos, ni
establecer experimentos que no tengan una referencia directa con la
idea negativa y, por supuesto, no debe entrar a formar parte de un
experimento, ninguna actividad o ningún tipo de experimento que no
sea relevante o importante para el paciente.
El cuarto paso en la comprobación de hipótesis consiste en observar
el resultado del experimento. Si es factible, se acuerda con el paciente
que llame al terapeuta para informarle del resultado de ese experimento. De manera que el terapeuta retroalimente y premie al paciente, en el
caso de que lo necesite, y lo anime a seguir planteando nuevos experimentos para comprobar nuevas hipótesis. Indudablemente, y al igual
que las otras técnicas cognitivas anteriores, la comprobación de hipótesis requiere un cierto nivel de práctica, previo en sesión, por parte del
paciente y del terapeuta, hasta que el primero está dispuesto o ya sabe,
más o menos, cómo llevar a cabo la comprobación de hipótesis por él
mismo.
Lógicamente, el ultimo paso va a ser muy importante. En función
del experimento y de las consecuencias de ese experimento se debe
intentar modificar o revaluar la idea negativa, de manera que el paciente, en función de lo que ha hecho y ha experimentado, debe ser capaz
de obtener una nueva conclusión sobre la hipótesis inicial, a partir de
todo ese proceso.
174
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
7. Conclusión
El modelo de Beck es uno de los modelos cognitivos más utilizados
y divulgados en la actualidad. La importancia de este modelo no sólo
estriba en su contribución al desarrollo de la terapia cognitiva de una
manera muy clara, sino a considerar, gracias a los estudios de eficacia
que sobre él se han hecho (Caro, 1995b; Rush y cols., 1977) la hipótesis psicológica en campos tradicionalmente enfocados mediante otros
modelos, psicológicos, pero sobre todo, farmacológicos (por ejemplo,
en el caso de la depresión).
Quizás uno de los rasgos principales del modelo estribe en su capacidad de generar un gran número de investigaciones y de implicar a
numerosos terapeutas en ellas. El modelo continúa evolucionando
gracias a su aplicación en numerosos campos, y a su intento de dotar
de base experimental a sus principales hipótesis.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
175
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere, al menos, 10 de las características principales del modelo cognitivo de Beck.
2. Anote en el espacio disponible el tipo de distorsión cognitiva (de
las descritas en el apartado 2.8) que está detrás de los siguientes
pensamientos:
A. Nada me sale bien
B. Mi amigo no me ha saludado porque me rechaza
C. Tengo la culpa de todo lo que pasa en casa
D. Vamos a tener un accidente de coche
E. Soy un desastre como persona
F. Es horrible lo que me pasa
G. No tiene sentido intentar hacer las cosas
H. Aunque me haya salido bien, eso es lo que debía hacer
I. Siempre soy yo la que cede
J. Los aviones son peligrosos
K. Debo tener éxito en todo lo que intento
3. Observese a usted mismo, durante una semana, y registre sus
pensamientos, emociones y conductas siguiendo la hoja de registro de pensamientos. Cuando lo haya hecho, busque el tipo de
distorsión cognitiva que está detrás de aquellas ideas o creencias
que lo hacen encontrarse mal, irritado, triste, etc.
4. Tome las creencias y pensamientos que ha clasificado como distorsionadas y modifíquelas, al menos sobre el papel, para que
reflejen un conocimiento más válido. Por ejemplo, si piensa, “soy
incapaz de hacer mis actividades cotidianas”, puede convertir
esta frase en más ajustada a hechos, de la siguiente manera: “voy
a ver cuántas actividades puedo hacer durante esta semana”.
5. Registre, durante una semana, sus pensamientos y creencias.
Sobre los pensamientos o creencias que le causen problemas,
detecte el tipo de esquema, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 1.
6. Sobre el registro anterior de los pensamientos o creencias que le
causen problemas, detecte el tipo de modo, siguiendo la clasificación que aparece en el cuadro 2.
176
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
7. Coja una de las ideas negativas que haya aparecido en sus registros e intente modificarla siguiendo, para ello, las 10 preguntas
que aparecen en el apartado 6.4.
8. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente
modificar el pensamiento de María (caso clínico 1): “Soy una
carga para mi familia”.
9. Siguiendo la estructura de la comprobación de hipótesis, intente
modificar el pensamiento de Silvia (caso clínico 2): “Soy una
mala madre”.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
177
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Mediante qué concepto explica Beck la suborganización de
esquemas:
A. Regla
B. Tríada cognitiva
C. Modo
2. Durante qué momento de la terapia de Beck se realiza el contrato terapéutico:
A. La socialización
B. El entrenamiento en el registro de pensamientos
C. La evaluación cognitiva
3. ¿Qué tipo de distorsión cognitiva sería el siguiente pensamiento:
“Soy responsable de lo que le ocurre a mi familia”?:
A. Abstracción selectiva
B. Sobregeneralización
C. Personalización
4. ¿Los pensamientos automáticos serían consecuencia directa de?:
A. La esfera personal
B. Los esquemas
C. Los procesos de significado
5. ¿Qué técnica conductual emplearemos para modificar una idea
como la siguiente: “no hago nada”?:
A. Dominio y satisfacción
B. Programación de actividades
C. Solución de problemas
6. ¿En qué autor se basó Beck para desarrollar su noción de
esquema?:
A. Sullivan
B. Teasdale
C. Piaget
7. ¿Según el modelo de Beck, mediante qué concepto nos podemos
definir como personas?:
A. Esfera personal
B. Modo
C. Esquema
178
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
8. Mediante qué técnica podemos buscar respuestas racionales:
A. Comprobación de hipótesis
B. Análisis semántico
C. Diálogo socrático
9. ¿Cuál es el segundo paso en la comprobación de hipótesis?:
A. Plantear un experimento
B. Buscar la evidencia a favor o en contra
C. Comprobar la hipótesis
10. Una de las metas de las técnicas cognitivas, en el modelo de Beck,
consiste en:
A. Desarrollar un conocimiento más válido
B. Desarrollar un conocimiento más viable
C. Introducir la certeza frente a la duda
11. ¿Cuál sería una característica básica de los pensamientos automáticos?
A. Su funcionalidad
B. Su permeabilidad
C. Su idiosincrasia
12. Si queremos demostrar a un paciente que puede hacer algo, más
o menos complejo, emplearemos la técnica de:
A. Tareas graduadas
B. Programación de actividades
C. Visualización
13. ¿Qué tipo de esquemas están implicados en estrategias y conductas primarias?:
A. Cognitivo-conceptuales
B. Motivacionales
C. Conductuales
14. El modo de pérdida, típico de la depresión, sería un modo de tipo:
A. Primario
B. Constructivo
C. Menor
15. Si queremos que un paciente se dé cuenta de las consecuencias
prácticas de asumir determinada creencia haremos un análisis:
A. Lógico
B. Empírico
C. Pragmático
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
179
16. ¿Qué tendencia, en la investigación actual, ha sido seguida, principalmente, en el modelo de Beck?:
A. Investigación de procesos
B. Tratamientos empíricamente validados
C. Estudios de casos
17. ¿De qué autor retomó Beck, el concepto de pérdida?:
A. Freud
B. Jung
C. Adler
18. Los patrones cognitivos relativamente estables que dictan cómo
debemos reaccionar ante cualquier situación serían:
A. Esquemas
B. Modos
C. Reglas
19. Cuando extraemos una conclusión específica en ausencia de evidencia que la apoye, ¿qué tipo de distorsión cognitiva estamos
cometiendo?:
A. Pensamiento absolutista
B. Inferencia arbitraria
C. Abstracción selectiva
20. Durante la programación de actividades se aconseja al paciente
que:
A. Planifique cuánto debe hacer
B. Busque hacerla con éxito
C. No se preocupe si no la acaba
5
El modelo de solución
de problemas de Arthur Nezu
1. Introducción
La primera cuestión que debemos señalar como introducción, es
que podemos considerar al modelo de Nezu como un buen ejemplo
de un modelo cognitivo-comportamental de terapia cognitiva. Como
señalan D’Zurilla y Nezu (2001), el origen de los modelos de solución
de problemas se encuentra dentro del movimiento cognitivo- comportamental a finales de los años 60 y comienzo de los años 70. El trabajo pionero al respecto fue el de D’Zurilla y Goldfried que en el año 1968
presentaron un simposium sobre el papel de los factores cognitivos en
la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación
Psicológica Americana (APA).
Estos autores argumentaron, en dicho simposium, que los programas de entrenamiento en habilidades sociales deberían incluir
aspectos de entrenamiento en habilidades de resolución de problemas que facilitaran generalizar las mejoras obtenidas en estos modelos al campo de la competencia social. El trabajo fue publicado con
posterioridad, en el año 1971 (D’Zurilla y Goldfried, 1971), al cual le
siguieron otros trabajos en modelos de solución de problemas por
parte de otros autores. De manera que a comienzos de los años 70
empezaron a incrementarse las aplicaciones de los modelos de solu-
182
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ción de problemas al campo clínico y también al campo de la psicología de la salud, fundamentalmente.
El modelo de solución de problemas se ha utilizado con niños, adolescentes y adultos, ya sea como un método exclusivo de tratamiento,
o bien como una estrategia de mantenimiento, o bien como un programa de prevención. Igualmente, el modelo se ha utilizado en diversos formatos, es decir, en terapia individual, terapia de grupo, terapia
familiar, terapia de parejas y también en consejo psicológico. También
se ha utilizado en ambientes no clínicos, por ejemplo en seminarios o
en cursos universitarios. En el cuadro 1 tenemos un resumen de las
principales aportaciones y algunos de los principales estudios sobre la
eficacia del modelo de solución de problemas.
Cuadro 1. Campos de aplicación y eficacia del modelo
de resolución de problemas (a partir de Nezu y cols., 1997a)
Área
Estudios
Depresión
Arean, Perri y cols. (1993)
Mynors-Wallis, Gath y cols. (1995)
Nezu y Perri (1989)
Ideas suicidas
Lerner y Clum (1990)
Salkovskis, Atha y Storer (1990)
McLeavey y cols. (1994)
Fobia social
DiGiuseppe y cols. (1990)
Esquizofrenia
Bradshaw (1993)
Liberman y cols. (2001)
Personas con retraso mental y
problemas psiquiátricos
Abuso de substancias
Nezu y cols (1991)
Cunningham y cols. (1993)
Carey, Carey y Meisler (1990)
Intagliatia (1978)
Magura, Kang y Shapiro (1994)
Platt y cols (1993)
Obesidad
Perri y cols. (2001)
Cáncer
Nezu y cols. (2003)
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
183
En resumen, podemos considerar al modelo de solución del problema como un modelo eficaz, ampliamente extendido y aplicado en
poblaciones y trastornos tan diversos como la esquizofrenia, la depresión, problemas relacionados con el estrés y la ansiedad, conductas e
ideas suicidas, abuso de sustancias, problemas relacionados con el
mantenimiento del peso, problemas de relaciones interpersonales,
problemas relacionados con el retraso mental, etc. Y en el campo, por
ejemplo, de la psicología de la salud se ha aplicado fundamentalmente para trabajar con los cuidadores de pacientes que tienen cáncer, tal
y como expondremos más adelante. En una sociedad cada vez más
compleja, y que presenta múltiples demandas a nuestras habilidades
de solución de problemas, este modelo tiene aspectos importantes que
ofrecer en este sentido (Heppner, 1990).
De forma general, el entrenamiento en solución de problemas se
refiere al proceso mediante el cual el individuo identifica o, descubre,
formas eficaces de afrontar situaciones problemáticas que aparecen
en el día a día. Originalmente, D’Zurilla y Goldfried (1971) definieron
la solución de problemas como un proceso de tipo conductual que
posibilita una serie de respuestas alternativas, supuestamente eficaces,
para manejar una situación problemática y, en segundo lugar, como
un proceso que incrementa la probabilidad de seleccionar aquella respuesta más eficaz de entre esas alternativas disponibles. Más recientemente, el grupo de Nezu (Nezu y cols., 1997a) ha definido la resolución de problemas sociales como un proceso meta-cognitivo mediante
el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por:
1) Alterar la naturaleza problemática de la situación,
2) Sus reacciones hacia éstas o,
3) Ambas cosas a la vez.
Hecha esta breve introducción, pasaremos a exponer algunos de los
principales conceptos del modelo de resolución de problemas, siguiendo el trabajo de Nezu y Nezu (1991).
184
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Conceptos principales
El primero de los conceptos que debemos definir es el de problema.
Los problemas, dentro de este enfoque, se definen como situaciones
específicas de la vida, ya sean presentes o anticipadas, que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces provenientes de las personas que se
enfrentan a ellas, debido a la presencia de distintos obstáculos.
Estos obstáculos se relacionan con situaciones ambiguas, cuestiones relacionadas con la incertidumbre ante la situación, exigencias
contrapuestas, la falta de recursos o la novedad de la situación. Desde
este punto de vista, los problemas representarían una discrepancia
entre la realidad de una situación, es decir, lo que la situación ofrece
en sí y los objetivos que el paciente desea alcanzar; de manera que
siguiendo esta definición los problemas no serían algo propio del
ambiente ni de la persona exclusivamente, sino que cuando estamos
hablando de problema debemos entenderlo como un tipo particular de
relación persona-ambiente que refleja el desequilibrio o la discrepancia que se percibe entre las demandas y la posibilidad de disponer de
una respuesta de tipo adaptativo. Es decir, estamos ante un “problema”, cuando carecemos de líneas a seguir, o recursos para afrontar
una situación, ya sea nueva o, incluso, cotidiana. Las situaciones problemáticas con las que nos podemos encontrar a lo largo de nuestra
vida pueden ser de cuatro tipos:
1) La primera de estas categorías hace referencia a situaciones adversas, es decir, hay situaciones problemáticas adversas que implican
la presencia o la amenaza de una estimulación negativa o punitiva. Por ejemplo, un estudiante que sistemáticamente ha abandonado sus tareas escolares o académicas sabe que se va a encontrar
a final de curso con las consecuencias de dicho abandono, siéndole cada vez más difícil ponerse al día, con lo que sentarse a estudiar se convierte en una situación claramente aversiva.
2) La segunda categoría de situación problemática crítica con la
que nos podemos encontrar, se refiere a la pérdida de refuerzo. En
este tipo de situación, cambios en el ambiente tienen como con-
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
185
secuencia la pérdida o la ausencia de refuerzos esperados. Por
ejemplo, un estudiante que habitualmente ha sacado buenas
notas en su colegio, o en su instituto, pasa a la universidad y allí
se puede encontrar con que empieza a fallar en las tareas académicas universitarias, perdiendo una de sus fuentes de refuerzo.
3) La tercera categoría se refiere a situaciones problemáticas que
nos frustran, es decir, aquellas situaciones que suponen la presencia de algún obstáculo o de una serie de obstáculos que impiden que la persona, o también el grupo, o incluso una pareja,
logre las metas deseadas. Por ejemplo, una pareja quiere programar un fin de semana a solas y se encuentra con que no puede dejar a sus hijos a cargo de ninguna persona.
4) La cuarta y última categoría se refiere a situaciones conflictivas.
Estos conflictos pueden ser de dos tipos: de tipo interpersonal y
de tipo personal. En una situación conflictiva de tipo interpersonal, una persona o un grupo de personas, que mantienen entre
ellas una relación, tiene expectativas comportamentales que
entran en conflicto con las de la otra persona o con las de las
otras personas que están implicadas en esa relación. Por ejemplo, dos estudiantes universitarios que entran en conflicto a la
hora de decidir el procedimiento y el enfoque en un trabajo que
el profesor les ha pedido. Finalmente, una situación personal
conflictiva se refiere a que un individuo se encuentra con
demandas estimulares conflictivas cuyo origen radica, o bien en
el ambiente, o bien en él mismo. Por ejemplo, un estudiante que
está haciendo un examen importante, ve como otros compañeros copian y aún reconociendo la importancia de ese examen, no
acaba de decidirse por copiar, lo cual lo ayudaría, o por no
copiar, ya que eso entra en conflicto con lo que cree que es
correcto o incorrecto.
El segundo concepto que debemos definir es el de solución. Una
solución se define como cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las
propias reacciones emocionales negativas o, ambas. Recordemos que
ésta es la definición del propio proceso de solución de problemas.
186
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En relación al concepto de solución hay que destacar el concepto
de solución eficaz. Las soluciones eficaces serían aquellas respuestas
de afrontamiento que permiten alcanzar los objetivos anteriormente
expuestos y, al mismo tiempo, aumentan las consecuencias positivas,
es decir, los beneficios, y disminuyen cualquier tipo de consecuencia
negativa, es decir, los costes. A la hora de establecer costes y beneficios
de una solución eficaz hay que tener en cuenta las implicaciones, no
sólo a corto sino también a largo plazo, de la solución aplicada, así
como las consecuencias que puede tener dicha solución, ya sea para la
propia persona o para las personas relacionadas con ella. En este sentido, serán múltiples las variables que debemos tener en cuenta a la
hora de considerar una solución como eficaz y, desde luego, no debemos dejar de incluir estas variables en un contexto social determinado. Variables tales como consecuencias a corto y a largo plazo para
uno y para los demás, nivel de esfuerzo o de continuidad en el esfuerzo requerido, nivel de implicación de las personas cercanas, requisitos
ambientales (por ejemplo, un lugar donde llevar a un hijo para que
reciba una reeducación psicomotriz que influye en sus problemas
escolares) y financieros necesarios (por ejemplo, posibilidad de pagar
las clases de reeducación del niño con problemas), etc.
Finalmente, dentro del modelo se diferencia entre solucionar un
problema y poner en práctica una solución. La solución de problemas se
refiere al proceso estricto de encontrar una solución eficaz a una situación considerada problemática, mientras que, como su nombre indica,
la puesta en práctica de una solución se refiere a la ejecución en la vida
cotidiana, en la vida real del paciente, de la solución que ha sido escogida. Esta distinción entre solucionar un problema y llevar a cabo la
aplicación de esta solución es importante dado que la puesta en práctica de una solución no sólo es consecuencia de que el individuo haya
logrado encontrar la solución más adecuada para su problema, sino
que depende de importantes factores, como posibles deficiencias en sus
habilidades para ejecutar la solución, inhibiciones emocionales, o déficit de motivación o de reforzamiento. Conocer si el individuo es capaz
de encontrar una solución pero que, sin embargo, es incapaz de ponerla en práctica y cuáles son los factores que influyen en un proceso y en
otro, tiene importantes implicaciones para la práctica clínica.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
187
Una vez definidos estos conceptos, importantes para comprender
en qué consiste el enfoque de solución de problemas, pasaremos a exponer cuestiones clínicas.
3. El modelo de solución de problemas: cuestiones básicas
La primera cuestión que debemos entender es en qué consiste concretamente la solución de problemas. En los resultados de la solución
de problemas influyen dos procesos, parcialmente independientes: a)
la orientación hacia el problema, y b) la aplicación específica de un
proceso de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 1982). La orientación hacia el problema se refiere a la operación de una serie relativamente estable de esquemas cognitivos, reacciones emocionales y
tendencias comportamentales relacionados con los problemas de la
vida y con la habilidad para afrontarlos con éxito (Houts y cols., 1996;
Nezu, 2004).
La aplicación específica del proceso se denomina ahora, estilo de
resolución de problemas. Se refiere a las actividades cognitivo-conductuales centrales que realizan las personas cuando intentan resolver los
problemas de la vida. En este sentido, existirían tres estilos diferentes:
uno adaptativo y dos que no lo son. El estilo adaptativo, o solución
racional de problemas supone construir un estilo de resolver problemas
caracterizado por la aplicación, sistemática y planificada, de ciertas
habilidades. Este estilo adaptativo es el que podemos lograr mediante
el entrenamiento en sí, como luego veremos. Los otros dos estilos
desadaptativos se refieren a actuar de una forma impulsiva, descuidada, en primer lugar. Es decir, la persona actúa, o al menos intenta
hacer algo por resolver una situación, pero esta estrategia no permite
la resolución. Con ello, Nezu y su grupo se están refiriendo normalmente a que la persona hace lo primero que se le pasa por la cabeza,
sin tener en cuenta las consecuencias. Esto puede funcionarnos en
según que ocasiones, pero no suele funcionar en situaciones complejas que son las que nos provocan más “problemas”.
El último estilo se refiere a seguir un estilo de evitación caracterizado por dejar para mañana lo que tenemos que hacer hoy, la pasivi-
188
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
dad y la excesiva dependencia (Nezu, 2004). Es decir, aquí hacemos
justo lo contrario de la actuación impulsiva. Esto a veces no nos trae
consecuencias desagradables, pues algunas situaciones en la vida se
resuelven por ellas solas (por cambios ambientales, o de las personas
implicadas, por ejemplo), pero la mayoría de las situaciones más difíciles y que nos suponen un reto mayor no se pueden resolver de forma
pasiva. Veremos, a continuación, brevemente en qué consiste la solución de problemas.
La solución de problemas se refiere a cuatro procesos importantes
(Nezu y Nezu, 1991; Nezu y cols., 1993; Nezu, y cols., 1997a).
En primer lugar, el paciente debe ser capaz de aprender a generar
alternativas, tal y como veremos cuando expongamos el proceso terapéutico en sí. En segundo lugar, el paciente debe ser capaz de tomar
decisiones. Por regla general, en la vida nos vamos a encontrar con que
ante un único problema vamos a disponer de varias soluciones y debemos, por tanto, elegir entre ellas aquella que mejor convenga a nuestros intereses.
En tercer lugar, el proceso de solución de problemas supone un
proceso de aprendizaje, es decir, la meta del tratamiento es aprender
cómo resolver problemas desde un punto de vista general. Es decir, el
modelo de Nezu lo que está planteando es un proceso de entrenamiento que facilita lo que se conoce, tal y como hemos comentado,
como el transfer de aprendizaje, es decir, ser capaces de aprender un
proceso mediante el cual seamos capaces de encontrar soluciones para
una amplia variedad de situaciones problemáticas. Desde este punto
de vista, el modelo de Nezu se separa de otros modelos (por ejemplo,
Spivack, Platt y Shure, 1976), dedicados también a la resolución de
problemas, que lo que plantean es un entrenamiento en habilidades
específicas que sirven para resolver situaciones problemáticas concretas. Esto es, la ventaja del modelo de Nezu consiste en que al entrenar
a los pacientes en habilidades generales, este transfer de aprendizaje
se va a facilitar. Por ejemplo, si enseñas a una mujer que comparte
sus tareas como ama de casa con su papel profesional (y que tiene, por
tanto, múltiples obligaciones), a organizar sus tareas de casa, este
aprendizaje, estas nuevas habilidades, pueden aparecer en otras situaciones, como por ejemplo, su ámbito laboral.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
189
Por tanto, el entrenamiento en solución de problemas es importante porque facilita, en cuarto lugar, este transfer de entrenamiento o de
aprendizaje y, en este sentido, nos permite llevar a cabo un proceso por
el cual vamos a ser capaces, por regla general y de forma constante, de
solucionar problemas a lo largo de toda nuestra vida. Pero, ante todo,
debemos recalcar que lo que está planteando el modelo de Nezu es
algo muy importante para la psicoterapia, es decir, la incapacidad o las
dificultades que podamos tener a la hora de resolver situaciones problemáticas va a ser una condición necesaria y suficiente para que se
produzca o aparezca un trastorno de tipo emocional (Nezu y Nezu,
2001). Por ejemplo, la mujer que trabaja en casa y fuera del hogar que
mencionábamos en el párrafo anterior podría desarrollar una depresión cuando fuera incapaz de organizar sus situaciones cotidianas, lo
cual la llevaría a sentirse mal por ello, baja autoestima, problemas de
disciplina con sus hijos, por ejemplo, deterioro de la relación con su
marido, etc. La interacción entre problemas sin resolver y síntomas
depresivos contribuirá, probablemente, a empeorar el estado de la
paciente. Es decir, la filosofía de la resolución de problemas se sintetiza en lo siguiente: es más importante enseñar a la gente a pescar que darles un pez para que coman un solo día (Nezu, 1998).
¿Cuáles serían los principales componentes del proceso de resolución de problemas?
En primer lugar, la orientación hacia el problema. En segundo
lugar, las reacciones comportamentales que tienen los individuos ante
una situación que consideran difícil o problemática y en tercer lugar, y
eso formaría parte del propio proceso de tratamiento, lo que Nezu y
colaboradores denominan el proceso racional de resolución de problemas.3 Veremos, en primer lugar, en qué consiste la orientación hacia el
problema.
En el cuadro 2 tenemos los elementos principales de la orientación
hacia el problema. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de solución de problemas es conocer cual es la orientación que
los pacientes, o las personas sometidas al entrenamiento, tienen cuan3. Existen medidas desarrolladas por Nezu y su grupo que valoran los niveles y
las insuficiencias de los sujetos en los principales componentes del proceso de solución de problemas, como por ejemplo en SPSI-R (D’Zurilla y cols., 2002).
190
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
do están ante una situación problemática. Por regla general, asociamos la palabra “problema” con algo insalvable, difícil, como una montaña imposible de superar. Sin embargo, el modelo (y eso justifica su
inclusión como modelo típicamente cognitivo) pretende trabajar con
las creencias, atribuciones y expectativas que los pacientes tienen
sobre las situaciones problemáticas que normalmente son del tipo: “no
me gusta lo que me está pasando”, “estoy desbordado por la situación
y no voy a ser capaz de afrontarla nunca”, “me gustaría desaparecer
durante una temporada a ver si así se me solucionan las cosas”, etc.
Este trabajo cognitivo es fundamental al inicio del tratamiento, como
un paso previo al propio proceso de resolución. De manera, que la primera tarea que debemos hacer, dentro del modelo de solución de problemas, es detectar el tipo de orientación del paciente hacia las situaciones problemáticas. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la persona sometida al entrenamiento es que los problemas son
algo normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos
hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones
imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
Cuadro 2. Elementos principales de la orientación
hacia el problema (Nezu, 1998)
LA ORIENTACIÓN HACIA EL PROBLEMA
* Percepción del problema
* Atribuciones sobre el problema
* Estimaciones sobre el problema
* Creencias sobre el control personal
* Reacciones emocionales
La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La
nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se
resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu,
Nezu y Perri, 1990):
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
191
1) La habilidad para reconocer un problema de forma precisa
cuando éste aparece.
2) Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas
como una parte normal e inevitable de nuestras vidas. Es decir,
y relacionado con este apartado y el anterior, el modelo de Nezu
busca que el paciente en lugar de dejar que las situaciones difíciles se “apoderen” de él, logre algo parecido a lo siguiente: “esto
es un problema (no una montaña o una situación insalvable), los
problemas tienen solución si uno se esfuerza en ello y voy a
intentar hacerlo, de la forma adecuada.”
3) Identificar o atribuir la causa del problema de una manera
correcta. Es decir, saber “qué me pasa”. Por ejemplo, la mujer con
múltiples roles, que ha desarrollado una depresión, puede darse
cuenta de que la situación ha empezado a hacerse insostenible
cuando sus dos hijos han aumentado sus actividades extraescolares (y emplea mucho tiempo en llevarlos y recogerlos), y a ella la
han cambiado de puesto en el trabajo (lo cual supone un mayor
esfuerzo o la necesidad de adaptarse), o cuando por cuestiones de
salud, sus padres han ido a vivir con ella (ya que requieren cuidados continuos y suponen más personas en casa, a su cargo).
4) La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en lugar
de como catástrofes, o como situaciones que debemos evitar a
toda costa. Es decir, aumentar las expectativas de los pacientes
de que son capaces de implicarse, con éxito, en actividades de
solución de problemas.
5) Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas.
Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para
afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.
6) Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden
requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.
7) Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.
8) Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva
cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas. Esta
tendencia a actuar de forma impulsiva es uno de los dos com-
192
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
portamientos básicos que Nezu señala que están relacionados
con la no-resolución de problemas sociales. El segundo comportamiento básico se refiere a la tendencia a evitar, o eludir, resolver una situación problemática cuando ésta se da, tal y como
hemos visto. Es decir, debemos impedir que el paciente continúe
utilizando las mismas respuestas que ha empleado con anterioridad, ya sea impulsivas o de evitación. El paciente debe
“PARARSE” y “PENSAR”.
Para facilitar el trabajo con esta orientación hacia el problema, el
terapeuta puede utilizar cualquier técnica de tipo cognitivo (D’Zurilla
y Nezu, 2001) encaminada a cambiar creencias, expectativas o atribuciones (véase, por ejemplo, capítulos 3 y 4). Por ejemplo, si las expectativas ante el problema son consecuencia de distorsiones cognitivas
(véase capítulo 4), entonces, el terapeuta puede utilizar cualquiera de
las técnicas de reestructuración encaminadas a modificar estas distorsiones de tipo cognitivo (Beck y cols., 1979; Beck, Emery y Greenberg,
1985; Dryden y Ellis, 1987) que por regla general irían en la línea de
pensamientos catastróficos (“nada me va a salir bien”), inferencias
arbitrarias (“no vale la pena que lo intente”), personalizaciones (“yo
soy la única culpable de esta situación”), etc.
Se enseña a los pacientes a utilizar sus sentimientos o emociones
como claves o señales de que están ante una situación problemática.
También es útil utilizar imágenes visuales, por ejemplo, una señal de
un semáforo en rojo, o una bandera roja, que significa que deben
“pararse y pensar”. De manera que el proceso racional de solución de
problemas no puede comenzar hasta que no se haya trabajado y conocido extensamente cual es la orientación hacia el problema del paciente y se haya modificado en el caso de que sea necesario.
4. El proceso racional de resolución de problemas
El proceso racional de resolución de problemas consta de cinco
fases que parecen ser necesarias y eficacias para aumentar la eficacia
del procedimiento (Larson, 1990). Aunque en un principio parecen
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
193
substituirse las unas a las otras, muchas veces (sobre todo cuando el
tratamiento está avanzado) se articulan conjuntamente. En este apartado seguiremos, fundamentalmente, los trabajos de Nezu, Nezu y Perri
(1990), Nezu y Nezu (1991) y Nezu y cols. (1997a,b). Comenzaremos
describiéndolas, brevemente.
4.1. Primera fase de la resolución de problemas
La primera fase, como ya se ha dicho, se denomina de orientación hacia el problema y en ella debemos tener en consideración cinco cuestiones principales, además de lo ya comentado en el apartado anterior.
1) Percepción del problema, es decir, el paciente debe ser capaz de
reconocer y clasificar un problema. Es decir, “esto es lo que me
pasa y debo afrontar”. Por ejemplo, “debo parar las críticas de un
compañero de trabajo ante mis propias tareas”.
2) Atribuciones sobre el problema, es decir, el paciente debe explorar las causas o el contexto de aparición del problema. Por ejemplo, y siguiendo con el ejemplo anterior, el paciente puede hacer
la siguiente atribución: “me critica porque me tiene manía y
quiere hacer que me sienta mal” lo cual redundaría en una orientación negativa, o hacer la siguiente atribución: “me critica porque la nueva jefa nos ha pedido a todos nosotros que supervisemos los trabajos de los demás”, lo cual representaría una visión
diferente.
3) Valoración del problema, es decir, cuál sería el significado que el
problema tiene para el bienestar personal o social del paciente.
Por ejemplo, “me siento mal porque me veo inferior y controlado por los demás”.
4) Control personal. Fundamentalmente, el control personal se
centra en dos cuestiones: en primer lugar, que el problema se
perciba como controlable y con solución y, en segundo lugar,
que el sujeto piense que puede resolver el problema por medio
de sus esfuerzos o de su capacidad. Por ejemplo, “no puedo
194
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
solucionarlo porque temo que me critiquen más al verme vulnerable y los demás se sumen a las críticas. Además, no soy
capaz de encontrar el tono de voz adecuado, ni las palabras para
expresarme”.
5) Compromiso de tiempo y esfuerzo, es decir, la estimación precisa
del tiempo que va a tardarse en solucionar con éxito el problema
y la disposición del individuo a dedicar el tiempo y el esfuerzo
necesarios para solucionar el problema.
4.2. Segunda fase de la resolución de problemas
El segundo momento en el proceso de solución de problemas, se
refiere a la definición y formulación del problema y consta, a su vez, de
cuatro apartados.
1) Recogida de la información, o lo que es lo mismo, recoger información sobre la tarea que se debe realizar. Por ejemplo, el papel
que uno tiene que representar ya sea como empleado, padre,
estudiante, etc. Y en segundo lugar, se refiere, igualmente, a la
información de tipo social, cultural, etc., es decir, se refiere a las
características conductuales del propio sujeto y a las de aquellos
con los que tiene que interactuar, incluyendo creencias, sentimientos, etc.
2) La definición y formulación del problema supone comprender
el problema, esto es, que el paciente sea capaz de organizar la
información de manera que entienda la naturaleza del problema.
3) El proceso supone el establecimiento de objetivos, es decir, plantear los objetivos en términos específicos y lo más concretos
posibles y, desde luego, evitar plantearse objetivos que sean poco
realistas o inalcanzables.
4) El último elemento de la definición y formulación del problema
se refiere a la revaluación del problema, es decir, una vez que se
ha concretado y definido el problema, se vuelve a evaluar con
más precisión la importancia de éste, considerando los beneficios, las ventajas o, desventajas, de resolverlo o de no.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
195
4.3. Tercera fase de la resolución de problemas
El tercer elemento en este esquema general del proceso de resolución de problemas se refiere a la generación de alternativas. Como veremos más adelante, la generación de alternativas se rige por tres principios fundamentales: 1) cantidad; 2) aplazamiento del juicio, y 3)
variedad.
4.4. Cuarta fase del proceso de resolución de problemas
El cuarto momento en este proceso se refiere a la toma de decisiones. La toma de decisiones supone, varias cosas:
1) El paciente debe ser capaz de anticipar los resultados de la solución, esto es, las consecuencias positivas y negativas esperadas,
tanto a corto como a largo plazo.
2) El paciente debe ser capaz de evaluar, juzgando y comparando
los resultados de cada solución, es decir, evaluar estos resultados
en relación a la resolución del problema, el bienestar emocional,
el tiempo-esfuerzo empleado y el bienestar, personal y social
general.
3) Preparar una solución, ya sea una solución simple o una combinación de soluciones.
4.5. Quinta fase del proceso de resolución de problemas
El quinto y último apartado, en este proceso, se refiere a la puesta
en práctica de la solución y la verificación y se compone de cinco pasos.
1) Llevar a cabo la solución elegida. En el caso de que no sea posible llevar a cabo la solución que se ha considerado más adecuada, se puede volver a etapas previas de la solución de problemas
para intentar encontrar una solución alternativa o, si esto no es
posible, centrarse en ver como se pueden evitar o superar los
obstáculos que hayan surgido y que impiden llevar a cabo la
solución elegida.
196
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2) La puesta en práctica requiere de un autorregistro, es decir, el
paciente debe, en primer lugar, auto-observarse y ver cómo está
poniendo en práctica la solución y el producto o resultado de
esta solución. Y en segundo lugar, se refiere, igualmente, al registro o medición de la actuación y de su resultado
3) Este proceso requiere de una autoevaluación. La autoevaluación
supone tener en cuenta la solución del problema, el bienestar
emocional, la cantidad de tiempo y esfuerzo empleado y establecer una razón beneficio-coste total o bienestar personal social y
general.
4) El proceso permite un auto-reforzamiento, es decir, el paciente
debe recompensarse por el trabajo bien hecho si el resultado es
satisfactorio. Si la discrepancia entre el resultado obtenido y el
esperado no es satisfactoria se debe pasar al siguiente y último
elemento de este proceso.
5) Recapitular y reciclar. Esto supone, como el nombre indica, volver al proceso de solución de problemas y averiguar qué correcciones se pueden hacer para hallar una solución más eficaz.
Ya hemos visto, en el apartado anterior, el primer paso en el proceso de solución de problemas, es decir la orientación hacia el problema,
pasaremos ahora a exponer, de forma más amplia, los aspectos más
relevantes de los cuatro elementos restantes del proceso. Comenzando
por la definición y formulación del problema.
La meta de la definición del problema es la de llegar a aclarar y comprender cuál es la naturaleza específica del problema, así como la de
esbozar una serie de metas y objetivos lo más realistas posibles (Nezu,
Nezu y Perri, 1990; Nezu, Nezu y Houts, 1993; Nezu y Nezu, 2001). El
entrenamiento en este componente de la solución de problemas se
centra en las siguientes cinco operaciones:
En primer lugar, buscar todos los hechos disponibles y toda la
información relacionada con el problema.
En segundo lugar, al igual que en todos los modelos conductuales,
describir los hechos y la información en los términos más claros posibles y menos ambiguos.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
197
En tercer lugar, diferenciar información relevante de la irrelevante
y los hechos objetivos de lo que pueden ser inferencias no verificadas,
supuestos e interpretaciones.
El cuarto aspecto se refiere a identificar los factores y las circunstancias que convierten a la situación en un problema.
Y en quinto y ultimo lugar, se refiere a establecer una serie de metas
de solución de problemas realistas.
La idea es convertir a los pacientes en periodistas de investigación
personal como una forma de recoger información concreta y específica en términos igualmente específicos sobre el problema y separando
los hechos, de las inferencias y de los supuestos. Fundamentalmente,
los pacientes deben preguntarse lo siguiente:
Quién, es decir, quién está implicado en el problema o quién es responsable del problema.
Qué, es decir, qué estoy sintiendo sobre el problema o, por ejemplo,
qué está sucediendo que me hace sentir triste, qué pienso en relación
a mi problema, qué ocurriría si no resuelvo el problema, etc.
Otra serie de preguntas se refieren al dónde, es decir, por ejemplo,
dónde sucede el problema; o se refieren a cuándo, es decir, cuándo
comenzó el problema, o cuándo se supone que debo resolver este problema.
El último tipo de preguntas se refiere a las preguntas en relación al
por qué, es decir, por qué ha ocurrido este problema y por qué me estoy
sintiendo tan triste, por ejemplo.
Se ha escrito mucho sobre el establecimiento de metas en psicoterapia. Todos los manuales al respecto coinciden en afirmar la importancia de que las metas sean concretas, bien descritas y lo más realistas posibles (i.e., Korchin, 1976). Para facilitar el proceso de establecimiento de metas y su consecución, las metas se pueden dividir, a su
vez, en otras submetas. Por ejemplo, un paciente puede plantear como
meta del tratamiento conseguir establecer una relación satisfactoria
con un miembro de sexo opuesto; como posibles submetas en relación
a esta meta general podríamos incluir: disminuir cualquier déficit de
habilidades interpersonales que el paciente pueda tener, por ejemplo,
problemas de comunicación que faciliten dificultades en sus relaciones. Podríamos establecer como submeta que logre conocer a más per-
198
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sonas, establecer más citas y disminuir el grado de malestar asociado
a los fracasos, o el miedo al rechazo cuando éste se da.
A la hora de establecer las metas, se han identificado dos tipos básicos de metas (Nezu, Nezu y Houts, 1993): las metas centradas en el
problema y las metas centradas en la emoción.
Las metas centradas en el problema se refieren a establecer objetivos relacionados con cambios reales en la misma situación problemática. Este tipo de metas son especialmente importantes en aquellas
situaciones que son posible cambiar, por ejemplo, cómo organizar
unas vacaciones familiares. Por otro lado, las metas focalizadas en la
emoción tienen como objetivo lograr reducir o minimizar el impacto
del malestar asociado con la experiencia de un problema. Por regla
general, estas metas se refieren a aquellas situaciones que se identifican como imposibles de cambiar, por ejemplo, la muerte de un familiar. En la mayoría de los procesos de tratamiento este establecimiento de metas no solamente se va a centrar en una de estas categorías,
sino en ambas.
El último paso importante en esta fase del entrenamiento se refiere a la identificación de los obstáculos que pueden aparecer cuando
estamos resolviendo un problema determinado y que impiden, de forma concreta, que se alcancen los objetivos deseados. Entre los factores que hacen que una situación sea problemática podemos encontrar
(Nezu y Nezu, 1991): la novedad, por ejemplo, cambiar el lugar de residencia; la incertidumbre, por ejemplo, cambiar el puesto de trabajo; las
demandas conflictivas del estímulo, por ejemplo, pelearse con la pareja por el tipo de educación o por decisiones que atañen a los hijos; la
falta de recursos, por ejemplo, recursos económicos limitados, o cualquier otra limitación o deficiencia personal o ambiental. Una valoración realista y objetiva de estos obstáculos es importante ya que puede llevar en muchas ocasiones a revaluar todas las metas anteriormente propuestas.
Pasaremos al tercer componente del proceso de resolución de problemas. El objetivo general de este componente de generación de
alternativas es lograr encontrar la mayor cantidad posible de soluciones alternativas para el problema y no focalizarse en unas pocas,
así como incrementar la probabilidad de que el paciente sea capaz de
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
199
identificar, de entre todas las alternativas disponibles, cuales pueden
ser más eficaces (Nezu y Nezu, 1991). Como ya se ha expuesto, la
generación de alternativas se refiere o, sigue, tres principios básicos
que formarían parte de lo que se conoce en este contexto como el torbellino de ideas.
El primero de estos principios se refiere al principio de cantidad, es
decir, cuantas más ideas alternativas se produzcan mayor será la probabilidad de que se encuentren o generen opciones eficaces o de gran
calidad. Las dos reglas básicas para aplicar este principio serían:
1) Generar la mayor cantidad posible de respuestas.
2) Combinar y mejorar las repuestas para alcanzar nuevas soluciones adicionales.
Esta regla del torbellino de ideas está diseñada para facilitar encontrar un amplio rango de respuestas que formen parte del repertorio
conductual del paciente, así como minimizar los factores que pueden
inhibir o limitar el potencial de éste para el pensamiento creativo.
El segundo principio, el aplazamiento del juicio, sugiere que la regla
de cantidad pueda aplicarse mejor si se elimina el juicio sobre la calidad o la eficacia de cualquier idea hasta que se produzca una lista
exhaustiva. Indudablemente, el único criterio que se debe seguir es
que las alternativas que se empiezan a generar sean relevantes para el
problema sobre el cual se está intentando buscar una solución. En
cualquier caso, las valoraciones de las opciones siempre se van a reservar para la siguiente fase, es decir, para la fase de toma de decisiones.
El último principio de este torbellino de ideas, esto es, el principio
de la variedad, anima a los pacientes a pensar en un amplio rango de
soluciones posibles a través de una variedad de estrategias o tipos de
enfoque, en vez de centrarse sólo en una o dos ideas limitadas. Al igual
que en el listado de problemas, cuando estemos generando opciones
de solución, los pacientes deben utilizar términos concretos y sin ningún tipo de ambigüedad. Inicialmente D’Zurilla y Goldfried (1982)
plantearon dos variantes a este proceso de generación de alternativas.
En la primera de estas variantes, el paciente genera la mayor cantidad posible de estrategias utilizando las reglas del torbellino de ideas, para después pasar a hacer un cribado general de estas estrategias
200
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
y eliminar aquellas que son irrelevantes, inferiores o que no se pueden
poner en práctica. Finalmente, se pasa a generar alternativas, tácticas
o medios para poner en práctica cada una de las estrategias que quedan, siguiendo, de nuevo, las reglas del torbellino de ideas. Cuando se
llega a la fase de toma de decisiones se evalúan todas estas tácticas
específicas para intentar decidir cual de ellas sería la mejor solución.
La segunda posibilidad de este proceso de generar alternativas se
refiere a que el paciente debe generar la mayor cantidad de soluciones
posibles para pasar después a la fase de toma de decisiones, evaluar
cada una de las alternativas y elegir la mejor estrategia o combinación
de ellas que sirva para solucionar el problema. Una vez hecho esto el
paciente vuelve de nuevo a la fase de generación de alternativas para
buscar tácticas alternativas para poner en práctica esta solución, después de lo cual vuelve de nuevo a la fase de toma de decisiones para
seleccionar cual va a ser la solución final o específica. Esta segunda
posibilidad o variante en el proceso simplifica toda la fase de toma de
decisiones, y la hace más eficaz, ya que se evalúan menos estrategias
o alternativas, es decir, solo se evalúa aquella alternativa elegida para
llevar a cabo una determinada solución. Sin embargo, este enfoque
sólo va a ser adecuado cuando el paciente está lo suficientemente
familiarizado con todas las alternativas o todas las estrategias que ha
desarrollado, de forma que esto le facilite llevar a cabo una evaluación
lo más precisa posible de estas soluciones a un nivel general. Sin
embargo, cuando el paciente esté intentando resolver situaciones para
las cuales le surjan alternativas nuevas o con las que esté poco familiarizado, el primer procedimiento va a ser mucho más eficaz ya que
supone una evaluación detallada de todas las alternativas posibles a un
nivel específico y concreto.
Veamos un ejemplo de en qué puede consistir esta generación de
alternativas (Nezu, Nezu y Houts, 1993). Por ejemplo, María, viuda
que vivía sola, aunque con sus hijos ya adultos viviendo en las cercanías, quería seguir siendo independiente y fuerte tras la muerte de su
marido lo que la llevó a minimizar su necesidad de visitas o de recibir
apoyo de su familia. Sus familiares, respetaron el deseo de María,
dejándola espacio para que se recuperara plenamente. Sin embargo,
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
201
esto llevó a que María se sintiera sola en bastantes ocasiones, de manera que durante el proceso de solución de problemas esta cuestión o
este problema, se definió como “querer que sus familiares y sus personas más queridas estuvieran en su compañía con más frecuencia”.
Durante algunas sesiones de torbellino de ideas, María generó las
siguientes soluciones alternativas (bien diversas) para este problema:
escribir cartas a sus familiares, en donde les pidiera que la visitaran,
comprarse una mascota, dar una fiesta, visitar a sus familiares cuando se sintiera bien, ir al centro local de la comunidad y buscar voluntarios que pudieran acudir a su casa, hablar con los amigos y la familia y pedirles que la visitaran con más frecuencia, buscar gente nueva
y olvidar a la familia, comenzar un grupo de lectura en una tienda
local, invitar a los amigos de la iglesia a su casa, comprar un computador y mandar correos electrónicos a los miembros de la familia, asociarse a grupos de apoyo locales, o llamar con mayor frecuencia a amigos y familiares por teléfono.
El entrenamiento en la fase de toma de decisiones implica identificar un amplio rango de posibles consecuencias, aquellas que podrían
ocurrir si el paciente pone en práctica una de las alternativas generadas en la fase anterior. Esto supone generar una lista de resultados
específicos, anticipados de la solución, los efectos a corto y a largo plazo y, por supuesto, las consecuencias que puede traer elegir una alternativa, ya sean personales o sociales (Nezu y Nezu, 1991; Nezu, Nezu
y Houts, 1993).
Los criterios para evaluar estas consecuencias personales suponen
tener en cuenta los efectos de elegir una determinada alternativa para
el propio bienestar emocional (por ejemplo, María tendría que valorar cómo se va a sentir mejor, si “comprándose una mascota” o “escribiendo una carta a sus familiares”), el tiempo y el trabajo invertidos
en poner en practica esta alternativa, los efectos sobre el bienestar
físico y los efectos sobre las consecuencias asociadas con el bienestar
de otros individuos y en las relaciones interpersonales con el paciente (por ejemplo, si ampliará su grupo de conocidos al asociarse a un
grupo de apoyo local o si sus hijos estarán más tranquilos y satisfechos si la visitan regularmente). Igualmente, los pacientes deben
202
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
poder valorar dos cosas: en primer lugar, la probabilidad de que una
de las alternativas elegidas sea realmente la más eficaz para lograr
alcanzar los objetivos, es decir, que esta alternativa tenga efectos concretos sobre el problema; y, en segundo lugar, forma parte del entrenamiento hacer que el paciente sea capaz de estimar la probabilidad
de que puede llevar a cabo la solución de la forma más deseable posible, es decir, estimar su capacidad (por ejemplo, si María tiene dinero para comprarse y cuidar de una mascota o comprarse un ordenador), y su propio deseo de poner en práctica esa solución o esa alternativa, con independencia del efecto que pueda tener sobre el problema. Además de seguir los criterios anteriores, a la hora de valorar
las alternativas los pacientes pueden indicar, por ejemplo, la razón
coste-beneficio total para cada opción, en una escala que vaya de –7
que sería considerar a una opción como muy insatisfactoria o poco
deseable, hasta +7 que sería considerar a la opción como muy satisfactoria o muy deseable.
Seguir estos criterios, y ser capaz de estimar cuantitativamente la
bondad o no de cada una de las alternativas, o de las soluciones elegidas, permite al paciente generar un plan global de resolución de su
problema. En el caso de que llegados a este punto el paciente encuentre pocas soluciones, o se valoren como poco eficaces, debe preguntarse lo siguiente: ¿tengo suficiente información, he definido el problema correctamente, he hecho atribuciones erróneas, son demasiado
elevados mis objetivos, generé suficientes alternativas?, etc. Si el
paciente responde afirmativamente a alguna de estas respuestas deberá retroceder a fases anteriores del proceso.
Veamos la quinta y última fase del proceso de solución de problemas, es decir, la puesta en práctica de la solución y verificación (Nezu y
Nezu, 2001).
La primera parte de esta última fase supone ejecutar o realizar las
opciones de solución elegidas, mientras que la segunda se refiere a
evaluar de la forma más cuidadosa posible los resultados que han ofrecido estas soluciones. Después que se ha alcanzado una solución y ésta
se ha puesto en práctica, se anima a los pacientes a que comprueben
las consecuencias, en su vida real, de haber seguido esta solución. Para
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
203
llevar a cabo esta fase, serán de una gran ayuda los autorregistros que
haya hecho el paciente, así como la autoevaluación que haga de las
consecuencias de estas soluciones. Estos registros y evaluar estas consecuencias, requieren que el paciente se dé cuenta de si hay un ajuste
entre las ventajas de esa solución y las consecuencias de ella. En el
caso de que se dé tal ajuste, se anima al paciente, como ya se ha
expuesto en la introducción del proceso, a que se refuerce de alguna
manera, ya sea mediante un refuerzo de tipo verbal o refuerzos más
tangibles o más materiales.
Si el proceso de verificación da como resultado una discrepancia
entre metas, objetivos, consecuencias de estas metas y logros de estos
objetivos, entonces, se anima al paciente a volver a fases anteriores y
comenzar, de nuevo, todo el proceso.
Como vemos, estamos ante un procedimiento cognitivo-comportamental muy estructurado, sistemático y directivo sin que esto signifique una puesta en práctica mecánica y simplista de todo el procedimiento. La persona que aprende a resolver problemas funcionaría como un científico (Strohmer y Blustein, 1990) que: a) hace
observaciones, b) desarrolla inferencias e hipótesis, y c) comprueba
hipótesis, tal y como reflejan las fases del procedimiento que hemos
expuesto.
En definitiva, como metas específicas del procedimiento tendríamos (Nezu, 2004):
1) Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.
2) Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.
3) Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas.
4) Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes.
5) Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.
El grupo de Nezu se ha preocupado de explicar cual debe ser el estilo de aplicación de su modelo. En el cuadro 3 nos aparece un breve
resumen de estas características de aplicación que pasamos a exponer
a continuación para terminar este cuarto apartado.
204
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 3. Precauciones y aspectos a evitar a la hora
de aplicar el procedimiento de resolución de problemas
(en Nezu y cols., 1997b)
PRECAUCIONES Y ASPECTOS A EVITAR
* Presentar el modelo de manera mecánica
* El modelo no es relevante para un paciente en particular
* No incorporar las tareas para casa en el tratamiento
* El terapeuta se centra más en la aplicación del tratamiento que en los sentimientos generales del paciente dentro de una determinada sesión
* El terapeuta utiliza el humor imprudentemente
* El terapeuta sólo se centra en problemas superficiales
* Se presta poca atención a la aplicación de una solución
* La evaluación de las ventajas y las limitaciones del paciente es inadecuada
Qué es lo que debemos hacer y qué es lo que no debemos hacer
cuando se pone en práctica un procedimiento de solución de problemas (Nezu, Nezu y Houts, 1993):
1) No presentar la solución de problemas de una forma mecánica,
es decir, no se debe aplicar de una forma fría, sino dentro de una
atmósfera terapéutica de apoyo, interactiva y en donde se dé una
gran importancia a una buena relación paciente-terapeuta.
2) La solución de problemas debe convertirse en algo relevante
para cada paciente, es decir, los ejemplos que se den o con los
que se trabaje deben ser específicos y relevantes para el cliente
con el que se esté trabajando en ese momento, de manera que la
solución de problemas debe estar siempre adaptada a las características del paciente o del grupo.
3) La solución de problemas incluye la asignación de tareas para
casa. Al igual que en los otros modelos cognitivos, la práctica es
un aspecto muy importante y se debe animar y alentar al paciente a poner en práctica los diversos elementos del tratamiento con
la mayor frecuencia posible.
4) El foco está en el paciente, pero también en el tratamiento.
Aunque el terapeuta debe estar centrado en aplicar correctamente el método, el paciente y sus problemas son siempre el
foco principal de la atención.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
205
5) La solución de problemas aconseja no focalizarse en problemas
superficiales, esto es, el terapeuta debe utilizar sus propias habilidades de solución de problemas para decidir cuál debe ser el
foco más adecuado de tratamiento.
6) Hay que centrarse en la puesta en práctica de la solución, es
decir, se debe animar al paciente a que ponga en práctica la
mayor cantidad posible de soluciones a lo largo del entrenamiento para ver si éstas tienen éxito o si se necesita, como ya se
ha comentado, volver a comenzar todo el proceso.
7) Sería un gran error ignorar las emociones del paciente a la hora
de desarrollar el procedimiento. Como ya se ha dicho, no debemos centrarnos exclusivamente en metas centradas en el problema, sino en metas focalizadas también en la emoción.
8) Se deben utilizar esquemas como ayudas en el entrenamiento.
Los esquemas ayudan a los pacientes a recordar y practicar las
habilidades de solución de problemas entre sesiones. Los esquemas que se dan al paciente deben estar siempre relacionados con
el tipo de problemas por los cuales está en tratamiento.
