Neumonıa adquirida en la comunidad: decisiones relacionadas con

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679
Neumonı́a adquirida en la comunidad: decisiones relacionadas
con el pronóstico
Community-acquired pneumonia: Prognosis-related decisions
Sr. Editor:
Hemos leı́do con interés el documento de consenso sobre el
estudio y el tratamiento de las neumonı́as de adquisición
comunitaria (NAC) en adultos1, al que quisiéramos complementar
con 2 aspectos importantes directamente relacionados con la
actividad en los servicios de urgencias hospitalarios.
En primer lugar, en un trabajo prospectivo llevado a cabo en
este hospital2 se constató que a pesar de aplicar de forma
sistemática el ı́ndice pronóstico de Fine (IF) en el área de
urgencias, existe un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios
de pacientes con NAC de bajo riesgo. Ası́, de los 341 pacientes con
NAC con IF III o menor, ingresaron 222 (65%). Estos resultados
también se han observado en otros trabajos3, lo que indica que
hay otras razones adicionales a las variables incluidas en esta
escala pronóstica para decidir el ingreso. Es posible que, tal y
como indican Pachón et al1, la presencia de otras variables no
englobadas en el IF (incapacidad de tomar la medicación oral,
vómitos importantes, presencia de hipoxemia, problemas psicológicos o sociales que impidan tomar la medicación, adicciones a
drogas, alcoholismo, etc.) puede justificar esta alta tasa de
ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo grado.
Sin embargo, también es posible que una actitud médica
conservadora o simplemente la falta de garantı́a en la continuidad
de los cuidados asistenciales desde el área de urgencias hasta la
atención primaria sean la causa de este elevado número de
ingresos hospitalarios. Por esto es importante, por un lado,
llevar a cabo estudios que expliquen los motivos de ingreso
hospitalario en pacientes con NAC de bajo riesgo y, por otro lado,
desarrollar unidades asistenciales que garanticen la continuidad
de los cuidados desde el área de urgencias hasta la atención
primaria4.
El segundo aspecto por comentar tiene que ver con los cambios
demográficos ocurridos en la sociedad en la última década. Ası́, de
los 550 pacientes diagnosticados de NAC en este hospital durante
el año 2006, 98 (17,8%) eran mayores de 80 años. Aunque la edad
constituye el factor pronóstico de mayor peso en el IF, este ı́ndice
no contempla muchos aspectos que probablemente desempeñan
un papel más relevante en los pacientes ancianos, como la
capacidad funcional, la alteración cognitiva, el estado nutricional
y el soporte social. Un número creciente de publicaciones pone de
manifiesto la importancia de la valoración funcional como
marcador pronóstico en pacientes ancianos con NAC5–9. En este
estudio encontramos que, junto con la presencia de un IF IV o V, la
existencia de deterioro funcional previo al ingreso constituye un
factor de riesgo de mortalidad independiente10 (tabla 1). En
Tabla 1
Factores de riesgo asociados a mortalidad a los 30 dı́as en pacientes con neumonı́a de adquisición comunitaria. Análisis univariante y multivariante
Fallecimiento, % y número
Índice de Fine
IV–V
19,2
I–II–III
1,9
Sexo
Masculino
7,6
Femenino
10,2
Grado de dependencia
Total–parcial
23,9
Independiente
2,9
EPOC
Sı́
8,5
No
8,5
Diabetes mellitus
Sı́
14,9
No
6,5
Infección por VIH
Sı́
11,1
No
8,4
Tratamiento con corticoides
Sı́
8,8
No
8,5
Consumo de alcohol
Sı́
5,8
No
8,9
Fumador
Sı́
2,2
No
11,9
Infiltrado multilobular
Sı́
20
No
6,2
3
Leucocitos totales, mm
o 14.000
5,6
Z 14.000
12,7
Hemoglobina, g/dl
o 12
16,9
Z 12
4,9
Proteı́na C reactiva, mg/dl
o 15
6,3
Z 15
11,6
RRb
(IC del 95%)
p
RRa
(IC del 95%)
p
38/198
6/318
10,1
(4,3–23,6)
o 0,001
3,9
(1,2–2,7)
o 0,05
26/341
18/176
0,7
(0,4–1,3)
NS
–
–
–
33/138
11/380
8,2
(4,2–15,8)
o 0,001
3,9
(1,4–10,5)
o 0,05
10/118
34/400
0,9
(0,5–1,9)
NS
–
–
–
18/121
26/397
2,2
(1,2–3,9)
o 0,01
1,1
(0,5–2,6)
NS
3/27
41/491
1,3
(0,4–4)
NS
–
–
–
3/34
41/484
1
(0,3–3,1)
NS
–
–
–
4/69
40/449
0,6
(0,2–1,7)
NS
–
–
–
4/181
40/337
0,1
(0,06–0,5)
o 0,001
0,5
(0,1–1,7)
NS
17/85
27/433
3,2
(1,8–5,6)
o 0,001
2,9
(1,1–7,3)
o 0,05
17/304
27/212
0,4
(0,2–0,7)
o 0,01
0,6
(0,2–1,3)
NS
26/154
18/364
3,4
(1,9–6)
o 0,001
1,8
(0,8–4,1)
NS
18/287
23/198
0,5
(0,2–0,9)
o 0,05
0,7
(0,3–1,6)
NS
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo; RRa: riesgo relativo ajustado; RRb: riesgo relativo bruto; VIH: virus de la
inmunodeficiencia humana.
