formulario de alta como AMIGO de la FEDN

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A cumplimentar por FEDN
Número de registro:
Fecha de alta:
Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN)/ www.fedn.es / secretaria@fedn.es / 93 487 00 80
FORMULARIO ALTA COMO “AMIGO DE LA FEDN”
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Formulario destinado para todas aquellos profesionales y organizaciones
interesadas en la nutrición humana y dietética.
Servicios
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Adquisición de la condición de "AMIGO de la FEDN".
Información relativa a las ciencias de la Nutrición Humana, Dietética y Alimentación.
Información sobre formación de postgrado: cursos, seminarios y congresos científicos.
Precios especiales y súper reducidos en al plan formativo de postgrado ofertado
anualmente por la FEDN en aquellos cursos de acceso libre a cualquier profesional de
la salud.
Formar parte y participar de todas las iniciativas de la ONG ALIMENTACCIÓN.
Recepción digital trimestralmente de la Revista Española de Nutrición Humana y
Dietética.
Recepción digital de forma periódica de la revista Journal of the Academy of Nutrition
and Dietetics (JAND).
Servicio de asesoramiento científico puntual y previa petición por parte del Centro de
Análisis de la Evidencia Científica de la FEDN (CAEC-FEDN).
Acceso inmediato a todo el material científico de RedNuBE (Red de Nutrición Basada
en la Evidencia).
Adquisición de una licencia de acceso al PEN: Practice based Evidence in Nutrition
(con coste adicional).
Precio reducido en los Congresos de la FEDN, de la Europeran Federation of
Associations of Dietititians (EFAD), de la International Confederation of Dietetic
Associations (ICDA) y de la Alianza Iberoamericana de Nutricionistas (AIBAN).
Aquellos que determine el Patronato de la FEDN.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO DE ADMISIÓN
Para formalizar su admisión, debe enviar por correo postal la solicitud cumplimentada, junto con:
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Fotografía tamaño carné.
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Fotocopia del DNI, pasaporte o NIE.
Enviar la solicitud junto con la documentación a:
Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas
Calle Consell de Cent nº 314 principal B, 08007. Barcelona.
DATOS PERSONALES. Con el fin de asegurar una correcta comunicación, es importante que informe a FEDN de
los cambios en sus datos remitiendo un correo electrónico a secretaria@fedn.es.
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección
Num.
Código Postal
Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN)/ www.fedn.es / secretaria@fedn.es / 93 487 00 80
Provincia
2
Piso
Puerta
Población
Comunidad Autónoma
Teléfonos
e-mail
Si representa a empresa/institución indique el nombre
DATOS PROFESIONALES (rellenar sólo en caso de ser una persona física).
Situación laboral actual
Trabajador por cuenta ajena
Parado/a
Trabajador por cuenta propia
Otras modalidades (indicar)
TIPO DE ACTIVIDAD (para personas físicas o jurídicas)
Hospitalaria y/o A. Primaria
Industria alimentaria
Docencia
Consulta privada
Restauración colectiva
Investigación
S. Pública y N. Comunitaria
Socio sanitaria
Otras
Describa brevemente su actividad profesional o la actividad de su empresa/institución:
Dirección profesional (en caso de ejercer o dirección de la empresa/institución)
Dirección
Código Postal
Núm.
Piso
Puerta
Población
Teléfonos
e-mail
Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN)/ www.fedn.es / secretaria@fedn.es / 93 487 00 80
DATOS ACADÉMICOS (a cumplimentar sólo en aquellos casos de personas físicas)
3
Estudios realizados
Otros estudios que desee especificar:
centro
año
inicio
año
final
DATOS BANCARIOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
Nombre y apellidos
DNI
En caso de cumplimentar el alta como empresa/institución,
Nombre
empresa/institución
CIF
Banco o caja
Fundación Española de Dietistas-Nutricionistas (FEDN)/ www.fedn.es / secretaria@fedn.es / 93 487 00 80
Código IBAN/SWFIT
4
Entidad
Oficina
DC
Número de cuenta / Libreta
Firma autorizando el cargo en su cuenta de las
cantidades aprobadas por el Patronato de la
FEDN
CUOTA ANUAL (en dos pagos enero y julio)
En
,a
de
75,00 €
de
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que los datos personales proporcionados son confidenciales y formarán parte
de nuestro fichero de “Gestión”, con la finalidad de gestionar su alta como AMIGO de la Fundación,
para poderse beneficiar de los servicios que presta la FUNDACIÓN, así como remitirle comunicaciones y
publicaciones informativas y comerciales, inclusive por medios electrónicos.
Con la finalidad de mantener actualizados los datos, el interesado deberá comunicar cualquier cambio
que se produzca sobre los mismos. Podrá hacerlo mediante correo electrónico a secretaria@fedn.es
En cualquier caso podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
previstos en la ley dirigiéndose a FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE DIETISTAS NUTRICIONISTAS -Responsable de
Protección de Datos- C/ Consejo de Ciento 314, Principal B, 08007 de Barcelona, junto a una copia de
su DNI.
Adicionalmente, sus datos personales serán incorporados a un fichero “Dietistas-Nutricionistas”
titularidad del Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas para poder remitirle
comunicaciones informativas y comerciales, inclusive por medios electrónicos. En caso de no querer
recibir información del Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas, señale la siguiente casilla:
 NO DESEO que mis datos sean facilitados al Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas
y, por tanto, NO DESEO recibir información del Consejo General de Colegios de Dietistas Nutricionistas.