5. Aplicación del procedimiento en poblaciones concretas
Como ya comentamos en la introducción de este capítulo el procedimiento de solución de problemas se aplica fundamentalmente en tres
áreas. En el campo clínico, por ejemplo, para el tratamiento de trastornos como la depresión; en el campo de las decisiones clínicas para el
entrenamiento de terapeutas y, en tercer lugar, en el entrenamiento de
cuidadores o familiares de pacientes con problemas de salud física.
Veamos algunas cuestiones relacionadas con el primero de estos
campos. Para el tratamiento de los problemas psicológicos el modelo
de Nezu sigue, paso a paso, los aspectos del procedimiento tal y como
han sido descritos en el apartado anterior, sin embargo hay algunas
cuestiones específicas que debemos mencionar, puesto que este modelo ha sido uno de los elegidos para el trabajo con los casos clínicos.
Las metas de tratamiento con un paciente depresivo serían (Nezu,
Nezu y Perri, 1990): 1) Ayudar a los individuos depresivos a identificar
situaciones previas o actuales estresantes (acontecimientos de vida y
206
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
problemas cotidianos) que pueden ser antecedentes del episodio depresivo; 2) Disminuir el grado en el que la depresión impacta de forma negativa en sus futuros intentos de afrontamiento; 3) Incrementar
la efectividad de sus intentos de resolver problemas al afrontar situaciones problemáticas cotidianas; y 4) Enseñar habilidades generales
que permitan al individuo deprimido manejar de forma eficaz problemas futuros como una forma de intentar prevenir posibles reacciones
depresivas.
Así, por ejemplo, si se está trabajando con un paciente depresivo
deberíamos partir de un análisis conceptual y clínico en tres niveles
(Nezu y cols., 1997b):
El primer nivel de análisis en una depresión se centra en las relaciones transaccionales entre cuatro importantes variables: 1) acontecimientos negativos de vida relevantes; 2) problemas actuales; 3) estrategias de resolución de problemas y, 4) síntomas depresivos. Lo que
plantean Nezu y cols. (1997b) es que, en la depresión, los acontecimientos de vida de tipo negativo y problemas diarios también negativos, van a jugar un importante papel causal. Además, en la medida que
seamos capaces de enfrentarnos a estas situaciones estresantes, gracias a nuestros procesos de resolución de problemas vamos a experimentar, en mayor o menor grado, síntomas depresivos en función de
estas situaciones estresantes. Además, la depresión que estemos experimentando va a generar, o puede generar, problemas nuevos o diferentes e incluso situaciones vitales estresantes, negativas o amenazadoras que generen un incremento en los síntomas depresivos.
El segundo nivel de análisis dentro del modelo de solución de problemas para el tratamiento de una depresión incluye tener en cuenta, a la
hora de plantear un programa de tratamiento, factores de vulnerabilidad, tales como variables biológicas y genéticas, así como la historia de
aprendizaje y desarrollo del paciente. Para llevar a cabo este segundo
nivel de análisis indudablemente el terapeuta debe disponer de las necesarias pruebas biológicas o genéticas, o en todo caso, remitir al paciente al médico para que las realice. Respecto a la historia de aprendizaje,
está claro, dentro de una perspectiva transaccional del estrés, que el
aprendizaje primario y la historia de desarrollo del paciente influye, en
gran medida, en variables importantes como situaciones destacadas de
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
207
vida, problemas, resolución de problemas o capacidad para resolverlos
y síntomas depresivos. Por ejemplo, la historia previa puede afectar a la
importancia percibida de una situación estresante concreta, a su fuerza
y al impacto que tenga en nosotros, así como afectar la eficacia global
de la habilidad que podamos tener para resolver los problemas.
El tercer nivel de análisis se refiere a la relación que podamos establecer entre depresión y cualquiera de los principales componentes de
la resolución de problemas que acabamos de exponer en el apartado 4.
Según los estudios del grupo de Nezu la depresión puede ser una consecuencia de una deficiencia o una disminución en la eficacia o efectividad en alguno, o en todos de los cinco componentes principales de
la resolución de problemas. Es decir, un individuo puede tener una
orientación hacia el problema muy negativa y fallar, por tanto, en este
componente, pero sin embargo, ser capaz de generar fácilmente alternativas y tomar decisiones. Por otro lado, otro individuo puede, sin
embargo, fallar absolutamente en todas y cada una de las fases del
proceso de resolución de problemas.
No obstante, lo que va a caracterizar a un paciente depresivo es una
orientación negativa hacia el problema. Como ya se ha expuesto, la
orientación negativa hacia el problema se compone de expectativas,
atribuciones y distorsiones cognitivas que en la línea de los otros
modelos cognitivos, por ejemplo de reestructuración cognitiva, deben
conocerse y resolverse antes de pasar al proceso formal y racional de
resolución de problemas. Tras este análisis, el proceso de tratamiento
de un paciente depresivo se organizará siguiendo las fases del procedimiento de solución de problemas, tal y como lo hemos descrito.
Uno de los campos en los que consideramos más interesante la
aplicación del modelo es en el campo del entrenamiento a los terapeutas para resolver problemas y tomar decisiones clínicas. Aquí lo que ha
hecho el grupo de Nezu es aplicar y modificar, en parte, el modelo original de tratamiento en problemas clínicos acercándolo a las necesidades de la toma de decisiones clínicas. En este sentido, siguen manteniendo la misma estructura en cinco fases, aunque perfilándolas de
manera distinta. Por ejemplo, en relación a la fase de orientación hacia
el problema es importante conocer el punto de vista del terapeuta sobre
el mundo, el cual le ofrece esa metáfora mediante la cual puede com-
208
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
prender, predecir y explicar la naturaleza humana. Al igual que en el
tratamiento de casos clínicos, la fase de definir y formular el problema
supone: a) recoger información relevante sobre el problema; b) separar hechos de supuestos, y c) identificar los problemas que conducen
a esa situación problemática. En relación a la generación de alternativas se siguen los mismos principios, sin variación, del torbellino de
ideas. Finalmente, y en relación a la puesta en práctica de la solución y
verificación, los principios seguidos son los mismos que en el campo
clínico (Nezu y Nezu, 1993).
Por lo tanto, el clínico debería tener en cuenta lo siguiente a la hora
de planificar, de forma eficaz, un tratamiento (Nezu y cols., 1997a):
1) Seleccionar, es decir, el clínico debe identificar y resolver las dificultades iniciales. Por ejemplo, una pobre motivación del cliente o los sesgos que pueda tener el terapeuta en su conceptualización del caso durante la etapa de análisis del problema.
2) La tarea del clínico consiste en encontrar aquellos factores que
se relacionan de forma etiológica y funcional con las dificultades
del cliente y articular los objetivos del tratamiento.
3) Durante la etapa de diseño del tratamiento, el clínico debe tratar
de encontrar aquellas estrategias de intervención que van a ofrecer una mayor posibilidad de un éxito terapéutico.
4) En la última fase, la ejecución y evaluación del tratamiento, el
clínico lleva a cabo este tratamiento y al igual que haría un
paciente depresivo al cual se lo está tratando con el proceso de
solución de problemas, el clínico debe evaluar los efectos de llevar a cabo la solución elegida.
El tercer campo de aplicación del modelo de solución de problemas
es el denominado cuidador familiar preparado. Este término de cuidador familiar se refiere a aquel miembro de la familia o a la persona significativa que sea responsable de cuidar, diariamente, al individuo con
una enfermedad crónica, como, por ejemplo, un trastorno del desarrollo, problemas emocionales o psiquiátricos graves, diabetes, problemas cardiacos, cáncer, enfermedades autoinmunes, etc. Este campo de aplicación es importante, puesto que cuestiones sanitarias y
político-sociales han contribuido a aumentar las responsabilidades de
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
209
los familiares hacia “sus” enfermos, por lo que nos encontramos con
un número mayor de personas realizando múltiples tareas. Hay dos
formas de resolver este problema (Houts y cols., 1996): a) aumentar la
disponibilidad de servicios de asistencia sanitaria en el hogar, y b)
aumentar la competencia en los cuidados que ofrecen los cuidadores.
Y ahí es donde juega un papel importante el modelo de Nezu en este
campo de tanta relevancia y costo social.
Los cuidadores de este tipo de pacientes se enfrentan, por regla
general, a dos tipos principales de problemas (Nezu y cols., 1997a):
1) Los problemas derivados de la multiplicidad de roles, es decir, el
cuidador de un paciente con una enfermedad crónica debe ser
muchas cosas a la vez, es decir, terapeuta, enfermero, amigo,
maestro, cocinero, dietista, taxista, etc. Indudablemente, este tipo
de desempeño de roles va a depender en gran medida de la enfermedad (y sus consecuencias) en concreto que tenga el enfermo al
cual está cuidando.
2) El segundo tipo de problemas se refiere a las consecuencias emocionales y psicológicas que para el cuidador puede tener estar
pendiente de una persona en estas circunstancias. Entre los problemas más frecuentes están, lógicamente, los sentimientos de
tristeza, aislamiento, cólera, miedo, confusión y culpa.
Los cuidadores que reciban el entrenamiento en solución de problemas pueden afrontar satisfactoriamente tanto uno como otro tipo
de problemas. Para ello el grupo de Nezu ha desarrollado un modelo
que es una variante, de nuevo, del modelo original de solución de problemas que destaca cuatro componentes resumidos en el acrónimo
COPE, es decir, creatividad, optimismo, planificación e información
experta. La creatividad implica la necesidad de ser original, flexible y
adaptable cuando estamos haciendo frente a un problema, como suele ser necesario en las estrategias de búsqueda de alternativas, tal y
como vimos cuando se expuso el torbellino de ideas. El optimismo se
relaciona con el componente de la orientación hacia el problema y es
muy relevante, sobre todo, en relación a los aspectos emocionales asociados con el cuidado de una persona con una enfermedad crónica. La
planificación destaca la naturaleza totalmente ordenada, sistemática y
210
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
racional que debemos seguir a la hora de resolver los problemas de la
vida. Es decir, aquí seguimos utilizando el mismo estilo estructurado,
directivo, que el modelo sigue cuando se aplica a pacientes en otras
áreas problemáticas.
Finalmente, la información experta se centra en obtener directrices
de información específica sobre cómo y cuándo debemos ayudar a
resolver problemas de los pacientes. Este componente se añadió a los
originales del modelo para adaptarlo a este campo (Houts y cols., 1996).
En el cuadro 4 nos aparece un resumen de aplicación del modelo
para cuidadores de pacientes de cáncer. Pasaremos a ampliar brevemente el contenido de este cuadro (Houts y cols., 1994).
Cuadro 4. Guías para el cuidador familiar preparado
(en Houts y cols., 1994)
COPE
C: Creatividad
* Vea el obstáculo desde el punto de vista de otra
persona
* Pida consejo a otra persona que haya pasado por
lo mismo
* Pregúntese cuán importante o grave es realmente
el obstáculo
O: Optimismo
* Tenga una actitud positiva
* Espere tener éxito
* Tome descansos de sus actividades como cuidador
P: Planificación
* Obtenga toda la información necesaria
* Repase lo que puede hacer
* Decida la mejor estrategia
* Considere los obstáculos
* Lleve a cabo su plan de acción y ajústelo
E: información Experta
* Entienda el problema
* Sepa cuándo y dónde obtener ayuda profesional
* Qué puede usted hacer para ayudar
* Busque los posibles obstáculos
* Lleve a cabo y ajuste su plan
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
211
Respecto a la creatividad, se aconseja que el cuidador se plantee el
reto de estar pensando creativamente de forma continua, dado que
cada persona es única y cada problema es único, debe ser suficientemente creativo para adaptarse a las situaciones que van surgiendo.
Cualquier plan que se plantee va a tener obstáculos. Si el plan no funciona como esperaba, el cuidador debe tomarlo como un reto a su
creatividad. Para pensar creativamente, se aconseja que a la hora de
afrontar los obstáculos, se hagan tres cosas:
En primer lugar, ver el obstáculo desde el punto de vista de otra
persona, es decir, ponerse en la piel de otra persona y preguntarse qué
haría ésta en su misma situación. Por ejemplo, si el paciente conoce a
alguien que ha pasado por una situación de enfermedad crónica y lo
considera un ejemplo de afrontamiento, puede preguntarse qué haría
dicha persona si estuviera en su lugar.
En segundo lugar, se puede pedir a otras personas que hayan afrontado problemas similares, sugerencias o consejos sobre cómo se puede resolver o salvar ese obstáculo. Por ejemplo, entrar en contacto con
asociaciones de enfermos o con grupos de apoyo a familiares.
En tercer y último lugar, el cuidador debe preguntarse en qué medida es importante o grave ese obstáculo, es decir, ¿podemos dejar de lado
el obstáculo o tenemos que resolverlo antes de seguir adelante?
En cuanto al fomento del optimismo se aconseja tres cosas. En primer lugar, desarrollar una actitud positiva. El desarrollo de esta actitud
positiva es una de las más importantes que un cuidador debe lograr para
ayudar a la persona con cáncer. Es decir, las personas que están bajo el
estrés del cáncer y de sus cuidados necesitan alguien que las apoye y las
aliente a reconocer las cosas buenas cuando suceden, de manera que, y
más específicamente, el grupo de Nezu aconseja que para fomentar esa
actitud positiva, el cuidador se centre en los aspectos positivos de prestar atención (“estoy ayudando a alguien al que quiero mucho”), en el
reto que eso supone y el posible enriquecimiento para su vida, en que ese
prestar atención representa una demostración de amor, en el descubrimiento de aspectos insospechados de la propia personalidad, etc.
En segundo lugar, favorecer una actitud optimista y positiva con la
que el cuidador espere alcanzar cierto éxito. Es decir, si el cuidador
cree que va a tener posibilidades de éxito, va a hacer todo lo que esté
212
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
en sus manos. Si por el contrario piensa que no se puede hacer nada,
el resultado será que evitará intentar cambiar las cosas o modificarlas
de alguna manera.
El tercer aspecto a tener en cuenta es descansar de las actividades
de cuidar a los demás, es decir, lo que aconseja el modelo es que el cuidador debe hacer cosas que le agraden, de las cuales disfrute, para
tener una actitud más positiva, sobre todo, en situaciones de máximo
estrés. La idea a destacar es que “hay que cuidar al cuidador”.
El cuarto elemento, es decir la planificación o el desarrollo de un plan
ordenado y sistemático, nos recuerda a esa estrategia estructurada
directiva y racional que el modelo de Nezu propone para resolver problemas. Para desarrollar un plan, en primer lugar, hay que obtener la
información necesaria, es decir, al igual que ocurriría en el caso del tratamiento de una depresión, el cuidador debe saber qué está sucediendo
(por ejemplo, un paciente con cáncer que tiene fiebre elevada) y separar hechos de opiniones, supuestos o inferencias (por ejemplo, pensar
“está empeorando”, “si llamo al Servicio, no me van a atender, pensarán
que soy una pesada, etc”. Una vez que se ha obtenido la información
necesaria el cuidador debe repasar lo que puede hacer y ahí, ya de forma específica, el modelo de Nezu hace sugerencias concretas que por
motivos de espacio no vamos a exponer, sobre el trabajo con pacientes
con cáncer y que se refieren al afrontamiento de situaciones concretas
como la fiebre e infecciones, el dolor o las náuseas y los vómitos (para
una guía más extensa consúltese, Houts y cols., 1994).
En tercer lugar y para decidir la mejor estrategia, el cuidador debe
comparar ventajas y desventajas de las acciones o alternativas que va
a seguir, y elegir y desarrollar aquella estrategia que tenga una probabilidad más razonable de alcanzar los objetivos.
Al igual que en el campo clínico psicológico, el cuarto aspecto a
tener en cuenta en la planificación es el de considerar los obstáculos,
es decir, qué podría interferir con su plan de acción y pensar en todo
momento, de forma creativa, cómo resolver esos obstáculos tal y como
ya se ha expuesto. Por ejemplo, un cuidador de un paciente con cáncer puede pensar: “no quiere hablar de sus sentimientos”, la respuesta
indicada sería: “Mi marido es el mejor juez de eso. Yo debo asegurarme de facilitarle compartir sus sentimientos cuando él lo quiera”
(Houts y cols., 1994).
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
213
El cuarto y último elemento que expondremos se refiere a obtener
información experta acerca del problema y a lo que el cuidador puede
hacer realmente en relación a ello. Esto supondría lo siguiente:
1) Entender el problema, es decir, el cuidador debe definir el problema, qué se puede hacer para ayudar y qué se puede alcanzar
de una forma razonable. Es decir, ¿por qué mi marido tiene estas
náuseas, desde cuándo, son normales en el contexto de su tratamiento, cómo puedo paliarlas?, etc
2) El cuidador debe saber cuándo debe obtener ayuda profesional,
es decir, cuándo debe acudir a un centro de salud o a un hospital o recabar la atención médica en el momento o si esta atención médica se puede aplazar hasta las horas de consulta.
3) El cuidador debe saber qué puede hacer realmente para ayudar,
es decir, qué puede hacer para manejar el problema, prevenirlo
o que no se agrave. Es decir, utilizar medicación contra el vómito y las náuseas o emplear cualquier otro tipo de cuidados, como
cuidados de tipo alimentario, relajación, reposo, etc.
4) Al igual que en las otras fases, el cuidador debe prestar atención
a obstáculos, es decir, obstáculos como actitudes, información
equivocada que se tenga (por ejemplo, cómo y cuándo administrar determinadas medicinas en relación a los horarios de comida) que pueda interferir con la realización del plan de cuidados
en el hogar y con el enfrentamiento a estos obstáculos.
5) Finalmente, y al igual que en los otros tipos de aplicaciones lo
que se debe hacer es llevar a cabo el plan y ajustarlo o modificarlo en el caso de que no esté funcionando adecuadamente.
6. Conclusión
En un reciente trabajo Nezu (2004) plantea que el modelo de solución de problemas debe plantearse como metas futuras trabajar con
nuevas poblaciones, sobre todo en el campo médico y cambiar el enfoque de la intervención. Es decir, el enfoque se puede considerar como
siendo uno de tipo paliativo, centrado en la patología, pero sin embar-
214
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
go, puede entenderse, desde el punto de vista de la psicología positiva,
pues permitiría aumentar la esperanza y el optimismo. En segundo
lugar, el modelo de solución de problemas debería desarrollar o utilizar nuevos métodos para ponerlo en práctica, como el uso de videos,
programas de ordenador, entrenamiento en Internet (o a distancia),
etc. La última cuestión que revisa Nezu (op. cit.) se refiere a hacer
investigaciones sobre cuáles son los mecanismos de tratamiento del
modelo de solución de problemas.
Finalmente, podemos considerar al modelo de solución de problemas propuesto por el grupo de Nezu, como un buen ejemplo de un
modelo cognitivo-comportamental, que posee un rango importante de
aplicación, al poderse utilizar no sólo en el campo de los trastornos
psicológicos, sino en el de los cuidadores de personas con enfermedades, crónicas, sobre todo. Otra importante área en la que se puede utilizar el modelo de Nezu es la de la toma de decisiones clínicas. El
modelo ha demostrado su eficacia en estas áreas.
Destaca del procedimiento su estructuración, parsimonia e integración de técnicas cognitivas de reestructuración y de las propias
desarrolladas por Nezu y su grupo a la hora de elaborar un procedimiento, racional y lógico, de pasos a seguir para aumentar las posibilidades de que una persona aprenda (o perfeccione) esas habilidades
necesarias para afrontar cualquier situación “problemática” a lo largo
de su vida.
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
215
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. ¿Cuál de los siguientes enunciados representa mejor su opinión
sobre la filosofía básica de la solución de problemas?
A. Es mejor darle peces a la gente que enseñarles a pescar
B. Es mejor enseñar a pescar que darle peces a la gente
2. Todos tenemos situaciones difíciles que nos gustaría resolver.
Coja, por favor, los registros realizados como tarea en los capítulos 3 y 4 y busque 2 situaciones problemáticas que pudiera resolver. En el caso de que no hayan salido en estos registros, búsquelas en su vida cotidiana, auto-observándose durante 15 días.
3. Pregúntese, por qué esas dos situaciones son problemáticas y
qué tipo de situación problemática es (véase apartado 2).
4. Busque su orientación hacia el problema Nº 1.
5. Defina y formule el problema Nº 1 (véase apartado 4).
6. Genere alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 1.
7. Tome una decisión para el problema Nº 1.
8. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 1.
9. Busque su orientación hacia el problema Nº 2.
10. Defina y formule el problema Nº 2 (véase apartado 4).
11. Genere alternativas, siguiendo el torbellino de ideas para el problema Nº 2.
12. Tome una decisión para el problema Nº 2.
13. Ponga en práctica y verifique la solución del problema Nº 2.
216
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Según el sistema de clasificación de Nezu, una situación en donde se produce la presencia o la amenaza de una estimulación
negativa o castigadora, sería considerada una situación:
A. De pérdida de refuerzo
B. Frustrante
C. Adversa
2. El modelo de tratamiento de Nezu se puede utilizar como:
A. Prevención
B. Preparación para evitar recaídas
C. Solución de problemas sociales
3. El modelo de tratamiento de Nezu busca:
A. El entrenamiento en habilidades generales
B. El entrenamiento en habilidades específicas
C. El desarrollo de un proceso intrapersonal de solución de problemas
4. ¿Cuál es el primer nivel de análisis en el caso de una depresión?:
A. Detectar los factores de vulnerabilidad
B. Establecer las relaciones transaccionales
C. Conectar la depresión con los pasos en la solución del problema
5. El acrónimo COPE hace referencia a: optimismo, planificación,
información experta y a qué más:
A. Consistencia
B. Constancia
C. Creatividad
6. Cantidad, aplazamiento del juicio y variedad serían las normas a
seguir en la:
A. Tormenta de ideas
B. Orientación hacia el problema
C. Toma de decisiones
7. Una metáfora que podemos emplear para describir el modelo de
solución de problemas se refiere al ser humano como:
A. Un científico
B. Un periodista de investigación
C. Un contador de historias
EL MODELO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ARTHUR NEZU
217
8. Cuando establecemos un objetivo relacionado con cambios reales en una situación, hablamos de una meta de qué tipo:
A. Focalizada en la emoción
B. Centrada en la realidad
C. Centrada en el problema
9. En el momento de tomar una decisión debemos:
A. Anticipar los efectos a corto y a largo plazo
B. Combinar todas las alternativas
C. Hacer un auto-registro
10. Es aconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas:
A. Centrarse en problemas superficiales
B. No hacer tareas para casa
C. Hacerlo en el marco de una buena relación paciente-terapeuta
11. Sería desaconsejable a la hora de aplicar la solución de problemas:
A. Ignorar las emociones del paciente
B. Presentarla como algo complejo
C. Elegir problemas complejos
12. Los cuidadores de enfermos tienen problemas derivados sobre
todo de:
A. Las consecuencias sociales
B. La multiplicidad de roles
C. El desprestigio social
13. El origen de los modelos de solución de problemas se encuentra
en el trabajo de:
A. D’Zurilla y Goldfried
B. Rimm y Masters
C. Rice y Greenberg
14. El proceso de resolución de problemas es, fundamentalmente, de
tipo:
A. Cognitivo
B. Conductual
C. Meta-cognitivo
15. Un problema se define, ante todo, por:
A. La situación en sí
B. Sus consecuencias
C. No recibir una respuesta de afrontamiento eficaz
218
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
16. Para que una solución sea considerada eficaz debe, sobre todo:
A. Aumentar los beneficios y disminuir los costes
B. Mantenerse durante un plazo largo de tiempo
C. No tener repercusiones interpersonales
17. Dentro del modelo de Nezu los trastornos emocionales serían
una consecuencia de:
A. Situaciones problemáticas
B. Incapacidad para resolver situaciones problemáticas
C. Escasas habilidades cognitivo-comportamentales
18. Es aconsejable a la hora de resolver un problema considerarlo
como:
A. Algo difícil de resolver
B. Algo fácil de resolver
C. Un desafío
19. Hay dos tendencias básicas que explican por qué no resolvemos
un problema, una es actuar al primer impulso, ¿cuál es la otra?:
A. Evitarlo
B. Intranquilizarnos
C. Implicar a otras personas
20. El control personal que podemos tener sobre los problemas se
refiere a darnos cuenta de nuestra posibilidad de:
A. Resolverlo mediante el esfuerzo
B. Conocer el significado que aportamos a los problemas
C. Detectarlo desde el principio
6
La terapia lingüística
de evaluación de Isabel Caro
1. Introducción a la terapia lingüística de evaluación
El origen de la terapia lingüística de evaluación (TLE) se encuentra
en la teoría de la semántica general, desarrollada por Alfred Korzybski
a comienzos del siglo XX (Korzybski, 1921, 1933). Los primeros trabajos en la TLE se dedicaron a establecer la viabilidad del procedimiento y la posibilidad de utilización de la teoría semántico-general en
psicología y psicoterapia (Caro, 1984, 1985, 1986a), antes de ser aplicada para el tratamiento de trastornos de ansiedad y depresión, aunque también se ha utilizado con pacientes obsesivos-compulsivos
(Caro, 1986b; Caro e Ibáñez, 1993).
Aunque el modelo semántico general ha influido en autores tan dispares como Perls, Kelly, o Bandler y Grinder (véase, Caro, 2002c) la
terapia es claramente de tipo cognitivo. Este encuadre de la TLE como
terapia cognitiva se puede justificar de distintas maneras, sin embargo, creemos que la siguiente definición del concepto de reacción
semántica facilita este encuadre. Korzybski (1933, p. 24) definió el
concepto de reacción semántica como “la reacción psico-lógica de un
individuo dado a sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en conexión con sus significados y las reacciones psicológicas, que se convierten en significados y relaciones configuracionales en
220
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u
otra persona lo hace por él”. Esto es, cuando tenemos cualquier experiencia estamos interpretándola y categorizándola, es decir, estamos
evaluándola. Por ejemplo, un estudiante de psicología está ante un
examen y experimenta “algo”. Del significado que le dé a esa experiencia dependerá en buena medida cómo se va a sentir y los sucesivos
significados que aporte a sus experiencias, teniendo en cuenta, siempre, que el ser humano funciona como un todo (véase, más adelante,
apartado 2.2) y que evaluar implica, por igual, a la “cognición” y a la
“emoción” (véase, más adelante, apartado 31.). Lo primero que hará
será “etiquetar” dicha experiencia como “ansiedad”, por ejemplo. Ante
esta etiqueta seguirá aportando significados, como por ejemplo, “no
voy a poder acabar el examen”, “cómo es posible que estudiando psicología tenga ansiedad”, “me lo van a notar mis compañeros”, etc. Sus
palabras y su reacción ante ellas están configurando toda su reacción.
Conocer dicha red de significados y trabajar con ellas, sería la meta de
una terapia de tipo cognitivo y de la terapia lingüística de evaluación.
La primera denominación del procedimiento tuvo lugar, entonces,
mediante la etiqueta de terapia cognitiva de evaluación pero, sin
embargo, en 1993 se produjo el cambio a terapia lingüística de evaluación para resaltar más el foco y el tipo de cambio que la terapia propicia, es decir, un cambio y un foco de tipo lingüístico. Se trabaja, por
tanto, mediante técnicas exclusivamente lingüísticas para producir un
cambio en el tipo de evaluaciones (verbales y no verbales) que hacen
los pacientes sobre sus experiencias.
A niveles de eficacia, la terapia es eficaz en el tratamiento de
pacientes con trastornos de ansiedad (sobre todo pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y pacientes hipocondriacos) y depresivos. Los resultados se mantienen a largo plazo (Caro, 1992, 1997a).
Igualmente, el modelo está siendo utilizado con otros modelos de tratamiento por ejemplo, Álvarez (1999), en campos como el de la fobia
social (Botella, Baños y Perpiñá, 2003), y estamos comenzando a diseñar su utilización en otros campos, como el afrontamiento de enfermedades crónicas.
La TLE ha sido estudiada mediante metodología de investigación
de resultados, encaminada a demostrar su eficacia, pero también me-
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
221
diante la metodología de investigación de procesos. Con la investigación de procesos pretendemos encontrar aquellos elementos que describen el cambio que la terapia produce, es decir, qué elementos son
responsables del proceso terapéutico seguido por los pacientes. De las
técnicas empleadas en la TLE ha sido especialmente estudiada con esta
metodología, la técnica de los órdenes de abstracción, como luego
expondremos. Las dos metodologías principales que hemos utilizado
para describir el cambio son: el análisis de tareas (Caro, 1999; Rice y
Greenberg, 1984) y el modelo de asimilación de experiencias problemáticas de Stiles y cols. (Caro, 2003c,d; 2006a,b; Stiles y cols., 1990, 1991;
Honos-Webb y Stiles, 1998). Además, hemos caracterizado el tipo de
terapia, en función del concepto de acto de habla, siguiendo el modelo
de Stiles (1992) de los Modos de Respuesta Verbal (Caro, 1993; Caro y
Coscollá, 1997; Piñar, Caro y Coscollá, 2001). En este capítulo, nos ocuparemos, sólamente, en el apartado dedicado a las técnicas, de exponer
algunos de los resultados encontrados con el análisis de tareas, pues tienen claras implicaciones clínicas.
¿Cómo definiríamos el procedimiento?: La terapia lingüística de
evaluación representa una forma breve de psicoterapia basada en la
teoría de la semántica general. Su finalidad principal consiste en producir un cambio emocional-cognitivo, es decir, un cambio en las evaluaciones que hace un paciente sobre la ‘realidad’. Este cambio se da
cuando los pacientes modifican el lenguaje para que éste corresponda
estructuralmente al mundo de los ‘hechos’. Todo ello se logra a través
de las evaluaciones adecuadas, la conciencia de abstracción, y la orientación extensional, consecuencia, sobre todo, de la no-identificación
palabras-’hechos’. Esta definición se comprende mejor si tenemos en
cuenta los principales conceptos del modelo semántico y del modelo
terapéutico propuesto. En ello entramos a continuación.
2. Principales conceptos teóricos de la terapia lingüística de
evaluación
Aunque están muy relacionados, vamos a exponer los principales
conceptos en dos bloques: teóricos y clínicos. Entre los principales
conceptos que queremos resaltar, de tipo teórico, estarían aquellos
222
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
propios de la teoría semántica general, que nos ayudan a entender el
alcance y planteamientos básicos de la teoría de la cual parte la TLE y
que, sobre todo, giran alrededor del papel del lenguaje y de los símbolos en la sanidad (entendida en un sentido amplio) de los seres humanos y en relación a su noción sobre el ser humano. Comenzaremos por
estos últimos conceptos.
2.1. El ser humano como enlazador del tiempo
Uno de los conceptos básicos de la teoría semántica general es la
capacidad humana para enlazar el tiempo, capacidad que nos diferencia de los animales y que es inseparable del uso que hacemos del lenguaje. Significa que el “ser humano hace vivir el pasado en el presente y el presente en el futuro” (Korzybski, 1921, pág.,186). Sus ventajas
fundamentales radican en el hecho de que gracias a esta capacidad los
seres humanos progresamos como especie, inventamos útiles cada vez
más complicados, creando nuestro bienestar material y espiritual, a la
vez que la civilización. Desde su vertiente más positiva representa un
proceso de cuestionar, inventar, criticar sobre lo hecho, lo dado, lo anticipado, etc.
Podríamos considerar el concepto de enlazar el tiempo como un
concepto psico-histórico. Tal y como plantea Schuchardt-Read (1990)
cada generación hereda los logros de la generación anterior. Es decir,
los logros de la generación pasada a la nuestra se enlazan con los
logros o avances de la generación presente, de manera que lo que heredamos crece de forma exponencial. De manera, que nunca partimos
de cero y que nuestro conocimiento se desarrolla y aumenta, no como
una simple suma de los conocimientos anteriores, sino como una integración, como un acúmulo en ese marco de “cuestionar”, “criticar” e
“inventar” que ya hemos señalado.
Una de las metas fundamentales de la semántica general era la de
explicar cómo progresamos como especie, es decir, cómo crecemos
socialmente. En este marco de enlazar símbolos lo que plantea la teoría semántico general es que nuestro progreso, a causa precisamente
del uso de los símbolos, puede verse entorpecido. Esta cuestión del
progreso social es básica en una teoría como la semántica general que
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
223
se desarrolló con la finalidad de facilitar a los seres humanos un método general que facilitará resolver los problemas, de todo tipo, que teníamos como miembros de una sociedad. Entonces: ¿cómo facilitamos
el proceso de enlazar el tiempo?
La respuesta principal que da la semántica general, con claras
implicaciones clínicas, es bien clara: evitando credos anticuados. Esta
afirmación es especialmente importante para el uso de la semántica
general en la psicología (y su acomodo como modelo cognitivo). Lo
que plantea la semántica general es dotar a los individuos de un método para revisar sus credos, doctrinas y supuestos. Para ello, Korzybski
se inspiró en los planteamientos de autores como Whitehead, Russell,
Wittgenstein, Keyser, etc. que nos permiten asumir lo siguiente:
1. Que nuestra realidad sería un fenómeno conjunto observadorobservado. Es decir, que no existen observaciones “puras”, sino
relaciones que se establecen entre lo observado y el observador,
sus instrumentos, su estructura del lenguaje, su fisiología, sus
hábitos de percepción, sus condiciones ambientales, etc.
(Schuchardt-Read, 1990).
2. Que en función de nuestros supuestos iniciales, estos siguiendo
un destino lógico, llevan a otros supuestos. Es decir, (véase, más
adelante, apartado 2.3., las tres premisas no aristotélicas) que
siempre podemos hacer un mapa sobre otro mapa, sobre otro
mapa, una inferencia a partir de una inferencia, etc.
3. Debemos ser conscientes de nuestras “doctrinas” y saber el papel
que éstas juegan en nuestro conocimiento. Esta cuestión representaría uno de los ejemplos más claros del fácil traspaso del
modelo semántico general al campo de las terapias cognitivas, que
aquí presentamos a través de la terapia lingüística de evaluación.
La meta de una terapia cognitiva será la de hacer que el paciente
entienda “cómo conoce”, mediante qué mecanismos, y las consecuencias que sus teorías y el significado que aporta a los hechos
tiene en su bienestar, tal y como queda reflejado en el capítulo 1.
Además, el proceso de enlazar el tiempo tiene lugar a través del
uso del lenguaje. En este sentido, las precauciones que sobre el uso de
éste deben hacerse, radican en la insistencia de la semántica general
224
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
por tener en cuenta dos aspectos importantes, que luego desarrollaremos en su vertiente clínica:
1. El conocimiento humano como un proceso de abstracción del
cual debemos ser conscientes.
2. Seguir las indicaciones (para ser conscientes de este proceso) y
la visualización que de este proceso de abstracción nos hace el
diferencial estructural. El diferencial estructural desarrollado por
Korzybski (1933) suponía la representación gráfica y visual del
proceso de abstracción, e iba desde los niveles primeros de abstracción (no verbales) a los últimos (niveles verbales). Desarrollaremos este proceso en el apartado 2.4.
2.2. El organismo como un todo
Este es otro de los conceptos principales del modelo, y uno de los
conceptos retomados por la teoría gestalt de la semántica general
(Petit, 1987). Según Korzybski, el concepto de enlazar el tiempo supone tener en cuenta que todas las formas de actividad humana están
interconectadas. Podemos entender las implicaciones de este concepto para la Psicología en dos conceptos, el ya definido, en la introducción, de reacción semántica y el de transacción semántica de Bois. La
primera se refiere a la actividad y al psiquismo humano, mientras que
la de Bois resalta la interacción continua del ser humano con el
ambiente que lo rodea. Para Bois (1966, p. 31):
“Una transacción semántica se define como una transacción que se
ve determinada por lo que una situación real –que incluye el hecho
externo, la palabra hablada, el pensamiento que se da, la esperanza
que emerge– significa para un individuo en ese momento”.
Siguiendo este planteamiento la teoría semántica general aconseja
evitar términos elementalistas y hacer separaciones artificiales como,
“mente-cuerpo”, o “pensamiento-emoción” que tanto debate han producido en psicología. Para Korzybski (1933), el funcionamiento del
ser humano representa un continuo fluir entre diversos sistemas, verbales y no-verbales, de experiencia directa y de reflexión sobre esa
experiencia. El ser humano no es “intelecto” por una parte y “emo-
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
225
ción” por otra, sino un ser que establece una dinámica circular, una
interacción entre esas partes, por ejemplo, que el lenguaje nos permite separar, pero que no están separados “realmente”. ‘Pensamos’ y
‘sentimos’ como dos caras de la misma moneda. Como planteó Bois
en 1957 (p. 45), el ser humano sería “un organismo electro-químico,
que piensa, siente o se desplaza en una interacción continua con un
ambiente espacio-temporal”.
2.3. El papel de los símbolos
Para la teoría semántica general, vivimos en un ambiente de símbolos, y de significados que aportamos a las cosas, ya que una de las
características básicas de los seres humanos es la de ser creadores de
símbolos. La simbolización representa, pues, una capacidad humana
única, y básica para la supervivencia, ya que los símbolos son nuestras
unidades básicas para nuestras acciones y nuestra civilización. Los
símbolos son nuestras “armas” de pensamiento y de comunicación. El
hecho de vivir rodeados de símbolos y de crearlos continuamente, nos
lleva a postular y a señalar ciertas precauciones que es aconsejable que
adoptemos frente a los símbolos y cómo los creamos, los crean, y los
manejamos.
En primer lugar, existe una independencia entre lo que se simboliza y el símbolo. Los símbolos que aportamos a las cosas para darles
significado son meras convenciones sociales. Además, podemos crear
símbolos para una gran variedad de “cosas”: procesos, objetos, acontecimientos, reacciones ante lo observado, etc; y, finalmente, hay que
tener en cuenta que los símbolos no surgen de la nada, sino que son
una consecuencia de nuestro ambiente cultural y semántico. Así, por
ejemplo, nuestras teorías sobre los trastornos psicológicos son un
buen ejemplo de estas reflexiones sobre los símbolos. En principio, la
fenomenología llamada “depresiva” ha sido representada de múltiples maneras a lo largo del tiempo a través de diversas teorías que se
diferencian entre ellas o se solapan. Estas teorías son consecuencia
de un determinado espíritu de la época, y son tan variadas como para
poder explicar prácticamente, cualquier elemento de la fenomenología “depresiva”.
226
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Para Korzybski (1925) todo aquello que tiene símbolos y proposiciones es un lenguaje. En su opinión, las matemáticas eran el lenguaje más perfecto, pero no se podían utilizar para hablar de todas las
cosas. Sin embargo, tenemos otro tipo de lenguaje que podemos utilizar para hablar de cualquier cosa, y este es nuestro lenguaje cotidiano. En su análisis y en su uso recae el trabajo con la semántica general. Para poder entender las conexiones con la psicoterapia tenemos
que tener claro que el lenguaje nos aporta “formas de representación”
y que estas permiten al organismo pasar del nivel de la objetivación al
de la visualización, y esta es esencial para el “pensamiento” (Paulson,
1983). En este sentido podemos asumir que existen dos formas de utilizar el lenguaje que a raíz de sus diversas consecuencias, podemos
clasificar como una forma “neurótica”, o como una forma “autorreflexiva” de utilizarlo.
En el primer caso, el lenguaje representa una forma de determinismo psicológico, cuya estructura lógica nos “impone” una serie de
supuestos y términos no-definidos que influyen en nuestras categorías
de significado, y que, en consecuencia, crean todo el “significado” de
nuestras palabras, frases, proposiciones, etc., ante las cuales, además,
reaccionamos y construimos otra serie de significados, proposiciones,
palabras, etc.
Sin embargo, la otra alternativa consiste en intentar beneficiarnos
de una de las características básicas del lenguaje: la auto-reflexividad.
Si logramos la auto-reflexividad y somos conscientes de nuestros procesos de abstracción, el lenguaje representará una forma de “libertad
lógica”, lo que supone la posibilidad de elegir nuestros supuestos, y
en base a ello, la posibilidad de lograr reacciones semánticas más
adaptativas.
Estos aspectos confluyen en las tres premisas no aristotélicas que
son el centro de la teoría semántico general, es decir:
1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el objeto, es decir, no
podemos confundir o identificar el símbolo con lo simbolizado.
Por ejemplo, la experiencia que un paciente depresivo etiqueta
como “tristeza” no es, en modo alguno, la propia etiqueta de
“tristeza”.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
227
2. Un mapa no cubre todos las características del territorio o el conocimiento humano está formado por abstracciones y, por tanto, es
incompleto. Por ejemplo, la experiencia de tristeza es mucho
más rica, variable, etc. que los mapas, o palabras que podemos
utilizar para describirla o etiquetarla. Además, cuando nos
damos cuenta de que nos sentimos tristes estamos haciendo una
abstracción ya que no sabemos o desconocemos (es decir, abstraemos o perdemos características) los mecanismos (fisiológicos y psicológicos) mediante los cuales se produce dicha experiencia de tristeza.
3. Siempre podemos hacer un mapa que incluya a otro mapa, y a
otro, etc, es decir, el lenguaje es auto-reflexivo. Vemos claramente
esta cuestión en la formulación semántico general de las reacciones de 2º orden (Lee, 1952). Una reacción de 2º orden es, por
ejemplo, la ansiedad por tener ansiedad, o deprimirse por estar
deprimido. Por ejemplo, en un primer nivel podemos experimentar tristeza, que inmediatamente es etiquetada (en un 2º
nivel) como “tristeza”, a partir de ahí podemos ir subiendo de
nivel (lingüístico) de la siguiente manera: “me siento triste”, “no
me gusta sentirme triste”, “no me gusta que no me guste sentirme triste”, etc. Conocer el nivel de abstracción de nuestras reacciones tiene importantes implicaciones clínicas, ya que no es lo
mismo trabajar con el sentimiento de tristeza, que con los diversos significados, para el paciente, de dicho sentimiento.
Veamos, por qué no podemos identificar palabras con hechos, el
proceso de abstracción y las ventajas de la auto-reflexividad.
En el conocimiento humano influye notablemente el uso que hacemos del lenguaje y la capacidad humana para la abstracción. Respecto
a la primera de ellas, es decir, el uso del lenguaje, la cuestión básica de
la teoría semántica-general, y sobre la que gira el planteamiento clínico se refiere a la necesidad de establecer una diferencia en estructura
entre el mundo de los ‘hechos’ y el mundo del ‘lenguaje’ o de las palabras. La diferencia, que es de tipo teórico, y que aparece resumida en
el cuadro 1, tiene importantes implicaciones clínicas, sobre todo, a través de las derivaciones de otro de los elementos básicos del modelo
228
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
semántico general: las tres premisas no aristotélicas que acabamos de
exponer. Para la teoría semántica el problema radica en que con el lenguaje (que posee una estructura determinada) representamos la ‘realidad’ o el mundo de los ‘hechos’ que posee otra estructura totalmente
diferente, tal y como se nos muestra en el cuadro 1.
Podemos derivar del cuadro 1 lo siguiente: el mundo de los “hechos”, de aquello que llamamos nuestra “realidad”, posee unas características muy diferentes al mundo de las palabras. En principio, hay
más hechos que palabras, los hechos varían más que las palabras, de
manera que estamos representando un mundo en proceso continuo,
mediante una herramienta –i.e., el lenguaje– bastante más estática y
que dota a nuestras experiencias de un halo de objetividad que no tienen. Por ejemplo, como psicólogos mediante la etiqueta diagnóstica de
“depresión” objetivamos una experiencia mucho más rica, variada,
etc. que la etiqueta con la que la denominamos.
Cuadro 1. La diferencia en estructura entre el mundo de los
‘hechos’ y el mundo del ‘lenguaje’ (a partir de Johnson, 1946)
Estructura del mundo de los ‘hechos’
Estructura del mundo del ‘lenguaje’
Medio en cambio
Flexible
Medio estático
Rígido
Organismo como un todo
Separa cosas que no se pueden
separar en la “realidad”
Elementalismo
Aporta cualidades a las cosas
Compuesto de partes que se pueden
separar
No elementalismo
Percibimos las cualidades
No podemos separar algo de sus acciones
Todo lo que existe es único y en cambio
Múltiples significados, por ejemplo:
“la depresión”, “la personalidad”,
“la inteligencia”, etc.
Extensional
Búsqueda del ejemplar único
Intensional
Inclusión de elementos en categorías
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
229
2.4. El proceso de abstracción
Aunque representemos el mundo de los ‘hechos’ básicamente a través del lenguaje, lo conocemos a través de abstracciones. Y las abstracciones pueden ser de dos tipos: no verbales y verbales (Bois, 1966;
Korzybski, 1933). La característica básica del conocimiento humano
es, pues, el estar formado por abstracciones. Dichas abstracciones
aparecen en cualquier proceso humano e implican “dejarse fuera
características”, y en este sentido, el conocimiento humano, al estar
formado por abstracciones es incompleto, aproximado e inferencial.
Según los trabajos de Korzybski (1933) y de Johnson (1946), la abstracción se puede describir a través de los puntos siguientes. Como ya
hemos dicho, supone: a) dejarse fuera características; b) progresa desde niveles inferiores a otros superiores; c) representa un proceso circular entre niveles; d) dichos niveles no se pueden identificar entre sí;
e) las abstracciones son personales, multiordinales, proyectivas y autoreflexivas; y, f) la abstracción es autocorrectiva en potencia. Por ejemplo, un terapeuta representa un proceso personal de abstracción sobre
las experiencias que un paciente comenta en sesión. Abstrae sobre ello
y lo hace en distintos niveles, los no-verbales (niveles inferiores) y los
verbales (niveles superiores) (véase apartado 3.1). A partir del etiquetado de las experiencias del paciente hace una serie de inferencias
(proceso multiordinal, auto-reflexivo), y de inferencias sobre estas que
lo pueden llevar a sacar una conclusión sobre, por ejemplo, qué hacer
con ese paciente, viendo si dicha conclusión se ajusta y representa adecuadamente el problema del paciente (autocorrección y proceso circular). Lo que se plantea en semántica general, pues, es tener en cuenta estas características del proceso de abstracción. Además, se propone, que el orden adecuado de evaluación va a consistir en progresar
desde los niveles no verbales a los verbales y en intentar no anticipar
los verbales a los primeros.
La inevitabilidad del proceso de abstracción hace que lo único que
nos quede sea reconocerla y ser conscientes de ella. Debemos desarrollar la conciencia de abstracción que hace que reconozcamos, sencillamente, que al conocer dejamos fuera características que, por tanto, no
lo podemos conocer todo y que el conocimiento humano es incomple-
230
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
to. Ser conscientes de que abstraemos implica establecer un retraso en
la acción, una pausa necesaria entre nuestras abstracciones de orden
superior, nuestras acciones y lo vivido a niveles de orden inferior. Esto
nos va a ayudar a reconocer que lo que decimos o pensamos no es lo
que estamos observando. Aquello que estamos conociendo, lo estamos
haciendo de forma incompleta.
Vemos representadas estas características en la formulación del
proceso de abstracción que, en principio, diferencia entre niveles noverbales y verbales, lo cual se relaciona con el concepto de evaluación
y con la técnica de los órdenes de abstracción, conceptos estos básicos
en la formulación clínica del procedimiento. Pasemos, pues, a aspectos más aplicados.
3. Principales conceptos terapéuticos
3.1. La evaluación
El concepto de evaluación supone entender a los individuos no
separándolos de sus reacciones, ni de sus ambientes neuro-lingüísticos
y neuro-semánticos. Y entender, además, que al vivir en un mundo de
símbolos, vivimos, por tanto, en un pleno de valores.
El concepto de evaluación es central, pues, en el marco semántico
y en la TLE. En cuanto a la semántica porque Korzybski definió a la
semántica general, como la ciencia de la evaluación, y en el procedimiento de la terapia porque pretendemos detectar el tipo de evaluaciones que hacen los pacientes y que estos aprendan a modificarlas
(véase más adelante, apartado de técnicas y apéndices A y B).
La acción fundamental del ser humano es la evaluación. Una evaluación es en cierto modo una estimación (Bois, 1966). Para
Korzybski, cualquier reacción psico-lógica representa una evaluación.
Pero una evaluación no es una reacción “verbal”, sino la consecuencia
del funcionamiento del organismo como un todo. Evaluar implica por
igual al pensamiento, a la emoción y al ambiente (Korzybski, 1941).
La evaluación está relacionada, igualmente, con el proceso de abstracción. Para lograr el máximo ajuste personal, Korzybski postuló el
orden natural de evaluación (Korzybski, 1933, 1941). En la evolución
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
231
de la especie humana el orden natural es el siguiente: ‘hechos’ primero, lenguaje después. Es decir, el orden natural de evaluación sería el
siguiente y que Korzybski ejemplificaba (y visualizaba mediante el
diferencial estructural) respecto a la percepción del objeto que hemos
dado en llamar manzana (Korzybski, 1941, pág. 209) de la siguiente
manera: (1) el proceso ‘manzana’ (características bioquímicas) es más
importante que el objeto ‘manzana’ que nuestro sistema nervioso construye; (2) el objeto ‘manzana’ es más importante que la descripción de
la manzana; (3) la descripción es más importante que una inferencia
de un orden inferior; (4) una inferencia de un orden inferior es más fiable o importante que, (5) una inferencia de orden superior, etc.
Cuando evaluamos debemos recordar este proceso, y no invertir el
orden. Por ejemplo, es corriente que en nuestras reacciones psico-lógicas demos una mayor importancia a los dogmas, nuestras creencias,
juicios, etc., que son abstracciones de orden superior, que a nuestras
experiencias de primer orden que son abstracciones de un orden inferior y pertenecen al nivel no-verbal, no traducible a palabras.
La figura 1 representa este concepto y las relaciones que mantiene
con la estructura del lenguaje y lo que se le pide al paciente: que discrimine, diferencie entre la estructura del lenguaje y la estructura de
aquello sobre lo que evaluamos, que podemos llamar ‘hecho’, o ‘realidad’, etc. (en Caro, 1994).
Figura 1. El proceso de evaluación
(tiene estructura)
LENGUAJE
(aporta cualidades)
MAYOR DISCRIMINACIÓN
‘HECHO’
SITUACIÓN
EVALUAMOS SOBRE ALGO
‘REALIDAD’
OBJETO
232
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Antes de exponer y trabajar con el concepto de evaluaciones “incorrectas” hay que dejar clara una idea. La evaluación es un proceso muy
complejo que puede abarcar niveles verbales y no-verbales, implicando, por igual, al ‘pensamiento’ y al ‘sentimiento’. Sin embargo, las evaluaciones que hace una persona se manifiestan lingüísticamente y con
éstas son con las que trabajamos directamente, ya que el uso del lenguaje es el medio del cambio. Como ha dicho de Shazer (1993), en
terapia no hay gente deprimida, sino gente que habla sobre la depresión. El efecto de nuestra interacción verbal, produce un cambio evaluativo a otro nivel. Tendríamos, pues, tres niveles, que en cierta medida se pueden reducir a dos, las evaluaciones que se hagan, en cualquier nivel y su manifestación en palabras:
1) El proceso evaluativo, en sí, de un paciente, o la “primera” evaluación, que sería una evaluación de tipo no verbal.
2) Cómo lo relata, lo narra o lo manifiesta por escrito, y
3) Posteriores evaluaciones a todo ello, que en cierta medida serían
otros procesos evaluativos, tanto verbales como no verbales.
El siguiente ejemplo nos puede servir para su comprensión. El miedo puede ser entendido como un proceso evaluativo, consecuencia del
funcionamiento del organismo como un todo, en un ambiente neurolingüístico y neuro-semántico. Así, una persona evalúa subir en avión
como siendo una situación potencialmente peligrosa, con este supuesto en la cabeza y sus consecuencias corporales, el hecho de subir al
avión lo hace estar en alerta, controlar las maniobras del avión, observar ruidos, al personal, o el posible mal funcionamiento del aparato.
Paralelamente, nota ansiedad manifestada con dolor de estómago,
presión en las sienes, mareo, tensión, etc. Al darse cuenta de todo ello,
piensa sobre ello y hace más evaluaciones, esta vez en forma “verbal”,
como, “no debería pensar en ello”, “la gente se va a dar cuenta”, “quiero que esto termine pronto”, “no vuelvo a subir a un avión en toda mi
vida”, etc.
Para trabajar con el concepto de evaluación y con las derivaciones
de este debemos pasar a otros dos conceptos relacionados: la orientación extensional vs. la orientación intensional.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
233
3.2. Las dos orientaciones básicas hacia el lenguaje y el mundo de
los ‘hechos
Según hemos expuesto, es la actitud y el uso de los seres humanos
hacia el lenguaje lo que nos causa problemas. Partiendo de la diferenciación en estructura que expusimos en el apartado 2.3., debemos asumir una actitud hacia el lenguaje caracterizada, entre otras cosas, por
una no identificación palabras-‘hechos’, reconocer el proceso de abstracción, hacer el lenguaje más flexible, más ajustado estructuralmente a ‘hechos’, etc.
Según la teoría semántico-general (Korzybski, 1933; Mitchell,
1952/53) podemos asumir dos orientaciones básicas hacia el lenguaje.
La primera se denomina una orientación intensional y correlaciona
con problemas de todo tipo. La orientación intensional debe ser substituida por otra de tipo extensional, que en principio facilita la resolución de algunos de los problemas que aquejan a los seres humanos.
Clínicamente, ambas orientaciones se manifiestan en lo que el
paciente siente, se dice, y nos comunica. Con el análisis de tareas, analizando acontecimientos terapéuticos significativos en sesión hemos
encontrado tres tendencias básicas que representan cómo aportamos
significado, cómo conocemos a través del lenguaje. Estas son:
a) Identificar, es decir, convertir palabras en ‘hechos’. Se asume una
actitud nominalista, confundiendo las palabras con los ‘hechos’.
Lingüísticamente se manifiesta, ante todo, y de forma más clara a
través del verbo “ser”, como nos aparece en etiquetas que un
paciente se puede adscribir a sí mismo, como “soy un fracaso”, etc.
b) Anticipar o seguir un orden equivocado de evaluación, es decir,
anteponer palabras a ‘hechos’. En lugar de centrarnos en el “aquí y
ahora”, saltamos a las conclusiones, trayendo el futuro al presente
y convirtiéndolo en una certeza (identificación). Es obvio recordar
la inevitabilidad de hacer inferencias, de anticipar, de adelantarnos
a los acontecimientos, pero muchos de nuestros problemas son
consecuencia de tomar las anticipaciones como certezas y no como
tales anticipaciones. Lingüísticamente, se manifiesta en enunciados con verbos en tiempo futuro, por ejemplo, “no quiero salir de
excursión con mi familia, pues vamos a tener un accidente”.