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(14):675–679
consecuencia, realizar en todo paciente con NAC mayor de 65
años una valoración funcional adecuada da una información
pronóstica que puede ser de gran ayuda a la hora de tomar
decisiones importantes desde urgencias, como establecer el
pronóstico o la elección del lugar terapéutico adecuado.
Bibliografı́a
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Index; 48TH ICAAC/IDSA, 2008, October 25–28; Washington.
Pere Llorens , José Murcia, Fadoua Laghzaoui y José
Manuel Carratalá
Unidad de Corta Estancia y Unidad de Hospital a Domicilio, Servicio
de Urgencias, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante,
España
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: llorens_ped@gva.es (P. Llorens).
Véase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.07.050
doi:10.1016/j.medcli.2009.07.051
Respuesta
Reply
Sr. Editor:
Esta carta tiene como objetivo agradecer al Dr. Martı́n Sánchez,
al Dr. Llorens y a sus colaboradores respectivos por su amabilidad
al leer el documento de los presentes autores sobre el estudio y el
tratamiento de las neumonı́as de adquisición comunitaria en
adultos (NAC)1 ası́ como por sus comentarios sobre éste.
El Dr. Martı́n Sánchez et al discrepan sobre la utilidad del
apartado ‘‘Principales sı́ndromes clı́nicos’’, que no es una
clasificación clı́nica, de las NAC (neumonı́a con sospecha de
etiologı́a neumocócica, neumonı́a con sospecha de gérmenes
atı́picos, neumonı́a en la que no existe una orientación hacia una
etiologı́a concreta y neumonı́a por aspiración) para los servicios
de urgencias hospitalarias, donde se aboga por clasificar las NAC
según su ubicación (neumonı́a ambulatoria, neumonı́a que
requiere ingreso y neumonı́a que ingresa en unidades de cuidados
intensivos) sobre la base de factores tales como la administración
precoz del tratamiento antibiótico, la aplicación de un ı́ndice
pronóstico de gravedad y la valoración global del paciente,
encaminados a establecer un plan de cuidados tanto farmacológico como del lugar de tratamiento del paciente, todos estos
factores con los que no se puede más que estar de acuerdo, como
se deduce claramente de los apartados correspondientes al
trabajo aquı́ comentado1. Igualmente, sus autores son conscientes
de las limitaciones de agrupar a los pacientes con NAC en los
principales sı́ndromes clı́nicos que se incluyen en su documento,
como ya se comentó en la introducción a estos. No obstante,
resulta útil desde el punto de vista de permitir una aproximación
teórica a la etiologı́a de la neumonı́a y del tratamiento que se debe
instaurar empı́ricamente que, por supuesto, debe administrarse
precozmente como figura en las consideraciones generales que
deben presidir el tratamiento antimicrobiano de las NAC1.
Lo que posiblemente no se ha entendido es el sentido que se
pretendı́a dar a la referencia al método clı́nico, en el que se
sustenta la utilidad de distinguir entre los principales sı́ndromes
clı́nicos antes mencionados, lo que es complementario, pero
distinto, de la clasificación del paciente en el lugar donde
conviene prestarle los cuidados sanitarios que precise, aspecto
de gran importancia, sin duda. Todas las actuaciones en el cuidado
de los pacientes con NAC vienen determinadas por la historia
clı́nica, fundamento del método clı́nico que permite al médico que
atiende al paciente, además de tomar todas las decisiones
necesarias y con la prontitud o la urgencia que el estado del
paciente requiera, basarlas en un análisis que, con todas las
limitaciones conocidas, ha de incluir obligadamente la aproximación inicial a la etiologı́a o al grupo de etiologı́as más probables,
entre las que hay que incluir por supuesto a las asociadas a la NAC
que aparece en las residencias asistidas, en su caso, porque esto
tiene que matizar el tratamiento empı́rico que se instaure y, en
ocasiones, la indicación de las exploraciones complementarias
que se ordenen. A modo de ejemplo, en las circunstancias de
pandemia por el virus influenza A (H1N1) que se afronta2, sin
encuadrar al paciente con NAC que se está atendiendo en un
sı́ndrome clı́nico no se podrı́a sospechar que la etiologı́a posible
pudiera ser el virus gripal pandémico, con las consecuencias
para guiar el tratamiento antimicrobiano empı́rico inicial. Éstas
son las cuestiones que parece de gran interés subrayar y, por esto,
se incluyeron en documento, en el apartado de los principales
sı́ndromes clı́nicos, conociendo la limitación de esta aproximación
pero a la vez lo imprescindible que resulta en el tratamiento de
los pacientes con NAC. Finalmente, los autores desean que
un documento como el elaborado en representación de las 2
sociedades cientı́ficas pueda ser de interés a los facultativos
en todos los niveles de atención a los pacientes con NAC, tales