¿Do´nde tratar a los pacientes diagnosticados de neumonıa

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Med Clin (Barc). 2010;135(2):63–64
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Editorial
¿Dónde tratar a los pacientes diagnosticados de neumonı́a adquirida
en la comunidad?
Where do we have to treat patients with community-acquired pneumonia?
Alberto Capelastegui y Pedro Pablo España
Servicio de Neumologı́a, Hospital de Galdakao, Vizcaya, España
La neumonı́a adquirida en la comunidad (NAC) es una
enfermedad grave con un gran impacto económico debido al
gran número de casos. Su incidencia es difı́cil de precisar, pero en
estudios de base poblacional realizados en España en pacientes
mayores de 14 años oscila entre 1,6–1,8 casos por 1.000
habitantes, según la edad y la existencia de comorbilidades1.
En esta era reciente donde se constata un apreciable
incremento de los costes en el cuidado de la salud, la decisión
de hospitalizar a los pacientes con NAC ha recibido una
considerable atención. Esta decisión a menudo condiciona la
extensión de los estudios analı́ticos y microbiológicos, la vı́a de
administración y duración del tratamiento antibiótico, ası́ como la
intensidad de la observación clı́nica. El coste de los pacientes
hospitalizados es 8 veces mayor que el de los tratados ambulatoriamente2,3. Además, los pacientes con neumonı́as no graves
prefieren tratarse en su domicilio4 y presentan una más rápida
recuperación clı́nica e incorporación laboral que los pacientes
hospitalizados5.
En la actualidad se hospitalizan entre un 30–60% de los
pacientes diagnosticados de NAC en los servicios de urgencias, al
considerar que presentan algún factor de riesgo que justifica su
ingreso. La racionalización de decisión de ingreso es claramente
un objetivo importante en el tratamiento de la NAC. Es
comprensible, por tanto, el interés suscitado en elaborar estrategias que permitan aumentar el número de pacientes tratados
ambulatoriamente, sin que se comprometa la evolución y el
bienestar de los pacientes.
Para estandarizar y mejorar el criterio se han desarrollado y se
han validado varias escalas pronósticas de gravedad que pretenden estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en relación con
la mortalidad observada a los 30 dı́as. Las más conocidas son el
Pneumonia Severity Index (PSI)6 y la escala CURB-65 (Confusión,
Urea nitrogenada, Frecuencia respiratoria, Presión arterial, edad
465)7. El PSI utiliza 20 variables para determinar la escala y
según el incremento de mortalidad define 5 clases (I-V). La escala
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: alberto.capelasteguisaiz@osakidetza.net (A. Capelastegui).
CURB-65 utiliza 5 variables y según el incremento de riesgo de
mortalidad define 6 clases (0–5). Posteriormente se ha desarrollado en nuestro paı́s una nueva escala pronóstica denominada
SCAP score (pPh o7,30; presión sistólica o90; confusión; BUN
430; condensación multilobular, PaO2/FiO2 o250 y edad Z80)8
que predice la mala evolución definida como mortalidad
intrahospitalaria o necesidad de ventilación o desarrollo de
choque séptico, y que recientemente se ha validado para predecir
mortalidad a 30 dı́as y la identificación de pacientes con bajo
riesgo de mortalidad9. Según el incremento de mortalidad
establece también 6 clases (0–5) de riesgo.
Las 3 escalas predicen mortalidad con una fiabilidad similar, y
estratifican a los pacientes en clases de riesgo bajo, intermedio y
alto. Las clases de riesgo baja podrı́an ser subsidiarias de
tratamiento ambulatorio y las de alto riesgo podrı́an ser de
ingreso hospitalario. Las clases de riesgo intermedio podrı́an
requerir ingreso de estancia corta o tratamiento ambulatorio. Una
serie de criterios adicionales, como pueden ser la hipoxemia, el
derrame pleural, la comorbilidad descompensada o la intolerancia
oral, podrı́an justificar el ingreso hospitalario en pacientes con
bajo riesgo de mortalidad, según las escalas pronósticas10.
Precisamente en estos 2 últimos grupos de pacientes, la NAC de
riesgo intermedio y la NAC de bajo riesgo con criterios adicionales,
es donde existen más dudas sobre dónde controlar al paciente.
Las unidades de hospitalización a domicilio (HaD) podrı́an
tener un papel como lugar terapéutico adecuado para algunos de
estos pacientes. Estas unidades pretenden acercar al domicilio del
paciente parte de los recursos humanos y técnicos del hospital, y
pueden remitir con agilidad al paciente al hospital para la
realización de pruebas o ingresarlo si se produjera una mala
evolución clı́nica. Sin embargo, la eficiencia de la HaD con
pacientes con NAC es poco conocida.