234
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
c) Intensionalización que en cierta medida incluye a los otros dos,
aunque lingüísticamente se manifiesta cuando utilizamos un
lenguaje sin matices, absolutista, rígido. Hacemos intensionalizaciones cuando nos dejamos llevar por palabras, cuando nos
movemos más en un nivel verbal de abstracción muy elevado.
Por ejemplo, cuando decimos, “todo lo que he hecho lo he hecho
mal” (el “todo” convierte a la frase en típicamente intensional).
Estos son los tres tipos principales de intensionalizaciones, sin
embargo, hemos encontrado otras mediante el análisis de tareas, que
son igualmente importantes y que facilitan el trabajo terapéutico.
Todas estas evaluaciones se describen en Caro (1999), aunque ahora
pasamos a definir sólamente dos tipos de evaluaciones, importantes
en el contexto clínico.
d) Rechazo o no aceptación de personas, situaciones, cosas que
pasan, hechos, reacciones, etc. Se refleja cuando un paciente
manifiesta odio, malestar ante determinadas personas, etc. Por
ejemplo, la paciente descrita en el caso clínico 2, Silvia, manifestaba un rechazo continuo ante las dos personas que ella identificaba como causantes de sus problemas, su marido y su suegra. La base de este tipo de evaluación no ajustada a ‘hechos’,
está en reaccionar ante palabras y no ante hechos.
e) Al Dejarse llevar por palabras un paciente está enganchado a su
problema, lo sigue viendo igual a pesar de los debates cognitivos,
pierde el control, no para de darle vueltas, etc. Por ejemplo,
como cuando un paciente, después de hablar de las ventajas de
la no identificación y se da cuenta de los problemas que le están
causando sus teorías dice: “pero sin embargo, en este caso no
puedo verlo de otra manera”. Este error refleja la incapacidad
del paciente de establecer algún grado de control sobre lo que se
dice o piensa en un momento determinado.
La orientación intensional califica el tipo de evaluaciones que hacemos con más frecuencia. Al ser evaluaciones, no podemos olvidar que
tienen un componente no-verbal y otro verbal. Aislar estos tipos de
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
235
evaluaciones intensionales no significa que con la TLE los pacientes
aprendan a clasificar aquello que se dicen a ellos mismos. Intentamos
que se den cuenta de cómo aportan significado a los ‘hechos’, por regla
general de forma intensional, para lo que es necesario señalarles, a
veces, en las tareas que traen por escrito o bien al analizar situaciones
por ellos vividas, qué significa hacer una identificación, o una anticipación, por ejemplo. Es decir, nos importa más que entiendan cómo se
dejan llevar por las palabras, buscando como meta terapéutica, que los
pacientes desarrollen una orientación extensional. En el apartado dedicado a las técnicas (véase Apéndices A y B) ampliaremos esta cuestión.
La orientación extensional. Tenemos una actitud extensional cuando, básicamente, no identificamos, no anticipamos y hacemos extensionalizaciones, es decir, entramos en contacto con los ‘hechos’ de forma continua. La meta terapéutica principal radica en hacer que el
paciente desarrolle una actitud distinta frente al uso del lenguaje reconociendo, sobre todo, lo que suele ser una saludable diferenciación:
aquella que se establece entre palabras y ‘hechos’. La búsqueda de esta
diferenciación se fundamenta en que la estructura del lenguaje es diferente de la estructura de lo no-verbal, como ya hemos expuesto en el
apartado anterior. En semántica general se asume que no existen
‘hechos’ en un sentido objetivo, sino que dependen de quién los experimenta, del contexto que los rodea, del marco social. Los ‘hechos’ son
abstracciones, y por tanto, incompletos, variables, asuntos personales
(Johnson, 1946), es decir, bien distintos en estructura a la estructura
del medio mediante el cuál los conocemos e intentamos darles sentido
(véase cuadro 1). Por ejemplo, sentir un dolor de cabeza posee más
características, más elementos, es una experiencia más rica que la
denotada con la etiqueta “dolor de cabeza”.
Veamos, a continuación, cuáles son las principales operaciones de
los pacientes que reflejan una orientación de tipo extensional que también hemos encontrado mediante nuestros estudios de investigación
de procesos con la metodología del análisis de tareas (Caro, 1999).
a) Extensionalización: el paciente usa un lenguaje con matices, más
concreto, discrimina, entiende las condiciones de las cosas, etc.
Por ejemplo, cuando un paciente dice, matizando la conclusión
236
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que ha sacado tras un debate lingüístico: “es decir, mi rendimiento en la prueba del sábado no depende de lo que he trabajado hoy, sino de lo de todo el año”.
b) No identificación: el paciente reconoce que está haciendo una
identificación, confundiendo etiquetas con hechos, o con personas, por ejemplo cuando un paciente tras haber debatido lingüísticamente y trabajado con la etiqueta de “soy una carga”
reconoce que “o sea lo de la carga, que sí, que no es cierto, que
no es cierto, que no..., pero claro hay momentos en que sí que lo
piensas”.
c) No anticipación: no ir más allá de lo que se está haciendo en un
momento, es decir, no saltar a conclusiones, no anticipar palabras a ‘hechos’. Por ejemplo, cuando un paciente dice: “no debí
de pensar más allá del hecho. Estaba en casa y debí pensar,
“bueno, ahora estamos en casa, me encuentro yo bien”, y haberle dicho (se refiere al marido) “si es que tú te encuentras mal...,
bien, pues lo dejamos, lo dejamos y vamos de compras otro día”.
d) Aceptación: es la contraria a la categoría intensional anteriormente expuesta de “rechazo”. Se refiere a la aceptación de personas, situaciones, hechos, reacciones, etc. Se refiere a enunciados que manifiestan que el paciente considera que ha hecho algo
“bien”, que hay cosas que no se pueden cambiar, etc. Por ejemplo, cuando un paciente dice al darse cuenta de que no puede
cambiar una reacción suya del pasado (sino aceptarla): “yo para
mí dije lo que debía”.
e) Da condicionales: el paciente entiende o aporta los motivos, o lo
que rodea a algo, lo que explica sus reacciones, etc. Por ejemplo,
un paciente con hipocondría se da cuenta de qué influye en su
marcha terapéutica y dice: “se podría producir (el cambio)
mucho más rápido si me dejaran en paz los síntomas”. O cuando, por ejemplo, una paciente hace un condicional sobre la reacción de otra persona y entiende por qué la otra persona se comportó como lo hizo y en lugar de enfadarse, lo acepta matizándolo de la siguiente manera: “Ese día estaba..., pues estaría cansado”.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
237
f) Definir la acción: el paciente a instancias del terapeuta define
acciones que están detrás de las etiquetas que están siendo analizadas. Al definir las acciones nos damos cuenta de en qué están
basadas nuestras etiquetas, si estas describen el mundo de nuestras experiencias o no. Por ejemplo, trabajando con la etiqueta de
“ser una carga para la familia” la paciente la define y dice: “gastar dinero, el gastar dinero con necesidad, pero gastar más dinero de la cuenta, pero me consideraría más carga si no hiciera
cosas en casa o no los ayudara”. Al definir esta etiqueta la paciente se da cuenta de que no hay ‘hechos’ que avalen dicha etiqueta.
g) Reconoce teorías: el paciente reconoce que las palabras influyen
en cómo ve las cosas, reconoce que se deja llevar por palabras,
“es más un complejo que una realidad”, “me hago una montaña”,
etc. Se da cuenta que aporta palabras, significado, a las cosas,
que le da vueltas, tiene ideas negativas, teorías, etc. y que eso
influye en su evaluación de las cosas. Puede ser o no, a instancias del terapeuta. Este tipo de evaluación puede considerarse
una orientación intensional, ya que el paciente se está dejando
llevar por sus palabras, o sus teorías, pero dado que está reconociendo dicha cuestión, se puede considerar una evaluación
más adecuada.
h) Control del lenguaje: el paciente controla lo que se dice, ve las
cosas de otra manera, no piensa tanto como antes. Por ejemplo,
cuando un paciente al describir cómo va en la terapia y que está
cambiando dice, “pero lo que me digo, mis palabras, están contenidas, ya no les doy tanta importancia”.
i) Reconocimiento del error de evaluación: el paciente dice que se da
cuenta de que está anticipando, se está dejando llevar por palabras, está haciendo una identificación, etc. cuando el terapeuta
se lo pregunta.
j) Ajuste palabras-hechos: el paciente discrimina y reacciona mejor
en una situación, se frena, se da cuenta que no es cierto lo que se
dice. Por ejemplo, cuando una paciente dice: “sí, sí, por eso digo
que lo buscas (el hecho) y no lo tengo” (para etiquetarse como
siendo una “carga” para su familia).
238
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Estructura del procedimiento de la TLE
El procedimiento de la TLE ha pasado por diversas fases, que suponen haber ido ajustando la estructura de la terapia a las necesidades
clínicas de los pacientes (Caro, 2002d). En las primera fase de investigación unos pacientes recibían el tratamiento basado en una o en otra
de las técnicas principales de la TLE, es decir, unos eran tratados básicamente con la técnica de los órdenes y otros, sobre todo, con los dispositivos extensionales. Esta estructura fue descartada pronto, y los
pacientes reciben, en la actualidad, el tratamiento con todas las técnicas de la terapia, eligiéndolas en función del tipo de problemas del
paciente o del tipo de enunciados con los que se debe trabajar de forma lingüística. A continuación se expone la estructura básica, formal
y más ortodoxa del procedimiento, que puede modificarse siempre
que las necesidades clínicas del paciente lo aconsejen.
4.1. Estructura del procedimiento
1. Primera sesión
1. Historia clínica
2. Después de esta sesión el terapeuta debe ser capaz de:
* Aislar áreas de tratamiento
* Formular o comenzar a formular, de acuerdo a la información recogida, el origen de los problemas de los pacientes en
términos semántico-generales, aislando el tipo de evaluación
de los pacientes, es decir, cómo usan el lenguaje, etc.
3. Tarea: pase de pruebas clínicas (cualquiera que el clínico
suela utilizar); hoja de registro de pensamientos (véase Apéndice A).
2. Segunda sesión
1. Los pacientes reciben las primeras explicaciones sobre en qué
va a consistir la terapia. La idea es que empiecen a darse cuenta de la “hipótesis psicológica” sobre sus problemas, siempre
en el marco de una alianza terapéutica que suponga el acuerdo en objetivos y tareas dentro de un vínculo adecuado
(Bordin, 1979).
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
239
2. Durante esta sesión el terapeuta continúa recogiendo información sobre el uso del lenguaje por parte de los pacientes.
3. Al terminar esta sesión el terapeuta debe ser capaz de “narrar”
en términos semántico-generales el problema del paciente y
preparar el plan de tratamiento de acuerdo a los principios de
la terapia y de la teoría. Es decir, detectar las principales evaluaciones, el uso que hace el paciente del lenguaje, nivel de los
hechos o experiencias principales del paciente y sus construcciones, teorías, etc. más habituales sobre ellas, etc.
4. Tarea: si es necesario se continúa con el pase de pruebas clínicas; hoja de registro de pensamientos (véase Apéndice A).
3. Tercera sesión
1. En principio en esta sesión se da una explicación “formal”
sobre en qué va a consistir la terapia y que complementa algunas de las informaciones que ya se han dado, lógicamente, en
las dos sesiones anteriores. Se explican aspectos tales como:
a) Metas de la terapia: es decir conseguir un cambio en el uso
del lenguaje.
b) Principales evaluaciones que hacen los pacientes y su
influencia en su salud y bienestar.
2. Se sigue recogiendo información sobre los tipos principales de
evaluaciones que hacen los pacientes (véase Apéndices B y C).
En muchas ocasiones para conseguir esa información se utiliza la técnica de los órdenes de abstracción, pero sin ningún
tipo de intento por parte del terapeuta, ni del paciente, de
modificar una etiqueta, o una descripción, que no se ajuste
estructuralmente a ‘hechos’, etc. (véase Apéndice D)
3. Con algunos pacientes es posible empezar a utilizar el debate
semántico general para intentar modificar algún enunciado o
algún problema que los pacientes traigan a terapia.
4. Al finalizar esta sesión es muy importante que paciente y terapeuta manifiesten un acuerdo en metas y tareas para conseguir esas metas.
5. Tarea: hojas de registro de evaluaciones (véase Apéndices B
y C).
240
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Cuarta sesión
1. Si se consiguen las metas anteriores, se analizan, en sesión,
situaciones problemáticas no resueltas por los pacientes y se
señala el tipo de evaluación que está detrás de ellas. Para ello es
particularmente útil la “tipología” que hemos ido encontrando
mediante nuestros análisis de tareas y que ya hemos comentado en relación a la orientación intensional y extensional.
2. De esta sesión en adelante se anima a los pacientes a reconocer e intentar modificar, de forma activa, sus principales evaluaciones.
3. Con muchos pacientes es posible en esta sesión empezar a utilizar de manera “formal” algunas de las técnicas de la terapia,
o bien los órdenes o bien los dispositivos, para comenzar a trabajar con algunos de sus principales problemas o para resolver situaciones problemáticas continuas y molestas.
4. Tarea: hojas de registro de evaluaciones; hojas de tareas de las
técnicas terapéuticas si es posible.
5. Quinta sesión
1. Trabajar con las hojas de registro de evaluaciones.
2. Repasar las hojas de tareas de las técnicas terapéuticas si éstas
se han dado en la sesión anterior.
3. Si se han introducido en la sesión anterior, comprobar los
posibles problemas que pueden tener los pacientes al ir empleando las técnicas terapéuticas.
4. Trabajar con las técnicas terapéuticas situaciones problemáticas, elegidas por el paciente.
5. Tarea: hojas de registro de evaluaciones; hojas de tareas de las
técnicas terapéuticas.
6. Sexta sesión-hasta final de tratamiento
1. Desde esta sesión hasta el final del tratamiento, se sigue
trabajando con las principales evaluaciones de los pacientes y con las técnicas en función de las necesidades de los
pacientes.
2. Los pacientes siguen practicando activamente con las técnicas
de terapia, fuera de sesión.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
241
3. A medida que el tratamiento avanza es muy importante que
los pacientes conecten cambio o progreso con su esfuerzo personal, en primer lugar, y con esa nueva actitud ante el lenguaje que están desarrollando. La meta está en prepararlos para
el alta.
4.2. Número de sesiones y seguimiento
La terapia es una terapia breve, tal y como ya ha sido definida, que
suelen oscilar entre 8/10 y 20/25 sesiones. La frecuencia es de una
sesión por semana, de entre 45 a 60 minutos. En el cuadro 2 nos aparece una breve descripción de la organización del seguimiento, que
sigue patrones ya establecidos, pero que por regla general, suelen ser
orientativos.
Cuadro 2. Posible estructura de seguimiento
y espaciamiento de sesiones
Última sesión
(se le da tarea)
15 días después
(se recoge la tarea)
1 MES
15 días después
POSTEST (cuestionarios clínicos)
2 MES
1 mes después
contacto telefónico/o sesión
4 MES
2 meses después
(teléfono)
6 MES
2 meses después
sesión clínica/o teléfono
1 AÑO
6 meses después
sesión clínica/o teléfono
5. Técnicas principales de la TLE
Terapéuticamente defendemos tres postulados básicos (Caro, 1994):
1) Las teorías que formulan los pacientes están vinculadas con la
estructura del lenguaje que utilizan y el problema radica, precisamente, en la combinación de dos “mundos” de distinta estructura. Por tanto, trabajamos con los pacientes para que aprendan
242
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
a ser conscientes de estas diferencias y lleven a cabo el ajuste
estructural “lenguaje-’hechos’”. Con cualquiera de las técnicas de
la TLE se logra este ajuste estructural.
2) Las evaluaciones que hacemos los seres humanos están muy
relacionadas con las relaciones lenguaje-’hechos’ y tienen como
consecuencia un conocimiento no ajustado estructuralmente,
siendo esto el núcleo de los problemas emocionales.
3) El cambio terapéutico proviene de un cambio en las evaluaciones y de reconocer cómo influye el lenguaje en la construcción
de nuestras experiencias.
Por ejemplo, Silvia, la paciente del caso clínico 2, se adscribe una
serie de etiquetas claramente intensionales (es decir, distintas a la
estructura del mundo de los hechos) que le causan problemas psicológicos. Silvia se evalúa como: “soy una mala madre”, lo que la lleva a
otras evaluaciones no ajustadas a hechos. La meta va a ser ayudar a
que Silvia detecte estas evaluaciones y su repercusión y que las haga
más ajustadas, estructuralmente, a hechos. ¿Cómo podemos hacer
esto? Por ejemplo, con la técnica de los dispositivos extensionales
(véase apartado 5.4) Silvia puede aprender a cuestionar dicha etiqueta definiendo qué es, para ella, ser una buena (o mala) madre, qué
cosas hace para que se etiquete así, de qué depende, cuáles son las
condiciones que explican lo que hace y lo que le pasa, si siempre se ha
etiquetado así, qué más cosas es o hace, además de su rol materno,
etc. De manera, que la conclusión que obtenga debería reflejar una
evaluación más extensional, más o menos de la siguiente manera: “no
soy una mala madre, ya que cuido a mis hijos, sólo me considero una
mala madre cuando no puedo atenderlos porque estoy deprimida,
cansada, etc.”.
Entonces, trabajamos con el paciente para que reconozca la diferencia entre lo no-verbal y lo verbal, lo que supone que al diferenciarlos se beneficie de su experiencia pasada y del momento presente. Así,
por ejemplo, un paciente con problemas de ansiedad identifica sus síntomas, por ejemplo, las palpitaciones, con estar sufriendo un ataque al
corazón. Si discrimina, y se dice a sí mismo, como le gustaba decirse
a una de nuestras pacientes, “una cosa es lo que yo digo y otra lo que
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
243
pasa realmente”, y “busca” las veces que ha pensado así, y no ha sufrido un ataque, los diagnósticos médicos, etc., acabará concluyendo que
no está sufriendo un ataque al corazón, sino de ansiedad, y que el ataque de ansiedad no es las palabras “ataque de ansiedad”. Lo que ha
experimentado un paciente es la construcción de una experiencia,
sobre la que, en cierta medida, ha hecho una teoría, o ha seguido “teorizando”, pero “teorice” como “teorice”, ninguna experiencia es, o se la
puede identificar con las palabras que podemos adscribirle. El “mapa
no es el territorio,” no supone una realidad objetiva sobre la que en
algún momento haremos el mejor mapa, sino que a la hora de conocer, siempre estamos manejando dos mundos de distinta estructura:
‘hechos’-palabras, manejamos varios mapas sobre el mismo territorio,
pero el conocimiento del territorio no es perfecto (recordemos no existen ‘hechos’ libres de doctrina), pues es una abstracción, y por tanto,
es limitado, inexacto, aunque mejorable.
Para conseguir estas metas tenemos como técnicas principales de
la TLE las siguientes:
1. Los órdenes de abstracción.
2. Los dispositivos extensionales.
3. El debate semántico general.
4. El trabajo lingüístico con las evaluaciones.
Comencemos por la última de estas.
5.1. El trabajo lingüístico con las evaluaciones
Las tareas que vemos en los Apéndices A y B pertenecen a una
paciente que fue diagnosticada con agorafobia con crisis de angustia.
Concurrente con su diagnóstico la paciente encontraba imposible permanecer en lugares cerrados, con mucha gente y ruido, manifestando,
ante ellas, numerosas conductas de evitación. Paralelamente, su incapacidad (desde hacía más de 5 años) para hacer cosas y sus numerosas somatizaciones la llevaban a no poder hacer cosas, permaneciendo muchos días en la cama con fuertes mareos y vértigos. A raíz de
ello, tenía una pobre visión de sí misma, sentimientos y pensamientos
recurrentes de inutilidad, de ser un estorbo, etc.
244
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Aunque los pacientes mezclen informaciones de distintos bloques
en uno, lo que importa (tal y como ocurre siempre que se manda tarea
a un paciente) es que intenten hacer esta tarea para disponer de un
abanico de pensamientos y evaluaciones que faciliten entender el uso
que hacen del lenguaje, detectar el tipo de evaluaciones y modificarlas.
Como vemos en la tarea del apéndice B, es aconsejable que el paciente sepa cuáles son sus tipos de evaluaciones más utilizadas y estas se
anotan en la tarea para que las recuerde y las busque. Esto es lo que
nos aparece en esta tarea. La idea es hacer llegar a los pacientes la conceptualización de sus problemas desde el punto de vista lingüístico y
que se den cuenta de qué tipo de evaluaciones realizan con más frecuencia. Mediante debates semántico-generales y la discusión de algunos de los elementos básicos que supone cada una de esas evaluaciones trabajamos con los pacientes para que adopten una nueva actitud
lingüística en forma de evaluaciones de tipo más extensional.
Con el tiempo y al haber ampliado el número de evaluaciones
mediante nuestros estudios procesuales, hemos modificado la estructura de esta tarea, aunque puede realizarse de la manera que el terapeuta considere más pertinente, como es el caso que tenemos en el
Apéndice C. En este caso, de una paciente con un cuadro mixto de
ansiedad-depresión, preocupada continuamente por las tareas de
casa, su papel como madre, el papel de su marido como padre, su rendimiento, etc., estaba claro que la paciente acostumbraba a etiquetarse de forma negativa, rechazando situaciones, y haciendo todo tipo de
intensionalizaciones. De manera que al modificar así la tarea se facilita a la paciente rastrear estas evaluaciones de forma más directa que
en la otra tarea de evaluación (véase Apéndice B). El cambio en esas
evaluaciones se produce de una forma semejante, mediante debates
en los que se aplican los conceptos básicos de la teoría semántico
general.
5.2. El debate semántico general
Es un poco complejo ofrecer la estructura del debate o describirlo,
ya que el debate representa, ante todo, la aplicación de las ideas bási-
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
245
cas de la teoría semántico-general, en la clínica, sobre todo de las tres
premisas no aristotélicas. A lo largo de las sesiones vamos utilizando
los conceptos de la semántica general, las tres premisas ya mencionadas, las evaluaciones, y algunos elementos aislados de las técnicas,
i.e.-el etiquetado, por ejemplo, de los órdenes de abstracción, la importancia del condicional de los dispositivos, como marco de nuestro
trabajo terapéutico. Así, podemos, en un momento determinado, trabajar con la diferencia palabras-’hechos’, o ayudar a que un paciente
controle el tipo de inferencias que hace, aprendiendo a emplear un
lenguaje más extensional, etc. Pero gran parte de este debate está
basado en las derivaciones de las tres premisas no-aristotélicas que ya
hemos visto.
Una de las metas del debate semántico-general es lograr que un
paciente acepte ‘hechos’. Para ello, por ejemplo, se pueden hacer las
siguientes preguntas a un paciente:
1. ¿Cuál es el hecho?
2. ¿Cuáles son las palabras?
3. ¿Qué pesan más las palabras o los hechos?
4. ¿Qué se puede cambiar?
5. ¿Qué cosas no se pueden cambiar?
6. ¿Ante qué estoy reaccionando: ante palabras o ante ‘hechos’?
7. ¿A qué le estoy dando más peso a las palabras o a los ‘hechos’?
8. Etc.
Puesto que el debate no sigue una estructura concreta lo mejor que
podemos hacer es ofrecer un breve párrafo donde se ponga en práctica alguno de estos aspectos.
Por ejemplo, en la siguiente transcripción (en Caro, 1994), la terapeuta ayuda a una paciente a ver ante qué está reaccionando, si ante
los ‘hechos’ o ante las palabras. Al final de la transcripción, la paciente comenta las ventajas de darse cuenta de ello en su vida cotidiana.
Estamos en la cuarta sesión, y dado que hay información no relevante entre las diversas intervenciones, la transcripción se ofrece de forma resumida, para no alargarla innecesariamente.
246
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: ¿Y usted que conclusión saca de todo eso?
P: Yo me parece que eso no es justo... Por ejemplo, ahora que hemos recogido las aceitunas, él no ha venido a ayudarnos. El otro cuñado mío,
que también está casado, también tiene tierras y tampoco va a ayudarle. Él va a ayudarle a ese. Que están todos volcados con ese. Y a mí me
da rabia que estén todos tan volcados. Y me da así un poco de rabia.
T: Mhmm, mhm.
T: Entonces, ¿ante qué está reaccionando usted? Vamos a seguir trabajando esta tercera idea. ¿Ante el hecho en sí, que su cuñado el mayor
pues va a la suya, o, ante lo que usted considera algo injusto, equivocado, el que vaya a la suya y que todos vayan detrás de él?
Aquí la paciente no contesta a la terapeuta y ofrece, en su lugar,
información sobre el reparto de trabajo entre los hermanos, que no es
relevante en este momento. La terapeuta la deja dar esa información,
y cuando ha terminado vuelve a preguntar:
T: Bien, entonces, ¿ante qué está reaccionando? Si usted estuviera en la
situación, la situación es que usted está hablando con su marido y su
hijo. Entonces, se da cuenta de que su marido fundamentalmente no
la sigue...
P: No, no...
T: que le corta su conversación...
P: Sí...
T: Entonces, ¿cuáles serían realmente las palabras más ajustadas a ese
hecho?: “Mi marido no quiere hablar de su hermano”.
P: Es que no, él lo comprende, pero no lo quiere hablar, no lo quiere reconocer...
T: Vale, entonces...
P: Y eso, a mí, me da más rabia aún.
T: Claro, pero le da rabia porque usted piensa que su marido debe hablar
de su hermano...
P: Sí...
T: debe enfrentarse a su hermano, debe poner las cosas en su sitio...
P: Sí, ¡uf!, mira...
T: Pero, por eso le pregunto, ¿ante qué reacciona?
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
247
P: Yo creo que así, como si no fuese una cosa justa...no sé, me da un
poco de rabia, porque la cosa no es justa.
T: Uhm-mmm.
P: Y es cuando yo me pongo más nerviosa, y entonces, cuando estábamos discutiendo y todo eso, me acuerdo de las palabras que usted me
dijo, y ¡pum! “pues, hala, vamos a dejarlo estar, así, pues así, hala,
porque la que me hago mal soy yo”.
La idea básica del debate es la de conformar un diálogo lingüístico
empleando los conceptos básicos de la teoría semántica-general, con
la meta puesta en ayudar al paciente a desarrollar una orientación más
extensional.
5.3. Los órdenes de abstracción
Los órdenes de abstracción provienen del entrenamiento no-aristotélico desarrollado por Korzybski (1933) como procedimiento de enseñanza y de práctica de los principios semántico-generales. Representan la aplicación práctica del proceso de abstracción ya reseñado.
Desde los primeros trabajos con ellos (Caro, 1985) hemos intentado
darles una estructura y formulación más acorde con las necesidades
clínicas de nuestros pacientes. Tenemos varios ejemplos en el apéndice D y E. Estos ejemplos necesitan una aclaración: representan la tarea
por escrito hecha por los pacientes. Obvia señalar que lo que aparece
en ellos es una abstracción de todo el proceso que se puede seguir.
Igualmente, el uso en sesión, el trabajo paciente-terapeuta, no se limita a poner palabras en “casillas”, sino que representa un proceso más
largo, en donde hay mucha interacción paciente-terapeuta mientras
siguen la estructura de los órdenes. Debatir una situación con la técnica, bien puede durar media hora, o más.
Otra cosa que debemos aclarar es que el ejemplo que aparece en
el apéndice D representa un orden de abstracción correctamente realizado y que fue útil para la paciente, que por cierto es la misma de las
tareas A y B. En el apéndice E, que pertenece a Silvia, la paciente del
caso clínico 2, vemos como no seguir el proceso de abstracción de la
manera deseada, lleva a más problemas, conclusiones intensionales, etc.
248
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los órdenes tienen diversas funciones. En terapia: 1) representan
un proceso de razonamiento inductivo mediante el cuál se pueden
sacar conclusiones más ajustadas estructuralmente a ‘hechos’, es decir,
evaluaciones más extensionales; 2) ayudan a los pacientes a no “saltar
a conclusiones”; 3) ayudan a los pacientes a “actuar”, vía la conclusión,
en lugar de “verbalizar” en exceso, de “dar excesivas vueltas a las
cosas”; 4) sirven como recuerdo de las tres premisas no-aristotélicas;
5) ayudan a los pacientes a reetiquetar situaciones, con lo cual mejoran sus evaluaciones; 6) como ya hemos dicho, en la actualidad, utilizamos los órdenes como “técnica diagnóstica”, es decir, sin intentar
trabajar con las evaluaciones “incorrectas”, o con el rotulado “incorrecto”, dejamos que los pacientes vayan progresando en cada uno de
los niveles de los órdenes. Al no debatir con ellos, ni pedir que hagan
mejores evaluaciones, surgen muchas de las principales evaluaciones
de los pacientes, con lo que disponemos, de un “banco de datos”, por
así decirlo, sobre las evaluaciones más frecuentes de ellos, cómo éstas
se convierten en problemas, y con las que trabajaremos en otros
momentos de la terapia, e incluso de la sesión.
La estructura de la técnica, como en las otras técnicas, puede variar
para acoger aspectos que son importantes. De nuevo, nuestra investigación de procesos y el “descubrimiento” de algunas de las principales
operaciones de los pacientes facilita ajustar las técnicas para que sirvan de “evaluación” de evaluaciones y de proceso de cambio. En el
apéndice F tenemos un ejemplo de un orden, así modificado, perteneciente a la paciente de la que se ha ofrecido la tarea de registro del
apéndice C. La finalidad de introducir el tipo de evaluaciones antes de
proceder a su modificación con los órdenes, es la de tener otra oportunidad, para que el paciente se de cuenta de cómo está utilizando el
lenguaje y el tipo de evaluaciones que hace con mayor frecuencia. Al
igual que en las otras técnicas la práctica en sesión y fuera de ella es
un aspecto clave.
Con vistas a ejemplificar el desarrollo de esta técnica, ofreceremos
el orden de abstracción que hicimos con Silvia, la paciente del caso clínico 2. En la sesión # 7 se plantea la siguiente situación: Silvia va camino de casa y empieza a encontrarse mal, se siente perpleja porque no
lo entiende, analizamos dicha situación con un orden y la conclusión
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
249
final que saca Silvia, partiendo de etiquetarse como “idiota” (véase,
por ejemplo, la estructura de la técnica en los apéndices D y E) sigue
siendo negativa. La terapeuta le pregunta, entonces:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
¿Qué conclusión puedes sacar de todo ello?
Una conclusión negativa.
¿Cuál?
(Silencio) No sé qué palabra te diría.
¿Cómo?
No sé qué palabra te diría. No sé cómo definirlo.
Di, más o menos, lo que piensas, ¿mm? A ver.
Pues, es que... (Silencio) Pasar de todo, o sea, no hacer caso de nada.
No sé cómo decírtelo.
T: ¿”Debo pasar de todo”?
P: Sí, es que pienso que..., que debería de pasar de todo para, así, igual
se me arreglarían las cosas.
Ante esta conclusión, se vuelve a retomar la situación. En este diálogo terapéutico aparece la identificación básica de Silvia (la que hace
entre su marido y su suegra), que Silvia resuelve y que le sirve para que
ésta saque una importante conclusión. El diálogo se retoma de la
siguiente manera 4:
T: Mmm-mm. Vamos a ver una cosa, ehhh... Esto te ha llevado a sacar
una conclusión, pero quizás, hummm..., esta conclusión es negativa
porque la etiqueta que has puesto es incorrecta. (Silencio) ¿Tú eres
idiota?
P: Sí.
T: (Ríe) ¿Por qué eres idiota?, a ver. Defíneme esa...
P: No sé.
T: ... eso que tú debes hacer para ser idiota.
P: Es que..., ahora es muy fácil decirlo, ¿no?...
T: ¡Ay!, claro.
4. Los puntos suspensivos entre párrafos indican una interrupción en la transcripción por comentarios anecdóticos, no relevantes, para el contenido o el seguimiento
del debate lingüístico.
250
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: Yo que sé, yo ahora estoy aquí y..., que no me importa lo que pase ahora por casa, que si mi marido..., y paso mucho de él y todo eso, pero,
sin embargo, luego cuando estoy allí, o sea, cuando viene él... y ya veo
que... No sé, es que es el..., el hablar lo justo, el decir las palabras justas, todo eso, entonces...
T: Eso que estás diciendo son palabras más correctas. Fíjate, si tú partes de una etiqueta negativa..., recuerda, acuérdate de esto, vas
haciendo la situación cada vez más grande, cada vez más negativa.
Pero antes vamos a ver la valoración. ¿Cómo valoras esa situación de
menos cinco a más cinco?
P: (Silencio) Ahí, es que no lo veo ..., es que no lo veo positivo pero tampoco lo veo muy...
T: Menos tres, menos dos, menos uno, menos cuatro.
P: Menos tres.
T: Menos tres. ¿Vamos a intentar poner una etiqueta más ajustada a esa
situación?, vale, ¿cuál es la etiqueta que mejor describe la situación
de que tú vas camino de casa, empiezas a pensar una serie de cosas,
y te..., bueno, te echas a llorar? (Silencio) ¿Qué hay en tu casa?
P: Pues no sé, pero...
T: ¿Qué hay en tu casa? Sí que lo sabes.
P: Yo creo que los mismos pensamientos, que pienso..., me pongo a pensar... No sé, es que..., es verdad, es que mi casa es como si le hubiera
tomado un odio tremendo de repente...
T: Mmm-mm. ¿Por qué le has tomado odio a tu casa?
P: Pues no sé si será porque todo ha pasado allí y no esto sino muchas
cosas, si será..., por..., no sé...
T: Mmm-mm.
P: ... entonces..., al salir a otro sitio es como si se me fueran los problemas.
T: Lo has demostrado que te vas a otro sitio y se te van los problemas.
P: Sí pero te tienes que ir a vivir a otro sitio.
..............
T: Pero es todo consecuencia del muro a través del cual ves tú tu situación familiar. ¿Qué pasa en tu casa? ¿Cómo etiquetas lo que pasa en
tu casa? ¿Qué etiqueta le pones a eso?
P: No sé.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
251
T: No lo sabes, ¿Cuál es la palabra o palabras que mejor describen tu
situación en tu casa en este momento?
P: Es que no sé cómo definirlo, porque...Es que luego, o sea es que son
tres, no sé cómo se llama, cuando estoy fuera...
T: Mm.
P: ... cuando estoy dentro, y cuando está mi marido, porque...
T: cuando estás fuera estás muy bien.
P: Sí.
T: ¿Cuando estás dentro sola?
P: Me encuentro mal, pero luego al cabo del rato, no es que me encuentre bien y eso, pero bueno...
T: Más o menos.
P: ... y cuando viene mi marido ya es que, entonces, no aguanto ni a los
niños ya...
T: Mmm-mm.
P: ... y a lo mejor me hacen cualquier tontería y les digo: “no hagas esto”,
y a lo mejor mi marido va y los riñe...
T: Mm.
P: ... entonces me encuentro mal, por haber provocado la situación esa.
Entonces me enfado todavía más con mi marido...
T: Mm.
P: ... de: “por qué le ha reñido al chiquillo”, él que si: “yo para que le he
dicho esto”. Entonces, no sé... es todo una pelota ahí que me voy
haciendo yo misma...
T: ¿Vamos a desenredar la madeja esa?
P: Probemos.
T: Probemos, de acuerdo, vamos a probar ¿eh? Es decir, ¿qué es lo
que...? ¿cuál es la primera palabra que te pasa por la cabeza cuando
te digo: estás sola en casa y oyes que tu marido abre la puerta de la
casa, o estás con tus hijos, pero bueno estás trasteando en la cocina,
en tu habitación o donde sea, y oyes que tu marido “tacatac” abre la
puerta de la casa? ¿Qué es lo primero que te pasa por la cabeza?
P: En realidad me alegro mucho de que, de que venga a casa porque
pienso que ehhh..., cuando ha venido a casa es porque realmente le
importamos, pero sin embargo luego cuando lo veo, no sé, es..., o sea
252
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
yo no es que... Yo cuando lo oigo en la puerta me alegro, ya sé que por
lo menos le importamos y está aquí, ¿no?, podía no venir...
Muy bien.
... pero luego después lo veo y me acuerdo de todas las cosas y veo que
todo ha pasado por, bueno yo le echo la culpa a él, claro...
Mmm-mm.
... le digo que todo ha pasado por su culpa.
Mmm-mm
Entonces, no sé...
¿Cuál es la palabra que mejor describe esa situación tan negativa
para ti?
No sé. Es que (Silencio). No sé que palabra definiría esa situación,
porque es que ni yo misma me aclaro, de que por un lado me alegro
y por otro lado esté...
Sí, mmm-mm. Vale, ¿me dejas que te ayude a entenderte a ti misma?
Sí, vale.
¿Mm? Es mucho sacar de la situación, es mucho sacar, pero...
hummm... hay varias etiquetas que se pueden poner porque hay
varios hechos ahí metidos. Es decir, tenemos que etiquetar los hechos
y realmente hay varios hechos: por una parte es, no sé, “no me gusta
estar en casa”, sería una etiqueta, por ejemplo;...
Mm.
... por otra parte sería: “no soporto estar con mi marido”; por otra parte sería: “mi marido es culpable de ...”. ¿Cuál de todas estas etiquetas
le das tú más importancia?
A la de..., la segunda...
“¿No soporto estar con mi marido?”.
Eso, no soporto estar con mi marido.
Vale.
Cuando en realidad, quiero estar con él, o sea...
Mmm-mm.
... o sea yo sí quiero estar con él, pero sin embargo..., no sé que me
pasa.
Vale, entonces volvemos a la situación. La situación es: en la que tú,
bueno, te das cuenta que estás en casa, ¿eh? y te das cuenta de que tu
marido va a entrar en casa porque estás oyendo el ruido de la puerta,
entonces la idea negativa es: “¿no soporto estar con mi marido?”.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
253
P: Mm.
T: Vale. Entonces, ehhh... la situación es: estás en casa, piensas, la idea
negativa es: “no soporto estar con mi marido”. ¿Seguimos manteniendo eso, como la palabra que mejor describe esa situación?
P: Cuando el está en casa, sí.
T: ¿Mm? Vale. ¿Cómo describes esa situación?
P: ¿Cómo la describo?
T: Sí, como notas tú que no soportas estar con tu marido.
P: Sí, pues no sé, no me apetece ahí hablar con él...
T: Mmm-mm. ¿Qué más?
P: ...o sea, no solo no me apetece hablar con él sino que...
T: No hablas.
P: Sí. (Ríe).
T: (Ríe) ¿Qué más cosas haces?
P: Pues, me apetecería..., además, bueno de hecho, él se pone a ver la
“tele” y yo me voy a la cama, a leer o lo que sea.
T: Vamos a describir la situación, “no te apetece”. ¿Qué está detrás de ese
no hablar con él, por así decirlo, qué mantiene esa etiqueta que tú has
puesto: “no soporto estar con mi marido”, “no me apetece hablar con
el”, “no hablo con él”? ¿Qué más? “Lo veo y ¿qué pienso?”.
P: Es que, es una cosa... porque es que hay días...
T: Claro.
P: ... que además, o sea..., me noto que... como si lo necesitara o lo que
sea, y ese día a lo mejor está más serio, no más cariñoso, y a lo mejor
viene, me pongo más así en plan, entonces...
T: ¿Y el cómo reacciona?
P: El pues, nada, como si no hubiera pasado nada, en plan... o sea se
alegra de que..., pero es que a lo mejor al día siguiente o a los dos días
ya otra vez. Entonces él dice que no me entiende porque igual llega a
casa y: “yo no sé llegar a casa y decir buenas o malas porque no te
entiendo”. Dice: “igual llego y me recibes con los brazos abiertos que
igual creo que me vas a recibir con la escoba y me recibes con los brazos abiertos, a lo mejor vengo pensando que me vas a recibir con los
brazos abiertos y me recibes con la escoba”, bueno no es con la escoba, pero lo dice él...
T: Mmm-mm.
254
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: ... Entonces dice: “yo cuando entro por la puerta yo ya no sé, ni que...
ni que, es lo mejor”, porque a lo mejor viene él, a lo mejor si están los
chiquillos: “has ido a decirle algo a los chiquillos y a mi no me has
dicho nada”; o en vez de esto: “vas y dejas las llaves ahí, en vez de
coger y decirle algo a los chiquillos”. O no sé, tonterías de esas. Pasa
mucho, pasa...
T: Mmm-mm.
P: ... pasa.
T: ¿Qué dirías de una situación que tú etiquetas como: “no soporto estar
con mi marido”; la describes como: “no me apetece hablar con él”, “no
hablas realmente mucho con él”, pero...? Habla un poco más de la
situación, hay días que sí que hablas con él, hay días que te apetece
estar con él. ¿Qué más?
P: Sí me apetece estar con él y...
T: ¿De qué dependen esos días?
P: No sé, cuando me noto más baja de moral. Sí, por ejemplo el domingo, bueno me dijeron mis cuñadas que iban a venir a casa porque el
lunes no podían venir a lo del cumpleaños del chiquillo, entonces ese
día estaba yo más tonta así con mi marido ¿no? Eso de que: “y si no
vienen y si no se qué...”, o sea, y él: “pues tú tranquila pues si no vienen pues no pasa nada que tal y que cual”. Yo ahí con toda la ilusión
haciendo la merienda, luego se me quedó la merienda en casa.
T: ¿No vinieron?
P: No. Vino luego una de mis cuñadas, pero dice mi marido, dice: “no
iban a subir pero... les he dicho yo que subieran”. O sea me lo dijo él
que podía haberse callado, sin embargo me lo dijo. Entonces ahí, pues
eso, pues él sabía que yo lo estaba pasando mal en esos momentos y
empezó así un poco en plan cariñoso, a darme besos, y yo pues se lo
agradecí. Porque no..., si no yo no hubiera sido capaz de decirle o
“dame un abrazo” o “dime esto, dime aquello”, no hubiera sido capaz
de hacerlo y sin embargo él pues...
T: Vale, ¿Mm?, de acuerdo. Entonces según circunstancias tú, digamos,
cambias un poco tu estado de ánimo.
P: Sí, según me encuentro yo misma viendo mis ideas, pero...
T: ¿Cual es el motivo, hummm... ¿Qué condiciones? ¿De qué condiciones depende esto que tú estás diciendo? ¿Por qué no soportas estar
con tu marido?
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No lo sé, es que eso es lo que yo no me aclaro.
Cuando estás con tu marido mal: ¿Qué estás viendo?
A mi suegra.
(Ríe) Pues ya está.
A mi suegra (Ríe).
Claro, ¿Y a tu suegra, que tipo de apreciación tienes hacia ella?
En este momento ninguna.
¿Cuando estás con tu marido bien que ves?
Pues eso a mi marido, la persona con la que me...
La persona con la que te casaste.
Sí.
¿Entonces?
Pues es que yo quisiera verlo siempre...
¡Ah!, eso es otra cosa, ves, otra teoría que tú tienes.
(Ufff). Yo es que teorías tengo muchas pero...
...
¿Mm? ¿Ves a tu suegra cuando ves a tu marido?
¡Ah! sí, de vez en cuando la veo.
(Ríe)
Sí cuando estoy así, en plan eso.
Y con tu suegra no te llevas nada bien ¿Mm?
Antes no es que nos lleváramos bien, nos llevábamos simplemente,
pero ahora...
¿Y qué puedes deducir de todo ello? ¿Con quién tienes tú el problema?
Yo creo que el problema es con mi suegra, pero muchas veces yo creo
que se lo he dado..., se lo pongo a mi marido, es decir...
Mmm-mm. ¿Cómo puedes solucionar el problema con tu suegra?
¿Con mi suegra? Pues no lo sé.
¿Cómo te puedes ganar a tu suegra?
Es que no quiero ganármela.
¿Entonces?
No quiero ganármela porque ella me ha, me ha dicho eso y me ha
dolido mucho, a mí me ha demostrado que realmente, a mí, ella no
me ha querido desde el primer momento, porque me lo ha dicho claramente. Entonces yo no deseo, o sea que, me siento a veces culpable
pero..., me siento bien porque...
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Vale, ¿eres justa poniéndole... ¿Cómo se llama tu suegra?
“X”.
¿Y tu marido?
“Y”.
Y, entonces: ¿Cuando ves a Y lo llamas X? ¿Es justo hacer eso?
No. Por eso... por eso me siento mal yo a veces, por..., porque no quisiera, o sea no quiero asociarlo pero ya te digo depende del día a lo
mejor.
Vale
O que haya pasado alguna cosa o algo, entonces: el viene y yo ya lo
asocio nada más..., yo ya te digo nada más oír la puerta, y eso que yo
me alegro de decir: “está aquí mi marido”... y a lo mejor ya cada vez
que lo veo ya pienso eso: en mi suegra, y...
Entonces: ¿qué deduces de todo ello?
Pues que debería actuar de otra manera que no sé.
¿Cómo deberías de actuar?
Pues tratando siempre de ver a mi marido no a mi suegra en mi marido.
¿Cómo se puede ver? ¿Eso sería una conclusión?
Creo que sí.
Vamos a ver, vamos a repasar todo el proceso, es decir: tu vas hacia
casa, entras en casa y se te cae el mundo a los pies. Hummm...
Sí.
... en las tres situaciones que decías...
Sí.
... estando en otra casa, en mi casa con mis hijos y cuando entra mi
marido. Entonces lo valorabas con un menos tres, la etiqueta que
ponías es que “no soportas estar con él”. Describes esa situación
como: “no me apetece hablar con él y no hablo realmente con él”...
Mm.
...Hummm, hurgando un poquito en eso, salen los motivos por los
cuales tú esa situación la etiquetas de una forma, y te das cuenta de
que “cuando veo a mi marido veo a mi suegra”.
Sí, eso.
Pensando desde cierto punto de vista no tienes ganas de estar a bien
con tu suegra, pero sí que tienes ganas de estar a bien con tu marido,
porque...
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Sí
... hay momentos en que estáis a bien.
Y me gustaría...
Y te gustaría, ¿Y que conclusión sacas: “Debo estar a bien con mi marido o debo desconectar”? Como lo has dicho antes.
Es, que pienso que exactamente
... “debo de...”
que debería dejar a mi suegra fuera de casa, como si dijéramos...
Mmm-mm.
... o sea..., y cuando entra mi marido, es mi marido no es mi suegra la
que entra, sino mi marido; y estar, pues si estoy con ganas de estar con
él, pues estar con ganas, pero no en el sentido de decir: “hoy estoy en
plan...”, bueno yo eso no se lo digo a él (que lo veo en plan de..) pero
que sí que nota que unos días estoy de una manera y otros días de otra.
Ahora vamos a cerrar el proceso, es decir, tú has concluido que:
“debes dejar a tu suegra fuera de casa”...,
Es que pienso que si yo me mentalizara eso, tal vez...
Pienso que sí.
...entre otras cosas...
Creo que tienes razón. ¿Qué pasaría si tú te...(Vamos a anticipar
(Ríe), aunque yo te digo que no anticipes, a veces vamos a anticipar),
si tú lograras desconectar a tu suegra de todo ese proceso? ¿Qué ocurriría?
Pues que yo me llevaría bien con mi marido...
Mm. Si tu te llevas bien con tu marido ¿Cómo te encuentras tú?
Bien.
Mejor.
Los críos también lo notarían, entonces todo...
Mmm-mm.
... sería de otra manera.
Vale. ¿Cómo evalúas tú esta situación? ¿Cómo valoras tú toda la
situación? Tu empezabas diciendo que: “era muy negativa”, bueno
“más o menos, menos tres”. Ahora con esta conclusión: “debería dejar
a mi suegra fuera de casa”, ¿cómo la valoras? ¿de menos cinco,
menos tres, menos cuatro, menos...
Pues dejando a mi suegra fuera de casa, lo valoraría un cinco.
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
¿Más cinco, menos cinco?
No, no, un cinco, o sea positivo.
Vale.
Si realmente, por lo menos ahora en estos momentos el problema que
yo tengo es ese...
Mmm-mm.
... creo que si la dejara fuera de..., o sea fuera de casa está, pero si yo
dejara mi manía ésta creo que...
Mm. ¿Como te encuentras después de haber sacado esa conclusión?
Ya sé que me estas valorando esto como más cinco, pero, ¿Cómo te
encuentras?
Sí, ahora..., no, sí, me encuentro mejor porque realmente aunque lo
asociaba no quería asociarlo...
Mmm-mm.
... sí, ahora pues, lo que tú me has estado así hablando, y lo he, lo he
relacionado ya directamente pero yo no quería reconocerlo como si
dijéramos.
Silvia resuelve dicha situación al darse cuenta (extensionalización) de
esa identificación básica que estaba haciendo (entre su suegra y su marido) y modificando, por tanto, su orientación y sus evaluaciones de tipo
intensional. Pasaremos a exponer la última de las técnicas de la TLE.
5.4. Los dispositivos extensionales
Al igual que con los órdenes, partiendo de las etiquetas “incorrectas”, partir de enunciados excesivamente absolutistas y totalmente
intensionales nos conduce a problemas psicológicos. La finalidad de
los dispositivos va a ser la de ofrecer una técnica que modifique dichos
enunciados, convirtiéndolos en más extensionales y, por tanto, más
ajustados estructuralmente al mundo de los ‘hechos’.
Los dispositivos provienen, conceptualmente, de las formulaciones
de Korzybski (1951) y de Johnson (1946). También, al igual que los
órdenes, las tareas descritas en los apéndices G y H representan el
resumen del trabajo que han hecho los pacientes, e igualmente, representan de forma muy abreviada (mucho más que en el caso de los
órdenes) el debate que mediante ellos se puede llevar a cabo en sesión,
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
259
la interacción y el trabajo paciente-terapeuta, que es un proceso largo
que puede durar 45 minutos o más, aunque, a veces, si el paciente tiene práctica, puede durar menos. Cuando el paciente ha logrado cierto
grado de práctica intra y extra sesión, a veces, es posible intentar
extensionalizar dos situaciones problemáticas de un paciente, pero
nunca más, durante la hora que suele durar la sesión.
La mejor forma de utilizar los dispositivos es cuando se está inmerso en situaciones, ya que no han sido formulados para ser hechos por
escrito. Por lo general, los pacientes deben hacerse preguntas siguiendo lo que marca cada uno de los dispositivos extensionales, darse respuestas y comprobar si lo que están afirmando en la idea negativa
corresponde estructuralmente a los ‘hechos’ o no, es decir, si su lenguaje se asemeja estructuralmente al mundo que pretendidamente
quiere representar (véase Apéndice G).
Clínicamente, lo que deben hacer los pacientes es coger cualquier
intensionalización (cuanto más concreta mejor) y someterla (a los
pacientes les decimos que deben “destrozarla”) a cada uno de los dispositivos extensionales. Aunque no se pueden utilizar todos los dispositivos con todo tipo de intensionalizaciones, por ejemplo, definir la
acción, se emplea mejor con enunciados con el verbo “ser”, la mayoría
se usan con todas las ideas negativas. Antes de hacer todo el proceso
es conveniente que evalúen la idea negativa con el termómetro de –5 a
+5, y cuando terminan con todo el proceso deben sacar una conclusión, evaluada, de nuevo, con el termómetro.
Qué nos enseña cada uno de ellos:
1. Los índices nos enseñan a concretar, a encontrar el ejemplar
entre la categoría, a evitar absurdas generalizaciones, etc. No es
lo mismo decir, “todo me sale mal” a decir “qué cosas en concreto han salido mal”.
2. El definir la acción nos recuerda de forma constante la primera
premisa no-aristotélica, nos ayuda a pensar y a hablar en términos de ‘hechos’ y de experiencias y no en términos de palabras,
o de etiquetas que, por lo general, no se ajustan al hecho referido. No es lo mismo decir, “todo me sale mal” a definir qué significado está detrás de la palabra “mal”.
260
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. El etc nos recuerda, a su vez, la segunda premisa no-aristotélica.
En cierta medida, sería similar al nivel de las inferencias en los
órdenes de abstracción. Con este dispositivo se “obliga” al paciente a que intente no ver sólo un aspecto reducido de una situación, sino que abra su mente a nuevas y distintas posibilidades.
Es decir, y siguiendo con nuestro ejemplo, habría que pensar, o
enumerar la mayor cantidad posible de las cosas que hace un
paciente, ya sean adecuadas o no.
4. Las fechas nos recuerdan que la ‘realidad’ está en perpetuo cambio, y que igual que las cosas cambian, debemos ajustar lo que
decimos a aquello que está pasando, sin olvidar que las palabras
encierran engañosamente a la ‘realidad’, y habrá que ‘abrirlas’
cuando ésta cambie. Por ejemplo, pensar si ese “todo” se puede
aplicar a cualquier momento vital de un paciente.
5. Cuantificar lucha contra el pensamiento blanco-negro, nos recuerda la dificultad para encontrar categorías extremas y nos
devuelve la importancia de las gradaciones. Cuando cuantificamos extensionalizamos. Por ejemplo, podríamos cuantificar
cuántas cosas no nos salen como queremos, cuántas cosas sí nos
salen, etc.
6. Los plurales luchan contra la excesiva personalización que muchos pacientes adoptan al referirse a quién es el sujeto o el responsable de lo que ha sucedido. Es decir, cabría preguntarse respecto al enunciado de nuestro ejemplo: ¿pensaría todo el mundo
o personas relevantes para mí que “todo lo hago mal”?
7. El condicional es uno de los dispositivos más básicos. Es difícil
encontrar una intensionalización en la que no se aplique. Nos
permite, al usarlo, reconocer antecedentes “reales”, o “posibles”
de los hechos, y ver como las cosas no dependen de palabras,
sino de múltiples elementos (recordemos el “etc”) que no se pueden conocer en su totalidad. Gracias a este dispositivo los
pacientes aprenden cómo hacer frente a las cosas, y cómo hacer
que las circunstancias obren a su favor, cómo entender lo que les
pasa, o a los demás, los motivos de las cosas, etc. Supondría preguntarnos de qué depende que las cosas que hemos hecho las
hayamos etiquetado como “mal”, cuáles han sido las caracterís-
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
261
ticas o elementos de la situación que pueden “influir” en lo que
hemos hecho, y cómo lo hemos hecho, etc.
8. La conciencia de proyección nos ayuda a responsabilizarnos de
nuestras propias ideas, valores, etc, y a no asumir como propias
las ideas, valores, etc., de los demás, y al contrario, no proyectarlas en los demás. Por ejemplo, preguntarnos “¿esto me lo
dicen los demás, o parte de mí, soy yo quién pienso que todo lo
hago mal o me lo dicen los demás?”.
En definitiva, para qué nos sirven los dispositivos extensionales.
Como ya se ha comentado su uso fundamental, al igual que los órdenes, es: 1) para hacer mejores evaluaciones (extensionales), consecuencia de que el paciente logre conclusiones/ lenguaje ajustadas
estructuralmente a ‘hechos’; 2) para detectar y modificar evaluaciones
negativas sobre el sí mismo. Este es un uso muy importante de los dispositivos. Cuando un paciente se etiqueta a sí mismo como “un fracaso”, “un desastre”, etc., siempre elegimos los dispositivos como la tarea
con la que trabajar este tipo de enunciados autodevaluadores 5; 3) distinguir entre hablar sobre y experimentar un ‘hecho’, entrando más en
contacto con el mundo de los ‘hechos’; y finalmente, 4) se utilizan para
destrozar ideas negativas.
Como ejemplo de la utilización de los dispositivos podemos ofrecer
el siguiente, de Silvia. La situación debatida en la sesión # 5 es la
siguiente: “todo se me hace una montaña”. Se utiliza un dispositivo
para modificar ese enunciado intensional (“todo”) y Silvia acaba volviendo a sacar una conclusión negativa (véase ejemplos de los dispositivos en los apéndices G y H), esto es:
T: ¿Podrías sacar una conclusión de todo eso?
P: Pues no sé, no sé lo que podría ahora..., qué podría decir.
T: No, no pienses... No hay una sola forma de ver las cosas, no hay una
sola forma de concluir. Es decir, si tú partes de la idea de que todo se
te hace una montaña, de que no tienes ganas de hacer ciertas cosas,
pero..., que en concreto son tres, pero que eso depende de...
5. Es interesante señalar que este uso de la extensionalización fue utilizado por
Guidano y Liotti en su trabajo de 1993 (pp. 151-152 y 154-156) siguiendo la teoría
semántico-general.
262
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: De mi estado de ánimo.
T: ... de tu estado de ánimo ..., y que ese estado de ánimo en el pasado
no era así... Más o menos has notado un cierto cambio de un mes a
esta parte..., sí, que es más o menos el mes de terapia, ¿mm?...
P: Sí.
T: ... y que esperas que, en un futuro, no ocurra así, ¿qué podrías concluir?
P: (Silencio). Pues que todo lo que he hecho me ha salido mal... No sé...
T: ¿Por qué todo lo que has hecho, lo has hecho mal?
P: Pues..., porque no he tenido ganas... de hacerlo, de hacerlo bien o..., o
he creído que no podía hacerlo.
T: Mmmmm. (Silencio). Y eso, ¿cómo lo valoras?, esa conclusión.
P: (Silencio) No sé, lo veo un poco así... negativo (ríe) ...
T: (Ríe) Sí, porque si estás pensando que: “todo lo que he hecho, lo he
hecho mal y no...
P: Sí.
T: ... no he tenido ganas de hacerlo, no he sabido hacerlo...”. ¿Cómo lo
valoras?
P: Pues como negativo.
T: ¿Como cuánto? ¿Cómo menos cinco, menos cuatro, menos tres...?
P: Yo creo que menos cinco, ¿no?
T: ¿Cogemos esta idea y la analizamos?
P: Bien.
T: ¿Mm?
P: Sí.
T: Vale. Hummm... Si la idea negativa es: “Todo lo que he hecho, lo he
hecho mal”... (Silencio)... Vale. ¿Cómo lo valoras?: Como menos cinco, como me acabas de decir, ¿eh? ¿Qué en concreto...?, porque “todo
lo que he hecho...”, eso es muy general. ¿Qué en concreto has hecho
mal?
P: Pues..., yo creo que he hecho mal, pues..., mis tareas como madre,...
(silencio) ...
T: ¿Qué más?
P: ...c omo esposa, y... luego en la vida particular, pues las cosas de la
casa y todo eso.
T: ¿Algo más?
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
263
P: No sé. (Ríe) ...
T: (Ríe) Ya tenemos bastante. Vale. ¿Quieres definirme lo que es ser una
madre?
P: (Ríe) ¡Uy!
T: (Ríe) A ver si nos atrevemos con eso.
P: Sí..., no...
T: ¿Mm?
P: Hombre, pues yo, para mí...
T: Para ti, para ti, sí.
P: Sí. Es..., pues eso, aparte de tener unos niños, pues cuidarlos, darles
amor y cariño,...
T: Mmmmm.
P: ... tratar de educarlos de una forma bien... Luego ya, que salgan ellos
como quieran...pero tratar de darles una educación bien y...
T: Mmmmm.
P: ... ayudarles en sus estudios y..., no sé,...
T: Mmmmm.
P: ... o sea, un poco... Sí, ser una amiga, más que una madre, ser una
amiga.
T: Mmmmm.
P: Vamos, eso es lo que me gustaría.
T: Vale. ¿Y esposa?, ¿qué es ser una buena esposa?
P: (Suspira) (Ríe)...
T: ¡Uyyy!, (ríe), ¡qué difícil es eso! ¿Qué es ser una buena esposa?
P: Pues ser una buena esposa..., pues me imagino que..., será lo que yo
hacía antes, que estaba contenta cuando veía a mi marido, hacerle
buena cara..., hacerle la cena, lavarle la ropa... (ríe)...
T: ... ¿mm?
P: No... (Silencio). ... ayudarlo también a él, porque a lo mejor tiene
algún problema o algo y..., intentar ayudarlo...
T: Mmmmm.
P: ... y..., no sé.
T: Y..., las cosas de la casa..., hacerlas bien ¿qué significa?, ¿tenerlas listas?
P: Exactamente...
T: Mmmmm.
264
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
P: ... tener las cosas bien hechas.
T: Mmmmm. Vale. Eeeh... Vamos a ver, entonces, vamos a pensar si
siempre las cosas han sido así, ¿eh?...
P: Sí.
T: ... más o menos, tú esta etiqueta de ser una buena o mala madre,
¿siempre te la puedes aplicar?, ¿has sido siempre una mala madre?
P: No.
T: ¿No?
P: Bueno, yo creo que no.
T: Mmmmm. Vale. ¿Hasta cuándo?
P: Pues hasta..., hasta estas Navidades; bueno, estas Navidades pasadas.
T: Mmmmm.
P: ... me soltaba mi marido que si era una mala madre, que si mis hijos
no estudiaban, y..., ya empecé a pensar yo que eso era verdad...
T: A convertir en ciertas...
P: Sí.
T: ... las palabras de los demás. Identificabas las palabras de los demás
y las convertías en hechos. Y no veías los hechos tuyos,...
P: No.
T: ... no te dabas cuenta de lo que hacías por tu familia.
P: Es que no... Es lo que dices, es que es eso, porque ellos empezaban a
decir: “es que el chiquito ‘eso’, el chiquito ‘aquello’...” y yo pensaba:
“pues lo hago todo mal. Soy incapaz de darles una educación buena,
o de... estar ahí con ellos”. Y..., poco a poco, pues fui viendo, pues eso,
todo lo negativo.
T: Mmmmm.
P: En vez de decir: “No, voy a, voy a ver el plan bueno”, vi el plan...
T: Mmmmm. Entonces, fíjate, las cosas no surgen de la nada. Esa visión negativa tuya, ha surgido de lo que te decía la familia de tu marido,...
P: Sí.
T: ... pero, no sólo de eso, sino de convertir en cierto, de identificar, es
decir, creerte más las palabras que los hechos, cuando ¿quién te puede a ti decir en definitiva si tú eres una buena o mala madre?
P: Pues creo que mis hijos...
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
265
T: Tus hijos... y los hechos. Es decir, si tú eres capaz de definir ser una
buena madre como tener los niños bien, cuidarlos, darles amor, educarlos, ayudarlos en los estudios, etc. Era, más o menos, lo que tú
venías haciendo, ¿no?...
P: Sí.
T: ... o lo que me estás diciendo...
P: Sí, no, sí.
T: ... y de golpe y porrazo, vienen unas personas y te dan una serie de
palabras y tú las conviertes en ciertas.
P: Sí.
T: Claro. Es decir, los hechos van por delante de las palabras, y eso es lo
que tú has hecho al contrario, primero has puesto palabras y aun así,
las has convertido en, en hechos que no son hechos.
P: Eso, eso lo he hecho mucho.
T: Claro. Vale. Entonces, eso es algo importante y... Vamos a ver, yo te
insisto en que te des cuenta de..., lo que has de trabajar, porque es la
forma para empezar a controlarte, para evitar que esto te ocurra más
a menudo, ¿eh? Entonces, la visión negativa, las condiciones de las
cosas es que la familia de tu marido te ha estado dando una visión
muy negativa y que..., y que te la has creído.
P: Sí.
T: ¿Mm? Vale.
...
T: Mmmmm. Vamos a seguir con esto, entonces. Es decir, no has sido
una mala madre, más o menos, hasta Navidades y hemos vuelto a
pensar de qué dependía todo eso, ¿mm? Entonces, eeeh... ¿Y esposa?,
¿has sido siempre una mala esposa?
P: No.
T: No, dependiendo de lo mismo, ¿eh?...
P: Sí.
T: Vale. ¿Y la casa la tenías...?
P: Eso sí. Bueno, yo, para mí, la tenía arreglada. Yo...
T: De acuerdo. En el presente, eso de..., eso es más o menos.
P: Ahora... Por ejemplo, ayer y hoy he hecho la casa con más agrado.
Mañana, a lo mejor...
...
266
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Y respecto a tu concepto de... como madre y como esposa... ¿cómo lo
ves?
P: ¿Ahora? Pues ahora creo que lo empiezo a ver un poco positivo, o voy
a hacer por verlo un poco positivo...
T: Mmmmm.
P: ...porque dices: “voy a hacer..., primero los hechos y luego... haré..., o
sea, primero haré las cosas y luego...
T: “luego pondré las palabras”. Muy bien... Perfecto. ¿eh? ¿Y en el futuro? Bueno, pues...
P: En el futuro...
T: ... lo que me estás diciendo, ¿no?
P: ... es lo mismo.
T: (Silencio). Hummm... Vale. Eeeh..., vamos a pensar más cosas. Vamos
a volver otra vez a la idea. Es decir, tú has pensado que todo lo que
has hecho, lo has hecho mal, ¿mm?...
P: Sí.
T: ... pero, ¿hay algunas cosas que has hecho bien?
P: ¿En este tiempo?
T: En tu vida.
P: ¿En general?
T: Mmmmm.
P: Pues, yo pienso que sí. Alguna habré hecho bien, ¿no?
T: ¿Como cuál?
P: Pues, por ejemplo, cuando nacieron mis hijos... Es una cosa buena
para mí...
T: Sí, claro.
P: ... cuando me casé..., aunque a veces me arrepiento, pero...
T: Mmmmm.
P: No sé, así... cosas buenas. pues creo que hasta este tiempo atrás que
yo me empecé a encontrarme mal..., pues yo creo que todo lo hacía
bien...
T: Mmmmm. ¿Y en el presente?...
P: ... o mejor.
T: ... ¿y ahora?
P: Ahora..., hummm... Hay cosas que hago bien...
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T:
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T:
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T:
P:
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T:
P:
T:
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T:
P:
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Algunas, vale.
... y hay cosas que sigo haciendo mal.
¿Como cuáles sigues haciendo bien?
¿Bien?
Mmmmm.
Pues hoy, por ejemplo..., bueno, lo que te decía de ayer de los chiquitos, que tenía ganas de estar con ellos...
Mmmmm.
... para mí ya es..., ya es estar bien, ¿no?
Muy bien, mmmmm.
Eeeh..., el ver eso, que yo tenía una visión negativa sobre mi marido.
Entonces, el ver que..., que yo lo sigo queriendo y..., no sé...
Mmmmm. O sea, el cambio de la visión negativa...
Sí.
... de tu marido. Vale.
Sí.
¿Qué más haces bien?
Pues lo de... la faena...
Mmmmm.
... por lo menos eso hasta ahora; hasta ahora no, estos dos días. Llevo
dos días haciéndola muy bien, ¿eh?...
Muy bien.
... me pongo a hacer la faena con ganas...
Mmmmm.
... me pongo música..., me pongo...
Y antes, aun no teniendo ganas, ¿la hacías?
Sí.
Vale.
Pero ahora... Es lo que te quiero decir, que antes...
Mmmmm.
... pasaba el día... “y ahora una cama, y ahora no sé qué...”, y ahora, sin embargo, me levanto, llevo a los chiquitos al colegio y ya tengo las camas hechas... Bueno, nos levantamos a las 7 de la mañana, tengo que decirlo, porque el pequeño se despierta a las 7 de la
mañana...
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Sí, claro.
P: ... o sea, no es que... sea yo muy rápida, sino que... Entonces me da
tiempo a hacer las camas y eso. Como el colegio está cerquita... Y
entonces, antes, no tenía ganas. O sea, yo... me levantaba..., luego llegaba a casa cuando los dejaba..., hacía la cama..., (suspira) me iba al
sillón..., empezaba a llorar o a pensar mal...
T: Mmmmm.
P: ... iba a hacer otra cosa, decía: “Tengo que tener toda la casa hecha...”.
No sé, me sentía muy... Había veces que venía mi marido y los platos
estaban sin fregar ..., los fregaba él y entonces me sentía peor porque
decía: “yo tenía que haberlo hecho y ahora lo está haciendo mi marido”, y... no sé.
T: Mmmmm. Y ¿qué cosas haces mal?
P: (Suspira)
T: (Ríe)
P: Pues, creo que seguir así, un poco en plan negativo hacia mí..., me
imagino...
T: Mmmmm.
P: ... aunque ahora no lo pienso ya tanto en plan negativo, pero...
T: Pero todavía. Vale.
P: Sí.
T: ¿Qué más?
P: Pues..., no sé. Pienso que hice mal cuando le dije a mi suegra todo
aquello, aunque descargara mi...
T: Mmmmm.
P: ... mi eso. Pero pienso que... hice mal ... la forma en que lo dije...
T: Mmmmm.
P: ... y, no sé, ahora de momento... Me veo un poco en plan entre medio
de lo bueno y de lo malo...
T: Mmmmm. Vale. ¿Qué personas hay...? Eeeh... Aparte de pensar que
las cosas no salen de la nada ni nada por el estilo, en las situaciones
no sólamente hay una persona, única, responsable, sino que hay
varias personas implicadas. ¿Cuántas personas hay implicadas en el
hecho de ser una buena o mala madre?
P: Pues, en primer lugar, mi marido y mis hijos.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
269
T: Claro. ¿Mm? Porque los niños pueden estar más pesados una temporada, menos pesados... Tu marido puede estar más... “pesado” una
temporada... (ríe)...
P: Sí (ríe)
T: y menos otra... Y tú también estás implicada, ¿eh?
P: Sí.
T: Vale. Hummm... Vamos a ver, eeeh... Vamos a seguir con..., viendo
un poco las condiciones por las que piensas tú toda esta serie de
cosas y que rodean a estas circunstancias que tú estás viviendo ahora. Por una parte, estábamos viendo que la visión tuya negativa se
debía... a eso, a que la familia de tu marido, sobre todo tu suegra, te
habían dicho una serie de cosas y tú te las habías creído, ¿eh? ¿De
qué depende también?: de ser incapaz de cuidar a los niños, estar
con ellos, el...
P: Pues... eso, que a pesar de que yo estoy..., no soy capaz...
T: Mmmmm.
P: ... no soy capaz de hacerlo totalmente.
T: O sea, esa visión negativa de tí misma, ¿eh?
P: (Silencio)
T: Esto es un círculo vicioso, cuanto más...
P: Sí.
T: ... pienses negativamente, peor te encontrarás, cuanto peor te encuentres, más pensamientos negativos tendrás... ¿Eh? Vale. Y..., finalmente, antes de intentar sacar una conclusión, ¿todo el mundo está de
acuerdo con lo que tú piensas?, de que todo lo que has hecho, lo has
hecho mal, de que eres una mala madre, de que eres una mala esposa...
P: No, mi marido dice que no. O sea, y mi madre también piensa que no.
Mi suegra piensa que sí. (Ríe)...
T: (Ríe)
P: Mi suegra piensa que siempre he sido una mala esposa para mi marido...
T: ¿Y tus hijos?
P: Mis hijos no. Pero si me quieren mucho, además, de hecho...: “No te
vayas mamá que...” .
270
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
T: Vale. Entonces, vamos a repasar todo esto: si tú partías de la idea
negativa, que es la que has sacado de la conclusión anterior...
P: Sí.
T: ... ”Todo lo que he hecho, lo he hecho mal”, y, y hemos concretado, en
concreto, bueno, lo de ser madre, esposa, etc... Hemos visto lo que eso
significa y te has dado cuenta que, tal y como tú te lo planteas, has
sido una buena madre, una buena esposa, y has llevado tu casa adelante en el pasado, y que ahora, ahora no. Y ¿de qué dependía ese no?
P: De mí, de encontrarme mal yo.
T: De encontrarte mal tú y ¿a raíz de qué ha aparecido todo eso? De
como te has creído lo que te han dicho, a raíz de lo de tu suegra...
P: Sí.
T: ... de haber identificado, haber convertido en ciertas las palabras de tu
suegra, ¿mm? En lugar de vivir de hechos, convertir las palabras de
tu suegra en: “Esa es la teoría sobre mí, esa es mi etiqueta y así soy
yo”. ¿Eh? ¿Qué concluirías, entonces?, ¿qué podrías concluir?
P: Pues..., tendría que concluir que soy una idiota, que podría haber
pasado mucho.
T: Tenías que haber pasado. ¿Mm?
P: ... o sea, haber pasado o haber hecho lo que yo quería,...
T: Mmmmm
P: ... y no..., no ver..., o sea, no ver lo que mi suegra me decía sino...
T: Mmmmm.
P: ... haber pensado en mí misma, que... yo era capaz de hacerlo.
T: Mmmmm. Y eso, esta conclusión,¿cómo la ves?, ¿la valoras como
menos cinco o como...? ¿O sigue siendo muy negativa?, ¿o ya es...?
P: No, ya no es tan negativa.
T: ¿Cómo sería?
P: Un cero, ¿no?...
T: Como tú me digas, yo lo voy a apuntar igual.
P: Vamos a ponerlo en la mitad. (Ríe)...
T: Un cero. Y ¿qué más cosas podrías concluir?
P: De..., ¿de todo esto?
T: Mmmmm.
P: Pues... Pero, en plan bueno puedo decirte, ¿no?, que...
T: ¿Crees que puedes concluir cosas buenas?
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P:
T:
P.
271
Creo que..., que estoy empezando...
Vale.
... empezando a ser una buena madre y..., buena esposa
Mmmmm. ¿Y de qué depende ese “que estoy empezando a ser una
buena...”
A quererme a mí misma. Eso y...
Mmmmm.
...bueno, pienso a raíz de lo que ha pasado, pienso que...
Mmmmm.
...que eso, que voy a pensar positivamente, o voy a intentarlo, porque
hoy lo veo todo muy bien, pero ya veremos a ver mañana...
Sí, es que es... hummm... Lo tienes que intentar, nadie te, yo no te
puedo decir: “seguro que mañana fenomenal y pasado...”. No, porque
las cosas cambian, es decir...
Sí.
... si yo te estoy diciendo que ajustes lo que piensas a lo que ocurre,
tenemos que ser muy flexibles y no te podemos dar certezas de nada.
Lo tienes que hacer,...
Sí.
... lo tienes que practicar. ¿Mm?... Entonces, ¿cómo valorarías esta
nueva conclusión: “Pienso que estoy empezando a ser una buena
madre?”.
Pues..., ahí un dos, pondría. (Ríe)... Pienso que..., que sí.
Vale. ¿Eh? Entonces, fíjate la diferencia que hay de pensar: “Todo lo
que he hecho, lo he hecho mal”, a pararse uno y decir: “Bueno, vamos
a ver, ¿qué es en concreto lo que he hecho mal?, ¿qué cosas he hecho
bien?, ¿esto siempre ha sido así?...
Es que to lo..., es que así es tan fácil... (Ríe)...
Claro. Pero iremos practicando poco a poco.
Vale.
Como vemos, Silvia resuelve dicha situación al hacer constantes
extensionalizaciones, cuestionando con las preguntas derivadas de los
dispositivos, dicha frase intensional. Este diálogo es un buen ejemplo
de las ventajas que puede tener, cara a nuestra sanidad, el modificar el
tipo de discurso del paciente, e intentar ajustarlo más, en estructura,
al mundo de los ‘hechos’.
272
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Conclusión
En definitiva, estamos ante una terapia de tipo cognitivo cercana a
presupuestos de tipo constructivista y también de tipo racionalista
(Caro, 1990; Caro 2002c). Una terapia que ejemplifica la posibilidad de
integrar en el paradigma cognitivo otros modelos no surgidos, en principio, dentro de la psicología. No obstante, esperamos haber demostrado las aplicaciones clínicas del modelo y la “originalidad” de sus
planteamientos. Salvo terapias de corte narrativo esta es una de las
pocas terapias cognitivas que plantea de forma central el uso que hacemos los seres humanos del lenguaje como elemento que influye en el
desarrollo de problemas de todo tipo. A través de conceptos, como el
de evaluación, diferencia en estructura, no identificación palabras‘hechos’, etc. articula un procedimiento que ha demostrado su eficacia
en el tratamiento de problemas emocionales, como depresión y ansiedad, y que comienza a ser aplicado en otras áreas.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
273
Apéndice A. Tarea de registro de pensamientos
NOMBRE:..............
FECHA: Sesión 2
Para aprender a controlar y a resolver los problemas que podemos
tener, debemos reconocer antes qué estamos percibiendo o sintiendo
en una situación, en definitiva, cómo la estamos viviendo.
Para ello, le pedimos que realice la siguiente tarea: cuando se dé
cuenta que se está preocupando por algo, se encuentra mal, etc., párese un momento y anote, en primer lugar, en la columna nº1, la situación concreta en la que está usted en ese momento; a continuación,
anote en la columna nº2 qué sensaciones tiene en ese momento, lo que
siente físicamente; finalmente, anote (en la columna 3) lo que está
pensando, todo lo que le pasa por la cabeza, lo que le preocupa, etc.
1.- Situación concreta en la que
está en este momento
2.- Sensaciones de ese momento.
Qué siente físicamente, o qué
siente internamente aquí y ahora
3.- Pensamientos
1. Voy hacia casa y no tengo
fuerza. Descanso en casa de
una amiga, pero cuando me
voy ya no puedo más
1. Ahogo y malestar, más un cansancio que puede conmigo, después de descansar y volver a
ponerme mal empiezo con los
miedos. Al pasar por donde vive
otra amiga le toco al timbre y
pido que por favor llame a mi
casa y quien esté venga a recogerme, la ansiedad asoma y
lucho por quitármela
1. Pienso que me voy a caer, que
valgo menos que una mosca,
sólo sé que molestar a los
demás
2. Me paso prácticamente el día
en la cama, tengo mucho sueño
y estoy apática
2. Estoy tan cansada que sólo tengo sueño, no siento interés por
nada, ni quiero ver a nadie. Me
siento vacía por dentro, tengo
la sensación de que me voy a
morir
2. Pienso que no vale la pena
vivir, que mi familia pasaría
sin mí mejor que conmigo dándoles preocupaciones
3. Vamos con los niños al centro
comercial y mi marido y yo nos
enfadamos
3. Físicamente me siento agobiada y nerviosa, además no puedo estar parada entre gente y mi
marido se para con un libro y
no puedo más. Tengo que salir
y me voy rápido, me busca y
cuando nos vemos los dos nos
echamos la culpa y nos enfadamos
3. Pienso que no me ha comprendido. Lo veo egoísta pero al
mismo tiempo veo que tiene
derecho a pararse, pero yo pienso no volver con él a ningún
sitio que provoque los mismos
hechos
274
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice B. Hoja de tarea de evaluaciones de una paciente
NOMBRE:...................
SESIÓN: (resumen de varias sesiones)
Situación
Evaluación:
lo qué pienso o siento
Error de evaluación
(Identificar y anticipar)
Cómo lo resuelvo
(Buscar hechos detrás
de los pensamientos
negativos)
1. Voy en el autobús
lleno de gente
1. Siento agobio y calor,
pienso en lo que me
pueden hacer
1. Había gente, pero no
me van a hacer ningún mal
1. Desde que pasé de la
gente, me relajé y controlé la situación
2. Llego a casa y me
encuentro algunas
cosas por medio.
2. Me pongo algo nerviosa. Hay cosas por
medio en casa y no
me sienta bien
2. Espero que esté siempre todo en orden y
no he comprendido
que mis hijos tienen
que sacar y mover
cosas
2. No había trastos, eran
unas revistas y algo de
ropa encima de una
cama. Realidad: no me
gustó, pero me dí
cuenta a tiempo. Me
puse el STOP y frené al
principio de la línea
3. Voy a pincharme al
ambulatorio y hay
mucha gente esperando. Decido “pasar” y
esperar mi turno
3. Hay gente y “paso” de
ella
3. Miro a la gente y es
3. Estoy esperando como
normal. Tengo un poco
todo el mundo para
de temblor, pero no le
pincharme. Inconshago caso. Error: el
cientemente debí de
temblar es injustificaimpresionarme al ver
do, nadie se fija en mí
tantos, pero me di
para nada
cuenta y razoné. Estamos todos para lo mismo, voy a no fijarme y
parar. Puse STOP y frené el temblor desde el
principio
4. Empiezo a fregar en la
cocina y salgo corriendo. Me pongo a planchar y lo tengo que
dejar muy nerviosa
4. Me siento un fracaso,
siento mareo y mucho
cansancio además
estoy muy nerviosa
por el viaje que
haremos
4. No poder hacer algo
4. Pienso que se acabó.
porque estoy mal no es
Hasta que no tenga un
un fracaso. Anticipo el
accidente o nos pase
viaje ya sin razón pues
algo con el coche es
faltan días
absurdo ponerme nerviosa y en cuanto a la
casa pues que ya podré
cuando esté más fuerte. Corto al principio
de la línea
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
275
Apéndice C. Tarea de registro de evaluaciones
NOMBRE:...................
SESIÓN:4ª Sesión
SITUACIÓN
ETIQUETA
“soy”, “es”, etc.
RECHAZO
“¿qué es lo que no
acepto?”
INTENSIONALIZACIONES
“todo”, “nada”, “siempre”,
“debería”, etc.
1. Mi marido no controla a
los niños
1. Es un inútil. “¡Qué hace
una chica como yo con
un chico como éste!”
1. No es como debería ser
con sus hijos
1. Debe ser más responsable
y no dos horas al día.
2. Mis hijos rechazan la
merienda
2. Ya estamos ahí. ¡Es esto
educar!
2. No me hacen caso. No he 2. Siempre es igual.
sabido hacerlo
Deberían tenerme más
miedo
3. No soy capaz de preparar
la lista de la compra
3. Soy muy desorganizada
3. Me gustaría ser más organizada y que me cundieran las cosas
4. Pierdo los nervios, grito y
doy discursos
4. Estoy como siempre
4. Que caigo una y otra vez
en lo mismo
4. Debería hacerlo de otra
manera, sé que así nunca
consigo nada sólo sentirme fatal
5. Que ella pueda conmigo
5. Siempre se sale con la
suya, nunca me hace
caso
6. Este carácter que tienen
consigue sacarme de mis
casillas
6. Nunca hacen lo que yo
espero y eso debería llevarlo de otra manera
5. Mi hija no me hace caso
6. Discusión con los niños
6. Soy una histérica
276
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice D. Ejemplo de la tarea de órdenes de abstracción
NOMBRE:
FECHA: recogida en la 16ª sesión
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello
debe hacerla en el momento en que tiene alguna idea negativa.
Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote
LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que le aparecen estas ideas:
IDEAS NEGATIVAS:
Me da miedo que mi marido tenga un accidente de coche.
ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE:
Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
A continuación, le pedimos que:
Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):
Mi marido está de viaje con el coche.
Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión
mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación
en la que está):
Mi marido está de viaje
.
¿Puede DESCRIBIR la situación?:
Mi marido y mi hijo mayor han ido a un corto viaje y me causa preocupación que puedan tener un accidente.
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en
la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR
LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO
ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER
DE OTRA MANERA?:
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
277
ERROR: pienso negativo lo que no ha pasado.
Más bien debo pensar en la forma de conducir de él y tranquilizarme.
Para ayudarme a no pensar me subiré a la terraza y tomaré el sol un
rato.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO
ELLO?:
No pensar más de la cuenta es magnífico.
ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO
ESE PROCESO:
Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 (+4) +5 Muy bien
278
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice E. Ejemplo de la tarea de los órdenes de abstracción
NOMBRE:
FECHA: Recogida en la sesión 8ª
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello
debe hacerla en el momento en que tiene alguna idea negativa.
Ante determinada situación/hecho a usted le asaltan ideas repetitivas, negativas, que lo hacen encontrarse mal. Le pedimos, que anote
LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que le aparecen estas ideas: cuando estoy en casa, cuando viene mi marido.
IDEAS NEGATIVAS:
Quisiera irme de este mundo, desearía no haber conocido a mi suegra, soy mala madre.
ANOTE COMO LE HACEN ENCONTRARSE:
Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
A continuación, le pedimos que:
Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):
Mal, me encuentro sin ganas de hacer nada.
Le ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión
mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación
en la que está):
Ser una idiota e imbécil.
¿Puede DESCRIBIR la situación?:
Cuando voy a casa, cuando pienso en mi suegra, cuando los niños se
desmadran y cuando viene la vecina a decirme que me va a denunciar.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
279
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en
la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR
LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUÉ PIENSA DE TODO
ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER
DE OTRA MANERA?:
Que soy idiota, debería pasar de todo, el desaparecer o morirme.
Pienso que por qué me pasa todo lo malo a mí, no le veo solución, en
estos momentos no.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO
ELLO?:
Que no sirvo para nada, no sé hacer nada y por eso me ocurre todo
esto.
ANOTE COMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO
ESE PROCESO:
Muy mal: –5 (-4) –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
280
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice F. Tarea de los órdenes de abstracción modificada
NOMBRE:
FECHA:
La tarea que va a hacer a continuación le permitirá resolver situaciones problemáticas que le ocurren con frecuencia. Pero para ello
debe hacerla en el momento en que se encuentra mal. Le pedimos, que
anote LA SITUACIÓN/EL HECHO ante el que está:
Tengo que ir a una boda con la familia de mi marido y se me presentan 6 en casa y no tengo suficiente sitio.
CÓMO INTERPRETA ESA SITUACIÓN, QUÉ PIENSA SOBRE
ELLA:
¿CÓMO LA ESTÁ ETIQUETANDO, CÓMO SE ETIQUETA USTED,
CÓMO ETIQUETA A LOS DEMÁS?
Es un marrón.
¿ESTÁ RECHAZANDO ESA SITUACIÓN, SE DEJA LLEVAR POR
LA “TIRANÍA DE LOS NO”?
No debo ir, No deberían habernos implicado mis suegros. Mi marido
no debería hacer tanto caso a sus padres.
¿ESTÁ UTILIZANDO PALABRAS EXIGENTES, DOGMÁTICAS,
ABSOLUTISTAS? (Todo, nada, siempre, etc.)
Siempre actúan igual. No tienen en cuenta mi opinión. Mi marido no
ha sido capaz de imponerse.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE TODO ELLO:
Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
(Aquí la paciente anotó –10)
A continuación, le pedimos que intente cambiar su visión de
esta situación, comenzando por el principio:
Anote lo que ESTÁ EXPERIMENTANDO EN EL MOMENTO PRESENTE, LO QUE ESTÁ VIVIENDO AQUÍ Y AHORA (la situación concreta, el hecho concreto):
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
281
Estoy hecha un mar de dudas.
Ponga una ETIQUETA (la palabra o palabras que en su opinión
mejor resumiría o describiría lo que está experimentando, la situación
en la que está):
Tomar una decisión.
¿Puede DESCRIBIR la situación?:
De momento es ir o no ir a la boda.
A partir de ello, por favor, y en relación a la situación concreta en
la que está, piense sobre ello: ¿QUÉ DEDUCE?, ¿QUÉ LE PASA POR
LA CABEZA CON MÁS FRECUENCIA?, ¿QUE PIENSA DE TODO
ELLO?, ¿CÓMO LO PUEDE RESOLVER?, ¿CÓMO LO PUEDE VER
DE OTRA MANERA?:
No lo tengo claro, no veo más que inconvenientes y no me dan la
posibilidad de rectificar. No quiero ir a la boda para demostrarles mi descontento. Se han invitado y nos han asaltado. Yo pensaba que mi marido iba a impedir que el asalto se produjera. El hecho es que vienen 2 primos, un tío y una tía y dos niños. Lo que puedo hacer es poner una cama
supletoria, abrir el sofá cama y que los niños duerman en sacos en la
habitación de mis hijos. Si no voy la gente hablará y será peor.
Finalmente, ¿QUÉ CONCLUSIÓN PUEDE SACAR DE TODO
ELLO?:
La opción más razonable es ir y organizarnos cómo podamos.
Hablaré con mi marido sobre ello para que no se repita.
ANOTE CÓMO LE HACE ENCONTRARSE HABER SEGUIDO
ESE PROCESO:
Muy mal: –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy bien
(Aquí la paciente anotó + 10).
282
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice G. Ejemplo de la tarea de los dispositivos extensionales
NOMBRE:
FECHA: recogida en la sesión 9ª
IDEA NEGATIVA: ”Soy la culpable de lo que le pasa a mi familia”
VALORACIÓN:
–5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Muy negativa
Normal
Muy Positiva
ÍNDICES: Concreta lo que estás diciendo, debes diferenciar las cosas,
las personas, pensar qué cosas, qué personas, etc.
¿Qué está ocurriendo a mi familia?: mi hijo tiene problemas de lectura y escritura en el colegio. Mi marido no habla mucho conmigo.
DEFINIR LA ACCIÓN: Piensa en qué acciones o comportamientos
te basas para decir, por ejemplo, “soy un fracaso”, “el es un egoísta”, etc.
¿Qué estoy haciendo realmente para etiquetarme como culpable?:no hago nada a propósito, sino que intento ayudarles. No quiero
que ocurran estas cosas.
FECHAS: Piensa que las cosas cambian, y pregúntate, ¿en qué momento concreto se puede mantener lo que has pensado?, ¿fue así en el
pasado?, ¿será así en el futuro?, etc.
No me sentía culpable en el pasado, me siento culpable ahora, espero no sentirme así en el futuro. Los quiero ayudar ahora y en un futuro.
ETC: Recuerda que cuando nos enfrentamos a una situación, o a un
hecho, siempre perdemos características, y pregúntate: ¿qué más puede
pasar?, ¿qué aspectos de esa situación no he visto?, etc.
¿Estoy haciendo más cosas, les estoy ayudando, me dicen que me
quieren?: me dicen que me quieren, cuido de ellos, intento resolver los
problemas de mi hijo, los que tengo con mi marido, etc.
CUANTIFICAR: Recuerda que no podemos pensar en términos de
todo o nada, sino que debemos establecer grados, pensar en qué medida
suceden las cosas, ¿cuántas veces ha sucedido lo que afirma mi idea?, etc.
Es difícil de hacer, pero ayudo a mi hijo cada día con sus deberes,
ejercicios de lectura, etc. La mayoría de las veces necesito charlar con
mi marido, pero no lo necesito cuando estoy deprimida.
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
283
PLURALES: Piensa cuántas personas hay implicadas o juegan un
papel importante en esa situación.
¿Soy la única responsable de mi familia, de lo que le pasa a mi hijo,
etc.?: la respuesta es no.
CONDICIONAL: Las cosas no surgen de la nada, sino que dependen
de ciertas condiciones, piensa bajo qué condiciones se puede mantener lo
que estás pensando.
Probablemente, mi marido no habla conmigo porque está cansado, o porque me ve nerviosa, y no sabe que decirme. Mi hijo tiene problemas desde hace algún tiempo y nadie en el colegio se había dado
cuenta.
CONCIENCIA DE PROYECCIÓN: ¿estaría todo el mundo de
acuerdo con lo que has pensado, o estás pensando?
¿Me dice alguna persona o miembro de mi familia que soy culpable?: la respuesta es no.
CONCLUSIÓN: “No soy culpable, tengo que aceptar y solucionar
las cosas malas”.
VALORACIÓN:
–5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 (+3) +4 +5
Muy negativa
Normal
Muy Positiva
284
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Apéndice H. Ejemplo de la tarea de los dispositivos extensionales
NOMBRE:
FECHA: recogida en la sesión 10ª
IDEA NEGATIVA: “Me estoy atormentando”
VALORACIÓN:
–5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Muy negativa
Normal
Muy Positiva
ÍNDICES: Concreta lo que estás diciendo, debes diferenciar las cosas,
las personas, pensar qué cosas, qué personas, etc. Me atormento con los
miedos a la muerte, los “infartos”, enfermedades incurables, “cáncer”,
derrame cerebral; aunque ningún médico me ha dicho que existe causa para ello.
DEFINIR LA ACCIÓN: Piensa en qué acciones o comportamientos
te basas para decir, por ejemplo, “soy un fracaso”, “el es un egoísta”, etc.
Lo que me atormenta si ha sucedido, me ha llevado en ocasiones a
recurrir al servicio de “Urgencias” bastante mal; y yo no quiero pero lo
pienso que esto puede volver a suceder y me asusto cada vez más.
FECHAS: Piensa que las cosas cambian, y pregúntate, ¿en qué
momento concreto se puede mantener lo que has pensado?, ¿fue así en
el pasado?, ¿será así en el futuro?, etc.
Supongo que ya que no hay un médico que me diga estás realmente enferma de las cosas que me atormentan, aunque por supuesto ninguno descarta tampoco el que me puedan ocurrir, pero si me dan
remedios para prevenirlos, puedo intentarlo.
ETC: Recuerda que cuando nos enfrentamos a una situación, o a un
hecho, siempre perdemos características, y pregúntate: ¿qué más puede
pasar?, ¿qué aspectos de esa situación no he visto?, etc. Si yo pienso, y
los médicos me dicen que puedo prevenir esas enfermedades, por qué
sigo insistiendo y atormentándome y anticipando cosas que aún no
han sucedido, “cómo cambiar”.
CUANTIFICAR: Recuerda que no podemos pensar en términos de
todo o nada, sino que debemos establecer grados, pensar en qué medida
suceden las cosas, ¿cuántas veces ha sucedido lo que afirma mi idea?,
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
285
etc. En el transcurso de este mes de abril, se puede decir que casi todas
las mañanas me levanto con este tormento.
PLURALES: Piensa cuántas personas hay implicadas o juegan un
papel importante en esa situación. Esta vez creo que sí las hay, aunque
inconscientemente y ellas no lo saben, mi hermana, mi cuñada, mi
marido.
CONDICIONAL: Las cosas no surgen de la nada, sino que dependen
de ciertas condiciones, piensa bajo qué condiciones se puede mantener lo
que estás pensando.Puede que esto me esté ocurriendo porque estoy
floja, la “anemia”, me ha venido la regla dos veces y estoy que doy asco,
algo histérica y yo no pongo de mi parte casi nada para que esto no
ocurra.
CONCIENCIA DE PROYECCIÓN: ¿estaría todo el mundo de
acuerdo con lo que has pensado, o estás pensando? Casi todos mis familiares y amigos creen que estoy en el mejor momento y me dicen que
nunca me habían visto tan bien, pero ellos sólo ven lo físico, no saben
lo que ocurre en mi interior.
CONCLUSIÓN: “Verdaderamente estoy atormentada, ni yo se lo
que ocurre en mi interior, me falta fuerza de voluntad para vencerlo”.
VALORACIÓN:
–5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Muy negativa
Normal
Muy Positiva
286
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere las principales características del concepto de enlazar
el tiempo.
2. Enumere las principales características del concepto de organismo como un todo.
3. Debemos mantener una no identificación entre el mundo de los
símbolos y el mundo de los ‘hechos’. ¿Por qué?
4. Características principales del proceso de abstracción.
5. Una con un trazo los elementos en los que se diferencian en
estructura el mundo del lenguaje y el mundo de los ‘hechos’.
Mundo del lenguaje
Mundo de los ‘hechos’
Elementalismo
Intensional
Aporte de cualidades
Partes que se pueden separar
Medio estático
Medio en cambio
No elementalismo
Organismo como un todo
Extensional
Percepción de cualidades
6. Enumere las principales características del concepto de evaluación.
7. Korzybski (véase apartado 2.4) describió el proceso de abstracción en relación al objeto de “manzana”. Haga lo mismo en relación al objeto “libro”.
8. Una con un trazo las evaluaciones que serían de tipo extensional
y las de tipo intensional.
No sé lo que puede pasar
Etiqueto al paciente X como un depresivo
Orientación intensional
Soy un desastre como persona
Nada de lo que he hecho lo he hecho bien
Orientación extensional
Voy a tener un infarto
El paciente X es un depresivo
Me gustaría que X se comportara de forma
diferente
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
287
9. Coja, por favor, la tarea del registro A y diga qué tipo de evaluación
representan los pensamientos que aparecen en dicho registro.
10. Coja, por favor, la tarea del registro A y diga cómo debería “resolverla” la paciente, para hacer mejores evaluaciones. Para ello,
puede guiarse por la tarea del Apéndice B.
11. Haga un debate semántico general, siguiendo las derivaciones de
las tres premisas para la siguiente idea: “no hago nada bien”, de
la paciente Silvia (Caso 2).
12. Haga un debate semántico general, siguiendo las derivaciones de
las tres premisas para la siguiente idea: “soy una carga”, de la
paciente María (Caso 1).
13. Coja el orden de abstracción que aparece en el Apéndice E, e
intente realizarlo “correctamente”.
14. Coja el dispositivo extensional que aparece en el Apéndice H, e
intente realizarlo “correctamente”.
288
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. Cuando un paciente entiende o aporta los motivos, lo que lo
rodea a algo, o lo que explica sus reacciones, decimos que está:
A. Identificando
B. Dando condicionales
C. Reconociendo el uso de teorías
2. La orientación hacia el mundo de los ‘hechos’ se denomina una
orientación de tipo:
A. Extensional
B. Intensional
C. Evaluativa
3. Mediante qué concepto de la terapia lingüística de evaluación
entendemos a los individuos sin separarlos de sus ambientes
neuro-lingüísticos y neuro-semánticos:
A. Evaluación
B. Orientación lingüística
C. Esquema
4. En semántica general aquella reacción psico-lógica de un individuo dado a sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y
acontecimientos en conexión con sus significados y las reacciones psicológicas que se convierten en significados y relaciones
configuracionales en el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u otra persona lo hace por él, se
denomina:
A. Transacción semántica
B. Evaluación semántica
C. Reacción semántica
5. Dentro de la terapia lingüística de evaluación, qué técnica utilizaremos de forma preferente para trabajar con un paciente una
identificación como: “la vida es horrorosa”
A. Órdenes de abstracción
B. Dispositivos extensionales
C. Debate semántico general
LA TERAPIA LINGÜÍSTICA DE EVALUACIÓN DE ISABEL CARO
289
6. El cambio terapéutico básico, defendido por la terapia lingüística de evaluación, busca:
A. Una modificación en los procesos de razonamiento del paciente
B. La diferenciación en estructura entre el mundo del lenguaje y
el de los ‘hechos’
C. Cambiar el uso que del lenguaje hacen los pacientes
7. Para la semántica general una de las características básicas del
conocimiento humano es el de estar formado por:
A. Abstracciones
B. Procesos tácitos
C. Teorías
8. Qué tipo de evaluación está haciendo un paciente que dice:
“nada de lo que he hecho en esta vida me ha salido bien”:
A. Identificación
B. Anticipación
C. Intensionalización
9. Mediante qué concepto de la semántica general articulamos,
ante todo, el debate semántico general:
A. El orden natural de evaluación
B. Las tres premisas no-aristotélicas
C. El organismo como un todo
10. En terapia, los órdenes de abstracción sirven a los pacientes
para:
A. Desarrollar un proceso de razonamiento inductivo
B. Saltar a conclusiones
C. Evitar hacer demasiadas inferencias
11. El proceso de evaluación:
A. Implica, por igual, lo verbal y lo no verbal
B. Implica, exclusivamente, a lo verbal
C. Da predominancia a lo verbal frente a lo no verbal
12. ¿Qué dispositivo extensional nos permite modificar una actitud
nominalista?:
A. Las fechas
B. La definición de la acción
C. La cuantificación
290
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
13. El uso de un lenguaje absolutista, sin matices, rígido, se denomina:
A. Extensionalización
B. Intensionalización
C. Identificación
14. Según la semántica general, qué nos facilita desarrollar el proceso de enlazar el tiempo:
A. Evitar credos anticuados
B. Desarrollar premisas correctas
C. Nuestro contexto social
15. Qué capacidad humana influye en nuestra supervivencia:
A. La abstracción
B. La imaginación
C. La simbolización
16. ¿Cómo podemos usar, adecuadamente, el lenguaje?:
A. Mediante la auto-reflexividad
B. Como una forma de determinismo psicológico
C. Igualándolo en estructura con el mundo de los ‘hechos’
17. Según la semántica general, el proceso de abstracción es:
A. Social
B. Circular
C. Unidireccional
18. El retraso en la acción es una consecuencia de:
A. El proceso de evaluación
B. La conciencia de proyección
C. La conciencia de abstracción
19. Cuando un paciente “acepta hechos”, está siguiendo una orientación de tipo:
A. Intensional
B. Autorreflexiva
C. Extensional
20. ¿Según Korzybski cuál es el orden natural de evaluación?:
A. Palabras primero, ‘hechos’, después
B. ‘Hechos’ primero, palabras después
C. ‘Hechos’-palabras en interacción
7
La terapia de valoración
cognitiva de Richard Wessler
1. Introducción
La terapia de valoración cognitiva surgió como consecuencia de los
trabajos previos de Richard Wessler en la terapia racional emotivo
conductual y en la terapia cognitiva. La terapia se desarrolló para el
tratamiento individual, aunque puede utilizarse, igualmente, con grupos (Wessler, 1993a).
La cuestión fundamental se centró en la necesidad de modificar los
modelos mencionados, sobre todo cuando se empleaban en su forma
más pura u ortodoxa. Para Wessler la terapia racional emotivo conductual era demasiado dogmática a niveles teóricos, puesto que insistía en la importancia de la filosofía absolutista, y en los “tengo que”
como siendo causantes de la mayoría de los trastornos psicológicos.
Por su parte, la aplicación de la terapia cognitiva estándar se limitaba
y había demostrado su eficacia, exclusivamente, en el campo de la distimia o de los trastornos de ansiedad. De manera que la terapia de
valoración cognitiva apareció dentro del modelo cognitivo como una
terapia de corte integrador que buscaba superar las insuficiencias de
algunos de los modelos clásicos en el campo cognitivo. Como modelo
integrador se ha visto influida por la psicología social interpersonal, el
292
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
consejo psicológico afectivo experiencial, la terapia de relaciones objetales y la psicología cognitiva, en concreto en relación al concepto de
esquema y al concepto de algoritmo (Wessler y Wessler, 1991).
Wessler denominó a su modelo terapia de valoración cognitiva partiendo de los trabajos sobre estrés y emoción de Richard Lazarus. En
este contexto, las cogniciones o el conocimiento y las valoraciones o
evaluaciones de sí mismo, de otras personas y de las situaciones son
aspectos cruciales de las emociones y de las acciones. Por tanto, la
terapia de valoración cognitiva supone asumir una interdependencia
entre los acontecimientos cognitivos, afectivos y conductuales y una
necesidad de integrar todo ello en todos los aspectos del tratamiento.
El modelo es un modelo integrador, puesto que trabaja con patrones motivacionales, lo cual hace que exista una cierta semejanza o
puntos de contacto entre el modelo de valoración cognitiva y la teoría
psicodinámica. Al trabajar con el afecto y las autovaloraciones, podemos señalar, también, una relación con la terapia racional emotivo
conductual y la terapia de Rogers. Finalmente, al trabajar con alteraciones conscientes en las relaciones con otras personas podemos relacionar la terapia de valoración cognitiva con la terapia interpersonal
(Wessler, 1997).
Pero si algo caracteriza a la terapia de valoración cognitiva es su utilización en el campo de los trastornos de la personalidad. Es decir, el
origen de la terapia de valoración cognitiva está en el intento de Wessler
de dar respuesta a tres preguntas fundamentales (Wessler, 1993b):
1. ¿Por qué algunos pacientes no responden, de la forma deseable,
a la terapia cognitiva estándar? Con ello lo que se planteaba
Wessler, es que quizás la terapia cognitiva no podía aplicarse de
forma satisfactoria a todo tipo de problemas, a pesar del amplio
rango de aplicación de ésta, que ya señalamos en los capítulos 1
y 2 de este texto.
2. En el caso de que respondan se ha comprobado que muchos
pacientes no mantienen las ganancias de tratamiento a largo
plazo. Uno de los aspectos fundamentales de cualquier modelo
terapéutico estriba, no en producir resultados, sino en conseguir que estos resultados se mantengan en un plazo de tiempo
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
293
satisfactorio. Para Wessler, entonces, habría algo que explicaría
que los pacientes recayeran.
3. Wessler se preguntó por qué muchos pacientes permanecían en
terapia incluso después de que se hubiera producido una mejora
clínica significativa. Es decir, por qué muchos pacientes seguían
necesitando del tratamiento, a pesar de haber conseguido algunas
mejoras clínicas. Para Wessler, por tanto, había que encontrar
aquello que impedía un cambio clínico totalmente significativo.
Para responder a estas cuestiones Wessler empezó a trabajar con la
personalidad, que se convirtió en el centro del tratamiento, alejando al
modelo de su aplicación en el campo de la distimia o de la ansiedad, tal
y como había sucedido en los primeros modelos cognitivos. De hecho,
esta es la explicación principal que Wessler ha dado a la hora de explicar qué lo llevó a desarrollar un nuevo modelo de tratamiento cognitivo: el trabajo con ciertos trastornos de personalidad que no podían tratarse, correctamente, con las otras terapias cognitivas (Wessler, 1990).
En este contexto, la terapia de valoración cognitiva surgió con la
meta puesta en intentar explicar la falta de progreso de los pacientes
a lo largo de un tratamiento. Tradicionalmente, se ha echado mano
de conceptos tales como el de resistencia, o el de no adherencia al tratamiento para explicar esta falta de progreso. Sin embargo, la terapia de
valoración cognitiva aporta una visión particular y original al respecto.
Para la terapia de valoración cognitiva el fallo en el tratamiento significa, o representa, nuestros intentos por estar más seguros, es decir,
por saber cuál es nuestro mundo social y el lugar que ocupamos en él.
¿Quién controla estos intentos por estar más seguros? Para dar respuesta a esta importante cuestión dentro del modelo seguiremos el trabajo de Wessler (1993b).
En primer lugar, y en opinión de Wessler deberíamos explicar estos
intentos por estar más seguros sobre la base de procesos no conscientes como las reglas personales de vida, tal y como expondremos en el
apartado siguiente.
En segundo lugar, estos intentos se pueden explicar por nuestra
necesidad motivadora de experimentar sentimientos familiares que
nos permitan confirmar nuestro sí mismo. Es lo que Wessler denomi-
294
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
na la teoría de la autoconfirmación y que caracteriza de forma muy
clara al modelo. Es decir, aunque los sentimientos que experimentemos sean negativos, por esta búsqueda de lo familiar, vamos a intentar experimentarlos una y otra vez.
En tercer lugar, estos fallos en el tratamiento se pueden explicar por
el importante papel que juega la vergüenza en todo este proceso. La
vergüenza (una emoción que cualquiera de nosotros ha experimentado alguna vez) nos sirve para mantener nuestros patrones cognitivos,
afectivos e interpersonales (Wessler, 1990).
En función de estas cuestiones es importante que destaquemos del
modelo varios aspectos (Wessler, 1997):
1) La aplicación del modelo en el campo de los trastornos de personalidad, principalmente.
2) También cabe destacar las metas de Wessler al exponer su modelo y defenderlo. Para Wessler, en primer lugar, el terapeuta se
debe plantear utilizar las técnicas cognitivas estándar. En el caso
de que estas fallen (y sólo en ese caso) se debe pasar a utilizar su
modelo, ya que, en principio, éste va a responder o va a centrarse, precisamente, en los motivos y las condiciones que explican
los fallos en los tratamientos cognitivos estándar.
3) El modelo de valoración cognitiva de Wessler gira alrededor del
concepto de afecto. El afecto, tal y como se asume en el modelo,
se relaciona con sentimientos emocionales subjetivos y con
nuestras sensaciones corporales. En relación al concepto de
afecto, el modelo plantea una serie de conceptos importantes
como el punto fijo emocional o el concepto de afecto personotípico que veremos en un apartado siguiente y que son el centro de
la teoría de valoración cognitiva ya que mediante estos conceptos se explican los motivos por los cuales fallan las terapias o por
qué los pacientes no alcanzan el cambio deseado.
De manera, y ya para terminar este apartado de introducción, que la
terapia de valoración cognitiva tiene dos metas principales: en primer
lugar, proporcionar introspección o conocimiento al paciente, como
luego veremos, y, en segundo lugar, sugerir, alentar y explicar acciones
e intervenciones correctoras cognitivas (Wessler y Wessler, 1991).