El trabajo de Regalado et al11 publicado en este número de
Medicina Clı́nica supone un avance en el conocimiento de la
eficacia de la HaD en control de pacientes con NAC como
alternativa al ingreso convencional. El artı́culo introduce una
nueva e interesante opción: algunos de los pacientes más graves
con criterios iniciales de ingreso hospitalario podrı́an tratarse en
su domicilio atendidos por la modalidad asistencial de HaD. Nos
0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.03.003
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A. Capelastegui, P. Pablo España / Med Clin (Barc). 2010;135(2):63–64
presentan su experiencia de 8 años con 327 casos diagnosticados
de NAC. Sus resultados son contundentes al demostrar que su
intervención es efectiva, es decir, la gran mayorı́a de los pacientes
tratados por su unidad de HaD evolucionaron favorablemente y la
proporción de posteriores hospitalizaciones (7,7%) fue baja. Estos
datos son especialmente relevantes si tenemos en cuenta que más
del 50% de los casos tenı́a criterios de ingreso hospitalario en el
momento de su diagnóstico.
Las limitaciones que los propios autores reconocen, sobre todo
la falta de validez externa y la falta de un grupo control, son
asumibles si tenemos en cuenta que la intervención de la HaD en
el tratamiento de los pacientes con NAC se ha investigado
escasamente. Sin embargo, queda por demostrar si los médicos
de atención primaria podrı́an atender, también en su domicilio, a
este mismo tipo de pacientes con los mismos resultados. Los
autores argumentan en el apartado )Introducción* que la HaD
reúne una serie de caracterı́sticas diferentes a las de la atención
primaria, que podrı́an justificar el éxito de la intervención
(literalmente): la HaD está )conformada por personal de enfermerı́a y médicos especialistas hospitalarios*; )administran el
tratamiento, incluido antibiótico intravenoso* y )la HaD proporciona al paciente en su domicilio unos cuidados comparables a los
prestados en una planta de hospitalización*.
La experiencia y la cualificación del personal son aspectos
relevantes que, sin lugar a dudas, impactan en los resultados12.
Sin embargo, la utilización de medicación intravenosa es
fundamental solo si topamos con una intolerancia digestiva, por
lo demás, podrı́amos recurrir perfectamente a la vı́a oral,
especialmente en el caso de utilizar quinolonas. Tampoco queda
muy claro que la atención y los cuidados que puede prestar la HaD
sean comparables a los facilitados en el hospital.
Es posible que el éxito alcanzado en el trabajo de Regalado
et al11 se deba en parte a otros factores. De la lectura del artı́culo
se desprende que existe una excelente coordinación entre el
servicio de urgencias hospitalario y la unidad de HaD; los buenos
resultados conseguidos podrı́an tener relación con la selección
adecuada de los pacientes cuando se diagnostican en el servicio de
urgencias del hospital y con la optimización de los criterios y las
condiciones de la hospitalización en el supuesto de que se
complique la evolución en el domicilio. Si consiguiésemos una
mejor interrelación entre la atención primaria y la atención
hospitalaria se podrı́a sustentar una nueva hipótesis: )la atención
primaria podrı́a tratar adecuadamente en su domicilio a pacientes
diagnosticados de NAC con un mayor nivel de gravedad*. Esta
hipótesis tiene su trascendencia si tenemos en cuenta que muchos
pacientes adscritos a las clases de riesgo III y IV del PSI6 o 2 de la
escala CURB-657 evolucionan muy bien y tienen un buen
pronóstico13 y podrı́an tratarse de forma ambulatoria.
El reto al que nos enfrentamos es poder identificar con más
precisión a este subgrupo de pacientes de las clases de riesgo
intermedio o grave que van a evolucionar favorablemente. La
introducción de los marcadores de la inflamación como nuevas
variables de las escalas pronósticas, nos podrı́a permitir dar un
paso más a la hora de clasificar con precisión la gravedad de los
pacientes con NAC en el momento de su diagnóstico14–16.
En resumen, el artı́culo de Regalado et al11 nos abre una nueva
posibilidad de modelo asistencial que resulta efectivo y, podemos
asumir, aporta satisfacción al paciente y ahorro al sistema
sanitario. Su trabajo adquiere un especial relieve si consideramos
que en nuestro paı́s el alto porcentaje de pacientes diagnosticados
de NAC que se tratan hospitalariamente no se justifica por la
gravedad clı́nica de los episodios y tiene más que ver con las
prácticas locales y la organización de los servicios sanitarios.
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