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
295
2. Conceptos principales
2.1. Reglas personales de vida
El primero de estos conceptos es el de regla personal de vida. Las
reglas personales de vida se definen como algoritmos conscientes,
aunque principalmente son no conscientes, para el procesamiento de
la información social (Hankin, 1997). Es decir, funcionan como guías
implícitas para nuestras respuestas afectivas y conductuales ante las
situaciones (Wessler, 1988).
Las reglas personales de vida pueden ser de dos tipos, descriptivas
o prescriptivas (Wessler, 1993b). Las reglas descriptivas serían versiones
personales de relaciones causales o correlacionales, es decir, serían
reglas naturales o inferenciales sobre la naturaleza de las cosas (por
ejemplo, “cuando llueve me mojo”). Estas reglas descriptivas dicen, en
principio, lo que pasa, es decir, reflejan nuestra comprensión en relación a cómo se ordenan las cosas en el mundo natural y social, y pueden ser tácitas o explícitas. La persona no necesita expresarlas de forma explícita para inferir su presencia. Con frecuencia, estas reglas
toman la forma de aforismos, como por ejemplo, “el trabajo duro conduce al éxito” (Wessler, 1988).
La finalidad de las reglas personales de vida de tipo descriptivo
sería (Wessler, 1993b):
1. Facilitarnos predecir acontecimientos en nuestra vida (por ejemplo, “si trabajo duro tendré éxito”).
2. Hacer que los acontecimientos sucedan (por ejemplo, esforzarse
y lograr un ascenso en el trabajo).
3. Nos facilitan realizar acciones adaptativas (por ejemplo, ocupar
nuestro lugar en un mundo profesional competitivo al que queremos pertenecer).
Por su parte las reglas personales de vida de tipo prescriptivo serían
reglas de tipo moral, es decir, versiones personales de principios
morales y valores sociales. Estas reglas dicen lo que uno debe hacer,
es decir, especifican cómo debemos actuar y cómo deben actuar los
demás en relación a nosotros (por ejemplo, “para no mojarme debo
296
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
coger un paraguas”). Estas reglas prescriptivas serían la base de cómo
nos evaluamos a nosotros mismos y a los demás y, por tanto, están
implicadas en procesos afectivos importantes que forman parte del
centro de la terapia de valoración cognitiva, como la vergüenza, la
culpa o la cólera. Por ejemplo, como cuando una persona “piensa”:
“debo trabajar mucho para poder considerarme una buena persona”
(Wessler, 1988).
El aprendizaje de ambos tipos de reglas empieza en la infancia y
continúa o se mantiene a lo largo de toda nuestra vida. Una de las
metas de la terapia va a consistir, precisamente, en ayudar al paciente
a descubrir estas reglas y la adopción consciente de alternativas
(Wessler, 1990). Es este descubrimiento y esta elección que hace el
paciente una de las características más destacadas del modelo de
Wessler.
La importancia de las reglas personales de vida estriba en que forman mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y
el afecto a lo largo del tiempo y del lugar. Sus funciones principales
serían tres (en Wessler, 1993b):
En primer lugar, funcionan como cogniciones conscientes que
median las experiencias emocionales (por ejemplo, reconocer que tengo que trabajar para tener éxito).
En segundo lugar, funcionan como componentes en el sistema interactivo de cogniciones, afectos y conductas interpersonales, tan destacado dentro del modelo de valoración cognitiva (por ejemplo, en función de muchas de nuestras reglas, pensamos, actúamos y sentimos de
una manera concreta).
Y en tercer lugar, funcionan como algoritmos no conscientes que
operan como programas almacenados para nuestras respuestas basadas en valores (por ejemplo, como cuando una persona no se da cuenta de que su valoración personal depende de su valor profesional).
Por lo general, las reglas personales de vida son más adaptativas
que desadaptativas. Sólo en el caso de que te prescriban hacer cosas
imposibles van a ser desadaptativas. Por ejemplo, esto sería el caso de
un paciente que tenga como regla personal de vida intentar contentar
o hacer feliz a todo el mundo.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
297
¿Cómo se obtienen estas reglas personales de vida en terapia? En
principio se infieren de lo que una persona dice, es decir, de sus opiniones y también de sus patrones de acción, por ejemplo, como sería
el caso de una persona aquejada de un fuerte estrés profesional que
intenta tener una vida profesional muy satisfactoria.
La persona dispone, por tanto, de un amplio grupo de reglas personales de vida, pero cabe preguntarse: ¿qué regla va a prevalecer de
entre todas ellas? La respuesta que da Wessler (op. cit.) es que la regla
que va a prevalecer será aquella que esté asociada con las experiencias
afectivas de una persona, es decir, de aquella que confirmemos mediante nuestros patrones afectivos.
¿Cómo podemos cambiar las reglas personales de vida?
En primer lugar, debemos evitar decirle a un paciente que son irracionales o que no están basadas en hechos. Es decir, si el modelo de
Wessler intenta superar las insuficiencias del modelo cognitivo clásico
va a tener que evitar estas dos explicaciones, entre otras cosas, porque
el paciente ya “sabe” que estas reglas no son ciertas.
En segundo lugar, vamos a poder modificar las reglas facilitando al
paciente un cierto insight en lo que se denomina su libro de reglas. Es
decir, este insight nos facilita modificar aquellas reglas que son disfuncionales.
Y en tercer lugar, y este es uno de los elementos básicos del modelo, hay que saber trazar el origen, los antecedentes, y por qué un paciente ha desarrollado una regla personal de vida del tipo que sea.
2.2. El afecto personotípico
Uno de los rasgos principales del modelo se refiere a la motivación.
Desde este punto de vista, la cognición nos da el mapa, y el afecto produce la motivación (Wessler, 1990). Por tanto, uno de los conceptos
más importantes del modelo es el concepto de afecto personotípico. El
concepto se refiere a experiencias emocionales familiares que proporcionan o que nos dan una sensación de seguridad psicológica, es decir,
se refiere a hábitos emocionales adquiridos dentro de la familia,
durante la infancia y con posterioridad (Hankin, 1997). Serían afectos
298
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
personotípicos observados en terapia, por ejemplo: la ansiedad, la ira,
la vergüenza (véase más adelante), la tristeza, la culpabilidad, la autocompasión, etc. (Wessler, 1993b).
El concepto de afecto personotípico refleja una importante característica de la conceptualización de Wessler, es decir, refleja nuestra
adicción a nuestros sentimientos, ya sean negativos o positivos. El que
“tengamos adicción” a nuestros afectos positivos nos puede parecer
lógico. Es decir, en principio, vamos a buscar aquello que nos causa
placer. Lo que plantea la terapia de Wessler es que esta adicción a los
afectos, de tipo negativo, puede explicar, en buena medida, parte de los
motivos por los que una persona no acaba de funcionar en terapia.
Tenemos ejemplos de dicha adicción en nuestro marco social. Por
ejemplo, a algunas personas les gustan las películas de miedo, aunque
las atemoricen, otras disfrutan viendo un combate de boxeo (experimentando sentimientos vicarios de agresión), y otras se sienten tristes
al ver a un actor morir en un escenario o en una película (Wessler,
1988), pero siguen viendo la obra u otras semejantes.
Esto se explica porque la finalidad del afecto personotípico sería la
siguiente (Wessler, 1997):
1) Darnos una sensación de seguridad a la cual vamos a ser adictos
a lo largo de nuestra vida.
2) Facilitarnos afirmar nuestra propia identidad. Junto con ello, el
afecto personotípico nos ayuda a predecir nuestra conducta y
también la de los demás, devolviéndonos a lo que Wessler denomina la vieja seguridad de lo familiar. Es decir, al sentirnos repetidamente, de la misma manera, nos reconocemos a nosotros
mismos y nos damos sentido.
El contexto de aprendizaje de este afecto personotípico se encuentra en la familia. Tal y como lo plantea Wessler (1993b) las familias
serían subculturas. Subculturas que favorecen o potencian la defensa,
por nuestra parte, de determinados valores, actitudes y, por tanto y
como consecuencia, de la necesidad de sentirnos de una forma determinada a lo largo de toda nuestra vida.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
299
Lo que plantea el modelo es la necesidad de explorar y clarificar en
terapia estos patrones afectivos familiares. Por ejemplo, algunas familias son más propensas a la culpa y a la ansiedad, mientras que otras
son muy hostiles en sus interacciones. Familias en las que sus miembros parecen aguantar pacífica y tranquilamente todo lo que sucede,
pueden ser sistemas que reflejen una negación de sentimientos negativos, de manera que eso lleve a la familia a desprenderse de experiencias afectivas más dolorosas.
Esto va a tener como consecuencia la necesidad de experimentar
estos patrones afectivos una y otra vez, porque son familiares para
nosotros, y por lo tanto, lo más correctos posibles. Estos patrones nos
proporcionan un ambiente seguro, dado que estos sentimientos confirman nuestras expectativas sobre el mundo y sobre nosotros mismos.
La meta de la terapia, por tanto, estriba en lograr que el paciente
conozca este afecto personotípico y logre cambiarlo. En primer lugar,
los cambios van a ser más explícitos o conscientes y sólo con la práctica tendrán lugar cambios más tácitos o inconscientes.
Tal y como aparece en la figura 1, un importante concepto relacionado con el de afecto personotípico es el de punto fijo emocional.
300
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2.3. El punto fijo emocional
El punto fijo emocional sería una regla personal de vida no consciente que prescribe cómo se debe sentir una persona. Desviaciones de
este punto fijo emocional activarán procesos cognitivos y conductuales automáticos para acercar los sentimientos de la persona al rango
prescrito alrededor del punto fijo emocional (Hankin, 1997).
Es decir, el punto fijo emocional nos sirve para mantener el balance afectivo y cognitivo. Es difícil concretar con una palabra el punto
fijo emocional ya que éste se define por sus consecuencias y efectos.
La mejor forma de conceptualizarlo sería considerarlo como un punto homeostático, como una especie de chivato afectivo que nos dice
que nos estamos separando o alejando de nuestros viejos afectos personotípicos.
La idea básica que subyace al concepto de punto fijo emocional es,
tal y como plantea Wessler (1990), que cuando la persona se siente
mejor, por ejemplo, va a encontrar formas de sentirse peor. Así, un
hombre con un trastorno de ansiedad va a mantener niveles elevados
de ansiedad al estar obsesionado constantemente con la posibilidad de
una enfermedad terminal y de su muerte. Cualquier pequeña dolencia
puede significar que se está muriendo. La opinión de un medico,
rechazando este diagnostico de enfermedad terminal, puede hacer
que se sienta tranquilo durante unos días, pero después buscará el
diagnóstico de otros médicos, en un intento de apoyar sus temores.
Es decir, el punto fijo emocional que funcionaría como el control de
regulación o termostato de un sistema de calefacción, nos obliga a
reexperimentar nuestros viejos afectos una y otra vez. Tal y como
plantea el modelo, somos adictos a nuestros afectos, y el punto fijo
emocional es el indicador de que no estamos consiguiendo nuestros
viejos y familiares afectos.
Tal y como aparece en la figura 1, el punto fijo emocional está relacionado con otros dos importantes conceptos dentro del modelo,
como son: las maniobras o conductas de búsqueda de seguridad y
las cogniciones justificadoras, que expondremos en los apartados siguientes.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
301
2.4. Conductas o maniobras de búsqueda de seguridad
Las conductas de búsqueda de seguridad serían conductas, normalmente de tipo interpersonal, que promueven o mantienen los afectos personotípicos (Hankin, 1997). Es decir, reflejan lo que hacemos
para sentirnos de una manera determinada y para volver al punto fijo
emocional. Esto es, mediante estas conductas logramos nuestra vieja
sensación de seguridad y volvemos al punto fijo emocional, a sentirnos
como debemos sentirnos en función de las reglas que tenemos y que
dictan cómo debemos sentir las cosas.
Este concepto nos permite entender algo importante: que aquello
que hacen las personas no suelen ser conductas de tipo defensivo, sino
conductas que están encaminadas a darles o devolverles la seguridad.
La hipótesis de la autoconfirmación afirma que la gente interactúa
según patrones que extraen respuestas predecibles de las otras personas y que producen sentimientos familiares en el actor. Por ejemplo,
un individuo que se considera la víctima de su familia va a provocar
en el resto de miembros de la familia actitudes críticas o de rechazo
para seguir sintiéndose como una víctima (Wessler, 1993b).
Para encontrar estas conductas de búsqueda de seguridad lo que
hay que analizar son los patrones de la persona, es decir, aquellas
acciones recurrentes que producen resultados predecibles y que podrían
interpretarse como si la persona los planificase.
2.5. Cogniciones justificadoras
El último concepto que introduciremos es el de cognición justificadora (véase figura 1). Las cogniciones justificadoras serían pensamientos que proporcionan racionalidad a nuestros afectos personotípicos, es
decir, aquello que pensamos para sentirnos de determinada manera y
regresar al punto fijo emocional (Hankin, 1997). La finalidad, por tanto, de estas cogniciones justificadoras es dar razones plausibles para
los sentimientos de una persona y hay que distinguirlas del concepto
de reglas personales de vida. La diferencia principal estriba en que las
302
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cogniciones justificadoras no son expresiones de valía o leyes sobre
cómo estar en el mundo, sino que son negaciones o racionalizaciones
defensivas cuyo propósito es, como ya se ha señalado, ofrecer razones
para ciertos sentimientos y para las conductas consecuentes (Wessler
y Wessler, 1991).
Los clientes no suelen creer en las cogniciones justificadoras al pie
de la letra, sino más bien, cuando se dan cuenta de ellas, suelen reconocer que no son ciertas, pero que no pueden dejar de pensar en ellas
(Hankin, 1997).
¿Qué ejemplos podemos ofrecer de las cogniciones justificadoras?:
por ejemplo, una persona con un afecto personotípico de vergüenza,
ante una situación en la que se siente rechazada, puede pensar: “es
normal, no suelo tener mucho que ofrecer a los demás”. Una persona
pasiva y dependiente puede justificar su conducta pensando “soy inútil, un fracaso en la vida –no soy buena” (Hankin, 1997).
¿Como se cambian estas cogniciones justificadoras? En primer
lugar, debemos discriminar entre una cognición justificadora y una
distorsión cognitiva. Si lo que manifiesta el paciente, es decir si su pensamiento refleja una distorsión, entonces, se va a modificar con los
métodos clásicos, educativos, de la terapia cognitiva, tal y como se ha
expuesto en capítulos anteriores. Sin embargo, si refleja una cognición
justificadora no la vamos a poder modificar de esta forma tradicional
ya que la persona sabe, en principio, que esa cognición no es verdad.
De manera que para cambiar una cognición justificadora debemos
explicar al paciente que ésta está creada por su mente no consciente
que le dicta cómo debe sentirse, y el paciente debe entender, por tanto, la compleja relación, según el modelo, entre cognición, afecto y
conducta (Wessler, 1990, 1997).
3. Características generales del proceso de tratamiento
La base del tratamiento de valoración cognitiva se centra en una
combinación de la autocomprensión y las acciones subsecuentes consecuencia de esta autocomprensión. El modelo carece de los niveles de
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
303
estructuración que ya se señalaron en los modelos de Ellis (véase capítulo 3) o de Beck (véase capítulo 4) y se presenta con un estilo terapéutico totalmente diferente.
La cuestión fundamental es que el terapeuta ayuda a los clientes a
que reconozcan sus patrones afectivos, cognitivos y conductuales y las
funciones que estos cumplen en sus vidas. Entonces, con la ayuda del
terapeuta, el cliente desarrolla planes para trabajar contra estos patrones. Las técnicas de las que se puede disponer son muy diversas y
variarán según cada individuo, sin embargo, se presta una atención
especial a tres áreas (Wessler, 2001):
En primer lugar, el afecto. En este sentido se trabaja con métodos
individualizados para que el paciente se conforte a sí mismo y palie los
sentimientos que tiene. Estos métodos, por regla general, reemplazan
a aquellos que son más desadaptativos
La siguiente área es el área conductual. Se anima a que los clientes
elijan aquello que creen que es correcto, facilitando, por tanto, la
expresión de su código moral. Esto es la base de las autoestimaciones
positivas o del auto-respeto, término que Wessler prefiere al término
más utilizado de autoestima. Además, se anima a los clientes a que
estén muy activos trabajando en su beneficio y para conseguir aquello
que quieren. Para Wessler (op. cit.) la pasividad favorece las auto-percepciones de víctima, mientras que la actividad es el antídoto ante la
autocompasión, que es una consecuencia de la victimización y de la
vergüenza que surge de las críticas hacia el sí mismo.
La tercera y última área es la de la cognición. En primer lugar, los
clientes trabajan para modificar sus distorsiones cognitivas, sobre
todo, aquellas que se relacionan con una pobre autoimagen y con el
pesimismo sobre el futuro. La autoaceptación de las propias limitaciones realistas también nos funciona como un antídoto contra el estatuto de víctima. Las predicciones positivas sobre el futuro mueven al
optimismo y a la acción.
El estilo de tratamiento del modelo de valoración cognitiva es totalmente diferente al de los modelos cognitivos más ortodoxos o más
clásicos. Es difícil que el modelo se pueda articular en un manual, ya
que en principio no hay límite, ni estructura previa. Es decir, pueden
304
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
estar tiempo (semanas o meses) intentando mantener una relación
terapéutica o discutiendo cualquier cosa que al paciente le parezca
importante. No existe, pues, una agenda preconcebida, ya que primero es el paciente, y luego el enfoque (Wessler, 1990).
Las características generales del procedimiento serían las siguientes (en Wessler, 2001):
En primer lugar, las sesiones se llevan a cabo en un lenguaje lo más
sencillo y simple posible. El modelo aconseja evitar cualquier tipo de
lenguaje técnico, psicológico, a la hora de interactuar con un cliente.
En segundo lugar, los supuestos teóricos se exponen al cliente sólo
cuando pueden ser útiles, por ejemplo, para comprender los retrocesos en terapia. Es decir, por ejemplo, el paciente debe darse cuenta de
pensamientos o acciones autoderrotistas que permiten que reexperimente una y otra vez ese afecto personotípico que le es familiar, en esa
búsqueda de seguridad de la que ya hemos hablado.
En tercer lugar, no se suele utilizar tarea para casa, algo que diferencia notablemente este modelo de los anteriores modelos cognitivos.
O por lo menos, tareas al uso y descritas en otros capítulos, aunque
como veremos, se anima a los clientes a realizar determinadas actividades (o “tareas”) fuera de la sesión.
Otra diferencia estriba en que no se suelen utilizar registros de pensamiento, biblioterapia o registros de actividades cognitivas. Es decir,
la característica básica del modelo de valoración cognitiva está en
establecer nuevos patrones de interacción y de autocuidado por parte
de los pacientes y no en el examen intensivo del contenido cognitivo
de estos.
Para llevar a cabo estas características, el modelo requiere el establecimiento de una importante alianza de trabajo con el cliente y la creación de lo que ellos denominan un ambiente libre de vergüenza.
Favorece esto, que los terapeutas, dentro del modelo de valoración
cognitiva, hablen libre y abiertamente sobre ellos mismos. Uno de los
aspectos a los que más atención se presta es a las autocríticas. Por lo
tanto, el terapeuta hace que el cliente se dé cuenta de ellas y las reconozca en el mismo momento en que se está criticando a sí mismo. Se
asume que los clientes pueden y deben, a veces, enfadarse, o bien con
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
305
ellos o bien con otras personas, pero siempre insisten en que la cólera
o el enfado se expresen de una forma respetuosa. Si es necesario, el
modelo de valoración cognitiva apoya formas respetuosas de expresar
la cólera y otros afectos de tipo negativo. Igualmente, limitan expresiones de afecto, por ejemplo, dejan que el paciente llore pero sólo
durante un tiempo limitado, ya que este llanto en lugar de ser catártico suele contribuir a producir una mayor sensación de vergüenza. En
relación a la autocompasión, por ejemplo, no suelen simpatizar con
los clientes, sino más bien toman una posición optimista, en el sentido de que cada uno, y así se lo hacen llegar al paciente, tiene la capacidad de afrontar las tragedias personales y que los seres humanos son
mucho más duros y fuertes de lo que suelen pensar.
4. El papel de la vergüenza como una emoción básica
La vergüenza en la terapia de valoración cognitiva tiene una gran
importancia. La vergüenza es un afecto personotípico que ha recibido
una atención especial en la psicoterapia cognitiva de los trastornos de
personalidad y que también es importante, por ejemplo, incluso a
niveles diagnósticos en buena parte de los trastornos de personalidad
descritos en las taxonomías al uso como el DSM (Wessler, 1993b), aunque en este último caso lo haga como un afecto negativo que se intenta evitar y ante el cuál nos defendemos. La vergüenza, por tanto, está
implicada en aquellos trastornos que representan evitar interacciones
sociales o en los que se refieren a una expresión directa o indirecta de
hostilidad.
Sin embargo, lo notable del planteamiento de Wessler es que la vergüenza puede ser, también, un afecto personotípico, que buscamos
para estar afectivamente seguros de nosotros mismos y que la logramos mediante acciones (las conductas buscadoras de seguridad) y por
pensamientos (cogniciones justificadoras).
La vergüenza es una emoción compleja no sólo por sí misma, sino
cuando aparece junto a la cólera o la ira. Estas dos emociones aparecen en la mayoría de los trastornos de personalidad. Según Wessler
306
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
(1990) no sólo nos defendemos o intentamos evitar la vergüenza, sino
que, al ser un afecto personotípico, la buscamos igualmente, siguiendo este principio de la terapia de valoración cognitiva que explica la
adicción a nuestras emociones.
La vergüenza se relaciona con nuestra autoimagen y surge cuando
nos damos cuenta de nuestras propias incapacidades y problemas. La
autoimagen surge en procesos interpersonales, se valida a través de
nuestra interacción con otras personas, y es consistente con la imagen
o imágenes que hayamos desarrollado durante la infancia a partir de
los mensajes paternos y de nuestra interacción con nuestros padres.
La autoimagen, por regla general, implica un cierto grado de decepción que no es necesariamente preciso, sobre todo en personas trastornadas (Wessler, 1993b). La autoimagen va a ser consistente con la
experiencia pasada, y con las imágenes desarrolladas durante la infancia que la persona adopta a partir de la visión que sus padres tienen de
ella, o de la interacción que ha mantenido con ellos (Wessler, 1988).
En este sentido, el correlato cognitivo de la vergüenza es el de la
autocrítica (Hankin, 1997). Siguiendo su conceptualización Wessler
(1993b) asume que si la vergüenza es el afecto personotípico, la persona se va a implicar en conductas de búsqueda de seguridad. Es decir,
la seguridad o la inseguridad van a depender de los procesos interpersonales que nos van a decir quién creemos que somos y qué lugar ocupamos en relación a los demás y en relación al mundo. La vergüenza
está basada en las evaluaciones que hacemos de nosotros mismos que
conducen a que nos encontremos defectos o fallos. La vergüenza, por
tanto, está basada en sentimientos y no en hechos, y lleva de una
manera muy clara a la autocrítica. La autocrítica, a su vez, está relacionada con la sensación de culpa. Es decir, si partimos de la idea de
que el afecto motiva la conducta, podemos justificar que si una persona está anticipando la aparición o la experimentación de un afecto
desagradable esto lo llevará a alterar su conducta. Reconocer que no
hemos actuado como deberíamos nos llevará a corregir nuestra conducta, sobre todo cuando esto nos produce sentimientos de culpa. Si
esta anticipación dispara sentimientos de culpa, esto conducirá, a su
vez, a mayores alteraciones de su conducta. Si actúa de forma equivo-
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
307
cada eso le hará sentirse culpable, mientras que si actúa correctamente, siempre en la línea de lo que plantea el modelo, el paciente no va a
tener ninguna sensación de culpa. Si nos sentimos culpables porque
no estamos haciendo lo que es correcto, debemos dejar de hacerlo. Es
decir, lo que está planteándose, por tanto, es que es bueno sentirse mal
como resultado de la autocrítica. Habrían dos excepciones importantes a esta afirmación: 1) Sentirse culpable cuando el paciente no ha
hecho nada mal, o 2) Sentirse exageradamente culpable porque se ha
hecho algo mal. Si una persona se siente mal no por haberse comportado equivocadamente, sino por lo que es, la consecuencia emocional
será la vergüenza y no la culpa. Es decir, que el paciente se siente culpable por lo que es y, por tanto, esto despierta en él sensaciones o sentimientos de vergüenza, que tienen como consecuencia o resultado
final una fuerte debilitación emocional.
¿Mediante que tipo de proceso terapéutico se trabaja con todos
estos aspectos esbozados?
5. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva
En el cuadro1 nos aparece un resumen de este proceso que, como
ya se ha dicho, es notablemente diferente de los otros procesos planteados en los modelos más clásicos de terapia cognitiva.
Cuadro 1. Resumen del proceso terapéutico en la terapia
de valoración cognitiva
1. Buscar el afecto personotípico
2. Afecto negativo: preguntárse a qué punto fijo emocional sirve
3. Trabajar con las cogniciones justificadoras
4. Trabajar con las conductas buscadoras de seguridad
5. Meta básica de la terapia:
* Auto-comprensión y auto-cuidado emocional
* Auto-respeto
308
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Como aparece en el cuadro 1, la meta fundamental del tratamiento estriba en lograr comprendernos a nosotros mismos, cuidarnos
emocionalmente y lograr nuestro auto-respeto. La autocomprensión
va a llevar acciones subsecuentes asociadas, como por ejemplo, modificar una conducta y explorar formas alternativas que no reproduzcan
los viejos patrones afectivos. Mediante métodos para confortarse (véase más adelante) y para disminuir sus sentimientos se trabaja con el
afecto. Para trabajar con las conductas se pide a los pacientes que
hagan aquello que creen que está bien, expresando su código moral y
logrando, con ello, el auto-respeto. Finalmente, se cambian con métodos cognitivos racionalistas aquellas cogniciones con evidencia a su
base y que reflejan una distorsión cognitiva (Wessler, 2001).
La meta básica de todo ello es lograr el autocuidado emocional. El
autocuidado emocional es un aspecto importante del modelo de valoración cognitiva. Supone hacer cosas para uno mismo, desde bien sencillas, como por ejemplo dormir más, ponerse a dieta si es necesario,
hasta cuidar y disminuir los propios sentimientos.
Para Wessler (1993b) existirían formas equivocadas y formas
correctas de cuidar de nosotros en nuestra vida adulta. Como formas
equivocadas de cuidar de nosotros mismos se encontrarían tres:
1) Expresar y ventilar todas las emociones de una manera inapropiada. En el modelo de valoración cognitiva la expresión de las
emociones, como ya se ha dicho, se debe hacer siempre de una
manera apropiada y cuando no se esperan consecuencias negativas.
2) La segunda forma equivocada de cuidar de nosotros mismos
es la sobreindulgencia. Es decir, comer en exceso, beber alcohol,
comprar demasiadas cosas, jugar, etc. Estas conductas de sobreindulgencia pueden tener como consecuencia que experimentemos sentimientos de vergüenza.
3) Y la tercera manera equivocada de cuidar de nosotros mismos se
refiere a depender de los demás.
Como formas correctas del autocuidado emocional Wessler (1993b)
señala tres:
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
309
1) El autoengaño positivo, es decir, decirnos que podemos hacer las
cosas muy bien para animarnos y motivarnos.
2) El autohalago realista, es decir, reforzarnos o darnos feedback, lo
que nos anima y nos devuelve la moral.
3) Alivio de los sentimientos negativos. Esto se puede lograr enumerando hechos que no hayamos visto, o convenciéndonos de
que nos vamos a sentir mejor y de que las cosas van a funcionar.
Para lograr todo ello hay que trabajar con el paciente de forma
racional, por ejemplo, como cuando un padre convence a su hijo de
que las cosas pueden cambiar o no son tan negativas como pensaba.
La idea es confiar en el pensamiento, no en el sentimiento, que como
vemos está en el origen de los problemas de los pacientes con trastornos de personalidad. Lo que plantea Wessler es la necesidad, en todo
el modelo de tratamiento, de utilizar la parte racional y consciente del
adulto.
La evaluación y el proceso terapéutico son conjuntos en la terapia
de valoración cognitiva (Hankin, 1997). El proceso de tratamiento en
el modelo de valoración cognitiva consta de los siguientes pasos
(Wessler, 1993b, 1997):
En primer lugar, establecer y mantener un ambiente en el que el
paciente no sienta vergüenza, especialmente, como ya se ha visto, a
través de la automanifestación del terapeuta, fomentando una muy
buena alianza terapéutica.
En segundo lugar, ofrecer insight sobre los procesos no conscientes
del paciente. Para el modelo, este insight sobre nuestra personalidad
es la base del cambio. El paciente tiene que intentar entender sus
patrones cognitivos, afectivos y conductuales y cómo estos lo están
afectando, sobre todo, en su tendencia a repetirlos una y otra vez.
En tercer lugar, exponer las cogniciones justificadoras revelando su
función como apoyo y justificación de los afectos personotípicos, tal y
como ya se ha expuesto.
En cuarto lugar, trabajar contra los patrones conductuales que
vuelven a confirmar los afectos familiares personotípicos y reenmarcar algunas acciones contrarias como positivas, en lugar de negativas.
310
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En quinto y último lugar, el cliente debe reconocer que las conductas de búsqueda de seguridad crean sentimientos familiares aunque
negativos, y que estas conductas son poderosas fuentes, no conscientes,
que buscan conservar y validar nuestra autoimagen a través de la reexperimentación de afectos familiares. De esta manera, la carencia de
cambio o el fracaso en mantener el cambio, ya conseguido, está motivada por los afectos personotípicos y por el punto fijo emocional y esto
se logra mediante las maniobras de búsqueda de seguridad, y las cogniciones justificadoras. En función del punto fijo emocional van a ser
inevitables los retrocesos, si no se tiene en cuenta o no se plantea una
modificación terapéutica de la base afectiva y emocional del trastorno
de personalidad del paciente, tal y como plantea el modelo de Wessler.
En sexto lugar, hay que tener en cuenta que si el paciente descubre
y entiende todos estos patrones podrá implicarse en lograr su autocuidado emocional que consiste en apaciguar los propios sentimientos,
reducir su intensidad y tranquilizarse uno mismo. Opciones para ello
pueden ser: darse autoinstrucciones, la espiritualidad, las creencias
religiosas, etc.
Veremos, a continuación, algunas de las principales intervenciones
en el modelo de valoración cognitiva (a partir de Wessler y Wessler,
1991).
Dentro del modelo de valoración cognitiva, el terapeuta se autorevela y modela conductas en el cliente para facilitar la honestidad
emocional de las conductas diarias de éste. Para el modelo, si el terapeuta está dispuesto a hablar de sus asuntos personales va a fomentar
una relación más estrecha con el paciente y crear una alianza terapéutica mejor. Por medio de la imitación del modelo que es el terapeuta y practicando la auto-revelación fuera de la sesión de terapia, el
paciente puede aprender que la honestidad emocional fomenta relaciones más estrechas entre la gente.
Cuando el terapeuta interroga al paciente sobre sus reglas personales y cogniciones justificadoras, facilita que este comprenda los orígenes de ambas categorías de cogniciones y la función que juegan en
su vida actual. Esta reconstrucción de la historia personal de las cogniciones del paciente es, a menudo, esencial para que este comience a
pensar de forma diferente.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
311
Una de las principales técnicas de la terapia de valoración cognitiva es que el paciente actúe como si. Esto se refiere a que el terapeuta
va a sugerir, a veces, al paciente que intente no permitirse sentir o
actuar de formas que sean consistentes con sus problemas. Es decir, se
instruye al paciente para que actúe como si ya hubiese conseguido los
cambios que busca. Este actuar en contra de sus viejos sentimientos
familiares es muy necesario si lo que queremos es modificar los patrones disfuncionales de vida del paciente. Este trabajar en contra va a
producir una disonancia cognitiva que conducirá a que el cliente cambie cuando empieza a pensar de forma diferente, actuando también de
forma diferente y consecuente con estos nuevos pensamientos.
Aunque, como ya se ha expuesto, el modelo de Wessler evita trabajar
con tareas de registro de pensamientos, sí que se aconseja en algunas
ocasiones, para reconocer los patrones disfuncionales, que el paciente
lleve a cabo un registro por escrito de estos, pero que este registro
tome la forma, por ejemplo, de un diario.
Esta técnica sensibiliza al paciente ante sus patrones y le permite
proponer pensamientos alternativos a los patrones que van surgiendo.
El terapeuta puede revisar el diario y ofrecer comentarios y sugerencias que el paciente quizás no ha considerado.
Una de las técnicas principales de la terapia de valoración cognitiva es el examen de las cogniciones justificadoras y su exposición, comprendiendo que estas son la base de ciertas emociones disfuncionales.
Los afectos personotípicos se pueden reducir eliminando las cogniciones que los mantienen. Estas cogniciones justificadoras son, según el
modelo, racionalizaciones que el cliente cree sólo parcialmente,
pudiéndosele instar para que las tome menos en serio. Desde este punto de vista, se alienta a que los pacientes piensen sobre sus pensamientos y que abandonen las cogniciones justificadoras porque apoyan o mantienen una visión falsa de la realidad.
La intervención básica para las maniobras de búsqueda de seguridad consiste en detectarlas y recomendar al paciente que haga lo
opuesto al patrón habitual que lleva asociados esos viejos sentimientos familiares que el paciente, como ya se ha expuesto, busca de
manera inconsciente. Estas conductas de búsqueda de seguridad
deben encontrarse en el mismo momento en que ocurran y se debe
312
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
intentar, de forma intencionada, modificarlas. Por ejemplo, se puede
animar a que el paciente se diga a sí mismo: “hago esto para seguir
considerándome una víctima, puedo seguir haciéndolo pero por lo
menos sé lo que estoy haciendo y por qué lo estoy haciendo”. Así, va
a ser más fácil reconocer y actuar contra las conductas de búsqueda
de seguridad.
La introspección cognitiva más racional es necesaria con el fin de
detener los patrones habituales de negación y evitación. Los mecanismos de autoconsuelo se refieren a lo que hace el paciente para aliviar
sus propios sentimientos de angustia. Para aliviar la angustia es
importante que el paciente dependa de sí mismo y no dependa de otros
para ello, aunque indudablemente puede contar con el terapeuta
durante las sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede modelar programas emocionales para el cuidado de uno mismo que se opongan a las
conductas de búsqueda de seguridad y también puede controlar si el
paciente está desarrollando, de forma adecuada, dichos programas.
Finalmente, el terapeuta puede escribir una nota para el paciente al
final de cada sesión, el paciente debe acordarse de leerla y de poner en
práctica lo que en ella está anotado a medida que va necesitándolo. La
nota tiene en cuenta las siguientes cosas:
En primer lugar, se registra lo que se trató en esa sesión, es decir, el
terapeuta resume, a ser posible con una frase, los puntos principales
que se han debatido en esa sesión.
En segundo lugar, se anotan los patrones de pensamientos, sentimientos y acciones que surgen y se identifican durante la sesión.
En tercer lugar, se registran las actividades o tareas para casa elegidas para oponerse a esos viejos patrones disfuncionales. Lógicamente, en este contexto de máxima alianza terapéutica será el paciente quien se prescriba las actividades que debe realizar fuera de la
sesión.
La consecuencia final del uso de estas notas será el desarrollo de lo
que se considera, dentro del modelo, como el verdadero libro de autoayuda para un paciente, es decir, el paciente irá reuniendo estas notas
en una especie de libro de autoayuda muy personal, muy propio, que
le va a servir de referencia y de recordatorio cuando una vez que haya
terminado la terapia se enfrente a problemas y dificultades.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
313
6. Conclusión
Podemos considerar el modelo de Wessler uno de los más interesantes dentro de los nuevos desarrollos en terapias cognitivas. La
importancia del modelo, radica no sólo en su particular e integradora
visión sobre el papel del afecto y de la emoción, sino en su fácil utilización junto a otros modelos cognitivos al uso.
El modelo no es un modelo sencillo de emplear, aunque sí que
podemos considerarlo un modelo rico e intuitivo, así como descriptivo de algunos de los pacientes que acuden a tratamiento, sobre todo
de aquellos diagnósticados con trastorno de personalidad.
El problema principal del modelo radica en la carencia de estudios
sobre la eficacia, pareciendo que Wessler se interesa más por divulgar
su modelo que por someterlo a grandes estudios comparativos, de
resultado. Desde nuestro punto de vista esto no resta importancia al
modelo, pero sí que nos lleva a ser prudentes en la consideración de
algunos de los principales conceptos del modelo, y sobre todo, en su
contribución, frente a otros modelos de tratamiento cognitivo, cuando
se utiliza en conjunto o en substitución.
314
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Clasifique los siguientes enunciados según sea una regla personal de vida o una cognición justificadora:
• La gente me rechaza porque carezco de valor
• Soy una mala madre puesto que mis hijos no me obedecen
• Cuando estoy con mucha gente tengo una crisis de ansiedad
• Debo intentar ser feliz en todo momento
• La vida es sufrimiento
• No debo permitirme ninguna debilidad
• Mis hijos pasan de mí pues no se dan cuenta de mis desvelos
hacia ellos
• Si hablo de mis problemas me hundiré más
2. En su opinión, enumere 4 diferencias importantes entre el concepto de idea irracional de Ellis, y el concepto de regla personal
de vida.
3. Para el afecto personotípico de la autocompasión, enumere al
menos dos cogniciones justificadoras y dos posibles maniobras
de búsqueda de seguridad.
4. Busque, en su propia vida, empleando por ejemplo las actividades realizadas en el capítulo 4 (apartado 3) al menos un afecto
personotípico “negativo”. Igualmente, intente encontrar un afecto personotípico “positivo” en su vida.
5. Sobre el afecto personotípico encontrado, busque al menos dos
posibles cogniciones justificadoras.
6. Sobre el afecto personotípico encontrado, busque al menos dos
posibles conductas de búsqueda de seguridad.
7. Enumere 5 importantes diferencias entre el modelo de valoración cognitiva y la terapia cognitiva de Beck.
8. Enumere 5 importantes diferencias entre el modelo de valoración cognitiva y la terapia centrada en esquemas de Young.
9. Los terapeutas dentro del modelo de valoración cognitiva se
automanifiestan a ellos mismos para contribuir a un ambiente
terapéutico lo más abierto posible. Reflexione sobre lo siguiente:
A. Con qué tipo de pacientes se puede llevar a cabo esto, de
manera que sea un elemento realmente facilitador.
B. En qué contexto social y cultural puede el cliente aceptar esto,
como algo natural.
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
315
CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
1. Con qué terapia podemos relacionar el modelo de valoración
cognitiva de Wessler:
A. Modelo conductual
B. La terapia lingüística de evaluación
C. La terapia interpersonal
2. Qué aspecto fomenta una buena alianza terapéutica en el modelo de valoración cognitiva:
A. La automanifestación del terapeuta
B. El establecimiento de metas claras
C. La aclaración de dudas
3. Si reducimos nuestros sentimientos y nos tranquilizamos estamos manifestando:
A. Autoestima
B. Autocontrol
C. Autocuidado emocional
4. El libro de autoayuda se confecciona sobre la base de:
A. Lecturas del paciente
B. Las notas redactadas tras la sesión
C. La conceptualización sobre el papel del afecto
5. Las reglas prescriptivas son reglas de tipo:
A. Causal
B. Moral
C. Inferencial
6. El afecto personotípico refleja, ante todo:
A. La adicción a nuestros sentimientos
B. Nuestros sentimientos más habituales
C. Nuestras cogniciones
7. ¿Cuál es uno de los principales afectos personotípicos analizados
por Wessler?:
A. La felicidad
B. El autoderrotismo
C. La vergüenza
8. El autoengaño positivo es una forma adecuada de:
A. Funcionar en la vida
B. Cuidarnos emocionalmente
C. Manipular a los demás
316
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
9. En la terapia de valoración cognitiva la evaluación y el proceso
terapéutico en sí, son:
A. Conjuntos
B. Semejantes a la realizada en otros modelos cognitivos
C. Progresivos
10. ¿Cuál de los siguientes conceptos funcionaría como una especie
de termostato emocional?:
A. El afecto personotípico
B. Las cogniciones justificadoras
C. El punto fijo emocional
11. ¿Cuál es uno de los elementos básicos del tratamiento de
Wessler?:
A. La autocomprensión
B. El debate racional
C. El insight emocional
12. ¿Cuál sería el correlato cognitivo de la vergüenza?:
A. La autocompasión
B. La autocrítica
C. La baja autoestima
13. Mediante qué concepto explica Wessler la formación de mapas
cognitivos:
A. Esquema
B. Regla personal de vida
C. Punto fijo emocional
14. Mediante qué teoría explica Wessler nuestra adicción a los afectos:
A. Autoconfirmación
B. Disonancia cognitiva
C. Atribucional
15. En el modelo de Wessler, para modificar conductas:
A. Se entrena a los pacientes en diversas habilidades
B. Se hace juego de roles
C. Se les pide que actúen como si
16. Según Wessler, cuál sería la base del cambio:
A. El insight sobre la personalidad
B. El cambio filosófico
C. El cambio conductual
LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA DE RICHARD WESSLER
317
17. En el modelo de Wessler se evita:
A. Implicarse demasiado con el cliente
B. Proceder de forma desestructurada
C. Utilizar un lenguaje técnico
18. Mediante qué procedimientos se aconseja cambiar cogniciones
distorsionadas en el modelo de Wessler:
A. Métodos racionales
B. Métodos encaminados al insight
C. Métodos emocionales
19. Encontramos razones plausibles para lo que sentimos en:
A. El afecto personotípico
B. Las cogniciones justificadoras
C. El punto fijo emocional
20. El modelo de Wessler:
A. Substituye a los modelos clásicos cognitivos
B. Explica los fallos en el tratamiento cognitivo
C. Se aplica, básicamente, en los trastornos del Eje I del DSM
8
La terapia centrada
en esquemas de Jeffrey Young
1. Introducción
La terapia centrada en esquemas ha sido desarrollada para el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad.
La terapia se presenta como una terapia técnicamente ecléctica, ya
que el modelo de Young incorpora y va mucho más allá de la terapia
cognitiva estándar, a corto plazo, al incluir la exploración de los orígenes tempranos de los problemas de los clientes, los aspectos interpersonales de la relación terapéutica y la utilización de la imaginación y
otras técnicas experienciales, tanto en la evaluación como en el tratamiento (Bricker, Young y Flanagan, 1993). Pero, quizás, la característica más destacada es que la terapia centrada en esquemas ofrece, tanto
al terapeuta como al cliente, un marco integrador que le sirve para
organizar y comprender patrones profundos, persistentes y autoderrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con los
demás, que Young ha denominado esquemas disfuncionales tempranos.
El modelo de Young se ha planteado como una alternativa al modelo clásico de Beck de tratamiento cognitivo. Los supuestos de los que
parte el modelo de Young, para ser considerado como una alternativa
al modelo de Beck, son los siguientes (en Gluhoski y Young, 1997):
320
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1) No todos los pacientes tienen acceso fácil a sentimientos, pensamientos e imágenes.
2) No siempre es posible aislar problemas claros e identificados
para el tratamiento.
3) A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene problemas para aprender estrategias de autocontrol, siendo esta
una de las características más destacadas de los pacientes con
trastornos de personalidad.
4) No siempre es fácil desarrollar una relación de colaboración
paciente-terapeuta, dificultad que es también muy destacada en
pacientes con trastornos de personalidad.
5) En función de lo anterior, podemos considerar que pueden existir, con cierta frecuencia, dificultades en la relación terapéutica
con este tipo de pacientes con estos trastornos.
6) No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experimentación, etc. Es decir, con las técnicas clásicas dentro del modelo de
Beck o del modelo de Ellis que ya se expusieron en sus capítulos
correspondientes.
Al plantear estos supuestos, Young estaba delimitando el campo de
aplicación de su modelo a los trastornos de personalidad, puesto que
las características arriba enumeradas pueden aplicarse en mayor o
menor grado a los diversos trastornos de personalidad. Por ejemplo,
con un paciente con un trastorno narcisista de la personalidad no va a
ser fácil establecer una relación terapéutica de colaboración; un paciente con un trastorno límite tendrá dificultades en aislar áreas principales de problemas, tendrá poca motivación y le será difícil establecer estrategias de autocontrol.
Para acceder y abordar mejor la problemática de este tipo de
pacientes el modelo de Young se presenta, por tanto, con unas características claramente diferentes de las del modelo de Beck:
1) El modelo de Young utiliza un menor nivel de descubrimiento
guiado.
2) El modelo de Young utiliza en mayor medida la confrontación.
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
321
3) Puesto que la terapia se aplica a pacientes con trastornos de personalidad, la terapia de Young necesita un mayor número de
sesiones, porque estos pacientes presentan una mayor resistencia al cambio.
4) En función del tipo de técnicas que utiliza, como veremos en su
apartado correspondiente, las sesiones dentro de la terapia centrada en esquemas tienen una mayor carga afectiva.
5) El modelo de Young identifica y supera la evitación cognitiva y
conductual que presentan estos pacientes con trastornos de personalidad.
6) Finalmente, el modelo de Young se centra, como veremos, en el
esquema disfuncional temprano, que implica conocer los orígenes, la infancia de los pacientes, y la influencia de todo ello en
sus problemas y, por ello, utiliza un mayor número de técnicas
de tipo emocional.
A niveles de investigación existen una serie de estudios ya realizados o que están en vías de realización para comprobar la teoría sobre
los esquemas desadaptativos tempranos, gracias a la validación del
Cuestionario de Esquemas de Young y Brown de 1994 (Ceccero y
Young, 2001; Young, Klosko y Weishaar, 2003). Además, se están realizando una serie de estudios de resultado para comprobar la eficacia
de la terapia centrada en esquemas con distintos trastornos pero,
básicamente, la mayor parte de los estudios se ha centrado en la validación de la teoría del esquema de Young a través de sus investigaciones con el Cuestionario de Esquemas (Schmidt y cols., 1995).
2. Conceptos básicos del modelo
2.1. Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de esquemas
El concepto principal del modelo de Young es, como ya se ha comentado, el de esquema disfuncional temprano. En todos sus trabajos
Young ha definido el concepto de esquema disfuncional temprano de
la siguiente manera (Young, 1990):
322
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los esquemas disfuncionales tempranos son temas muy estables
y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la
vida de los individuos.
Las siguientes características de los esquemas disfuncionales tempranos resumidas en el cuadro 1 nos dan una idea de su rango y alcance (Bricker y cols., 1993; Young y cols., 2003).
Cuadro 1. Principales características de los esquemas
disfuncionales tempranos (Young, Weinberger y Beck, 2001)
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
* Verdades a priori
* Se auto-perpetúan
* Resistentes al cambio
* Disfuncionales
* Suelen ser producidos por cambios ambientales
*Afecto elevado
* Interacción entre el temperamento y experiencias evolutivas disfuncionales
1) Los esquemas disfuncionales tempranos reflejan creencias
incondicionales sobre uno mismo en relación al ambiente. En
función de esto,
2) Se autoperpetúan, por eso son más difíciles de cambiar.
3) Son claramente disfuncionales y, por tanto, mantenerlos tiene
consecuencias negativas.
4) Se activan por acontecimientos relevantes o coherentes con un
esquema en concreto.
5) Están asociados a niveles elevados de afecto.
6) Son consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres,
los hermanos, etc., es decir, de experiencias que tenemos con las
personas significativas de nuestra vida, sobre todo, en los primeros años de la vida.
Los esquemas disfuncionales tempranos surgen de: a) necesidades
emocionales centrales, b) experiencias de vida tempranas, y c) el temperamento emocional (Young y cols., 2003).
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
323
En relación al primero de estos orígenes, es decir las necesidades
emocionales centrales, los esquemas serían una consecuencia de necesidades emocionales básicas que no se logran alcanzar en la infancia,
y que están relacionadas con cinco grupos de necesidades básicas:
1) Lograr un apego seguro con las otras personas en relación, por
ejemplo, a la seguridad, la estabilidad o la aceptación.
2) La autonomía, la competencia y la sensación de identidad.
3) La libertad para expresar nuestras necesidades y nuestras emociones válidas.
4) La espontaneidad y el juego.
5) Los límites realistas y el autocontrol.
En relación a las experiencias tempranas de vida, el modelo plantea
que estas experiencias infantiles perjudiciales serían el origen principal de los esquemas disfuncionales tempranos. Los primeros esquemas desarrollados, que suelen ser los más fuertes, se han originado en
nuestra familia. Aunque otras influencias son importantes, como las
de nuestro grupo de amigos, la escuela, la comunidad o nuestra cultura, a la hora de seguir desarrollando esquemas, la familia es el contexto principal de formación de estos.
Se han descrito cuatro tipos de experiencias tempranas que facilitan
la adquisición de esquemas que describiremos a partir del trabajo de
Young y cols. (op. cit).:
El primer tipo es la frustración dañina de las necesidades. En este
caso, el niño recibe algo bueno, en escasa medida, y adquiere esquemas como el de deprivación emocional o el abandono, a través de los
déficits que se dan en el ambiente infantil. Por ejemplo, el ambiente
del niño puede carecer de algo importante como la comprensión, el
amor o la estabilidad.
El segundo tipo de experiencia temprana que crea esquemas es la
traumatización o la victimización. Aquí el niño se convierte en una víctima o recibe algún daño (por ejemplo, un maltrato psicológico que
suponga devaluarlo como persona) y, entonces, desarrolla esquemas
como el de la vulnerabilidad al daño, o el de imperfección/vergüenza,
por ejemplo.
324
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El tercer tipo de experiencias tempranas se relaciona con experiencias en las que los padres dan al niño algo en exceso que, dado con
moderación, o prudencia (por ejemplo, la protección) sería saludable.
Estas experiencias favorecen el desarrollo de esquemas como, por
ejemplo, el de dependencia o incompetencia.
El cuarto tipo de experiencias tempranas que crean esquemas es la
internalización selectiva o la identificación con otras personas significativas. Aquí el niño selecciona y se identifica con los pensamientos,
sentimientos, experiencias y conductas de los padres y además los
internaliza. Por ejemplo, un padre narcisista, con una elevada visión
de sí mismo, puede conducir a que su hijo desarrolle una visión semejante sobre sí mismo, gracias a las pautas de socialización que se dan
entre los miembros de la familia.
¿Significa esto que un paciente que tuvo, por ejemplo, una niñez en
la que sus padres lo trataron de una forma fría va a comportarse fríamente en su vida adulta? La respuesta es que esto no es así. Por ejemplo, dos pacientes pueden tener el mismo esquema de “deprivación
emocional”, ambos tener progenitores fríos y ambos pueden haberse
sentido poco queridos en su infancia. Sin embargo, aunque ambos
saben las consecuencias de un trato paterno frío no necesariamente se
van a comportar de igual manera en su vida adulta. Su estilo de afrontamiento los puede llevar a reaccionar de diversas maneras como, por
ejemplo, dando mucho apoyo y protección a los demás, o exigiendo
mucho afecto de los demás. Es decir, que lo que asume el modelo es
que los niños se identifican e internalizan algunas de las cosas que los
padres hacen y no todo. Lo que el grupo de Young ha observado, en
terapia, es que los pacientes suelen identificarse de forma selectiva e
internalizan sólo algunos aspectos significativos de los otros. Algunas
de estas identificaciones e internalizaciones se convierten en esquemas, mientras que otras se convierten en estilos de afrontamiento o en
modos (véase, apartado 2.3). Buena parte de estas identificaciones provienen del temperamento emocional.
En relación al origen de los esquemas en el temperamento emocional, lo que se plantea es que éste es un factor importante ya que no
todos los esquemas se desarrollan en función de experiencias tempranas en la infancia.
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
325
Como la mayoría de los padres comprueban bien pronto, cada niño
es único y tiene una personalidad o temperamento distintivo desde
que nace: algunos niños son más irritables, otros más tímidos, otros
más agresivos u otros más tranquilos. En este sentido, en el cuadro 2
aparecen una serie de dimensiones de temperamento emocional que
se consideran innatas y difíciles de cambiar, simplemente, con la psicoterapia.
Deberíamos pensar, en función de estas dimensiones, que el temperamento de un individuo va a ser una mezcla única de algunos de
estos puntos o de estas dimensiones. El temperamento emocional
interactúa con acontecimientos infantiles dolorosos a la hora de formar esquemas. Temperamentos distintos exponen de forma selectiva
a los niños a diferentes circunstancias de vida. Por ejemplo, un niño
agresivo va a provocar un mayor nivel de abuso físico de un padre violento que un niño que sea pasivo y tranquilo. Igualmente, distintos
temperamentos van a hacer que los niños se comporten de forma distinta en circunstancias de vida semejantes. Por ejemplo, una madre
puede rechazar a sus hijos, pero si uno de ellos es tímido se va a ir
inhibiendo cada vez más y será más dependiente de su madre; si el
otro niño es más sociable va a moverse más, va a salir más y va a
hacer más conexiones positivas, lo que contribuiría a no hacerlo tan
dependiente.
Cuadro 2. Dimensiones innatas del temperamento emocional
(en Young, Klosko y Weishaar, 2003, p. 12)
Lábil ↔ No reactivo
Distímico ↔ Optimista
Ansioso ↔ Calmado
Obsesivo ↔ Distraído
Pasivo ↔ Agresivo
Irritable ↔ Alegre
Vergonzoso ↔ Sociable
326
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 3. Dimensiones y principales esquemas desadaptativos
tempranos (en Gluhoski y Young, 1997).
Dimensión: desconexión y rechazo
1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia de que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable.
2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él.
3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional, sobre todo, en
relación a la alimentación, la empatía, y la protección.
4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente.
5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia en que uno no es parte del grupo o la comunidad, que uno está
solo y es diferente de los demás.
Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño
6. Dependencia/incompetencia supone creer que el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar.
7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales.
8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con personas significativas, a costa de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consiguen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás.
9. Fracaso refleja la visión de que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido a una
ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades.
Dimensión: Límites inadecuados
10. Derecho/grandiosidad se refiere a la creencia de que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar a ser
extremadamente competitivo o dominante.
11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecuado.
Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas para controlar sus emociones.
Dimensión: Tendencia hacia el otro
12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coerción. Estos individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus necesidades o sentimientos, por
lo que las suprimen.
13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan ahorrar el
dolor a los demás.
14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la aceptación de
los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad.
Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición
15. Negatividad/pesimismo* refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de que
nada irá bien. Esos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación.
16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para mantener la
sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza.
17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia en que uno debería cumplir con reglas rigurosas de actuación,
autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica.
18. Condena, recoge la visión de que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores. Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.
1. En Gluhoski y Young (1997) se denominó “negatividad/vulnerabilidad al error”, en uno de sus más recientes trabajos (Young y cols., 2003) se denomina “negatividad/pesimismo”.
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
327
Tal y como queda reflejado en el cuadro 3, los dieciocho esquemas
desadaptativos tempranos identificados por Young se agrupan en cinco dimensiones. Cada una de estas dimensiones refleja una necesidad
crítica de los niños relacionada con el funcionamiento adaptativo. Las
dimensiones describen, a su vez, relaciones tempranas disfuncionales
con padres y amigos, dónde radican los orígenes del esquema, así
como el funcionamiento interpersonal adulto.
Describiremos a continuación, brevemente, estas cinco dimensiones (Gluhoski y Young, 1997):
1) La dimensión de desconexión y rechazo incluye individuos criados en ambientes que carecen de alimentación, afecto, aceptación y estabilidad. Los adultos criados en este tipo de ambiente
asumen que no van a encontrar en la vida (o no van a poder
alcanzar) su deseo de amor, aceptación, seguridad y empatía.
Los esquemas dentro de esta dimensión recogen las diversas
“posibilidades” o “consecuencias” de este tipo de privaciones. Un
niño sin afecto o sin aceptación tendrá una cierta probabilidad
de desarrollar un esquema como el de imperfección/vergüenza.
2) La dimensión de perjuicio en autonomía y desempeño refleja un
ambiente infantil muy complicado y sobreprotector. En sus relaciones en la vida adulta, estos individuos son demasiado dependientes de los demás y creen que carecen de las habilidades adecuadas para afrontar situaciones por ellos mismos. Es fácil que un
niño excesivamente protegido desarrolle esquemas disfuncionales
tempranos como, por ejemplo, el de dependencia/incompetencia.
3) Los individuos incluídos en la dimensión de límites inadecuados,
normalmente fueron criados por padres permisivos y demasiado
indulgentes, lo cual pudo contribuir a que se creyeran superiores (esquema de derecho/grandiosidad); como adultos carecen de
auto disciplina y pueden tener un sentimiento de autoridad en
sus relaciones con los demás, llegando incluso a ser insensibles
ante las necesidades y deseos de las otras personas.
4) La dimensión de la tendencia hacia el otro está fomentada por experiencias tempranas en las que las necesidades del niño son secundarias a las necesidades de los demás. En sus interacciones en la
328
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
vida adulta se preocupan más del bienestar de los demás y de ganar
su aprobación que de sus propias necesidades. Esquemas como el
de subyugación serían un buen ejemplo de esta dimensión.
5) La última dimensión, la de sobrevigilancia e inhibición, se desarrolla cuando se educa a los niños en el perfeccionismo, en una
familia rígida. En su vida adulta presentan un exceso de control,
con reglas extremadamente elevadas. Por ejemplo, es normal
que un individuo criado en ese ambiente desarrolle un esquema
disfuncional temprano que lo lleve a interpretar sus experiencias
en función del éxito o del fracaso (esquema de condena).
2.2. Operaciones
El siguiente concepto que debemos definir es el de operaciones de
esquema (Young y cols., 2003). Existirían dos operaciones de esquema
básicas. Por una parte la perpetuación o el mantenimiento del esquema y, por otra parte, la curación del esquema. Es decir, cada pensamiento, sentimiento, conducta o experiencia de vida relevante para un
esquema puede producir dos cosas, o bien perpetúa y mantiene el
esquema o cura el esquema, al debilitarlo. La primera cuestión, la perpetuación, la veremos a continuación, mientras que la de la curación
quedaría mejor reflejada mediante el proceso terapéutico, al ser lógicamente dicha curación la meta de la terapia de Young.
La perpetuación del esquema se refiere a todo lo que el paciente
hace, ya sea interna o conductualmente, que mantiene en funcionamiento el esquema. Perpetuarlo o mantenerlo incluiría todos los pensamientos, sentimientos y conductas que terminan reforzando, más
que curando, el esquema. Por ejemplo, un paciente con el esquema
disfuncional temprano de autosacrificio (dimensión tendencia hacia el
otro, véase cuadro 3) que lo lleva a darse continuamente a los demás.
Cada vez que lo haga y se sienta satisfecho por ello, pensando que ese
es su papel en la vida o su obligación, y sintiéndose satisfecho por la
respuesta o el aprecio de los otros, va a perpetuar dicho esquema,
puesto que no afronta, de este modo, situaciones en las que se comportara de manera distinta abriéndose a experiencias diferentes. Lo
fundamental sería que el paciente viviera situaciones en las que se
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
329
comportara de otra manera, más autónoma, y con menos auto-obligaciones hacia los otros y explorara las consecuencias de ello.
Los esquemas se perpetúan, pues, a través de tres mecanismos primarios: Las distorsiones cognitivas, los patrones vitales autoderrotistas y los estilos de afrontamientos de esquemas.
Mediante las distorsiones cognitivas los individuos perciben de forma equivocada las situaciones, de tal manera que el esquema se
refuerza acentuando la información que confirma el esquema y minimizando o negando cualquier información que va a contradecirlo. Un
individuo puede bloquear las emociones conectadas con un esquema
de forma bastante efectiva. Cuando se bloquea el afecto, el esquema no
alcanza el nivel de la conciencia de manera que la persona no puede
hacer nada por cambiarlo o por curarlo.
En cuanto a las distorsiones cognitivas el modelo de Young asume
las mismas categorías de distorsiones cognitivas que se han expuesto
en los capítulos 3 (modelo de Ellis) y 4 (modelo de Beck), aunque se
añaden algunas nuevas, relacionadas con el contenido y tema de cada
esquema disfuncional temprano. Así, por ejemplo, un individuo con
un esquema disfuncional temprano de narcisismo puede tener una distorsión cognitiva del tipo de enfatizar la gratificación narcisista frente al
logro interior. Siguiendo con nuestro ejemplo anterior de un paciente
con el esquema de autosacrificio, dicho paciente puede anticipar,
haciendo una distorsión que sea una inferencia arbitraria, lo siguiente:
“si no me doy a los demás me abandonarán”.
En relación a los patrones vitales, conductualmente, el individuo realiza patrones equivocados, seleccionados de forma inconsciente, y permanece en situaciones y relaciones que disparan y perpetúan el esquema, evitando, por tanto, situaciones interpersonales que van a facilitar
que cure o modifique el esquema. Por ejemplo, una persona con el
esquema de desconfianza/abuso (que espera, por tanto, que los demás la
hieran o se aprovechen de ella) va a relacionarse, sin darse cuenta, con
personas criticas, exigentes o controladoras, que abusarán de ella en
cierta medida, lo que conducirá a la perpetuación del esquema.
El tercer y último mecanismo de perpetuación del esquema son los
estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas. Para entenderlo
debemos asumir que Young distingue en su modelo entre los compo-
330
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nentes del esquema y las conductas. Es decir, los esquemas se componen, como hemos visto, de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, pero no de conductas. La conducta formaría parte del estilo de afrontamiento. Para Young, el esquema dispara la conducta (Young y cols., op. cit.).
Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas al comienzo de sus vidas para poder adaptarse a los esquemas, de manera que estas estrategias o estas respuestas desadaptativas
facilitan que no tengamos que experimentar las emociones intensas y
arrolladoras que normalmente causan los esquemas. Este tipo de respuestas pueden servir para evitar el esquema, pero no para curarlo, y
por tanto, lo único que facilitan es perpetuar o mantener el esquema
(Gluhoski y Young, 1997; Young y cols., 2003).
Existirían tres estilos de afrontamiento desadaptativos importantes
en relación al mantenimiento del esquema:
1) Rendirse al esquema.
2) Evitación del esquema.
3) Sobrecompensación.
Rendirse al esquema supone que el paciente no intenta evitarlo o
luchar contra él, sino que acepta el esquema como si fuera cierto o verdadero, siente el dolor emocional del esquema directamente y actúa de
formas que confirman el esquema. Sin darse cuenta de lo que está
haciendo, el paciente repite patrones que conducen al esquema, de
manera que en su vida adulta continúa reviviendo las experiencias
infantiles que crearon el esquema. Inicialmente, Young denominó a
este estilo un proceso de mantenimiento del esquema (Young, 1990).
Por ejemplo, una mujer con un esquema de desconfianza-abuso puede
casarse con un hombre que tenga aventuras amorosas continuamente,
con lo cual confirma sus creencias de que la van a traicionar y de que
no se puede confiar en la gente.
La evitación del esquema ocurre cuando el individuo evita cogniciones, afectos o conductas, de manera que no se active el esquema.
Mediante este proceso el individuo está intentando evitar el malestar
que aparece con la activación del esquema. La evitación del esquema,
por tanto, se refiere a cualquier cosa que podemos hacer para evitar
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
331
que se active un esquema, desde pensar y bloquear pensamientos e
imágenes que lo activen, distraernos, evitar sentimientos, beber o
comer en exceso, tomar drogas, limpiar de forma compulsiva o convertirnos en adictos al trabajo; cualquiera de estas conductas puede
ser un ejemplo de evitación del esquema. Por ejemplo, un paciente con
un esquema de auto-sacrificio puede evitar mantener relaciones interpersonales.
Los pacientes sobrecompensan cuando luchan contra el esquema
pensando, sintiendo, comportándose y relacionándose con los demás
de forma opuesta, como si el esquema fuera correcto. Es decir, el individuo compensa, en exceso, un esquema temprano, lo que conduce
a que no se experimente el afecto desagradable asociado con el esquema. Por ejemplo, una mujer influida por un esquema de imperfección/vergüenza puede fanfarronear sobre sus habilidades y parecer
arrogante, esto reflejaría un intento de superar su creencia de imperfección la cual al final se va a debilitar. Otro ejemplo de esta compensación sería, por ejemplo, un paciente que se ha sentido controlado en
su vida infantil mientras que en su vida adulta intenta, para compensar, controlar a todos los demás y rechazar cualquier forma de influencia externa.
La sobrecompensación se puede ver como un intento, medianamente saludable, de luchar contra el esquema, aunque el esquema
continúa perpetuándose, en lugar de curarse. Muchas personas que
sobrecompensan nos aparecen como saludables. De hecho, algunos de
los individuos más admirados en nuestra sociedad, por ejemplo líderes políticos, estrellas mediáticas o grandes empresarios son, con
mucha frecuencia, sobrecompensadores.
En relación a la segunda operación, es decir la curación del esquema, Young asume, lógicamente, que esta va a ser la meta última de la
terapia basada en esquemas. Dado que el esquema está compuesto por
una serie de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, curar un esquema va a suponer disminuir, en alguna medida, alguno de estos elementos, es decir la intensidad de los recuerdos conectados con el esquema, la carga emocional del esquema, la fuerza de las
sensaciones corporales y las cogniciones desadaptativas. La curación
332
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
del esquema también supone un cambio conductual ya que los pacientes aprenden a reemplazar estilos de afrontamientos desadaptativos
por otros más adaptativos.
De manera que, y tal como veremos en el apartado dedicado a
exponer la terapia, el tratamiento centrado en esquemas va a incluir,
necesariamente, intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales
por igual, puesto que la conceptualización de los problemas de los
pacientes se hace sobre esta amplia base. A medida que vamos curando un esquema va a ser más difícil que se vuelva a activar. En el caso
de que se active, la experiencia va ser menos problemática, se va a
poder afrontar más fácilmente y el paciente se va a recuperar de forma más rápida.
Respecto a la curación del esquema hay que tener en cuenta tres
aspectos fundamentales (Young y cols., 2003):
La primera cuestión que debemos tener en cuenta es que los esquemas son muy difíciles de cambiar ya que las personas se resisten a ello.
Por decirlo de alguna manera, en algunas ocasiones un esquema o una
serie de esquemas es todo lo que un paciente tiene, con lo cual lo lógico es que se “aferren” a ellos.
En segundo lugar, para cambiarlos el paciente tiene que afrontarlos, tener claro cuales son los esquemas que le están causando un problema y trabajar muy duro y de forma continua para poder modificarlos.
En tercer lugar, los esquemas, según asume el modelo, no desaparecen del todo, sino que una vez curados van a ser menos fuertes,
menos relevantes y los pacientes van a poder responder a sus esquemas cuando se activen, con mayor facilidad. De manera, que lo que
plantea el modelo es que los esquemas son, en cierta medida, para
siempre, aunque con esfuerzo y continuidad podemos minimizarlos y
aumentar nuestra capacidad de respuesta ante ellos.
2.3. Modos
El concepto de modo se originó en los trabajos que realizó el grupo de Young con pacientes con trastorno límite de la personalidad.
Este tipo de pacientes presenta tal cantidad de esquemas disfunciona-
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
333
les tempranos y de respuestas de afrontamiento que era difícil para el
terapeuta y para el paciente trabajar con todos. Es decir, este tipo de
pacientes pueden, en un momento determinado, estar tristes, en otro
enfadados, en otros comportarse de forma impulsiva, evitativa, etc. De
manera que el concepto de modo se originó para poder explicar estos
estados tan cambiantes. Los pacientes con un trastorno límite van a
manifestar, pues, los cuatro modos principales (véase cuadro 4), cambiando de uno a otro muy rápidamente (Young y cols., 2003).
Cuadro 4. Los 10 modos principales
(en Young y cols., 2003)
MODOS DEL NIÑO
1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado.
2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y reacciona con rabia.
3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos, sin pensar en las consecuencias.
4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas.
MODOS DISFUNCIONALES DE AFRONTAMIENTO
5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás le controlen.
6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema
mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás
para escapar.
7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o
comportándose de formas extremas para invalidar el esquema.
MODOS PATERNOS DISFUNCIONALES
8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de
sus modos infantiles por ser “malo”.
9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy
elevados.
10. EL ADULTO SANO
Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a
moderar, apoyar o curar a los otros modos.
334
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los modos se refieren, por tanto, a las partes del sí mismo que lo
componen habitualmente, incorporando esquemas específicos y estilos
de afrontamiento que no han sido integrados, consistentemente, en
una personalidad estable. Los modos están compuestos de pensamientos, emociones y conductas relacionados. Con el tiempo, el grupo de
Young ha identificado diez modos de esquemas principales agrupados
en cuatro categorías básicas, tal y como queda reflejado en el cuadro 4.
Los modos son temporales y se activan normalmente mediante algún
tipo de estresor. Los individuos pueden cambiar de modo rápidamente
o puede predominar uno de ellos. El modo específico que se experimenta puede reflejar aspectos del estresor. Por ejemplo, en el trabajo,
el narcisista puede ir al modo de sí mismo engrandecedor alentándose a
actuar con autoridad y arrogancia. Sin embargo, esos mismos individuos pueden cambiar al modo de niño solitario en el contexto de una
relación romántica si son rechazados en sus intentos para buscar atención y afecto. Por tanto, el contexto ayuda a determinar qué modo exhibirá el individuo (en Gluhoski y Young, 1997; Young y cols., 2003).
Algunos grupos de esquemas o de respuestas de afrontamiento se
activan conjuntamente. Por ejemplo, en el modo del niño vulnerable el
afecto supone un niño desamparado, frágil, triste, etc. En este modo
los esquemas que se activan son, por ejemplo, los de deprivación emocional, abandono y vulnerabilidad (véase cuadro 3). Mientras que, por
ejemplo, en el modo del protector separado, hay una ausencia de emoción junto a niveles elevados de evitación. Vemos con ello como algunos modos se componen, ante todo, de esquemas, y otros de respuestas de afrontamiento (Young y cols., 2003).
En relación a la categoría de los modos del niño (véase cuadro 4), el
modelo asume (véase Young y cols, op. cit.) que estos modos son innatos y universales, es decir, todos los niños nacen con el potencial para
manifestarlos, es decir, para sentirse un niño vulnerable, por ejemplo,
o un niño encolerizado. El niño vulnerable es el modo que usualmente
experimenta la mayor parte de los esquemas centrales, es el modo del
niño abandonado, del niño del que se ha abusado, del niño deprivado
o del niño rechazado. El niño encolerizado es la parte del niño que está
enfadada porque no ha logrado sus necesidades emocionales y actúa
con cólera hacia los demás sin anticipar las consecuencias. El niño
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
335
impulsivo o poco disciplinado expresa emociones, actúa en función de
sus deseos y sigue sus inclinaciones naturales, momento a momento,
de una forma inconsecuente, sin tener en consideración las posibles
consecuencias para él mismo o para los demás. El niño feliz es aquél
que logra sus necesidades emocionales tempranas.
Young ha identificado tres modos de afrontamiento disfuncionales:
El aquiescente que se rinde, el protector separado y el sobrecompensador. Estos tres modos corresponden a los tres estilos de afrontamiento que acabamos de exponer en el apartado anterior. Por el momento,
han identificado dos modos disfuncionales paternos: el punitivo y el
exigente. En estos modos el paciente se convierte en el padre que ha
internalizado. El padre castigador castiga al niño por ser malo, y el
padre exigente empuja y presiona al niño, continuamente, para que
logre unos estándares excesivamente elevados.
El décimo y último modo que plantea el modelo, es el del adulto
sano. Este es, lógicamente, el modo que intentan conseguir en terapia,
enseñando al paciente a que modere o cure los otros modos disfuncionales.
3. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas
El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas se articula en relación a dos fases principales que recogen la integración de
todo tipo de técnicas, desde técnicas cognitivas a técnicas conductuales, pasando por técnicas experienciales y por el manejo de la relación
paciente-terapeuta (veáse Gluhosky y Young, 1997; Tineo, 1997).
La terapia centrada en esquemas puede ser breve, es decir, durar
unas quince sesiones o extenderse mucho más tiempo, en función de
la gravedad y dificultad del caso tratado. De manera que la terapia
puede llegar a durar nueve meses o un año o incluso alargarse más con
pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Las sesiones normalmente son semanales, aunque muchos clientes acuden, al principio, dos veces por semana.
Veamos, a continuación, la primera fase del tratamiento, es decir,
la fase de evaluación y educación en la terapia centrada en esquemas.
336
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3.1. Primera fase: fase de evaluación y educación
Los objetivos de esta primera fase de evaluación consisten, en primer lugar, en que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso y, en segundo lugar, que el cliente
empiece a ser instruído sobre el papel que juegan esos esquemas a la
hora de mantener patrones de vida desadaptativos (Gluhoski y Young,
1997; Young y cols., 2003). Para conseguir esas metas se ponen en
marcha las siguientes estrategias:
En primer lugar, se hace una revisión de vida del cliente, identificando aquellos patrones que le funcionan y se relacionan los problemas actuales del paciente con sus orígenes históricos.
En segundo lugar, los clientes aprenden sobre sus esquemas leyendo capítulos importantes del libro de autoayuda Reinventado tu vida
(Young y Klosko, 1994). En este libro se describen los esquemas, las
raíces de ellos, sus patrones de mantenimiento y las estrategias para el
cambio.
En tercer lugar, los clientes deben examinar sus respuestas dadas a
una variedad de inventarios de esquemas desarrollados por el grupo
de Young, como por ejemplo, Cuestionario de Esquemas de Young y
Brown (1994), el Inventario de Evitación de Young y Rygh (1994), el
Inventario de Compensación de Young (1995), o el Inventario Parental
(Young, 1994).
En cuarto lugar, los esquemas se activan mediante técnicas experienciales, como por ejemplo, técnicas en imaginación.
En quinto lugar, se discuten los patrones comportamentales que
provocan esos esquemas en el marco de la relación terapéutica.
Y, en sexto y último lugar, se descubren los modos de esquemas disfuncionales de larga duración, los estilos de afrontamiento de los
clientes y otras conductas desadaptativas que interfieren con la satisfacción en las relaciones y en su campo profesional.
Por lo tanto, la evaluación que se lleva a cabo en esta fase es múltiple. Al final de la fase, terapeuta y paciente han desarrollado una conceptualización del caso completa y están de acuerdo en el plan del tra-
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
337
tamiento a seguir, incluyendo las técnicas cognitivas, experienciales y
conductuales así como los componentes curativos de la relación
paciente-terapeuta que están estableciendo. Al final de la fase de evaluación el terapeuta debe ser capaz de completar una conceptualización sobre los esquemas del paciente, tal y como aparece descrito en
el cuadro 5 (véase Ceccero y Young, 2001). Con este tipo de conceptualización, se sigue el estilo de otros modelos cognitivos, tal y como
ha sido descrito en el capítulo 2. Sin embargo, se asume que la conceptualización de esquemas en la terapia de Young tiene un enfoque
mucho más amplio que en los otros modelos cognitivos (véase Young
y cols., 2003). Entendemos que este alcance más amplio, se puede relacionar con encontrar los antecedentes “históricos”, familiares, de
dichos esquemas, aunque debamos asumir que el tipo de conceptualización adecuada en cada modelo va a estar muy relacionada con las
necesidades de cada caso, en estas primeras fases terapéuticas.
Cuadro 5. Elementos principales de la conceptualización
de esquemas
1. Grupo de esquemas
2. Disparadores de los esquemas
3. Gravedad, y riesgo de descompensación
4. Orígenes evolutivos
5. Recuerdos infantiles
6. Distorsiones cognitivas centrales
7. Conductas de afrontamiento
8. Prestar atención a la relación terapéutica
Esta conceptualización tiene, lógicamente, un fuerte impacto en el
curso del tratamiento ya que ofrece una serie de consideraciones tácticas y recomendaciones prácticas para elegir las metas del tratamiento y poner en marcha los procedimientos adecuados.
La identificación correcta del esquema o esquemas principales de
los clientes guía la intervención, aumenta la alianza terapéutica ayudando a que el cliente se sienta comprendido y anticipa posibles áreas
de problemas durante la fase del cambio.
338
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Como vemos en el cuadro 5, la conceptualización de esquemas recoge los principales conceptos dentro del modelo de Young tal y como han
sido expuestos en el apartado 2. La meta fundamental estriba en conseguir obtener una descripción, lo más extensa posible, de todos los factores que influyen en el origen y mantenimiento de los esquemas. Gracias
a ello, el terapeuta debe ser capaz, en esa fase inicial, de encontrar los
principales esquemas del paciente, asociándolos con problemas de vida
de éste, al menos los más relevantes. Esta asociación entre problemas de
vida y esquemas se refiere igualmente, tal y como aparece en el cuadro
5, a que el terapeuta debe ser capaz de establecer los vínculos entre los
principales esquemas del paciente, aunque estos pertenezcan a dimensiones de esquemas diferentes. Igualmente, el terapeuta debe ser capaz
de especificar qué situaciones, en concreto, de la vida de los clientes, van
a hacer que aparezcan determinados esquemas. Además, se debe considerar en qué medida estos esquemas y, sobre todo, la incapacidad para
afrontarlos, puede producir graves consecuencias en el paciente o, tal y
como conceptualiza Young esta cuestión, un riesgo de descompensación
(véase, Ceccero y Young, 2001). Como por ejemplo, el suicidio.
Se deben tener en cuenta, igualmente, los orígenes históricos o evolutivos de los esquemas. El terapeuta debe disponer de información
sobre el comportamiento de la madre y del padre y sobre el tratamiento que el cliente recibía durante su infancia por parte de las personas significativas de su familia o de su entorno. Es necesario conocer, por ejemplo, los patrones habituales de conducta familiares, si se
satisfacían o no y cómo, las necesidades básicas del paciente, etc.
Otro aspecto importante es que el cliente tiene que intentar encontrar recuerdos o imágenes de su infancia que luego se pueden asociar o
vincular con la aparición de determinados esquemas.
Además, y como ya hemos comentado antes, los clientes van a presentar un gran número de distorsiones cognitivas que luego se tratarán
con diversas técnicas, sobre todo, de tipo cognitivo. Distorsiones cognitivas que entran en el rango de las detectadas en otros modelos y que
ya han sido descritas (véanse, por ejemplo, capítulos 3 y 4).
Es importante describir el tipo de conductas que los clientes realizan, sobre todo aquellas relacionadas con el mantenimiento de los
esquemas, conductas como por ejemplo, de evitación, o de rendirse
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
339
o de sobrecompensar los esquemas, tal y como han sido definidas en
el apartado 2.
Igualmente y, siguiendo la conceptualización inicial, el terapeuta
debe ser capaz de establecer los modos principales de esquemas que
describen al paciente, por ejemplo el niño solitario, tal y como hemos
visto en el apartado 2.
La última cuestión a tener en cuenta en esta conceptualización de
esquemas se refiere a la relación terapéutica, es decir, aquí debemos
establecer el impacto de los esquemas o los modos de esquemas en la
conducta del cliente en sesión, sus reacciones personales y, sobre todo,
la posibilidad de que el terapeuta manifieste contratransferencia. Este
es un aspecto particularmente importante, no sólo porque se emplea
para promover el cambio, sino porque buena parte de los síntomas de
los pacientes con trastornos de personalidad suponen serias “amenazas” contra la relación terapéutica. Por ejemplo, un paciente con un
trastorno obsesivo-compulsivo, va a tener problemas en la confección
de las tareas por su nivel elevado de exigencia, lo cual afectará a su
relación con el terapeuta. Un paciente con un trastorno dependiente
puede provocar reacciones negativas en el terapeuta al “aferrarse”
excesivamente a él, etc.
La segunda fase de tratamiento es, propiamente, la de cambio.
3.2. Segunda fase: Fase de cambio
En esta segunda fase de tratamiento, el terapeuta debe intentar
mezclar, de una forma flexible y creativa, las técnicas cognitivas, experienciales, conductuales, e interpersonales de las cuales se dispone
para el tratamiento con pacientes con trastorno de personalidad. Hay
que tener en cuenta que, en principio, aunque las técnicas utilizadas
se describen o se clasifican de forma separada, en realidad todas las
técnicas se mezclan entre sí, adaptándolas a cada caso en concreto.
El modelo de Young se aplica en formato de tratamiento individual.
Sin embargo y, cuando el caso lo aconseja, este formato se puede modificar de manera que en el proceso de tratamiento se pueden hacer sesiones conjuntas con la familia del cliente, o plantear sesiones, sin el cliente, sólo con su familia, o se puede hacer terapia de grupo (Young, 1990).
340
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pasaremos a describir las técnicas principales utilizadas en el
modelo de Young que se clasifican, como ya se ha dicho en cuatro
tipos principales.
3.2.1. Técnicas cognitivas
Como plantean Young y cols. (2003), mientras que los pacientes
crean que los esquemas son válidos no van a estar en disposición de
modificarlos, es decir van a seguir manteniendo sus puntos de vista
distorsionados sobre ellos mismos y los demás, de manera que con las
técnicas cognitivas lo que aprende el paciente es a construir argumentos contra el esquema. Los pacientes deben dejar de creer en un esquema a niveles racionales, para lo cual se dispone de una serie de técnicas, que describiremos a continuación, y que relacionan el modelo de
Young con otros modelos cognitivos en el campo, antecedentes de éste.
La meta de utilización de las técnicas cognitivas es demostrar, lógica y racionalmente, que las creencias no tienen ningún sentido a nivel
empírico, y para ello el grupo de Young utiliza exactamente las mismas técnicas que en los otros modelos cognitivos. Por ejemplo, una de
las técnicas cognitivas que utilizan para reestructurar el pensamiento
del paciente y así modificar los esquemas, es la comprobación de hipótesis que ya se ha descrito en el capítulo correspondiente al modelo
cognitivo de Beck (véase capítulo 4).
Otra de las técnicas cognitivas que se utiliza en la terapia centrada
en esquemas es la de revisar la evidencia que apoya estos esquemas.
Para ello se le pide al paciente que lleve a cabo un proceso de revisión
de vida. Esta revisión de vida supone que el paciente tiene que intentar evocar, recordar la mayor cantidad posible de situaciones, recuerdos, imágenes, etc., y volver a conectar estas situaciones o estos recuerdos de forma directa con los esquemas que ya se han puesto sobre la
mesa, gracias a la conceptualización del caso, y que forman parte del
problema central del paciente.
¿Cómo se trabaja después con los recuerdos evocados? Aquí de
nuevo el modelo utiliza las mismas técnicas que otros terapeutas cognitivos, como por ejemplo Beck o Ellis. Así se puede utilizar la técnica
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
341
del abogado del diablo, o la técnica de buscar evidencias y argumentos
a favor y en contra de esos recuerdos o de esas imágenes y situaciones
evocadas que ya describimos en el capítulo 3.
Tras haber revisado la evidencia que apoya los esquemas se puede
pasar a examinar, de forma crítica, la evidencia que el paciente tiene
para cada uno de los esquemas. La meta está en intentar contradecir
la información negativa que el paciente utiliza para probar el esquema. El marco de trabajo con esta técnica es el empirismo colaborador,
siguiéndose el estilo de otros terapeutas cognitivos cuando trabajan,
por ejemplo, con los supuestos disfuncionales paternos que el paciente ha interiorizado. Además, se sigue el estilo de tratamiento basado en
la técnica del descubrimiento guiado.
El descubrimiento guiado es un proceso de investigación mediante
el cual cliente y terapeuta trabajan, en colaboración, para encontrar
una forma diferente de ver las cosas (Wills y Sanders, 1997). El método básico del descubrimiento guiado se encuentra en el diálogo socrático, que ya se expuso en el capítulo 4 y que supone, entre otras cosas,
lo siguiente:
1) No hacer preguntas cerradas, ni muy directivas.
2) No persuadir al cliente, sino que el terapeuta debe, con preguntas abiertas, lograr que el cliente se dé cuenta de lo disfuncional
de sus pensamientos.
3) Hacer preguntas de una forma tranquila y relajada, y no varias,
una detrás de otra, sin esperar la respuesta del cliente.
Así, cuando los clientes buscan evidencia empírica, a favor o en
contra de sus esquemas disfuncionales tempranos, aprenden a examinarlos de forma racional y se dan cuenta que no son adecuados. Por
ejemplo, a un cliente con un esquema de fracaso se le puede pedir que
haga una lista de todos sus méritos, evaluarlos y ponerlos en su contexto. Esta tarea se convierte, entonces, en la evidencia tangible de lo
que ha conseguido y de que no son en realidad un fracaso, tal y como
ellos piensan.
Otra de las técnicas cognitivas principales empleadas en la terapia
centrada en esquemas es la de la revisión de la evidencia que contradice el esquema. Si en la técnica anterior, también encaminada a modi-
342
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ficar esquemas, se buscaba contradecir la información negativa que el
paciente emplea (por ejemplo, “yo no puedo”, “yo no soy”, “soy malo”,
etc.) para demostrar que un esquema es válido, en ésta lo que se pretende es que el paciente construya o encuentre información positiva
(por ejemplo, “sí que puedo”) que contradiga el esquema tratado. Para
conseguir esta revisión de la evidencia hay dos técnicas principales
que se utilizan dentro del modelo. Por una parte, la técnica del argumento y contraargumento que ahora expondremos y, por otra parte, la
técnica de las tarjetas.
La técnica del argumento y contraargumento puede practicarse de
diversas maneras (Young, 1990). En una de ellas el terapeuta actúa en
un dialogo terapéutico, como si fuera la parte sana, es decir la parte
que contradice el esquema negativo del paciente, mientras que el
paciente le responde jugando, entonces, el papel de su propio esquema. Después se invierten los papeles, es decir, el paciente pasa a jugar
la parte sana que contradice su esquema, mientras que el terapeuta
pasa a asumir la parte menos sana que avala el esquema disfuncional
temprano que se está pretendiendo modificar. Este ejercicio se repite
una serie de veces hasta que el paciente se da cuenta que su esquema
lo conduce a una negación continua de informaciones positivas que lo
pueden contradecir. Una importante variación de esta técnica es
hacer que el paciente se enfade con el esquema. En esta variación lo
que hace el terapeuta es provocar al paciente, jugando el papel del
esquema de forma extrema y exagerada, de manera que el paciente
tiene que intentar batallar contra el esquema enfadándose y rehusando rendirse. Cuando el paciente se enfada con el esquema abre una
brecha mayor entre su parte sana y los dictados del esquema desadaptativo.
Si el paciente logra un cierto nivel de práctica en esta técnica del
argumento y contraargumento puede realizarla fuera de la sesión. Por
ejemplo, una paciente con un esquema de abandono, de deprivación
emocional y de que nadie la quería realizó esta tarea ella sola dándose argumentos a favor y en contra de sus esquemas negativos, basándose en la evidencia que obtenía de su trabajo y de otras experiencias
relacionadas. Así por ejemplo, la paciente comenzó con un aspecto
negativo expresando, por escrito, lo siguiente:
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
343
“me siento separada de los demás, me siento sola”. Como aspecto
positivo la paciente escribió:
• “pero no me siento sola cuando estoy en el trabajo. Durante los últimos tres meses he conocido a gente nueva que parece que me aceptan. Sé que mi grupo de trabajo me aprecia, que se preocupa por mí
y yo estoy feliz de tenerlos cerca”. Como punto negativo anotó:
• “pero me siento sola fuera del trabajo” y como contraargumento
positivo anotó:
• “pero lleva tiempo construir algún tipo de amistad, me va a costar tiempo empezar a sentirme segura con un nuevo grupo de gente. He hecho muchos cambios en mi vida y mi terapeuta me está
ayudando, lo único que tengo que hacer es ser paciente y seguir
intentándolo, no debo rendirme”.
•
La última técnica que revisaremos, en este apartado, es el uso de las
tarjetas (Gluhoski y Young, 1997). Las tarjetas consisten en frases o
afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el cliente repita
estas respuestas más racionales cada vez que se da cuenta que uno de
sus esquemas principales desadaptativos se está activando, de manera
que con esta repetición de una respuesta más racional pueda disminuir la intensidad del esquema. Por ejemplo, una mujer con un esquema de abandono e inestabilidad puede creer que su marido la va a
abandonar si discuten por cualquier cosa. En su tarjeta de aviso de
esquema podría leerse: “temo que él me deje a causa de mi esquema de
abandono, sin embargo realmente sé que él siempre ha sido de fiar y que
verdaderamente me quiere, mi esquema es erróneo”. Cuando el cliente
lee estas tarjetas puede ver su situación de una manera más real y
minimizar el afecto negativo.
3.2.2. Técnicas experienciales
Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche
también contra el esquema no solo a nivel cognitivo, sino a un nivel
emocional. Fundamentalmente, estas técnicas experienciales se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios, para
344
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para
producir una cierta catarsis de tipo emocional. La idea es que con
estas técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su cólera o su tristeza por lo que les ocurrió de niños (Young
y cols., 2003).
Por ejemplo, cuando se utilizan estas técnicas se establecen diálogos imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se
afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su
infancia, lo que tranquiliza y conforta al niño vulnerable. Los pacientes hablan con sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles
con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes
(Gluhoski y Young, 1997) lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema (donde intervienen técnicas experienciales, como
ya se ha dicho), a conocer el papel de éste en su momento actual, así
como a paliar el “déficit emocional” que tuvieron en la infancia y que
contribuyó al desarrollo de sus esquemas.
Una posibilidad de desarrollar este tipo de diálogos es mediante
una carta, es decir en esta técnica lo que el cliente debe hacer es mandar una carta a sus padres en donde exprese de manera catártica sus
emociones. Por regla general, estas cartas no se mandan, y al paciente
le basta haber expresado o “ventilado” sus emociones de una manera
controlada o en un ambiente que no le causa ningún perjuicio.
En los ejercicios en imaginación, por ejemplo, un cliente con un
esquema de deprivación emocional puede recordar, primero a instancias del terapeuta, una situación en la que pedía el cariño de su madre
pero no lo recibía. En la imagen corregida puede expresar ira hacia su
madre y entonces en la siguiente imagen pide y recibe afecto de ella.
Este tipo de ejercicios facilita la solicitud o la petición de apoyo en
su vida adulta fuera de las sesiones, lo que contribuye a reducir el
esquema.
Otra de las técnicas utilizadas en este bloque de técnicas experienciales es el juego de roles (Gluhoski y Young, 1997). En el juego de
roles el cliente permanece con los ojos abiertos y hace ambos papeles, es decir el del niño y el del adulto al cual se está refiriendo, ya sea
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
345
la madre o el padre. Por ejemplo, una cliente con un esquema de
imperfección podría empezar jugando el papel de su padre crítico,
entonces cambia de papel y hace de sí misma respondiendo, esta vez
de manera asertiva, hablando a su padre e insistiendo en que no va a
consentir que la critique y que en lugar de sus criticas lo que necesita es afecto y halagos. Este ejercicio disminuye el peso de la visión
negativa de su padre sobre ella y fortalece, lógicamente, un esquema
más adaptativo.
Como vemos, estas técnicas recuerdan a la técnica gestáltica de las
sillas vacías, en la que el cliente juega con ambas partes o con diversos
personajes, con distinta finalidad, como por ejemplo, cerrar un “asunto inconcluso” con una persona significativa. Y son, pues, un ejemplo,
de ese estilo técnico ecléctico de tratamiento que posee el modelo de
Young, tal y como comentábamos al comienzo de este capítulo. No
obstante, las técnicas se mantienen por sí mismas ya que permiten trabajar con afectos, aspectos “reprimidos” que deben manifestarse de
diversas maneras, etc. Este tipo de técnicas acercan, parcialmente, al
modelo de Young a terapias cognitivas de orientación construccionista. Por ejemplo, Mahoney (1991) utiliza técnicas importadas del marco humanista/experiencial, como la técnica de la “carta no mandada”
o las sillas vacías.
3.2.3. Técnicas conductuales
El tercer bloque de técnicas es el de técnicas conductuales encaminadas a modificar patrones autodestructivos. La meta de estas técnicas es lógicamente producir un cambio conductual y básicamente
serían de dos tipos: cambiar conductas que provocan esquemas o, por
el contrario, cambiar el ambiente provocando cambios vitales importantes (Young y cols, 2003). A veces va a ser necesario el cambio conductual, otras el cambio del ambiente, y en otras ocasiones el paciente podrá emplear ambas estrategias para modificar un esquema.
El terapeuta ayuda al paciente a diseñar tareas conductuales para
reemplazar respuestas de afrontamiento desadaptativas por otros
patrones de conducta nuevos más adaptativos. Es muy común que los
clientes exhiban unos patrones de conducta crónicos de auto-rechazo,
346
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
como por ejemplo, elegir compañeros inadecuados, abusar de sustancias ilícitas, ser demasiado agresivos cuando son criticados, o no implicarse en desafíos o en situaciones nuevas por miedo al fracaso o al
rechazo. Tras la identificación de esos patrones, cliente y terapeuta
pasan a acordar qué tipo de tareas conductuales se pueden hacer.
Cuando se acuerda la tarea o la conducta a realizar se prepara cuidadosamente, haciendo ensayos, ya sea en vivo o en imaginación y utilizando tarjetas de recuerdo (que ya vimos con anterioridad) para que
el paciente pueda superar los obstáculos que impidan un cambio conductual. Cuando el cliente ha llevado a cabo la tarea debe discutir con
su terapeuta el resultado de ella, evaluando lo que ha aprendido. Un
paciente con un esquema de perfeccionismo y de sobrevigilancia puede intentar hacer menos tareas en su trabajo. Un paciente, por ejemplo, con un esquema de vergüenza o de imperfección puede intentar
iniciar nuevas amistades.
A veces es necesario cambiar el ambiente. Por ejemplo, un paciente con un esquema de autocontrol insuficiente/autodisciplina, puede
comer en exceso, y esto producirle problemas de salud. Para regular su
conducta de ingesta y minimizarla, puede evitar comprar y tener en
casa todos aquellos alimentos “prohibidos” y disponer sólo de aquellos
“permitidos”.
Otras veces, el cambio que se propone es un tanto más extremo.
Por ejemplo, un paciente con un esquema de dependencia extremo
puede irse unos días de casa lo que le facilitará comprobar sus posibilidades de funcionar más autónomamente y facilitará, incluso, cambios en la posible dinámica familiar.
Puesto que las conductas (y sus contextos) que realizamos los seres
humanos son muy diversas, en otros casos, como ya se ha comentado
el paciente buscará producir cambios conductuales y ambientales. Por
ejemplo, un paciente con un esquema de imperfección/vergüenza puede practicar con el terapeuta habilidades sociales (entablar una conversación, contenido de ésta, tono de voz adecuado, etc.) que generalizará fuera de la sesión. Al mismo tiempo, puede buscar cambios
importantes en su vida, como evitar un determinado tipo de amigos, o
terminar una relación amorosa insatisfactoria, en la que no recibe más
que críticas o desprecio.
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
347
3.2.4. Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta
Este último tipo de técnicas es de naturaleza interpersonal y se
relaciona fundamentalmente con la relación terapéutica, y son especialmente importantes en el contexto de los pacientes con trastornos
de la personalidad por lo difícil que resulta entablar una relación terapéutica con este tipo de pacientes y lo importante que llega a ser que
el terapeuta no se comporte de manera que valide o revalide los esquemas disfuncionales tempranos del paciente.
La relación terapéutica puede utilizarse de dos maneras para producir un cambio en el esquema (Gluhoski y Young, 1997):
1) Recrianza limitada, es decir, el terapeuta se comporta como un
padre del paciente, pero sin seguir las viejas pautas de comportamiento, antiguas, de los padres de éste.
2) Utilizar la relación terapéutica para corregir esquemas que surgen en la interacción interpersonal.
El comportamiento del terapeuta puede ser, por tanto, muy importante para producir cambios en esquemas. Así por ejemplo, ante un
paciente que haya experimentado una fuerte deprivación emocional
en su infancia, el terapeuta puede comportarse apoyándolo y comprendiéndolo continuamente. Además, el terapeuta puede señalar la
manera en la que los esquemas desadaptativos afectan la relación terapéutica. Cuando el terapeuta demuestra cómo surgen los esquemas en
la sesión, los clientes se dan cuenta de cómo procede el esquema,
cómo les funciona y aprenden a reinterpretar sus interacciones con los
demás. La relación entre los sentimientos interpersonales negativos en
la sesión y las interacciones fuera de la sesión ayuda a que el cliente
vea de qué manera sus esquemas y sus estilos de afrontamiento afectan a los demás. Por ejemplo, un paciente con un esquema de derecho/grandiosidad que se cree superior a los demás, puede llegar a ser
extremadamente competitivo o dominante. Estos comportamientos
pueden chocar con comentarios del terapeuta que le hace ver, por
ejemplo, un error en una tarea o le señala, simplemente, algo que debe
modificar. El paciente se va a sentir muy amenazado y esta sensación
de amenaza debe discutirse ampliamente en el ambiente protegido de
348
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
la sesión, con un terapeuta, además, que no se sienta criticado por la
reacción del paciente.
Tal y como vimos en el capítulo 7, el empleo de la relación terapéutica como factor de cambios no es privativo del modelo de Young,
pero sí que es una de las características más destacadas de los nuevos
modelos en terapia cognitiva, sobre todo, de aquellos empleados para
el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Por tanto, el modelo de Young se caracteriza a niveles terapéuticos, por su matiz claramente ecléctico, es decir, utiliza un amplio rango de técnicas, incluso
técnicas de enfoques tan diferentes como el modelo psicodinámico,
con su especial atención a la relación y a la alianza terapéutica, o el
modelo gestáltico, por ejemplo, con su especial atención a técnicas
emocionales para producir algún tipo de insight emocional.
El tratamiento se va espaciando, tal y como es habitual en otros
modelos cognitivos. La terminación del tratamiento sigue las líneas
planteadas desde el inicio de la terapia, sobre todo que el paciente se
dé cuenta de sus esquemas y la influencia de estos en su vida. Los objetivos del final de la terapia (que no se plantea como una etapa concreta) son (en Tineo, 1997, p. 248):
1.
2.
3.
4.
Reforzar el cambio logrado.
Anticipar futuras dificultades.
Ensayar alternativas de resolución posibles.
Ampliar los recursos del paciente, además de las tarjetas de ayuda, para facilitarle la posibilidad de detectar y actuar rápidamente ante el hipotético resurgimiento del esquema disfuncional
temprano.
Para lograr estos objetivos se emplean las técnicas previstas dentro
del modelo, y se anima a que el paciente vincule sus esquemas con los
recursos y apoyos de todo tipo que se hayan utilizado durante el tratamiento. Así, por ejemplo, y para terminar esta exposición de las técnicas, un paciente puede recordar su esquema de reglas implacables,
recordando el siguiente fragmento de un poema de Jorge Luis Borges
que se mostró eficaz durante la terapia para trabajar con este esquema (en Tineo, op. cit., p. 248):
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
349
Si pudiera vivir nuevamente mi vida...
En la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido...
...
Pero ya ven, tengo 85 años y sé que me estoy muriendo.
4. Conclusión
El modelo de Young es uno de los modelos cognitivos más recientes y que más se está divulgando. El modelo tiene un matiz claramente integrador/ecléctico, al aunar técnicas de distinto tipo y sobre todo,
de distinto origen.
Por el momento, el modelo carece de grandes estudios de eficacia
y los realizados se han encaminado a fundamentar el concepto de
esquema disfuncional temprano, mediante, por ejemplo el Cuestionario de Esquemas.
Uno de los rasgos típicos de este modelo es la vinculación que se
establece entre patrones actuales de vida y su origen en experiencias
infantiles, familiares, sobre todo. De manera que la terapia centrada
en esquemas es una de las terapias cognitivas actuales en donde se da
una explicación “histórica” del problema del paciente, lo cual lo diferencia de otros modelos más “clásicos”. Otro de los rasgos destacados
es el de aunar, en la conceptualización del problema del paciente,
aspectos cognitivos, emocionales y conductuales.
A pesar de que la terapia surgió para superar las insuficiencias de
los modelos clásicos en el tratamiento de los trastornos de personalidad, en opinión de Young, es cierto como hemos visto, que el modelo
sigue manteniendo una gran cercanía con otros modelos cognitivos,
sobre todo en el apartado técnico.
Estamos, pues, ante un modelo de tratamiento cognitivo interesante y que esperamos que en años futuros demuestre por completo su eficacia terapéutica, así como sus mecanismos de producción del cambio
terapéutico, revalidando el papel de los esquemas disfuncionales tempranos.
350
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EJERCICIOS PRÁCTICOS
1. Enumere al menos 5 diferencias entre los modelos cognitivos de
Beck y de Young.
2. Enumere al menos 4 características del concepto de esquema
disfuncional temprano.
3. En función de las características de los esquemas disfuncionales
tempranos, establezca las diferencias y semejanzas entre este
concepto de Young, y el concepto clásico de esquema.
4. Anote dos pensamientos negativos que pudieran suponer una
distorsión cognitiva (y qué tipo de distorsión) para los siguientes
esquemas disfuncionales tempranos:
A. Imperfección/vergüenza.
B. Abandono/inestabilidad.
C. Subyugación.
D. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad.
E. Autosacrificio.
5. Coja, por favor, el texto de Beck, Freeman y cols (1990, traducción castellana, en Paidós, 1995), Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. En las páginas 505-510 (de la edición castellana) se encuentra descrito el contenido de los esquemas en los
trastornos de personalidad. Coja cada una de estas descripciones
y adscriba a cada trastorno de personalidad, el esquema o esquemas desadaptativos tempranos que mejor le correspondería.
6. En el texto citado en el ejercicio nº 5, busque el caso de Jane, una
paciente con trastorno de personalidad de evitación (a partir de
la página 376 de la traducción de Paidós) y encuentre los principales esquemas desadaptativos tempranos de esta paciente, así
como sus distorsiones cognitivas, operaciones y estilos de afrontamiento.
7. Aplique el formato de tratamiento de Young, al caso anterior,
de Jane. Conceptualice su caso, y decida qué técnicas emplearía
para modificar el principal esquema disfuncional temprano de
Jane.
8. Un paciente tiene un esquema desadaptativo temprano de autosacrificio. ¿Como lo perpetuaría?
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
351
9. Un paciente tiene un esquema desadaptativo temprano de dependencia. ¿Cómo lo sobrecompensaría?
10. Relacione con una flecha los esquemas desadaptativos tempranos con sus correspondientes dimensiones:
ESQUEMAS
* Control excesivo/inhibición
* Subyugación
* Fracaso
* Derecho/grandiosidad
* Imperfección/vergüenza
* Condena
* Autosacrificio
* Desconfianza/abuso
* Pérdida emocional
* Dependencia/incompetencia
* Búsqueda de aprobación/
reconocimiento
DIMENSIONES
* DESCONEXIÓN Y RECHAZO
* PERJUICIO EN AUTONOMÍA Y
DESEMPEÑO
* LÍMITES INADECUADOS
* TENDENCIA HACIA EL OTRO
* SOBREVIGILANCIA E INHIBICIÓN
352
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1. En el modelo de Young la técnica de la carta sería una técnica de
tipo:
A. Cognitivo
B. Conductual
C. Experiencial
2. La dimensión de sobrevigilancia e inhibición se relaciona con una
educación:
A. Rígida
B. Desinhibida
C. De sacrificio
3. Un esquema disfuncional temprano es una consecuencia de:
A. No lograr alcanzar una necesidad emocional central
B. Lograr alcanzar un apego seguro
C. Creencias disfuncionales tempranas
4. Mediante qué técnica, dentro del modelo de Young, el paciente
debe buscar información positiva que contradiga el esquema:
A. Comprobación de hipótesis
B. Revisión de la evidencia
C. Juego de roles
5. En el modelo de Young, la relación paciente-terapeuta es un
factor:
A. Inespecífico
B. Causal
C. Curativo
6. Si queremos que el paciente repita frases o afirmaciones que le
faciliten el trabajo con sus esquemas emplearemos la técnica de:
A. Juego de roles
B. Ensayos cognitivos
C. Tarjetas
7. La identificación correcta del esquema desadaptativo de un
paciente fomenta, entre otras cosas:
A. La adherencia al tratamiento
B. La alianza terapéutica
C. La prescripción de conductas extrasesión
LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE JEFFREY YOUNG
353
8. Una de las operaciones de esquema básicas es la de la perpetuación, cuál es la otra:
A. Afrontamiento
B. Activación
C. Curación
9. En qué dimensión se incluiría el esquema desadaptativo temprano de condena:
A. Sobrevigilancia e inhibición
B. Tendencia hacia el otro
C. Límites inadecuados
10. En qué dimensión se incluiría el esquema desadaptativo temprano de sí mismo inmaduro:
A. Desconexión y rechazo
B. Aislamiento social
C. Perjuicio en autonomía y desempeño
11. Tras el tratamiento de Young, los esquemas:
A. Desaparecen del todo
B. Se substituyen por otros nuevos
C. Se hacen menos fuertes
12. ¿Cuál sería el tipo de modo que suele estar relacionado con la
mayor parte de los esquemas principales de un paciente?:
A. Niño vulnerable
B. Niño encolerizado
C. Niño impulsivo
13. Los modos estarían compuestos de esquemas específicos y de:
A. Esquemas más generales
B. Estilos de afrontamiento
C. Rasgos de personalidad
14. La conceptualización de esquemas que se realiza en el modelo
de Young se diferencia de la conceptualización propia de otros
modelos cognitivos en que es:
A. Menos extensa
B. Más amplia
C. Menos integradora
354
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
15. Mediante qué tipo de técnicas se activan los esquemas en la fase
de evaluación y educación:
A. Cognitivas
B. Experienciales
C. Conductuales
16. Uno de los aspectos claves para conceptualizar y detectar esquemas estriba en conocer:
A. Su influencia en la vida pasada del paciente
B. Su rango y alcance
C. Sus orígenes históricos
17. ¿Cuál es la meta principal de las técnicas cognitivas en el modelo de Young?:
A. Lograr un cambio profundo de los esquemas
B. Lograr una visión más racional
C. Favorecer una filosofía más adaptativa
18. ¿Cuál es la meta principal de las técnicas experienciales en el
modelo de Young?:
A. Expresar emociones
B. Lograr un insight emocional
C. Reenmarcar situaciones problemáticas
19. ¿Cuál sería la meta principal de las técnicas conductuales en el
modelo de Young?:
A. Modificar patrones autodestructivos
B. Hacer que el paciente se adapte al ambiente
C. Cambiar los esquemas que provocan ciertas conductas
20. Una de las metas principales de las técnicas que trabajan con la
relación terapéutica en el modelo de Young se refiere a:
A. Reeducar, por completo, a un paciente
B. Intensificar los sentimientos del paciente hacia sus padres
C. Hacer que el paciente se dé cuenta del impacto de sus esquemas en su conducta
Casos clínicos
CASO CLÍNICO 1: MARÍA
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Datos de la paciente
La paciente, a la que llamaremos María G., de 50 años, estaba casada
y tenía 3 hijas. Vive en un pueblo industrializado y cercano a una capital
española. Fue tratada durante 14 sesiones (más una primera entrevista)
y a lo largo de 4 meses con la terapia lingüística de evaluación.
María es la menor de tres hermanas, y estudió el Bachillerato. Nunca ha realizado un trabajo cualificado, aunque siempre ha compartido
las tareas de casa, con el trabajo fuera de él. El marido trabaja por
cuenta ajena, para una empresa de transportes.
El diagnóstico que recibió fue: trastorno de ansiedad generalizada.
En la tabla 1 tenemos las puntuaciones obtenidas con diversos instrumentos, en el pretest, el postest y en el seguimiento.
Tabla 1. Puntuaciones en el pretest, postest y seguimiento
(un año tras el alta)
Pretest
Postest
Seguimiento
HAD-A
Pruebas
10
4
0
HAD-D
3
1
1
BDI
20
2
3
STAI-E
36
10
10
STAI-R
42
14
10
HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión de
Beck; STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger y cols.
356
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Motivo de consulta
En la primera entrevista nos hizo una descripción exhaustiva de
sus problemas que le habían aparecido 7 años antes de acudir a tratamiento psicológico. Sus principales quejas se referían al ámbito físico:
mareo, sensación de inestabilidad, dolores de cabeza y cuello, palpitaciones, cansancio generalizado. Relacionado con ellos presentaba síntomas comportamentales tales como: incapacidad para trabajar (de
hecho estaba de baja laboral) y para realizar las tareas de casa. Esto
suponía que se evaluara como siendo una carga para su familia, y evaluara situaciones con anticipaciones constantes de tipo negativo y
todo tipo de intensionalizaciones.
Ninguno de los tratamientos que ha recibido (y que continuará
recibiendo mientras dura la terapia cognitiva) ha resuelto sus problemas físicos. Es decir, nadie ha logrado explicar, salvo un problema de
Menièr el por qué de sus mareos.
Información sobre María
El comienzo de sus problemas se relaciona con una situación económica familiar muy difícil que los llevó a todos los de su casa a
ponerse a trabajar (hijas incluidas, durante una temporada) para
poder seguir adelante. Que sus hijas tuvieran que compaginar sus
estudios con un trabajo la hacía sentirse muy culpable. María relató en
la primera entrevista que aunque por esa época tenían muchos problemas, la familia estaba muy unida, e incluso estaban satisfechos y
orgullosos de ser capaces de seguir adelante. Relata que esa situación
fue bastante semejante a otra que experimentó durante su infancia y
de la cual su familia pudo salir satisfactoriamente (“más unidos que
antes”). Para ella era inexplicable que los primeros síntomas físicos,
mareo, etc., aparecieran cuando todo era “normal” y estaba “bajo control”. Al comienzo los síntomas físicos eran muy fuertes pero solían ser
intermitentes, durando entre unas semanas o unos meses. A pesar de
ellos, María siguió trabajando y fue tratada con tranquilizantes que
facilitaron que recuperara un estado más o menos normal. Sin embargo, sus síntomas se fueron haciendo cada vez más frecuentes, mientras
que el tratamiento farmacológico iba dejando de ser eficaz. En el
CASOS CLÍNICOS
357
momento de la primera entrevista estaba de baja laboral provisional
por dos años. Entre los trabajos que había realizado se encontraban:
dependienta y empleada en un almacén de frutas.
María se describía a sí misma como una mujer muy activa y “capaz
de hacer frente a todo”. Le gustaba “ayudar y hacer felices a los demás”
por lo que era una persona muy querida y respetada por todos los que
la conocían.
Lo que parece evidente a lo largo de todas las sesiones es que su
estado físico era el problema principal. En principio, por los mareos y
por estar de baja, se sentía una carga para la familia y no cumplía con
sus expectativas sobre “controlar y superar las cosas a medida que
estas iban llegando”.
El problema principal, pues, son los mareos asociados a otros dos
problemas principales: la sensación de cansancio y agotamiento (consecuencia, en principio, del esfuerzo con el que debe hacer las tareas
de casa), y su incapacidad de hacer cosas, y de “darse a los demás”.
Esta cuestión aparece repetidamente en terapia y ella la achaca a la
educación que ha recibido, reconociendo en ella misma a su madre.
Pertenecía a una familia de un buen nivel económico, que perdieron
todo a causa de la Guerra Civil española. Pero María relata este suceso y sus consecuencias, como siendo el origen de una mayor unidad
entre todos los miembros de la familia. De manera, que a lo largo de
toda su vida, ella ha superado siempre los problemas, a medida que
éstos se iban produciendo. La situación actual de estancamiento, y de
baja laboral, chocaba frontalmente con su visión de ella misma.
Como ejemplo de una situación que superó satisfactoriamente se
encuentra un grave problema de salud del marido. El marido que
había sufrido un accidente laboral, estaba ingresado en un pequeño
hospital de la provincia. María veía que su marido no evolucionaba
como era deseable, y tal y como ella lo relata “movió cielo y tierra”
para que lo trasladaran a la capital. Cuando llegaron al hospital, los
médicos volvieron a operarlo de urgencias y le dijeron a María que
había salvado la vida de su marido. Ella ofreció este ejemplo sin alardear, sino como una descripción de cuál había sido siempre su actitud
ante los problemas: “afrontamiento”.
Su familia actual está muy unida. Tanto entre el matrimonio, como
con los hijas y los maridos de sus hijas. Por ejemplo, uno de sus yer-
358
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nos prefiere acudir a ella para pedirle favores y consejo que hacerlo a
su propia familia, cosa que llena a María de satisfacción.
En el pueblo en el que vive, según ella, todo el mundo la aprecia y la
considera una persona sensata y honesta que se desvive por los demás.
En la Psicobiografía, la paciente se define como una persona normal (como mujer y madre) y preocupada por sus hijas. Y se define,
igualmente, como una persona alegre y cariñosa.
Observaciones
María en el momento de comienzo del tratamiento psicológico está
en tratamiento farmacológico en el Servicio de Psiquiatría de una
capital española al que acude periódicamente desde su lugar de residencia. No ha recibido tratamiento psicológico previo y es derivada
por su psiquiatra, a petición de María, ya que ella considera que necesita un psicólogo. El tratamiento psicológico se le ofrece en el marco
de un convenio de investigación entre la Universidad y el Hospital de
referencia al que acude María.
Recibe medicación para su trastorno de ansiedad y para sus problemas físicos, como el vértigo de Ménière.
Contrato terapéutico
Se informa a María de que va a recibir tratamiento psicológico (de
tipo cognitivo), sin que éste sea incompatible con su tratamiento farmacológico. Se hace un contrato verbal con ella sobre la duración
aproximada del tratamiento (una media de 20-25 sesiones), así como
sobre la periodicidad semanal de las sesiones y su duración: una hora.
Se le informa de que va a recibir un tratamiento en el que se va a
explorar su forma de pensar, su filosofía de vida, “cómo ve las cosas”,
y cómo eso le influye en su estado de ánimo, como se siente, su comportamiento, etc. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento será
trabajar con “su mundo cognitivo”. Este objetivo es plenamente aceptado por María, reconociendo ella misma que eso es lo que necesita y
comprometiéndose a poner todo de su parte. Es una paciente que está
bien informada sobre lo que es la Psicología y la Psicoterapia.
Para poder conseguir dichos objetivos se informa a María que se le
pedirán determinadas tareas como: contestar cuestionarios (en el pre-
CASOS CLÍNICOS
359
test y en el postest), hacer registros de pensamientos y emociones,
practicar lo debatido en sesión fuera de ella (con tareas diseñadas para
ello), así como evaluar cada sesión terapéutica con un cuestionario
que se le dará al terminar cada sesión y que deberá contestar antes del
abandonar el Servicio de Psiquiatría.
Igualmente, se le pide permiso para grabar sus sesiones para poder
analizar lo ocurrido en terapia y el cómo y el por qué de su evolución,
así como para utilizar sus datos para investigación y académicamente. María accede sin problemas a todo ello.
360
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
PROCESO TERAPÉUTICO
A la hora de exponer el proceso terapéutico y de plantear distintas
tareas hay que tener en cuenta que partimos de la base de que cuando
hacemos terapia no estamos sino poniendo en marcha una conceptualización específica, dictada por el modelo elegido, y que nos lleva a
construir el caso clínico de una forma concreta. Puesto que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes de dicha conceptualización e integrarla como una parte importante del proceso terapéutico.
En principio, no va a haber dos procesos terapéuticos iguales.
Alianza terapéutica
María estaba muy motivada y colaboró y se implicó mucho en la
terapia, evaluando todas las sesiones (a través de un inventario postsesión) como siendo muy útiles. La primera pregunta del inventario utilizado pide al paciente que dé su impresión sobre la sesión eligiendo una
entre seis posibilidades, desde “perfecta” hasta “bastante mala”. 12 sesiones fueron evaluadas como “excelentes”, una como “muy buena” (la
2ª sesión) y otra como “perfecta” (la 4ª sesión).
Estado general y temática a lo largo de las sesiones de María
Puesto que todas las sesiones de María fueron grabadas y transcritas para su análisis podemos, a continuación, describir temas, aspectos terapéuticos, comentarios y la evolución de María a lo largo de las
14 sesiones de tratamiento.
Como ya se ha dicho las sesiones fueron de 1 hora y de una periodicidad semanal, hasta la fase final y de seguimiento en la que se acostumbra a espaciar 2 sesiones en 15 días y hacer una última un mes después, que suele ser la sesión del alta. Es conveniente hacer seguimientos, 6 meses después, y un año después (consultar tabla 1).
Debemos volver a insistir en que no existen “sesiones típicas” en
terapia. El paciente dispone, sugiere y se acuerdan metas y temas
entre paciente y terapeuta. Aunque lo conveniente es disponer de una
agenda (consecuencia de la conceptualización del caso) con temas o
aspectos que son relevantes y a los que conviene dedicarles un tiempo,
CASOS CLÍNICOS
361
y que se van eligiendo en función de la fase terapéutica. Esta cuestión
es típica de algunos de los modelos cognitivos recogidos en este volumen, tal y como se ha planteado en los capítulos 3, 4, 5, 6 y 8.
María fue tratada con la terapia lingüística de evaluación, por lo
que, en la medida de lo posible evitaremos referencias concretas a
dicha terapia. La meta de esta descripción de sesiones es ofrecer el
estado general de la paciente, de manera que el lector pueda partir de
ello para elaborar el diseño de tratamiento con algunos de los modelos de los que se compone este volumen, como una forma de afianzar
y desarrollar los conocimientos adquiridos. La idea principal es que no
hay dos procesos terapéuticos iguales y que cada terapeuta debe saber
“justificar” su formulación del tratamiento con un exhaustivo conocimiento del modelo/modelos que esté utilizando.
Primera sesión. La mitad de la sesión se dedicó a repasar o completar aspectos tratados en la primera entrevista, sobre todo, sus reacciones y preocupaciones ante su estado de ansiedad y síntomas físicos.
Comenta como aspectos más destacados de ella misma sus continuas
preocupaciones por los suyos (anticipaciones negativas) y por gente
ajena a la familia. En su opinión sufre por todo y por todos, evitando
preocupar a los demás, por lo que evita decirles como se encuentra.
Por ejemplo, si se pone enferma está más preocupada por los problemas que puede causar a los demás que por su enfermedad en sí. Se
define como una “organizadora” y “controladora” nata.
En esta sesión se le dan las primeras explicaciones de la terapia.
Antes de terminar se dedica un tiempo (entre 5 y 10 minutos) a explicarle la tarea para casa. El terapeuta decide el número de hojas que
entrega al paciente. Aunque se dispone de formatos estructurados, el
terapeuta puede diseñar uno propio o bien ninguno, si al paciente le
es más fácil anotar lo que le ocurre durante la semana en forma de diario. María recibió 2 hojas de registro de pensamientos y emociones.
El número de hojas de tarea va a depender de lo especificado dentro de cada modelo, así como de cómo valore el terapeuta la disponibilidad y estado del paciente. El paciente debe darse cuenta de que el
esfuerzo que hace al realizar la tarea es “recompensado” por la atención que a ella le presta el terapeuta, sesión a sesión.
362
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Segunda sesión. De nuevo, el comienzo de la sesión se dedicó a
repasar situaciones que María había vivido durante la semana.
Surgen, de nuevo, comentarios sobre sus anticipaciones y que según
reconoce las ve necesarias para prepararse ante lo que pueda pasar.
Sin embargo, por situaciones pasadas durante la semana, vuelve a
reconocer que no quiere preocupar a los demás y que evita decirles
cómo se encuentra realmente y qué es lo que le preocupa.
Por regla general, se pasa después a repasar la tarea que haya traído el paciente, aunque esto, en el caso de los registros de pensamiento, se suele hacer de forma simultánea al repaso de cómo le ha ido la
semana. Lógicamente, se dedica un tiempo a resolver dudas que haya
tenido con la tarea, y a trabajar con alguna técnica terapéutica cognitiva algunos de sus problemas. Se dedica buena parte de la sesión a
hablar de sus evaluaciones sobre el mareo, en concreto de que hubieran intentado convencerla de que ella se los causaba.
Se sigue explicando en qué consiste el tratamiento.
Tercera sesión. Se dedican 10 minutos, aproximadamente, a repasar
la tarea que haya traído y a resolver sus dudas, así como a conocer
cómo le ha ido la semana o el tiempo transcurrido entre sesión y
sesión. Se sigue trabajando con sus pensamientos, para que María
comprenda cómo le influyen en su estado emocional.
En esta sesión María comentó que le empiezan a funcionar las técnicas cognitivas que le sirven para no dejarse llevar por las palabras,
anticipándose a los hechos y saltando a conclusiones. Sin embargo,
tiene remordimientos por no poder trabajar y sigue presentando problemas de 2º orden, rechazando los síntomas. Se pregunta continuamente por qué estará enferma y por qué no se pone bien.
Cuarta sesión. Como siempre suele revisarse en primer lugar la
tarea traída, haciendo mucho hincapié en que la mejora depende de su
esfuerzo por emplear las ideas y técnicas de la terapia. En esta sesión
María manifiesta tener un mayor control sobre lo que piensa, empezándole a funcionar las técnicas cognitivas empleadas. Empieza a no
preocuparle qué puede estar causando los mareos. Al aparecer de nuevo en la tarea la idea de ser “una carga” se debate satisfactoriamente
en sesión.
CASOS CLÍNICOS
363
Manifiesta una gran motivación y una gran aceptación de la terapia. Se da cuenta que está aprendiendo un proceso que la lleva a separar y analizar las cosas mejor. Reconoce que antes de empezar el tratamiento hacía una montaña de cualquier problema que pudiera tener
y que ahora se frena y empieza a separar lo que se dice sobre las cosas,
controlando, ante todo, sus anticipaciones.
Quinta sesión. De nuevo se revisan las hojas de tarea hechas por la
paciente y cómo va aplicando la terapia. Es una sesión bastante parecida a la anterior donde se debate con las técnicas cognitivas adecuadas los problemas de la paciente. María siguió manifestando que la
terapia le funcionaba, que con ella lograba controlar situaciones que
antes la ponían nerviosa, la mayoría de ellas relacionadas con la anticipaciones y el dejarse llevar por sus pensamientos, lo que hacía de forma continua. Empieza a generar expectativas positivas de futuro y a
dejar de preocuparse por los mareos (aunque no le hayan desaparecido, sólo disminuido).
Sexta sesión. Sigue manifestando ganancias terapéuticas, controlando situaciones que antes no podía controlar. Comenta que antes de
recibir tratamiento estaba en alerta continua por las cosas que podían
pasar y que ahora esa sensación ha desaparecido. Respecto a la incertidumbre, acostumbraba a hacer continuos “árboles” saltando de una
idea negativa a otra sin frenarse ni sacar conclusiones, ahora se controla mejor, haciendo, como ella misma dice, “arbolillos”. Es decir, se
preocupa por las cosas negativas que le pasan, pero éstas no la ponen
tan nerviosa. Desarrolla la siguiente auto-instrucción: “cuando pase,
ya actuaré”. Ha practicado las técnicas cognitivas controlando diversas anticipaciones como, por ejemplo, “me ahogaré”, que le surgió al
darle fecha para hacerle un TAC.
Se pasa a debatir y hablar sobre cuestiones más centrales, sobre
sus teorías sobre cómo debía comportarse cara a los demás, su alto
nivel de exigencia y perfeccionismo y como reconoce en esta actitud
las enseñanzas de su madre y momentos dramáticos de su vida en la
que esta actitud le sirvió para hacer frente a las cosas. La finalidad
del debate cognitivo es que reconozca qué papel están jugando estas
teorías.
364
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Séptima sesión. Empieza a manifestar que está menos preocupada
por los mareos, los va controlando, aunque sigue teniéndolos, asumiendo una actitud de resignación ante ellos. En su opinión se deben
a que se sobrecarga de trabajo y que esto es algo que debe modificar.
Se hace patente que ha automatizado por completo las técnicas cognitivas empleadas. Reconoce los cambios producidos, sobre todo que
está empezando a ser más flexible con ella misma, no tan perfeccionista ni tan exigente. Casi le ha desaparecido su remordimiento por no
poder trabajar, y aportar dinero a casa. Aunque ha dejado de considerarse culpable. Ha sido una semana muy agradable y positiva, encontrándose muy animada e incluso alegre.
Octava sesión. En esta sesión se siguen empleado diversas técnicas
cognitivas. Sigue notándose una mejoría, al igual que su familia que la
encuentra mucho mejor. Ha tenido muchas ocasiones de practicar la
terapia por problemas con un familiar muy cercano al que ha intentado ayudar en lo posible. Se revisa cómo ha usado fuera de sesión la
tarea terapéutica cognitiva elegida para ella y cómo ha resuelto evaluaciones relacionadas con el tema del familiar.
De todas maneras, ha estado muy cansada y agotada durante toda
la semana, como consecuencia, en su opinión, de la tensión, de sus
esfuerzos por resolver el problema familiar, aunque en su opinión lo
aprendido en la terapia le ha servido para no ponerse peor.
Novena sesión. En esta sesión se repasan las tareas cognitivas realizadas. Nota un bache en su estado físico, que no psicológico, y ella lo
achaca a su interés por querer ayudar y darse a los demás, y aunque
no se ha obsesionado por el problema de su familiar (que surgió en la
8ª sesión) si la ha hecho estar preocupada e intentar resolverlo lo más
satisfactoriamente posible. Sigue automatizando técnicas cognitivas
empleadas al comienzo de la terapia, y se sigue trabajando con otras,
repasando las situaciones traídas a consulta.
Décima sesión. Se sigue revisando el uso que ha hecho de las técnicas o, por escrito o, de forma automática. Empiezan a funcionarle las nuevas técnicas que está utilizando, logrando sacar conclusiones más ajustadas a hechos. Sigue preocupada por los problemas de
CASOS CLÍNICOS
365
su familia. Está convencida de que se va a encontrar mejor y tiene
ganas de “vencer” sus síntomas. Relata como el hecho más significativo, haber logrado controlar sus anticipaciones al hacerle el TAC
durante esa semana.
Décimoprimera sesión. Se revisa el uso que ha hecho de las técnicas. Informa que se encuentra muy bien, muy activa y muy animada,
sobre todo psicológicamente, aunque sigue cansándose mucho y tiene
mareos de vez en cuando. María los achaca a que intenta hacer más de
lo que puede físicamente, por lo que va asumiendo que debe nivelar
sus expectativas, acercándose más a lo que sus experiencias cotidianas
le aconsejan, es decir, que no se fuerze tanto, físicamente. Sigue controlando situaciones mejorando el tipo de evaluaciones que hace sobre
ellas, sobre todo, las anticipaciones que hace sobre los posibles resultados del TAC. Vuelve a comentar las ganancias por la terapia, que le
ha enseñado a discriminar, a no desbordarse”, o sea, a no dejarse llevar por sus palabras. Según ella, hacer las hojas de tarea (practicando
las técnicas cognitivas) le sirve como si estuviera hablando con alguien
que la ayudara a sacar conclusiones que la dejan más relajada.
Décimosegunda sesión. Se revisa la tarea, viendo sus problemas o
dudas o como la está automatizando. Sigue preocupada porque se
cansa mucho, pero se encuentra muy animada, y hace evaluaciones
ajustadas (no anticipaciones, sobre todo) a situaciones problemáticas
que le han surgido durante la semana. En su opinión, se preocupa por
muy pocas cosas. Respecto a su estado físico, intenta aceptar que no
puede hacer tantas cosas como antes, y que debe dosificar sus fuerzas,
pero piensa que se le irá con el tiempo o encontrará una solución. Se
acuerda espaciar las sesiones, cada quince días, para ir organizando el
alta definitiva.
Décimotercera sesión. Se revisa la tarea que ha hecho durante 15
días. De todas maneras, manifiesta encontrarse muy bien psicológicamente, y que la terapia le funciona muy bien para no preocuparse por
nada, especialmente por sus mareos.
Décimocuarta sesión. Un mes después de la sesión anterior manifiesta las mismas ganancias. Se encuentra bien, animada, con fuerzas,
366
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
y con expectativas positivas de futuro. En su opinión está preparada
para llevar una vida “normal”. Cuando tiene algún problema busca
soluciones rápidas, evitando cualquier tipo de pensamiento distorsionado (anticipaciones, en su caso, sobre todo). Afirma que tiene tan asimilada la terapia que la hace “sin darse cuenta” y que eso le ha supuesto un cambio importante de actitud y comportamiento. Soporta bien
sus mareos cuando los tiene y va haciendo frente a las cosas que le van
pasando. Ha asumido que no va a poder volver a trabajar fuera de casa
y que con llevar su casa tiene más que suficiente. En su opinión ha asimilado la terapia, aprendiendo una forma de comportarse y de pensar
que antes no sabía y que modifica aquello a lo que se había habituado. Es decir, lo que más le beneficia es el no hacer anticipaciones y
esperar a que vengan las cosas. Está segura, en función de como le ha
ido todo, de que no va a olvidar lo aprendido en terapia nunca. Dice
que la prueba la tiene en que ha pasado por baches y la terapia le sigue
funcionando.
Breve resumen. Casi todas las sesiones giran en torno a problemas
físicos, los mareos y a los problemas familiares (de sus hijas o familiares cercanos) y en relación a sus visitas a los médicos, junto a sus
rumiaciones con su sensación de culpa por no poder ayudar a su
familia como ella querría. A partir de la 4ª sesión nota un cambio
importante, ya no se preocupa tanto por los mareos, además de ser
capaz de empezar a controlar su pensamiento (ya no magnifica sus
problemas), controlando situaciones que antes le ponían nerviosa.
Va mejorando sobre todo hasta la sesión 8ª y llega a la convicción
(demasiado elevada como ella misma tuvo que reconocer al final del
tratamiento) de que iba a ponerse bien. En las siguientes sesiones se
entristece por no mejorar por los mareos, y se alegra por encontrarse bien psicológicamente. En las últimas sesiones comienza a sentirse resignada ante los mareos y las consecuencias que estos tienen: no
poder hacer todo lo que quiere, ni volver a trabajar por el momento,
“conformándose” con hacer las tareas de casa. Su actitud ante el tratamiento y las tareas propuestas siempre ha sido muy positiva, manifestando una buena alianza terapéutica, así como una asimilación de
los elementos de la terapia muy clara.
CASOS CLÍNICOS
367
Seguimiento
Se hizo un seguimiento, telefónico, de María en 3 ocasiones. 6
meses después de la 14ª sesión que coincidió en el tiempo con un año
después de su primera entrevista. Un año después de este primer
seguimiento, y un año después de este segundo seguimiento. En todas
las ocasiones manifestó encontrarse muy bien. Como podemos apreciar en la tabla 1, las puntuaciones en las pruebas clínicas, en el tercer
seguimiento, fueron excelentes, totalmente ausente de síntomas en
todos y cada uno de los cuestionarios.
En este último contacto, se pasó, junto a los cuestionarios, una
entrevista de seguimiento con nueve preguntas. Estas son algunas de
las respuestas a cinco de las nueve preguntas:
1. Desde el punto de vista psicológico cómo se encuentra actualmente: De maravilla.
3. ¿Le fue útil la terapia para resolver sus problemas emocionales?:
Muchísimo.
7. ¿Sigue utilizando la terapia?: Siempre.
8. ¿Qué aspectos continúa utilizando?: No podría decir qué utilizo.
Aprendí a razonar, a ver las cosas con tranquilidad. Volví a ser la
que era.
9. ¿En qué situaciones emplea esos aspectos recién mencionados?,
¿los utiliza en situaciones que no se trabajaron en las sesiones de
terapia?: Los utilizo en todo momento y sobre todo cuando he de
tomar decisiones.
Registros cognitivos y emocionales
La siguiente información proviene de los registros de pensamientos
automáticos y emociones que se le pidió a María que hiciera entre
sesiones.
Sesión # 2
- He despertado a mi hija a las 5.30 para que vaya a trabajar. Si yo
tuviera fuerzas debería ser yo la que fuera a trabajar
- Siento cansancio, pena, remordimiento
368
-
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Estoy contenta por tenerlos a todos en casa
¿Llegaré a ser como antes: alegre y activa?
Dolor de mandíbulas de lo tensa que tengo la cara y el cuello
Pena de verme al levantarme tan agotada
Sesión # 3
- He de animar a mi marido, si el está triste yo me desmorono
- Necesito ponerme bien, para ayudarle con mi trabajo
- ¿En qué podría yo trabajar o hacer, para no sentirme una carga
para mi casa?
- Mareo y dolor en la nuca. Agotamiento
- Tristeza, me siento como una carga para los míos
- El mundo se me viene abajo y tengo ganas de llorar
- Me voy a limpiar la cocina. Me parece un hueso malo de roer, pero
lo he de hacer. Lo conseguí no del todo, pero una buena parte
- Me encuentro mejor. Tengo grandes esperanzas
Sesión # 5
- Noto una pena dentro de mí que no le veo justificación. Creo que
son las fiestas que se avecinan
- He conseguido limpiar la casa. ¡Dios mío cuánto me cuesta!
- No quiero amargar la vida a los que me rodean
- Los análisis que me hacen salen muy bien. Entonces, ¿por qué me
encuentro tan mal, por qué me canso tanto?
- ¿Dónde se han ido mis fuerzas?
- Por la calle en una nube, flotando. Estoy muy mareada
- He vencido al mareo y he conseguido salir
Sesión # 6
- Que pena me da no poder ayudar a mi hija
- Me preocupa la prueba del TAC
- Estoy un poco preocupada, no adelanto mucho con el oído, me van
a hacer más pruebas
- He mejorado de la sensación de pena que tenía. Estoy más alegre y
con más ganas de vivir
- Me da mucha pena ver a mi marido trabajar tanto
- Él se merece que yo haga todo lo que sea para ponerme bien
CASOS CLÍNICOS
369
Sesión # 13
- La medicación sólo va a aliviarme. Es algo que ya me temía
- El otorrino me ha dicho que lo mío es para siempre
- He salido de la consulta disgustada y con la sensación de que no
saben de dónde son mis dolencias
- Tendré que montarme la vida sin esperar mucha mejoría. Vivir lo
mejor que pueda con las fuerzas que cuento y acompañada de mis
achaques. Con todo eso también puedo ser feliz
Sesión # 14
- He de superarlo como sea
- Ahora no estoy dispuesta a deprimirme, sé como debo evitarlo y lo
voy a hacer
- Me encuentro fuerte psicológicamente para afrontar las situaciones
que se presenten
- Sigo agotada y con mareos
- Mis problemas de salud no me deprimen, tengo esperanza de que
podré mejorar
- Estoy contenta y con todas mis molestias seguiré adelante haciendo todo lo feliz que pueda a los que me rodean
- Van pasando los días, unos mejor que otros, hago lo que puedo y
procuro no llegar al máximo de agotamiento
- No puedo hacer los trabajos de casa tan a fondo como antes, pero
hago lo imprescindible
Procedimientos y técnicas empleadas
Tarea: Desarrollar el programa de tratamiento de María (véase el
guión del apartado siguiente) conforme a las siguientes terapias:
1. La terapia cognitiva de Beck
2. La terapia racional-emotivo-conductual de Ellis
3. La terapia lingüística de evaluación de Caro
4. La terapia centrada en esquemas de Young
Meta: Entender las diferencias en conceptualización y formato entre
las diversas técnicas cognitivas, con el mismo caso, desarrollando, por
370
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tanto, cuatro procesos de tratamiento diferentes y lo más ortodoxos
posibles con el mismo caso clínico. Aunque este caso clínico no puede
recibir el diagnóstico de trastorno de personalidad, creemos que es
interesante profundizar en él siguiendo la terapia de Young. La idea
básica es ver cómo cada modelo se dedica a unos aspectos frente a
otros y cómo abordar el caso desde modelos diferentes nos puede dar
una perspectiva más integradora de las terapias cognitivas de este
volumen. Por tanto, aunque es posible y necesario que el terapeuta
“integre” diversas técnicas cognitivas, con orígenes en modelos diferentes, la tarea propuesta supone que es posible tratar el caso con cada
uno de los cuatro modelos anteriores.
La generación de hipótesis clínicas 6
Los siguientes apartados suponen una serie de pasos para comprender el caso clínico y lograr desarrollar un proceso terapéutico
basado en decisiones razonadas, y elaboradas. No obstante, siempre
será el llamado juicio clínico el que dicte al terapeuta los pasos a seguir
más adecuados con un paciente. Ahora bien, lo verdaderamente importante es que el terapeuta adopte un estilo de trabajo que lo lleve a enfocar cada proceso terapéutico como algo único, pero para el cual necesita poner en marcha todo su conocimiento sesión tras sesión. Es
decir, preparar las sesiones, reflexionar sobre lo alcanzado y lo que
queda por alcanzar con cada paciente son tareas necesarias para todo
profesional. Aunque pensamos que es imposible manualizar la terapia,
la idea es dejar la menor cantidad posible de cosas al azar, disponer de
las condiciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente y ver
cómo éste evoluciona en ese marco.
Los siguientes serían los pasos a seguir y las preguntas a responder
por el lector que quiera desarrollar el caso clínico con cada una de las
terapias propuestas. El lector deberá tener siempre presente lo expuesto en los capítulos pertinentes de cada modelo cognitivo.
6. Adaptado de Mead (1990): Effective supervision: A task oriented model for the
mental health professions. Nueva York: Brunner/Mazel.
CASOS CLÍNICOS
371
1. Comprender el problema
A. Resultado deseado
¿Qué quiere la persona?
¿Cuáles son las conductas a aumentar o disminuir?
¿Qué tipo de pensamientos se pueden modificar?
¿Qué tipo de sentimientos/emociones se pueden modificar?
¿Qué condiciones vinculan lo que sucede aquí y ahora con los
resultados deseados?
¿Es posible satisfacer esas condiciones?
Escriba las condiciones y los resultados
B. Datos
¿Con qué datos se cuenta?
¿Se puede hacer un patrón o un diagrama con los datos del
caso y la relación entre ellos?
Datos del pretest y el postest
Tipo de evaluación más adecuada: medidas continuadas,
muestreo temporal, registro continuo.
Diseño de registros de pensamientos, emociones, conductas,
etc.
¿En qué medida el paciente va a poder cumplimentar y ofrecer los datos requeridos?
C. Condiciones
¿Se puede resolver el problema con las técnicas disponibles?
¿Mis habilidades como terapeuta: cómo pueden facilitar el
trabajo con el paciente, la alianza terapéutica?
¿Debería “inventarme” alguna técnica?
2. Desarrollo de un plan
A. Tratamientos para el problema
¿Ha visto un problema así antes, o el mismo, pero diferente?
¿Conoce un tratamiento comprobado para ese problema o
para uno semejante?
B. Resultados deseables
¿Piense en un problema parecido con el mismo tipo de resultados deseables?
372
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
C. Reordenar los datos
¿Puede utilizar un método de otro programa de tratamiento?
¿Puede introducir algún elemento auxiliar?
¿Si no puede tratar el problema principal puede tratar antes otro
relacionado: Más general, más específico, análogo o parte del
problema?
¿Puede hacer que el paciente mantenga sólo parte de las condiciones (por ejemplo, valores, actitudes, respuestas automáticas)
y deje otras? Y ¿cómo influye eso o puede influir en el resultado?
¿Qué variables controlan los resultados deseables, pensamientos, emociones, conductas, etc.?
¿Qué otros datos pueden ser de utilidad?
¿Ha usado todos los datos disponibles?
¿Ha explorado todas las condiciones del problema?
3. Desarrollar un plan de tratamiento
A. Cuáles son las hipótesis
¿Qué variables controlan el resultado deseable?
¿Cómo se pueden cambiar esas variables, por el paciente o
por otros?
Variables controladoras: descúbralas, haga nuevas hipótesis
Marcos conceptuales: ¿qué marcos conceptuales está empleando para unir los datos?, ¿qué otros conceptos entran dentro de
los datos?, ¿qué hipótesis sugieren?
Qué principios teóricos usa para reorganizar los conceptos
(Para desarrollar el marco conceptual y tener claros los principios teóricos que guían el desarrollo del caso, véanse cuadros 2,
3, 4, y 5, en el Apéndice A)
¿Qué teorías competitivas puede pensar para organizar estos
conceptos de forma diferente?, ¿sugiere ésto nuevas hipótesis?, ¿puede hacer una lista de hipótesis relacionadas con ese
dato?, ¿qué hipótesis puede eliminar partiendo de esos datos?
B. Escriba el programa
Enuncie las principales hipótesis del plan de trabajo y póngalas por escrito
CASOS CLÍNICOS
373
Escriba el plan de forma que otro terapeuta pueda seguirlo si
es necesario
(Para desarrollar por escrito el plan de tratamiento consulte los
capítulos 3, 4, 6, y 8)
Criterios de éxito o fracaso de la terapia
Datos que van a facilitar determinar el progreso o el éxito
Indique posibles puntos de decisión en los que el tratamiento
se puede alterar
Describa posibles efectos secundarios
Estime la cantidad de tiempo para lograr las metas
¿Cómo va a compartir el programa con el paciente y obtener
su acuerdo y compromiso?
4. Lleve adelante el plan (de forma hipotética)
¿Son los pasos muy largos para el paciente o muy pequeños?
¿Ve el paciente cómo se relaciona cada paso con el resultado
deseado?
¿Ve que los pasos son correctos?
¿Cómo se van cumpliendo las metas?
¿Los datos sugieren una alteración del tratamiento?
5. Volver para atrás (de forma hipotética)
¿Sentiría cada una de las personas afectadas por el tratamiento (paciente y familia) que se ha logrado un resultado
deseable?
¿Los datos dicen que el tratamiento se hubiera podido aplicar
de forma diferente?
¿Se podría usar el resultado o el método para cualquier otro
problema?
374
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
APÉNDICE A. MARCO CONCEPTUAL Y TEÓRICO
Cuadro 2. Práctica de la TREC de Ellis
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Conceptualización de los principales problemas de María según el
modelo ABC
2. Principales ideas irracionales (véase capítulo 3)
3. Los tres “debos” básicos
4. Tipos de sentimientos: negativos saludables; negativos perjudiciales
5. Principales distorsiones cognitivas
6. Meta: cambio filosófico profundo
Cuadro 3. Práctica de la terapia cognitiva de Beck
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Esquemas y tipo de esquemas principales de María
2. Modos principales de María
3. Principales distorsiones cognitivas
4. Pensamientos automáticos más destacados
5. Meta: cambio en el procesamiento de la información
Cuadro 4. Práctica de la terapia lingüística
de evaluación de Caro
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Principales teorías de la paciente:
* mediante qué lenguaje (nivel de abstracción) construye su vida
2. Orientación intensional principal de María:
* Intensionalización
* Anticipación
* Identificación
3. Proceso para la orientación extensional
* Extensionalización
* No anticipación
* No identificación
4. Meta: el desarrollo de una orientación extensional
CASOS CLÍNICOS
375
Cuadro 5. Práctica de la terapia centrada en esquemas
de Young
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Principales esquemas desadaptativos tempranos de la paciente:
* Dimensiones y esquemas
* Esquemas y problemas de vida
2. Disparadores de esquemas
3. Gravedad de los esquemas y riesgo de descompensación
4. Orígenes evolutivos
5. Distorsiones cognitivas centrales
6. Mecanismos de afrontamiento
7. Meta: conocer el origen y papel de los esquemas desadaptativos tempranos y desarrollar otros más saludables
376
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CASO CLÍNICO 2: SILVIA B.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Datos de la paciente
La paciente, Silvia B, de 27 años, está casada desde los 20 años, y
tiene tres hijos, varones, de 6, 4, y 2 años. De los hijos, el pequeño presenta frecuentes problemas de conducta, y el mediano está en tratamiento psiquiátrico por problemas emocionales a “raíz de mi depresión”, según ella comenta. Vive en una capital española.
Silvia es la mayor de cuatro hermanas, de 22, 20, 18 y 14 años.
Silvia estudió hasta 1º de FP. En el momento de acudir a consulta trabaja como ama de casa. El marido trabaja en una fábrica y de taxista,
eventualmente.
Silvia es diagnosticada por su psiquiatra como teniendo una depresión mayor (episodio único grave). En la tabla 1, tenemos las puntuaciones alcanzadas en las pruebas pretest:
Tabla 1. Puntuaciones en el pretest, postest.
Pruebas
Pretest
Postest
HAD-A
12
5
HAD-D
17
3
BDI
42
9
BAI
35
11
STAI-E
53
6
STAI-R
47
11
HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión de Beck;
BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de
Spielberger y cols.
Motivo de consulta
Tal y como relata Silvia, en la Psicobiografía y en la primera sesión,
sus problemas comenzaron al casarse, y sobre todo después del último
embarazo, dos años antes de acudir a consulta, por problemas en su
CASOS CLÍNICOS
377
casa materna, problemas con su marido, con su suegra, etc. Dos años
antes de comenzar el tratamiento psicológico, tuvo que recibir asistencia psiquiátrica por “encontrarme mal, fatigada, cansada, con desmayos y pérdidas de conocimiento, luego superado esto me notaba
fatigada, cansada de todo y de todos, y sobre todo, y principalmente,
me odiaba y me daba asco a mí misma”, a causa de todo ello, “... he
caído enferma, o como yo diría he explotado hiriendo a las personas
que más quiero, mi madre y mis tres hijos”. Estuvo ingresada un mes
en el hospital a raíz de un intento de suicidio por ingestión de fármacos. Tuvo un segundo intento (el verano anterior a comenzar el tratamiento psicológico), no conocido por su familia, en el que, estando en
la playa, se metió en el agua con la intención de ahogarse. Un bañista
que nadaba cerca se acercó y la ayudó a salir.
Lo primero que comenta Silvia, en la primera sesión, es que está
harta de todo, de todos y de ella misma. Se queja de que siempre ha
hecho lo que los demás le decían que hiciera. Su relación con su marido es mala, casi inexistente. El marido no se interesa por ella, por
como está. No se muestra ni cariñoso, ni amable con ella. Esta es una
situación recíproca. Ha descartado separarse, aunque siente deseos de
huir de su casa, y estar completamente sola una buena temporada. La
razón para no separarse es que tiene miedo a que le quiten a sus hijos.
“Amenaza” que le ha sido hecha en repetidas ocasiones, por la familia
de su marido y por su marido, ya que la etiquetan de “loca”, de ser
incapaz de hacerse cargo, ni de ser responsable de su familia.
Información sobre Silvia
Silvia a través de las entrevistas y las pruebas, manifiesta un “antes”
y un “después”. Antes del matrimonio y después. Antes, según ella, se
encontraba sometida a su padre (48 años), con el que nunca se llevó
bien y al que temía. De hecho, rompió una relación anterior (a los 14
años) a la de su marido a consecuencia del miedo que tenía a que su
padre se enterara.
Describe a su padre como recto, despreciándola, controlando su
vida al máximo y a la vez pasando de ella. En la actualidad, afirma que
su padre la quiere mucho (aunque no entiende el por qué de ese cam-
378
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
bio) y le ha desaparecido el miedo. Esta información es contradictoria
con otras situaciones, que relata durante el tratamiento, en las que
sigue manifestando miedo a su padre. Por ejemplo, no se atreve a
fumar delante de él, puesto que éste se opone a que sus hijas lo hagan.
Describe a su madre (44 años) como débil de carácter, dura siempre con ella, mostrándole amor sólo en algunas ocasiones, obligándola a hacer cosas, y sin confianza en ella. Ahora, confía en ella, y se llevan muy bien (tampoco es capaz de explicar ese cambio).
Estuvo toda su adolescencia sujeta a ellos, ya que la obligaban a
trabajar en su negocio (un bar), y además a cuidar y atender a sus hermanos. Por ejemplo, hasta que se casó sólo podía salir con las amigas,
los domingos, de 5 a 9.
A pesar de los problemas de relación con ellos, Silvia se describía
como alegre, optimista, despreocupada, y con ganas de hacer cosas, la
más alegre de su grupo, y la que proponía lo que se tenía que hacer por
iniciativa propia. Ahora no le apetece estar con la gente ni hacer cosas,
sino estar sola, y dejar de hacer lo que los demás quieren. Desearía,
“ser mejor madre, esposa, más optimista y más feliz”, recuperar la alegría que perdió a raíz del matrimonio.
Como comenta en las primeras sesiones (4º sesión) se casó por
“salir de casa y ser libre.” De hecho se quedó embarazada antes del
matrimonio y no dijo nada en casa hasta que el embarazo fue obvio.
Pero el hecho, tal y como ella reconoce en las primeras sesiones, es que
sigue implicada con sus padres, se da cuenta de que no ha conseguido
lo que esperaba y de que tiene otra familia con muchas responsabilidades y “sin libertad”, una suegra y unas cuñadas a las que odia porque interfieren con su matrimonio y la critican con frecuencia.
Aunque siempre ha llevado una vida familiar dura, todo se disparó
cuando hubo una discusión familiar en casa de su suegra en la que
ésta le dijo que tenía dudas de quien era el padre de sus nietos (los
hijos de Silvia). En opinión de Silvia lo peor no fue eso, sino que su
marido no hizo nada por parar a su madre, o por corregir la situación.
Se limitó a quitarle importancia. Desde ese momento todos los problemas en el matrimonio se hicieron más patentes y se incrementaron.
En su opinión la raíz de los problemas se encuentra en la intromisión continua en sus vidas de su suegra, y a que su marido “hace más
CASOS CLÍNICOS
379
caso y quiere más a su madre que a mí”. Está muy celosa de su suegra,
y cuando lo discute con su marido éste rechaza dicho extremo y la critica por decir “tonterías”. Hace muchas “pruebas de lealtad”, como exigir que se acuerde de lo que ella dijo hace 4 meses sobre una compra
para casa, cambiarse de lugar en el parque para obligar a su marido a
que pase delante de su madre y se dirija y bese a Silvia primero, etc.
Presenta una serie de síntomas depresivos de todo tipo, como
carencia de actividades agradables, incapacidad para llevar a cabo las
tareas de la casa (hijos, marido, etc.), visión negativa sobre ella misma, su momento presente y lo que le puede deparar el futuro, pensamientos negativos (“pienso en morirme, desaparecer, en lo mal que lo
hago todo, en las cosas que pueden ocurrir”), sentimientos negativos
(“me siento dolida conmigo misma, pesimista, como un trasto, insatisfecha”), ausencia de relaciones sexuales (“me da asco mi marido,
no dejo que me toque”), agresividad (“hacia la gente que me ha herido”) y discusiones con familiares (el marido, sobre todo), intentos de
suicidio, etc.
Nunca ha tenido un trabajo estable. Durante su adolescencia trabajó para sus padres, sin paga. Cuando terminó el colegio no siguió
estudiando. Trabajó durante tres meses, como limpiadora para una
empresa, pero la echaron. Durante el tratamiento trabajó algunas
semanas limpiando en una casa, pero la echaron tras una discusión
con la dueña de la casa.
Su vida se ha reducido, más o menos, a lo siguiente: levanta a los
niños, prepara el desayuno, y los lleva al colegio o a la guardería. Va a
casa de sus padres, desayuna con su madre y se toma su medicación
antidepresiva, ya que esta se guarda (a consecuencia de su intento de
suicidio y por consejo del psiquiatra) en casa de sus padres. Si se
encuentra bien, vuelve a casa, la arregla o ayuda a su madre. Después
suele visitar a su hermana mediana donde trabaja (un comercio de
alquiler de videos) y está con ella hasta que vuelve a comer a casa de
su madre. Recoge a los niños y si el tiempo es bueno y se encuentra
bien, va con ellos al parque hasta las 7 p.m. Pero muchos días es incapaz de hacer esto y prefiere volver a casa y meterse en la cama.
Entonces, su hermana cuida de los niños, los baña y les prepara la
cena. A veces, es el marido el que debe hacerlo.
380
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
A través de la Psicobiografía Silvia se describe a sí misma como:
inservible, inútil, “don nadie”, estúpida, incompetente, ingenua, ansiosa, agitada, fea, deforme, poco atractiva, repulsiva, deprimida, sola, no
querida, incomprendida, aburrida, confundida, insegura, mala madre
y mala esposa.
Descripción de su “personalidad”
Podemos describir a la paciente como teniendo una personalidad
muy dependiente, pero también con algunos rasgos “pasivo-agresivos”.
Siempre ha estado controlada por alguien y se ha sentido temerosa de llevar una vida independiente. Primero con su padre y luego con
su marido, estos patrones de dependencia, constantes desde la niñez,
la hicieron asumir un papel pasivo donde los otros decidían por ella,
tolerar a un marido crítico y poco afectuoso, un padre abusivo, y ser
incapaz de establecer los límites a la conducta abusiva de los demás
(i.e., su suegra). Esto la hacía sentirse muy mal, tener una baja autoestima, baja confianza en sí misma y continuos sentimientos de ira
contra los otros y contra ella misma.
A veces expresaba sus problemas con los demás de forma indirecta, por lo que podemos asumir algunos rasgos “pasivo-agresivos”. Por
ejemplo, en las “pruebas de lealtad” que hacía al marido.
Aunque esta categoría diagnóstica ha sido excluida del DSM-IV y
puede implicar un sesgo de género, algunas de las reacciones de Silvia
se podían considerar como expresiones de cólera y hostilidad encubiertas e indirectas hacia los demás, siendo esto, la mayoría de las
veces, su única “forma de resolver problemas”.
Observaciones
En el momento de comenzar la terapia Silvia está en tratamiento
farmacológico en un Centro de Salud de una capital española. No ha
recibido tratamiento psicológico previo y es derivada por su psiquiatra, como complemento al tratamiento farmacológico. El tratamiento
psicológico se le ofrece en el marco de un convenio de investigación
entre la Universidad y el Centro de Salud al que acude Silvia.
Recibe medicación antidepresiva y ansiolítica.
CASOS CLÍNICOS
381
Contrato terapéutico
Se informa a Silvia de que va a recibir tratamiento psicológico (de
tipo cognitivo), sin que éste sea incompatible con su tratamiento farmacológico. Se hace un contrato verbal con ella sobre la duración
aproximada del tratamiento (una media de 20-25 sesiones), así como
sobre la periodicidad semanal de las sesiones y su duración: una hora.
Se le informa de que va a recibir un tratamiento en el que se va a
explorar su forma de pensar, su filosofía de vida, “cómo ve las cosas”,
y cómo le influye todo ello en su estado de ánimo, en como se siente,
en su comportamiento, etc. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento será trabajar con “su mundo cognitivo”. Este objetivo es aceptado por Silvia, reconociendo ella misma que buena parte de sus problemas se debe a las vueltas que da a las cosas, y que todo lo que piensa es de tipo negativo. Sin embargo, no es una paciente que esté bien
informada sobre lo que es la Psicología y la Psicoterapia, aunque sigue
muy bien las explicaciones que se le dan.
Para poder conseguir dichos objetivos se informa a Silvia que se le
pedirán determinadas tareas como: contestar cuestionarios (en el pretest y en el postest), hacer registros de pensamientos y emociones,
practicar lo debatido en sesión fuera de ella (con tareas diseñadas para
ello), así como evaluar cada sesión terapéutica con un cuestionario
postsesión que se le dará al terminar cada sesión y que deberá contestar antes de abandonar el Centro de Salud.
Igualmente, se le pide permiso para grabar sus sesiones para poder
analizar lo ocurrido en terapia y el cómo y el por qué de su evolución,
así como para utilizar sus datos para investigación y académicamente. Silvia accede sin problemas a todo ello.
382
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
PROCESO TERAPÉUTICO
A la hora de exponer el proceso terapéutico y de plantear distintas
tareas hay que tener en cuenta que partimos de la base que cuando
hacemos terapia no estamos sino poniendo en marcha una conceptualización específica, dictada por el modelo elegido, y que nos lleva a
construir el caso clínico de una forma concreta. Puesto que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes de dicha conceptualización e integrarla como una parte importante del proceso terapéutico.
En principio, no va a haber dos procesos terapéuticos iguales.
Alianza terapéutica
Silvia colaboró mucho durante las sesiones y realizó adecuadamente las tareas para casa. No las hizo aquellos días en los que se
encontraba más deprimida y hundida. Fue capaz de entrar en contacto con su “mundo cognitivo”, recordando pensamientos y emociones,
e internalizando fácilmente las metas de la terapia cognitiva.
Aunque en su vida privada no parece una mujer muy asertiva, tenía
y expresaba sus opiniones sobre la terapia y sobre las interpretaciones
que se le hacían en terapia. Dado que la alianza terapéutica era elevada, se sentía segura para expresar sus opiniones y para establecer
metas y elementos a cambiar.
En el cuestionario postsesión, se pide a los pacientes que evalúen
de 0 a 100 en qué medida les ha sido útil la terapia, y expresen por qué
y cómo. Las evaluaciones de las sesiones de Silvia solían oscilar entre
el 80% y el 100% de “utilidad” y expresaba como motivos, aspectos que
se relacionaban con lo tratado directamente en la sesión, como por
ejemplo, “hablar del problema con mi marido, ... de mis sentimientos
hacia mi casa”, etc.
Estado general y temática a lo largo de las sesiones de Silvia
Puesto que todas las sesiones de Silvia fueron grabadas y transcritas para su análisis podemos, a continuación, describir temas, aspectos terapéuticos, comentarios y la evolución de ella a lo largo de las 24
sesiones de tratamiento.
CASOS CLÍNICOS
383
Las sesiones fueron de 1 hora y de una periodicidad semanal. Comienza el tratamiento en Octubre, extendiéndose hasta primeros de
junio, fecha en la que se le da el alta. El total de sesiones es de 24, una
por semana (aunque no de una forma continuada), y de una hora de
duración cada una de ellas. Se organizan varias sesiones de seguimiento, en función de las posibilidades de paciente y terapeuta. La primera de ellas tiene lugar a finales de Junio (apreciándose una ligera
recaída no significativa, y debida, según la paciente a su propio cansancio físico por su trabajo en casa). Ante esto se organiza una segunda sesión de seguimiento 1 mes después, en la que se aprecia una
mejoría muy significativa por encima, incluso, de los niveles alcanzados en la fecha del alta.
Se hace una sesión de seguimiento con contacto telefónico en octubre de ese mismo año. Silvia confirma el mantenimiento de su mejoría y el buen estado emocional que alcanzó tras la terapia.
Debemos volver a insistir en que no existen “sesiones típicas” en
terapia. El paciente dispone, sugiere y se acuerdan metas y temas
entre paciente y terapeuta. Aunque lo conveniente es disponer de una
agenda (consecuencia de la conceptualización del caso) con temas o
aspectos que son relevantes y a los que conviene dedicarles un tiempo,
y que se van eligiendo en función de la fase terapéutica. Esta cuestión
es típica de algunos de los modelos cognitivos recogidos en este volumen, tal y como se ha planteado en los capítulos 3, 4, 5, 6, o 7.
Silvia fue tratada con la terapia lingüística de evaluación, por lo
que, en la medida de lo posible evitaremos referencia concretas a
dicha terapia. La meta de esta descripción de sesiones es ofrecer el
estado general de la paciente, de manera que el lector pueda partir de
ello para elaborar el diseño de tratamiento con algunos de los modelos de los que se compone este volumen, como una forma de afianzar
y desarrollar los conocimientos adquiridos.
Dado el número de sesiones, agruparemos la información sobre el
proceso terapéutico en diversos bloques. Por regla general, podemos
considerar el estado de Silvia como muy variable, con picos.
De la primera sesión a la cuarta sesión. Son sesiones difíciles para
Silvia, en las que manifiesta lo mal que se encuentra, y en donde están
muy presentes sus síntomas depresivos de todo tipo. Sobre todo pre-
384
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
senta una visión negativa de su vida, de ella misma y de su matrimonio. Manifiesta deseos de cambio, de verse y de ser de la misma manera que era antes de su matrimonio: alegre y divertida y recuperar
“todo” lo que perdió al casarse. Se habla en terapia de las pocas ganas
que tiene de hacer cosas, de estar sola y dejar de hacer lo que los
demás le dicen que tiene que hacer. Entre los pensamientos más recurrentes de los que se habla en estas sesiones se encuentran, las ganas
que tiene de morirse o de desaparecer y la anhedonia. De todas maneras, tal y como aparece en los registros hay días y momentos en los que
se encuentra bien, normalmente cuando está sola o en compañía de
amigas, y se suele encontrar peor (con llanto, ira, nervios, conductas
de huida como encerrarse en su habitación, etc.) cuando está con sus
hijos y en compañía de su marido, sobre todo por las discusiones frecuentes que surgen entre ellos. Se siente culpable por no tener ganas
de hacer cosas, ni de cuidar de sus hijos, y especialmente por lo poco
que le apetece estar con sus hijos, por lo que se considera una mala
madre, y una persona fracasada que no vale para nada. La ira y la cólera que le surgen contra los demás, las manifiesta igualmente en contra de ella, por no hacer las “cosas como debería”.
Se le dan las primeras explicaciones sobre la terapia cognitiva que
se le va a realizar y parece seguirlas adecuadamente. Entiende los problemas que le causa su forma de pensar, aunque por el momento sigue
más pendiente de sus emociones, de cómo se encuentra que del papel
de estos pensamientos, por lo que no le es fácil distanciarse de ellos.
Se aprecia en la tarea de registros una mayor tendencia, por parte de
Silvia, a anotar en las hojas de registro situaciones y sucesos y sentimientos, y no pensamientos. Es decir, la tarea de registros de pensamientos/sentimientos de Silvia se acerca más (a lo largo de toda la
terapia) a descripciones de situaciones que a detectar y focalizarse en
pensamientos concretos. No obstante, al trabajar conjuntamente
paciente y terapeuta, sí que le es fácil a Silvia centrarse en pensamientos concretos y aislar, por tanto, ideas negativas a debatir con las
técnicas terapéuticas cognitivas adecuadas.
El formato de estas sesiones (de entre 50 y 60 minutos), es el típico
de las sesiones cognitivas, es decir, dedicar un poco de tiempo de la
sesión (normalmente, 10 minutos) para repasar la tarea que ha traído,
CASOS CLÍNICOS
385
tanto de registros, como de debate extrasesión. Después, se dedican
aproximadamente entre 30 o 40 minutos a debatir con las técnicas elegidas y trabajar los aspectos que forman parte de la agenda consensuada. El resto de la sesión se dedica a exponerle la tarea que debe
hacer y recabar de ella feedback sobre lo tratado y cómo se ha sentido
a lo largo de la sesión. Este formato se mantiene en todas las sesiones
siguientes, hasta el final del tratamiento.
De la quinta a la novena sesión. En este bloque hay sesiones en las
que acude comentando que se empieza a encontrar mejor. Por ejemplo, en la 6ª sesión comenta que ha entrado a trabajar como asistenta
en una casa (tres días a la semana) y que eso le hace sentirse muy bien,
pues le permite sentirse útil, aportar dinero a casa y además, distraerse, ya que donde va se encuentra bien. Sin embargo, este “encontrarse
bien” en casa ajena, le hace darse cuenta de lo mal que se encuentra
en su casa, y así en la 7ª sesión se habla de su sensación de perplejidad
por no encontrarse bien en su casa y sí en una casa ajena. Esta situación es importante y marca un importante insight para Silvia. Tratada
con la terapia lingüística de evaluación resuelve, en esta sesión (véase
capítulo 6), una identificación que podíamos considerar básica: la que
hace entre su marido y su suegra. De manera, que cada vez que anticipa que su marido va a llegar a casa o que lo va a ver, se acuerda de
la discusión con la suegra, que en su opinión es el “disparador” de sus
problemas presentes. Desde ese momento, toma la decisión de “dejar
a la suegra fuera de casa”. Esto lo lleva a cabo en sucesivas sesiones,
lo que le hace encontrarse mejor, y sobre todo es capaz de empezar a
hablar con el marido de sus problemas y de sus situaciones cotidianas.
Entre los pensamientos debatidos con más frecuencia o ideas que
surgen en los debates cognitivos se encuentran ideas como, por ejemplo: “quisiera irme de este mundo”, “soy una mala madre”, “no sirvo
para nada”, “mi marido me hace sentirme mal, como una inútil a la
que nadie cree, ni quiere”, “soy un asco, me doy pena a mí misma”,
“me odio a mí misma”, “cada día se me hace más difícil el seguir
viviendo con todo esto a mis espaldas”, etc.
De la décima a la decimosexta sesión. En la 10ª sesión tiene una ligera bajada en su estado de ánimo, sobre todo, por las continuas discusiones con su marido, y no recibir de él el apoyo adecuado. Se hace evi-
386
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
dente que entre ellos no existe, en estos momentos, ningún tipo de
apoyo emocional recíproco. Han hablado en numerosas ocasiones del
divorcio, y su marido siempre la amenaza con quitarle a los niños, lo
que a ella le hace echarse atrás. Complica la situación la enfermedad
(gripe) de uno de sus hijos, y la de ella misma.
En las sesiones 11 y 12 se empieza a hablar con ella de las diferencias entre la “situación ideal”, la “situación en la que están en ese
momento” y cuál es la “situación menos mala”. La meta fundamental
es la de lograr que discrimine entre lo que tiene y lo que puede conseguir y cómo puede hacerlo. Por ello, empieza a darse cuenta de cómo
puede empezar a resolver los problemas con su marido (véase registro
de pensamientos, de la sesión # 12), discriminando entre su vida y su
familia, su familia de origen y los problemas asociados a su familia
política. Otro de los aspectos de los que se da cuenta es de que espera
mucho de su marido.
Entre los pensamientos debatidos o que surgen en los debates
cognitivos con más frecuencia se encuentran ideas como, por ejemplo: “no quiero estar con mis hijos”, “debería hacer todos los días lo
mismo y dedicarle más tiempo a mis hijos”, “si le dedicara más tiempo a mis hijos me encontraría mejor”, “cuando llega mi marido me
encuentro mal y no me apetece hablar con él, pero me doy cuenta
que no debería ser tan antipática con él y que debería estar más tiempo con mis hijos”, “me encuentro peor, por todo lo que debería hacer
y no hago”, “pienso que mi marido no me quiere”, “debería ser más
amable y cariñosa con él”, “debería darme cuenta del mundo real en
el que vivo”, “estoy tratando de ver las cosas buenas de mis hijos”, “si
mi marido no me quisiera no me aguantaría lo que me aguanta”,
“estoy chillando y gritando a mis hijos y me encuentro mal”, “tiendo
a dramatizar las cosas demasiado, creo que tengo que aprender a no
ser tan negativa”, “creo que soy buena madre o lo intento”, “creo que
voy mejorando, como esposa y mujer”, “hago las cosas con más
ganas”, “he creído lo que la gente me decía sin valorarme yo como
persona”, etc.
De la decimoséptima a la vigésimoprimera sesión. En este bloque de
sesiones empieza a sacar muchas conclusiones positivas. Ideas en relación a cómo cambiar de vida y empieza a conectar cambio con lo que
CASOS CLÍNICOS
387
ha hecho en la terapia. Es capaz de seguir afrontando los problemas
con su marido, “pasando” de la suegra y logrando que el marido comparta con ella más cosas, al margen de su madre. Se da cuenta, por
ejemplo, que ha desperdiciado su vida por culpa de los demás y que
debe cambiar de actitud y de forma de pensar. Sigue decidida a cambiar su vida y dejar de menospreciarse. Por ejemplo, quiere volver a
estudiar para sacarse el graduado escolar. Desea cuidarse más (y se
apunta a un gimnasio), arreglarse, salir a solas con su marido, etc.
La mayoría de las situaciones debatidas y tratadas en estas sesiones, son situaciones concretas en las que Silvia manifiesta cómo controla su forma de pensar, a la hora de resolver situaciones cotidianas
relacionadas con el cuidado de sus hijos o con su atención a las cosas
de casa.
En la sesión # 20 se aprecia, sobre todo, cómo ha cambiado de actitud hacia las cosas cuando no le salen bien. Sigue siendo capaz de
hablar tranquilamente con su marido de cómo se siente en relación a
su suegra y de las interferencias de ésta en sus vidas, lo que afianza los
cambios de actitud y de comportamiento del marido, lo que lleva a
situaciones recíprocas en donde cambia la relación de pareja y ello
influye en su relación con los hijos, y por tanto en todo el ambiente
familiar. En esta sesión manifiesta que ha desechado, por el momento, divorciarse del marido.
De la vigésimosegunda sesión a la vigésimocuarta. Estas son sesiones
más espaciadas en las que Silvia manifiesta encontrarse muy bien y
aceptando (en la sesión # 22) que se empiece a pensar en el alta clínica.
La terapia de debates cognitivos la ha automatizado de tal manera, que
le suele funcionar en forma de autoinstrucciones. Es decir, no es necesario que pase por todo un proceso cognitivo para ser capaz de sacar
conclusiones diferentes e ir aceptando las cosas que le van sucediendo.
Practica la terapia con situaciones cotidianas, relacionadas con el
manejo de los hijos y algunos problemas familiares. Manifiesta que ha
recuperado su autoestima, y que le han desaparecido los síntomas
depresivos que presentaba al comienzo del tratamiento.
Sesiones de seguimiento. En las dos sesiones que se pudieron realizar de seguimiento, Silvia manifiesta un mantenimiento de la mejoría
alcanzada, desde el punto de vista psicológico. Surge como un pro-
388
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
blema la necesidad de llevar al hijo pequeño a tratamiento psicológico o el acudir todos a un terapeuta de familia, pues es un niño con
problemas y no saben cómo manejarlo. De todas maneras, el marido
rechaza esta posibilidad. Igualmente, Silvia comenta la ausencia de
relaciones sexuales satisfactorias, y que le gustaría acudir a un sexólogo para que los aconseje como pareja. El marido rechaza, también,
esta posibilidad.
En la última sesión de seguimiento se aprecia cómo se mantiene el
cambio de Silvia en todos los niveles y sobre todo cambios en sus teorías sobre su vida de casada, sus anticipaciones al respecto, etc. En su
opinión ahora “se ajusta a la realidad y se está comportando como ella
quiere.”
Breve resumen. Casi todas las sesiones giran alrededor de los problemas de Silvia con su marido (por la interferencia de la familia política) y de sus problemas para cumplir con los roles como madre, esposa y ama de casa. Silvia, en las primeras sesiones, está muy reactiva y
preocupada por su estado emocional y empieza a mejorar cuando va
reconociendo cómo las construcciones y teorías que ha hecho sobre su
vida (de casada, sobre todo) están relacionadas con cómo se siente. Ha
hecho predicciones y anticipaciones que no se han cumplido y que no
ha modificado cuando esto era necesario. La mejora de su estado emocional y la comprensión de cómo su mundo cognitivo la afecta influye
en importantes cambios comportamentales que redundan en que consiga, en la medida de lo posible, algunas de sus metas.
Los momentos fundamentales para el cambio, se encuentran en las
sesiones intermedias (de la 7ª a la 12ª, por ejemplo) en las que se da
cuenta de las barreras que debe poner entre ella y su familia política
(y que el marido es capaz de entender) y de lo importante que es empezar a actuar de forma diferente, sin compadecerse de ella, aceptando
la situación en la que está.
Registros cognitivo y emocionales
La siguiente información proviene de los registros de pensamientos
automáticos y emociones que se le pidió a Silvia que hiciera entre
sesiones.
CASOS CLÍNICOS
389
Sesión # 2
- Me siento nerviosa
- Estoy tan furiosa que estoy llorando
- Me gustaría marcharme una temporada
- Estoy con amigas, hablando y riéndome
- Estoy tan cansada que no puedo hacer nada de nada
- Estoy furiosa conmigo misma
- He vuelto a discutir con mi marido por lo de siempre, quiero destruirlo todo
- Me siento un poco mejor porque he hecho mis obligaciones caseras con cierta energía
- Me gustaría estar sola, sin pensar en nada
- Estoy en casa con mi marido e hijos y me siento tensa
- Mi marido ha reñido a uno de los niños por una estupidez y me
hizo sentirme muy nerviosa
- No quiero ver a nadie
Sesión # 4
- Me siento bastante satisfecha y he hecho mis obligaciones con
ciertas ganas
- Debo hacer las cosas de forma diferente
- Me siento triste, furiosa y dolida
- Estoy muy nerviosa y ansiosa
- Me gustaría desaparecer algún tiempo
- Me gustaría morir
Sesión # 5
- No puedo hacer nada
- Hoy he hecho algo, pero debo hacer mis tareas con cierta energía y
agrado
- Estoy jugando con mis hijos, pero sin ninguna ilusión
- Estoy furiosa conmigo misma, por no hacer las cosas de la forma
que debo
- Lamento haber dicho algunas de las cosas que dije
390
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sesión # 6
- Me debo de comportar de otra manera
- No puedo hacer nada
- Me debería morir ahora mismo
- Me siento vacía por dentro
- Estoy muy disgustada con mi marido
Sesión # 12
- Hoy me encuentro bien porque he pensado que debo recapacitar
sobre mi vida y actuar a partir de ahora contando con lo que tengo
hoy y no pensando en lo que yo quería hacer hace 10 años.
- Me encuentro mal porque va a llegar mi marido
- Estoy tranquila porque he hablado con él
Sesión # 16
- Quisiera estar sola sin mi marido, ni niños, pero estoy aguantando
y estoy procurando pensar en algo agradable, aunque me está costando.
- Hoy me he levantado algo cabreada, no sé por qué. Luego los niños
me han alterado bastante más y me encuentro mal.
- Quiero pensar en cosas agradables
- Quiero pensar en algo agradable, pero debo ser bastante gafe. Cada
día me desprecio más a mí misma, me encuentro cada vez más a
disgusto
Sesión # 18
- Esta mañana estoy dormilona y gandula, me he levantado mal, me
he mirado al espejo y me ha bajado la moral por los suelos.
- Se ha ido mi marido y me he puesto a pensar en lo que me dijo M.:
“lo que haga o deje de hacer será por mí. Sin excusas”.
Sesión # 20
- He estado pensando en lo que me ha dicho la psicóloga, sobre todo
lo relacionado con mi forma de actuar y comportarme y creo que
realmente debería de actuar de forma diferente y voy a intentarlo.
Esta noche hablaré con mi marido
CASOS CLÍNICOS
-
391
Esta mañana he ido al gimnasio, me encuentro mejor, menos cansada y además me relaja bastante
Esta mañana estoy un poco alterada, bueno, por los niños. He
hecho la faena y me he bajado al parque con ellos, pues hoy comemos en casa de mis padres
Sesión # 22
- Me siento bien y relajada
- Estoy pensando en cosas agradables
- Esta mañana me he levantado animada y contenta. He estado más
cariñosa con los niños y ellos se han portado mejor
- Esta mañana me están poniendo negra los niños, pues no hacen
más que discutir
Sesión # 23
- Esta tarde he estado en el parque, lo que pasa es que sigo con mi
dolor de cabeza y mis angustias, pero por lo demás estoy de maravilla, sobre todo con mi marido
Procedimientos y técnicas empleadas
Tarea: Desarrollar el programa de tratamiento de Silvia (véase el
guión del apartado siguiente) conforme a las siguientes terapias:
1. La terapia cognitiva de Beck.
2. La terapia racional-emotivo-conductual de Ellis.
3. El modelo de solución de problemas de Nezu.
4. La terapia lingüística de evaluación de Caro.
5. La terapia de valoración cognitiva de Wessler.
6. La terapia centrada en esquemas de Young
Meta: Entender las diferencias en conceptualización y formato
entre las diversas técnicas cognitivas, con el mismo caso, desarrollando, por tanto, seis procesos de tratamiento diferentes y lo más
ortodoxos posibles con el mismo caso clínico. Aunque este caso clínico no recibió el diagnóstico de trastorno de personalidad, creemos
que es posible y deseable enfocar los rasgos de personalidad de
392
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Silvia, desde el punto de vista de dos modelos específicamente dedicados a este tipo de trastornos, como son el de Wessler y el de Young
y ver cómo estos dos modelos complementan lo tratado en los otros
modelos, es decir, los aspectos que los modelos de Beck, Ellis, Nezu
y Caro no tocan. Desde este punto de vista, Silvia tendría rasgos de
un trastorno dependiente de la personalidad y rasgos de un trastorno pasivo-agresivo.
La idea básica es ver cómo cada modelo se dedica a unos aspectos
frente a otros y cómo abordar el caso desde modelos diferentes nos
puede dar una perspectiva más integradora de las terapias cognitivas
de este volumen.
La generación de hipótesis clínicas 7
Los siguientes apartados suponen una serie de pasos para comprender el caso clínico y lograr desarrollar un proceso terapéutico
basado en decisiones razonadas, y elaboradas. No obstante, siempre
será el llamado juicio clínico el que dicte al terapeuta los pasos a seguir
más adecuados con un paciente. Ahora bien, lo verdaderamente
importante es que el terapeuta adopte un estilo de trabajo que lo lleve
a enfocar cada proceso terapéutico como algo único, pero para el cual
necesita poner en marcha todo su conocimiento sesión tras sesión. Es
decir, preparar las sesiones, reflexionar sobre lo alcanzado y lo que
queda por alcanzar con cada paciente son tareas necesarias para todo
profesional. Aunque pensamos que es imposible manualizar la terapia,
la idea es dejar la menor cantidad posible de cosas al azar, disponer de
las condiciones terapéuticas más adecuadas para cada paciente y ver
cómo éste evoluciona en ese marco.
Los siguientes serían los pasos a seguir y las preguntas a responder
por el lector para desarrollar el caso clínico con cada una de las terapias propuestas. El lector deberá tener siempre presente lo expuesto
en los capítulos pertinentes de cada modelo cognitivo.
7. Adaptado de Mead (1990): Effective supervision: Nueva York: Brunner/Mazel.
CASOS CLÍNICOS
393
1. Comprender el problema
A. Resultado deseado
¿Qué quiere la persona?
¿Cuáles son las conductas a aumentar o disminuir?
¿Qué tipo de pensamientos se pueden modificar?
¿Qué tipo de sentimientos/emociones se pueden modificar?
¿Qué condiciones vinculan lo que sucede aquí y ahora con los
resultados deseados?
¿Es posible satisfacer esas condiciones?
Escriba las condiciones y los resultados
B. Datos
¿Con qué datos se cuenta?
¿Se puede hacer un patrón o un diagrama con los datos del
caso y la relación entre ellos?
Datos del pretest y el postest
Tipo de evaluación más adecuada: medidas continuadas, muestreo temporal, registro continuo.
Diseño de registros de pensamientos, emociones, conductas,
etc.
¿En qué medida el paciente va a poder cumplimentar y ofrecer los datos requeridos?
C. Condiciones
¿Se puede resolver el problema con las técnicas disponibles?
¿Mis habilidades como terapeuta: cómo pueden facilitar el
trabajo con el paciente, la alianza terapéutica?
¿Debería “inventarme” alguna técnica?
2. Desarrollo de un plan
A. Tratamientos para el problema
¿Ha visto un problema así antes, o el mismo, pero diferente?
¿Conoce un tratamiento comprobado para ese problema o
para uno semejante?
B. Resultados deseables
¿Piense en un problema parecido con el mismo tipo de resultados deseables?
394
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
C. Reordenar los datos
¿Puede utilizar un método de otro programa de tratamiento?
¿Puede introducir algún elemento auxiliar?
¿Si no puede tratar el problema principal puede tratar antes
otro relacionado: Más general, más específico, análogo o parte del problema?
¿Puede hacer que el paciente mantenga sólo parte de las condiciones (por ejemplo, valores, actitudes, respuestas automáticas) y deje otras? Y ¿cómo influye eso o puede influir en el
resultado?
¿Qué variables controlan los resultados deseables, pensamientos, emociones, conductas, etc.?
¿Qué otros datos pueden ser de utilidad?
¿Ha usado todos los datos disponibles?
¿Ha explorado todas las condiciones del problema?
3. Desarrollar un plan de tratamiento
A. Cuáles son las hipótesis
¿Qué variables controlan el resultado deseable?
¿Cómo se pueden cambiar esas variables, por el paciente o
por otros?
Variables controladoras: descúbralas, haga nuevas hipótesis
Marcos conceptuales: ¿qué marcos conceptuales está empleando para unir los datos?, ¿qué otros conceptos entran dentro
de los datos?, ¿qué hipótesis sugieren?
Qué principios teóricos usa para reorganizar los conceptos
(Para desarrollar el marco conceptual y tener claros los principios teóricos que guían el desarrollo del caso, véanse cuadros 2,
3, 4, 5, 6 y 7 en el Apéndice A)
¿Qué teorías competitivas puede pensar para organizar estos
conceptos de forma diferente?, ¿sugiere ésto nuevas hipótesis?, ¿puede hacer una lista de hipótesis relacionadas con ese
dato?, ¿qué hipótesis puede eliminar partiendo de esos datos?
B. Escribe el programa
Enuncie las principales hipótesis del plan de trabajo y póngalas por escrito
CASOS CLÍNICOS
395
Escriba el plan de forma que otro terapeuta pueda seguirlo si
es necesario
(Para desarrollar por escrito el plan de tratamiento consulte los
capítulos 3, 4, 5, 6, 7 y 8)
Criterios de éxito o fracaso de la terapia
Datos que van a facilitar determinar el progreso o el éxito
Indique posibles puntos de decisión en los que el tratamiento
se puede alterar
Describa posibles efectos secundarios
Estime la cantidad de tiempo para lograr las metas
¿Cómo va a compartir el programa con el paciente y obtener
su acuerdo y compromiso?
4. Lleve adelante el plan (de forma hipotética)
¿Son los pasos muy largos para el paciente o muy pequeños?
¿Ve el paciente cómo se relaciona cada paso con el resultado
deseado?
¿Ve que los pasos son correctos?
¿Cómo se van cumpliendo las metas?
¿Los datos sugieren una alteración del tratamiento?
5. Volver para atrás (de forma hipotética)
¿Sentiría cada una de las personas afectadas por el tratamiento (paciente y familia) que se ha logrado un resultado
deseable?
¿Los datos dicen que el tratamiento se hubiera podido aplicar
de forma diferente?
¿Se podría usar el resultado o el método para cualquier otro
problema?
396
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
APÉNDICE A. MARCO CONCEPTUAL Y TEÓRICO
Cuadro 2. Práctica de la TREC de Ellis
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Conceptualización de los principales problemas de Silvia según el modelo ABC.
2. Principales ideas irracionales (véase capítulo 3)
3. Los tres “debos” básicos.
4. Tipos de sentimientos: negativos saludables; negativos perjudiciales.
5. Principales distorsiones cognitivas
6. Meta: cambio filosófico profundo
Cuadro 3. Práctica de la terapia cognitiva de Beck
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso
1. Esquemas y tipo de esquemas principales de Silvia
2. Modos principales de Silvia
3. Principales distorsiones cognitivas
4. Pensamientos automáticos más destacados
5. Tríada cognitiva de la depresión
6. Meta: cambio en el procesamiento de la información
CASOS CLÍNICOS
397
Cuadro 4. Práctica de la terapia de solución de problemas
de Nezu
* Elementos a tener en cuenta para la preparación del caso:
1º nivel de análisis: relación transaccional
*Acontecimientos negativos de vida
* Problemas actuales
* Afrontamiento de solución de problemas
* Síntomas depresivos
2º nivel de análisis: vulnerabilidad genética, biológica
3º nivel de análisis: relación entre depresión y cada uno de los componentes de la
solución de problemas
* Tipo de orientación
* Patrones conductuales
* Generación de alternativas
* Habilidades sociales
* Meta: cambiar su orientación ante los problemas y enseñarle habilidades para
resolverlos
Cuadro 5. Práctica de la terapia lingüística
de evaluación de Caro
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Principales teorías de la paciente:
* mediante qué lenguaje (nivel de abstracción) construye su vida
2. Orientación intensional principal de Silvia:
* Intensionalización
* Anticipación
* Identificación
3. Proceso para la orientación extensional
* Extensionalización
* No anticipación
* No identificación
4. Meta: el desarrollo de una orientación extensional
398
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 6. Práctica de la terapia de valoración
cognitiva de R. Wessler
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
Proceso terapéutico
1. Buscar los afectos personotípicos/punto fijo emocional
2. Buscar las reglas personales de vida
3. Buscar las conductas buscadoras de seguridad
4. Buscar las cogniciones justificadoras
5. Meta: comprenderse a sí misma y cambiar sus viejos patrones afectivos familiares;
lograr el auto-respeto
Cuadro 7. Práctica de la terapia centrada en esquemas
de Young
* Elementos a tener en cuenta para la conceptualización del caso:
1. Principales esquemas desadaptativos tempranos de la paciente:
* Dimensiones y esquemas
* Esquemas y problemas de vida
2. Disparadores de esquemas
3. Gravedad de los esquemas y riesgo de descompensación
4. Orígenes evolutivos
5. Distorsiones cognitivas centrales
6. Mecanismos de afrontamiento
7. Meta: conocer el origen y papel de los esquemas desadaptativos tempranos y
modificarlos
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psychological disorders. A step-by-step manual. Nueva York: Guilford
Press.
Soluciones a los cuestionarios
de autoevaluación
CAPITULO 1.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
PREGUNTA
RESPUESTA
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CAPÍTULO 2.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
PREGUNTA
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SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN
CAPÍTULO 3.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CAPÍTULO 4.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
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SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN
CAPÍTULO 5.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CAPÍTULO 6.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
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SOLUCIONES A LOS CUESTIONARIOS DE AUTOEVALUACIÓN
CAPÍTULO 7.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
PREGUNTA
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MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CAPÍTULO 8.
SOLUCIONES AL CUESTIONARIO DE AUTO-EVALUACIÓN
PREGUNTA
RESPUESTA
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Diccionario de términos
ABC: conceptualización cognitiva de los problemas de los seres humanos, introducida por Albert Ellis. A se refiere a los hechos activadores, B al marco de creencias, pensamientos o evaluaciones, y C a las
consecuencias emocionales y conductuales.
ABCDE: formato completo del modelo cognitivo según Ellis, en donde a los hechos activadores (A), las creencias (B) y las consecuencias (C), debemos añadir el debate cognitivo (D) y la consecución de
un nuevo efecto o de una nueva filosofía (E).
Abstracción: característica del conocimiento humano que supone
dejarse fuera características.
Afecto personotípico: dentro del modelo de valoración cognitiva se
refiere a experiencias emocionales familiares que proporcionan o
que nos dan una sensación de seguridad psicológica.
Agenda: representa el formato y el contenido de cada sesión de tratamiento, en la que paciente y terapeuta especifican de forma abierta
metas, objetivos y contenido a tratar.
Análisis de la lógica incorrecta: técnica cognitiva del modelo de
Beck. Es una técnica racionalista que a través de diversas preguntas facilita que el paciente vea el tipo de errores que está cometiendo al asumir la veracidad de sus ideas o pensamientos.
432
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Anticipación: seguir un orden equivocado de evaluación según la terapia lingüística de evaluación, es decir, anteponer palabras a ‘hechos’.
Autocuidado emocional: una de las metas principales de la terapia de
valoración cognitiva que consiste en hacer cosas para uno mismo
que nos conforten, nos hagan encontrarnos mejor y faciliten cambiar patrones desadaptativos.
Autoculpabilización: tendencia de los seres humanos hacia la condenación del sí mismo en función de lo que hacemos mal.
Búsqueda de respuestas alternativas: técnica cognitiva del modelo de
Beck que supone someter los pensamientos automáticos de un paciente a validación, buscando un punto de vista diferente sobre ellos.
Canciones racionales humorísticas: canciones, desarrolladas por
Ellis, que con melodías de canciones conocidas, tienen como contenido ideas básicas del modelo racional emotivo conductual. La meta
es que el paciente se ría y se distancie de sus creencias absolutistas.
Cogniciones justificadoras: pensamientos que proporcionan racionalidad a nuestros afectos personotípicos. Con ellas damos razones
plausibles a nuestros sentimientos.
Comprobación de hipótesis: una de las técnicas cognitivas del modelo de Beck, que supone tomar las ideas negativas de un paciente
como hipótesis, para las que se busca la evidencia a favor o en contra, a partir de lo cual se plantea un experimento cuyo resultado se
utiliza para negar la validez de la hipótesis de partida.
Conciencia de abstracción: según la semántica general, darnos cuenta que al conocer nos dejamos fuera características.
Conductas buscadoras de seguridad: son conductas normalmente
de tipo interpersonal que promueven o mantienen los afectos personotípicos.
Construccionismo social: teoría que afirma que todo nuestro sistema
de creencias, que todo aquello que llamamos nuestra “realidad”
está constituido socialmente.
COPE: acrónimo que, en el modelo de solución de problemas, se refiere a creatividad, optimismo, planificación e información experta.
Creencia irracional: forma de creencia absolutista e inflexible consecuencia de la tendencia biológica del ser humano hacia la irracionalidad.
DICCIONARIO DE TÉRMINOS
433
Debate semántico general: tipo de debate clínico-filosófico que articula algunas de las ideas principales de la teoría semántico general,
sobre todo, las tres premisas no aristotélicas.
Debos absolutistas: resumen de las principales ideas irracionales,
dentro del modelo de Ellis. Son de tres tipos: hacia el sí mismo, el
mundo y los otros.
Desconexión y rechazo: tipo de dimensión que en el modelo de
Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en ambientes con carencia de alimentación, afecto,
aceptación y estabilidad.
Diálogo socrático: forma de debate cognitivo, basado en los diálogos
platónicos que busca que el paciente se dé cuenta de lo irracional o
equivocado de sus puntos de vista.
Dimensiones de esquemas: agrupan a los esquemas disfuncionales
tempranos y describen, ante todo, los orígenes históricos de los
esquemas y el funcionamiento interpersonal adulto.
Dispositivos extensionales: una de las técnicas principales de la terapia lingüística de evaluación para ajustar la estructura del lenguaje
a la estructura de los ‘hechos’, mediante, índices, definición de la
acción, etc., fechas, condicionales, plurales, cuantificación y conciencia de proyección.
Distorsiones cognitivas: errores sistemáticos en el pensamiento de
un paciente que mantienen sus cogniciones a pesar de la evidencia
en contra.
Ejercicios de atacar la vergüenza: acciones que prescribe el terapeuta racional emotivo conductual para lograr que el paciente
experimente aquello que quiere evitar.
Ejercicios de toma de riesgos: acciones que prescribe el terapeuta
racional emotivo conductual para que el paciente ponga a prueba
lo que le dictan sus creencias irracionales.
Empirismo colaborador: estilo de trabajo terapéutico, típico de los
modelos de reestructuración cognitiva, por el que en el marco de
una buena relación terapéutica, paciente y terapeuta trabajan conjuntamente en la verificación y comprobación de las hipótesis del
paciente.
434
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Enlazar el tiempo: capacidad básica del ser humano, según la teoría
semántico general, mediante la que éste hace vivir el pasado en el
presente y el presente en el futuro.
Epistemología modernista: tipo de epistemología caracterizada por
asumir que la realidad existe independientemente de quien la conoce, y que la podemos conocer y representar de forma válida.
Epistemología postmoderna: tipo de epistemología caracterizada
por asumir que no existe la realidad, ni objetos constituyentes en el
mundo, y que su conocimiento sólo puede ser de tipo viable.
Esfera personal: mediante este concepto se puede comprender el significado especial que damos a los objetos tangibles o intangibles.
La esfera personal sería todo aquello que nos caracteriza como personas, todo aquello que poseemos, somos, o hemos heredado.
Esquema: estructura cognitiva relativamente estable que nos dicta
cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones.
Esquema desadaptativo temprano: temas muy estables y duraderos
que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los
individuos. Son disfuncionales, se autoperpetúan y se asocian a
niveles elevados de afecto.
Estilo de afrontamiento: en la terapia centrada en esquemas se refiere a estrategias de los pacientes que les permiten no experimentar
las fuertes emociones que los esquemas causan.
Evaluación: concepto básico de la teoría semántico-general que se
refiere a un proceso que incluye por igual al pensamiento y la emoción. Supone entender a los individuos no separándolos de sus reacciones, ni de sus ambientes neuro-lingüísticos y neuro-semánticos.
Extensionalización: utilizar un lenguaje con matices, más concreto,
discriminar, entender las condiciones de las cosas, etc.
Filosofía irracional: dentro del modelo de Ellis se refiere a una filosofía de los absolutos, las demandas o las exigencias.
Filosofía racional: dentro del modelo de Ellis se refiere a una filosofía de las preferencias y de los deseos.
Formulación: se refiere a hacer una teoría cognitiva sobre un caso
concreto.
Hipótesis de trabajo: se refiere a establecer una relación entre todos
los problemas presentados por un paciente, conceptualizándolos
desde el punto de vista cognitivo.
DICCIONARIO DE TÉRMINOS
435
Identificación: convertir palabras en ‘hechos’, asumiendo una actitud
nominalista, confundiendo las palabras con los ‘hechos’.
Intensionalización: utilizar un lenguaje sin matices, absolutista, rígido, dejándonos llevar por palabras, permaneciendo en un nivel verbal de abstracción muy elevado.
Libro de autoayuda: en la terapia de valoración cognitiva se refiere al
conjunto de notas resumen de la sesión o de aspectos significativos
del tratamiento que describen bien al paciente, sus necesidades y lo
aprendido a lo largo de las sesiones.
Límites inadecuados: tipo de dimensión que en el modelo de Young
integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados por padres permisivos y muy indulgentes.
Método socrático: tipo de debate filosófico cognitivo, mediante el
cual el terapeuta realiza preguntas abiertas guiando y anticipándose al proceso de razonamiento de un paciente para que este desarrolle formas alternativas, más válidas de conocer.
Modelo cognitivo-comportamental: tipo de modelo cognitivo cuya
meta estriba en trabajar con enunciados auto-encubiertos para
influir en conductas manifiestas y en enseñar habilidades cognitivas específicas.
Modelo construccionista: tipo de modelo cognitivo cuya meta estriba en trabajar con los procesos de auto-organización humanos,
emplazados en un marco social, para lograr la coherencia del sí
mismo.
Modelo de reestructuración cognitiva: tipo de modelo cognitivo
cuya meta estriba en corregir el procesamiento distorsionado de la
información, así como las creencias y supuestos desadaptativos
que mantienen nuestras conductas y emociones.
Modelo de solución de problemas: tipo de modelo cognitivo-comportamental que mediante un proceso racional de cinco fases, ayuda a las personas a aprender una serie de habilidades cognitivas
generales para resolver cualquier tipo de problema, desde problemas psicológicos o físicos.
Modos: en la terapia de Beck se refieren al subsistema en el que están
organizados las constelaciones de esquemas. En la terapia centrada en esquemas se refieren a las partes del sí mismo que lo com-
436
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ponen habitualmente, incorporando esquemas específicos y estilos
de afrontamiento que no han sido integrados consistentemente en
una personalidad estable.
No anticipación: evitar seguir un orden equivocado de abstracción.
Experimentar ‘hechos’ primero, y poner palabras, después.
No identificación: tipo de evaluación mediante la que el paciente
reconoce que está haciendo una identificación, confundiendo etiquetas con hechos, o con personas. Diferenciar el mapa del territorio.
Operación de esquemas: fundamentalmente se refiere a aquello que
el paciente hace para perpetuar o, en el mejor de los casos, cambiar
un esquema disfuncional temprano.
Órdenes de abstracción: una de las técnicas principales de la terapia
lingüística de evaluación que consiste en un proceso de razonamiento inductivo desde los niveles no verbales (nivel de los
‘hechos’) a los verbales (etiqueta, descripción, inferencia y conclusión) de abstracción.
Orientación hacia el problema: actitudes y creencias que tenemos
hacia los problemas que en el caso de que sean de tipo negativo
dificultará nuestras posibilidades de solucionarlos.
Organismo-como-un-todo: concepto semántico general que describe
el funcionamiento del ser humano como un fluir continuo entre
diversos sistemas, verbales y no-verbales, de experiencia directa y
de reflexión sobre esa experiencia. El ser humano no es “intelecto”
por una parte y “emoción” por otra, sino un ser que establece una
dinámica circular, una interacción entre esas partes.
Orientación extensional: orientación que correlaciona con la resolución de los problemas psicológicos y que supone acercarse al mundo de los hechos. Cuando lo hacemos mediante el lenguaje, éste
corresponde estructuralmente a la estructura del mundo de los
‘hechos’.
Orientación intensional: orientación que correlaciona con problemas de tipo psicológico y que supone alejarse del mundo de los
‘hechos’, viviendo de palabras, dogmas y teorías, alejadas en estructura del mundo de los ‘hechos’.
DICCIONARIO DE TÉRMINOS
437
Paradigma: complejo total de métodos, conceptos, y teorías; técnicas
y aparatos de laboratorio; procesos sociales y estructuras institucionales que determinan cuáles son los problemas legítimos y las
soluciones que hay que darles en el campo de la investigación científica.
Pensamientos automáticos: conclusiones, juicios e interpretaciones
que aparecen automáticamente como pensamientos, sin ningún
razonamiento anterior que explique su formación. Sus características fundamentales son el ser pensamientos involuntarios, que nos
parecen plausibles, pero que cuando tenemos un problema psicológico son disfuncionales, repetitivos e idiosincrásicos.
Pérdida: concepto del modelo de Beck para explicar el origen de la
depresión. La pérdida (de un objeto o persona con la que el paciente se identifica) conduce a la aflicción y a la melancolía. Desde un
punto de vista cognitivo, la pérdida conduce a la activación de
esquemas y a la triada cognitiva.
Perjuicio en autonomía y desempeño: tipo de dimensión que en el
modelo de Young integra los esquemas disfuncionales tempranos
de individuos criados en ambientes infantiles muy complicados y
sobreprotectores.
Proactividad: dícese de la característica de un sistema por el que éste
se anticipa a su propia experiencia.
Problema: dentro del modelo de Nezu, se refiere a situaciones específicas de la vida, ya sean presentes o anticipadas, que exigen respuestas para el funcionamiento adaptativo pero que no reciben respuestas de afrontamiento eficaces provenientes de las personas que
se enfrentan con ellas.
Programación de actividades: es una de las técnicas conductuales
dentro del modelo de Beck. Se refiere a la planificación (conjunta
al principio, y por parte del paciente, después) de actividades (no
complicadas) relevantes para el paciente, a lo largo de la semana o
en días concretos, con la meta puesta en modificar ideas negativas.
Punto fijo emocional: el punto fijo emocional es una regla personal
de vida no consciente que prescribe cómo se debe sentir una persona.
438
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Racionalista: en terapia cognitiva se refiere a aquel modelo terapéutico en el cual la razón tiene un predominio frente a la emoción o la
conducta.
Reacción semántica: la reacción psico-lógica de un individuo dado a
sus palabras y al lenguaje y a otros símbolos y acontecimientos en
conexión con sus significados y las reacciones psicológicas, que se
convierten en significados y relaciones configuracionales en el momento en que un individuo cualquiera comienza a analizarlas u
otra persona lo hace por él.
Recrianza limitada: comportamiento del terapeuta, dentro del modelo de Young, en donde este actúa como si fuera uno de los padres
del paciente, pero sin seguir las pautas de estos.
Refutación: técnica cognitiva en el modelo de Ellis mediante la que el
paciente afronta directamente una idea irracional, recogiendo la
evidencia sobre la falsedad o verdad de su creencia irracional.
Regla: patrones cognitivos relativamente estables que nos dictan como
debemos reaccionar ante cualquier situación o cualquier hecho que
nos ocurra y nos permiten interpretar más o menos igual un grupo
de situaciones.
Regla personal de vida: dentro del modelo de valoración cognitiva
serían algoritmos conscientes, aunque principalmente no conscientes, para el procesamiento de la información social que funcionan como guías implícitas para respuestas afectivas y conductuales
ante las situaciones.
Retraso en la acción: hacer una pausa necesaria entre nuestras abstracciones de orden superior, nuestras acciones y lo vivido a niveles
de orden inferior, lo que nos ayuda a reconocer que lo que decimos
o pensamos no es lo que estamos observando.
Revisión de la evidencia: técnica empleada en la terapia centrada en
esquemas y encaminada a que el paciente construya o encuentre
información positiva que contradiga el esquema tratado.
Revisión de vida: técnica empleada en la terapia centrada en esquemas y encaminada a encontrar recuerdos, situaciones, etc. y conectarlos con los esquemas desadaptativos tempranos del paciente.
DICCIONARIO DE TÉRMINOS
439
Ser humano como un científico: metáfora propia de los modelos de
reestructuración cognitiva mediante la cual se describe la actividad
cognitiva de un paciente que convierte sus ideas negativas en hipótesis que se comprueban y verifican de forma empírica.
Sobrevigilancia e inhibición: tipo de dimensión que en el modelo de
Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en una familia rígida y donde se busca, sobre todo, el
perfeccionismo.
Solución: cualquier respuesta de afrontamiento encaminada a modificar la naturaleza de la situación problemática, las propias reacciones emocionales negativas, o ambas.
Solución eficaz: respuesta de afrontamiento que permite alcanzar los
objetivos perseguidos aumentando, al mismo tiempo, las consecuencias positivas, es decir, los beneficios, y disminuyendo cualquier tipo de consecuencia negativa, es decir, los costes.
Tarea: actividad (normalmente se refiere a la de fuera de la sesión)
acordada por paciente y terapeuta en la que el paciente practica
algunos de los elementos tratados en la sesión necesarios para
desarrollar el proceso de tratamiento, como el registro de pensamientos o la comprobación de hipótesis.
Tareas graduadas: técnica conductual, dentro del modelo de Beck,
que se caracteriza por diseñar un proceso de pasos que facilita realizar tareas, desde las más sencillas, a las más complejas.
Tarjetas: frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente
que desafían directamente el esquema desadaptativo temprano.
Tendencia hacia el otro: tipo de dimensión que en el modelo de
Young integra los esquemas disfuncionales tempranos de individuos criados en ambientes en los que las necesidades de los niños
son secundarias a las necesidades de los demás.
Terapia centrada en esquemas de Young: forma de terapia cognitiva para el tratamiento de los trastornos de personalidad que pretende que los pacientes conozcan sus principales esquemas desadaptativos centrales, sus orígenes en la infancia, su influencia en su
vida presente, y se enfrenten a ellos utilizando técnicas cognitivas,
conductuales, experienciales e interpersonales.
440
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Terapia cognitiva de Beck: forma a corto plazo de tratamiento que se
caracteriza por ser activa, directiva, en la que terapeuta y paciente
trabajan de forma conjunta. La meta de la terapia está en ayudar a
los pacientes a descubrir su pensamiento disfuncional e irracional,
comprobar en la realidad su pensamiento y su conducta y construir
técnicas más adaptativas y funcionales de responder tanto inter
como intrapersonalmente.
Terapia de solución de problemas: desarrollada principalmente por
Arthur Nezu y su grupo. La terapia plantea que los problemas emocionales son una consecuencia de no saber resolver situaciones
problemáticas, o bien porque se carece de las habilidades necesarias, o porque se tiene una orientación negativa frente a los problemas o porque se falla en algunos de los pasos lógicos en el proceso
de solucionar un problema.
Terapia de valoración cognitiva: terapia integradora, desarrollada
por Richard Wessler, fundamentalmente indicada para el tratamiento de los trastornos de personalidad, y cuando la terapia cognitiva estándar no funciona. Plantea una compleja relación entre el
afecto, la cognición y la conducta.
Terapia lingüística de evaluación: desarrollada por Isabel Caro. Se
define como una forma breve de psicoterapia basada en la teoría de
la semántica general. Su finalidad principal consiste en producir
un cambio emocional-cognitivo, es decir, un cambio en las evaluaciones que hace un paciente sobre la ‘realidad’. Este cambio se da
cuando los pacientes modifican el lenguaje para que éste corresponda estructuralmente al mundo de los ‘hechos’. Todo ello se logra
a través de las evaluaciones adecuadas, la conciencia de abstracción, y la orientación extensional, consecuencia, sobre todo, de la
no-identificación palabras-‘hechos’.
Terapia racional emotivo conductual: desarrollada por Albert Ellis,
supone un enfoque estructurado para la resolución de problemas
emocionales en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activodirectivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus problemas.
La terapia es de naturaleza multimodal en el sentido de que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes para que estos empleen una
amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y evocadoras que faciliten el cambio emocional.
DICCIONARIO DE TÉRMINOS
441
Torbellino de ideas: técnica a seguir para generar alternativas de
solución de problemas que se caracteriza por: a) cantidad, b) aplazamiento del juicio, y c) variedad.
Tríada cognitiva: representa una visión negativa, de uno mismo, de
nuestras experiencias en el presente y de lo que el futuro nos puede deparar.
Transacción semántica: una transacción que se ve determinada
por lo que una situación real –que incluye el hecho externo, la palabra hablada, el pensamiento que se da, la esperanza que emerge–
significa para un individuo en ese momento.
Índice temático
A
A B C, 8, 94, 96-98, 109, 114, 119
A B C, D E 119
Afecto personotípico, 10, 19, 294,
297-299, 302, 304-307, 314-317,
431
Ajuste palabras-hechos, 237
Análisis de la lógica incorrecta, 9,
19, 168, 170, 431
Análisis
empírico 167, 320
lógico 33, 52, 167
pragmático 167
Autocrítica 306-307, 316
Autocuidado emocional 308, 310,
315, 432
Autoculpabilización 123, 432
Auto-reflexividad 226-227, 290
Auto-respeto 303, 307-308, 398
B
Biblioterapia 109, 163, 304
Búsqueda de respuestas alternativas
9, 169, 171, 432
C
Cambio
elegante 111
superficial 111
Canciones racionales humorísticas
117-118, 127, 432
Carta no mandada 345
Cognición justificadora 301-302,
314
Competencia aprendida 63-64, 91
Comprobación de hipótesis 9, 19,
172-173, 176, 178, 340, 352, 432,
439
Conceptualización 18, 24, 26, 47,
58, 61, 65-66, 69-70, 73, 87-88,
444
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
91-92, 163, 208, 244, 298, 306,
315, 332, 336-340, 344, 349, 353,
360, 369, 374-375, 382-383, 391,
396-398, 431
Conciencia de abstracción 221, 229,
290, 432, 440
Conductas de búsqueda de seguridad 300-301, 306, 309, 311-312,
314
Construccionismo social 36, 47, 432
Constructivismo 35, 38, 41-42, 52,
55
Contrato terapéutico 163, 177, 358,
381
COPE 209-210, 216, 432
Cuidador familiar preparado 208,
210
D
Debate semántico general 10, 239,
243-244, 287-289, 433
Debos absolutistas 100-101, 134,
433
Desarrollo autoorganizativo 35
Descubrimiento guiado 86, 92, 320,
341
Destino lógico 223
Determinismo recíproco 34, 52
Diálogo socrático 19, 135, 169, 178,
341, 433
Diario 80, 162, 164, 311, 361
Dispositivos extensionales 10, 19,
238, 242-243, 258-259, 261, 282,
284, 288, 433
Disputa
de creencias irracionales 117,
119
didáctica 121-123, 135
socrática 121-122, 135
Distorsiones cognitivas 8-9, 60, 78,
102-104, 148-149, 151, 160, 170,
192, 207, 303, 329, 337-338, 350,
374-375, 396, 398, 433
Dominio y satisfacción 79, 177
E
Ego 139
Ejercicios
de toma de riesgos 109-110, 118,
129, 134, 433
para atacar la vergüenza 117,
128
Empirismo colaborador 341, 433
Ensayos clínicos controlados 43,
137
Ensayos racionales 110, 118, 130
Entrenamiento no-aristotélico 247
Entrevista inicial 76, 153
Epistemología justificacionista 22
Epistemología modernista 22, 3940, 48, 434
Epistemología postmoderna 39, 48,
434
Esquema 18-19, 29, 55, 71, 97, 119,
141-145, 175, 177, 195, 288, 292,
316, 321-322, 324, 327-333, 337,
340-353, 434, 436, 438-439
Esquema disfuncional temprano 19,
321, 328-329, 342, 348-350, 352,
436
Estilos de afrontamiento 324, 329330, 334-336, 347, 350, 353, 436
Evaluación
niveles 230
orden natural de 230
Examen de las cogniciones justificadoras 311
Experiencias tempranas 323-324,
327
Extensionalización 235, 258, 261,
290, †368, 374, 397, 434
ÍNDICE TEMÁTICO
F
Filosofía
estoica 26-27
racional 8, 98-99, 105, 119, 123,
132, 434
Formulación cognitiva 8, 18, 69-70,
89-90
G
Generación de alternativas 195, 198200, 208, 397
I
Ideas irracionales 84, 99-100, 103,
105, 107, 110, 112, 119, 121, 127,
374, 396, 433
Insight 8, 101, 115, 117-119, 128,
130, 297, 309, 316-317, 348, 354,
385, 407
Intensionalización 234, 259-260,
289-290, 374, 397, 435
Introspección cognitiva 312
J
Juego de roles 162, 316, 344, 352
L
Libro de reglas 297
M
Métodos experienciales 117
Métodos gráficos de disputa 8, 117,
127
Metáfora
de la narrativa constructiva 35
del condicionamiento 34, 52
del procesamiento de la información 33
Modelo cognitivo
cognitivo-comportamental 32,
55, 181, 214, 435
445
construccionista 36, 46, 55, 435
constructivista 25, 31
definición 23, 49
de reestructuración cognitiva 55,
435
eficacia 43
etiqueta 53
fases de evolución 37
limitaciones 45
origen 25
paradigmas 30, 32
principios básicos 55
racionalista 37
tipos 31
ventajas 45
y psicología cognitiva 29, 54
y terapia de conducta 34
Modelo de afrontamiento 138
Modelo de asimilación de experiencias problemáticas 221
N
Núcleo metafísico central 35, 47, 55
O
Operaciones de esquema 328, 353
Orden natural de evaluación 230231, 289-290
Órdenes de abstracción 288, 436
Orientación
extensional 221, 232, 235, 286,
374, 397, 436, 440
hacia el problema 187, 189-190,
192-193, 196, 207, 209, 215-216,
436
intensional 232-234, 237, 240,
286, 374, 397, 436
P
Paradigma cognitivo 30, 32, 37, 42,
49, 53, 272
446
MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Pensamiento
automático 84, 147-148
irracional 18, 100-102, 134
racional 8, 47, 94, 96, 119
Plan de tratamiento 8, 64-65, 68, 71,
73-74, 89-90, 239, 372-373, 394395
Premisas no aristotélicas 223, 226,
228, 245, 433
Problema
definición 7, 14, 23, 33, 35, 49,
51, 76, 87, 138, 143, 153, 184185, 194, 196, 219, 221, 289, 433
definición y formulación del problema 194, 196
orientación hacia el 187
tipos 189
Proceso meta-cognitivo 183
Procesos tácitos 289
Programación de actividades 9, 7980, 157-159, 177-179, 437
Punto fijo emocional 10, 294, 299301, 307, 310, 316-317, 398, 437
R
Reacción semántica 219, 224, 288,
438
Reducción al absurdo 118, 128, 134135, 162
Registro de pensamientos 79-80, 89,
163-164, 166, 169, 175, 177, 238239, 273, 311, 361, 386, 439
Regla personal de vida 295-297, 300,
314, 316, 437-438
Relación terapéutica 45, 48, 55, 60,
63, 66, 74, 78, 84, 87-88, 113,
152, 304, 319-320, 336-337, 339,
347-348, 354, 404, 433
Relaciones transaccionales 206, 216
Resistencia 84, 293, 321
S
Ser humano como un científico 48,
61, 161, 171-172, 439
Sesión terapéutica 75, 91, 359, 381
Solución
del problema 183, 196, 215-216
eficaz 186, 439
estilo de solución de problemas
Superyó 139
T
Tareas graduadas 9, 79, 159, 178,
439
Tarjetas 81, 342-343, 346, 348, 352,
439
Técnica de la rejilla 46
Técnica del argumento y contraargumento 342
Técnicas experienciales 11, 19, 319,
335-336, 343-344, 354
Temperamento emocional 322, 324325
Teoría de la autoconfirmación 294
Tirania de los debos 100, 134
Toma de decisiones 19, 195, 199201, 207, 214, 216
Torbellino de ideas 199-201, 208209, 215, 441
Trabajo lingüístico con las evaluaciones 10, 243
Transacción semántica 224, 288,
441
Transfer de aprendizaje 188
Tratamientos empíricamente validados 44, 56, 137, 179
Tríada cognitiva 9, 140, 145-147,
177, 396, 441
V
Vergüenza 18, 100 108
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria
2.PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.
3.MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
4.PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
5.AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.
9.OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.
10.Razón y emoción en Psicoterapia, por Albert Ellis.
12.GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.
13.LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra.
16.MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17.EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.
18.CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19.ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20.HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21.TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22.LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24.EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27.EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet.
28.TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29.LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.
30.CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31.FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32.PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33.ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34.MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35.PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner.
37.PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38.LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39.LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray
Bowen.
40.LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41.MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.
42.CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.
43.PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44.APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45.ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46.MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47.EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48.MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49.EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50.CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS.
Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51.ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52.PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.
53.ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.
54.EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55.TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y
otros.
56.LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57.PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K.
Rosen.
58.PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59.TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.
60.UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61.MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62.MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por
Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63.TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64.ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65.MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66.LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67.CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
68.ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69.PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70.MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71.TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A.
Reinecke.
72.MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73.TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74.DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.
75.PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76.TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78.PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79.PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80.AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.
81.ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó.
82.LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel.
83.DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por
Marvin R. Goldfried.
84.MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.
85.PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany
(Ed.).
86.LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por
Tom Kitwood.
87.MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88.PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89.GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90.PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
91.CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92.AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.
93.LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94.EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszen­tmi­ha­lyi
e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95.LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne
Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96.NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.
97.INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98.Trastorno obsesivo compulsivo. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank
Tallis.
99.Expresión facial humana. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100.Cómo vencer la ansiedad. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101.Auto-Eficacia: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por
Albert Bandura (Ed.).
102.EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103.TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y
Windy Dryden.
104.TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph
Barber.
105.Constructivismo y psicoterapia, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106.estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107.Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108.La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto
Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
109.enfoques teóricos del trastorno obsesivo-compulsivo, por Ian Jakes.
110.La psicotera de carl rogers. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111.Apego adulto, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112.entrenamiento abc en relajación. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por
Jonathan C. Smith.
113.el modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualización teórica y
clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.
114.terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115.Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.
116.introducción a la psicoterapia de apoyo, por Henry Pinsker.
117.El constructivismo en la psicología educativa, por Tom Revenette.
118.Habilidades de entreVista para psicoterapeutas
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
119.guiones y estrategias en hipnoterapia, por Roger P. Allen.
120.Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121.Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.
122.Desbordados. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.
123.PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.
124.EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125.MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.
126.PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).
127.TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.).
128.COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129.terapia sistémica de pareja y depresión, por Elsa Jones y Eia Asen.
130.PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131.PSICOlogía y pSiquiatría transcultural. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez
Sales.
132.tratamientos combinados de los trastornos mentales. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133.INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134.Trastornos delirantes en la vejez, por Miguel Krassoievitch.
135.Eficacia de las terapias en salud mental, por José Guimón.
136.LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano.
137.La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y
J. Christopher Muran.
138.Intervenciones psicológicas en la psicosis temprana. Un manual de tratamiento,
por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).
139.TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales.
140.PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr.
141.TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un
nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D.
Teasdale.
142.MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda.
143.tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agorafobia. Manual
para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín.
144.MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).
145.El valor del sufrimiento. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer.
146.Conciencia, libertad y alienación, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu
Castellano.
147.Hipnosis y estrés. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.
148.Mecanismos asociativos del pensamiento. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull,
por José Mª Gondra.
149.La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser,
por Daniel J. Siegel.
150.Hipnosis segura. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton.
151.Los trastornos de la personalidad. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y
Antonio Semerari.
152.El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por
Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.
153.Psicología positiva aplicada, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás.
154.INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez.
155.MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del
estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco.
156. Psicología y emergencia. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia,
por Enrique Parada Torres (coord.)
157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo
cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias
Schwannauer.
158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del
trauma vicario, por Babette Rothschild.
159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes.
160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni
Minton y Clare Pain.
161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist,
Michael T. Smith y Donn Posner.
Este libro se terminó de imprimir
en los talleres de Publidisa, S.A., en Sevilla,
el 20 de octubre de 2009.