Influencia de la duración del expulsivo sobre la morbilidad neonatal

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Original
ABSTRACT
Influencia de la
duración del
expulsivo sobre la
morbilidad neonatal
Objective: To determine those factors that may be
related to the length of second stage of labor delivery
and the influence of the duration on neonatal morbidity.
Method: This retrospective, observational study was
carried out in the maternity service of the Complejo
Hospitalario La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan
in 2002 and 2003. Four hundred seventy-six women
with full-term pregnancies and cephalic presentation
were studied. The variables measured were the length of
labor in minutes, maternal age, parity, onset of labor,
mode of delivery, infant birth weight, umbilical artery pH,
1-minute and 5-minute Apgar scores and admission of
the newborn in the neonatal intensive care unit.
Results: Epidural analgesia was associated with a
statistically significant prolongation of the duration of
delivery, with a 95% confidence interval of 31 to 44
minutes, and multiparity shortened the duration of
delivery by 9.6 to 23.6 minutes. No statistically
significant associations (p >0.05) were observed
between duration of delivery and umbilical artery pH,
Apgar scores or admission of the newborn in the
neonatal intensive care unit.
Conclusions: There is no evidence of an association
between a longer duration of delivery and a higher rate
of neonatal morbidity.
A. Hernández Martínez1, I. García
Serrano1, A. Pascual Pedreño2,
T. Salinas Adelantado2
1
Matrona. 2Médico, Obstetricia y Ginecología. Servicio
de Paritorio del Complejo Hospitalario «La ManchaCentro». Alcázar de San Juan (Ciudad Real)
©
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RESUMEN
Keywords: duration of labor, labor, neonatal morbidity
Objetivo: Conocer los factores que pueden estar
relacionados con la duración del periodo expulsivo y la
influencia de esta duración sobre la morbilidad neonatal.
Método: Estudio observacional retrospectivo realizado en
el Servicio de paritorio del Complejo Hospitalario «La
Mancha-Centro» de Alcázar de San Juan durante los años
2002 y 2003. Se estudiaron 476 gestantes a término con
presentación cefálica. Las variables estudiadas fueron:
el tiempo de expulsivo en minutos, la edad materna, la
paridad, el inicio de parto, el tipo de parto, el peso del
recién nacido, los valores de pH de arteria umbilical, la
puntuación del test de Apgar al minuto y a los 5, y el
ingreso del recién nacido en el servicio de pediatría.
Resultados: La analgesia epidural produce un aumento
estadísticamente significativo en el tiempo de expulsivo1
con un intervalo de confianza del 95% de entre 31 a 44
minutos, asimismo, el hecho de ser multípara disminuye
la duración del expulsivo entre 9,6 y 23,6 minutos. No
se encontró asociación estadísticamente significativa
(p >0,05) entre la duración del expulsivo y los valores
de pH de arteria umbilical, las puntuaciones del test de
Apgar e ingreso del recién nacido en el servicio de
pediatría.
Conclusiones: No se observa que la mayor duración del
expulsivo esté asociada a una mayor morbilidad
neonatal.
Palabras clave: duración del expulsivo, parto, morbilidad
neonatal
(Matronas Profesión 2004; vol.5(18): 14-18)
INTRODUCCIÓN
El periodo expulsivo se define como la fase del parto que
comienza cuando la dilatación cervical es completa y
termina cuando se produce la expulsión fetal1.
Clásicamente, se ha considerado que un expulsivo normal
no debía superar los 60 minutos en las primíparas y 30
en las multíparas. Además, también múltiples tratados de
Obstetricia e incluso los protocolos de la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)1 muestran
la recomendación de extremar la vigilancia fetal con todos
los métodos disponibles y el replanteamiento de la
actuación obstétrica en los casos en los que se superen
estos tiempos de expulsivo.
Sin embargo, esta delimitación temporal no se basa en
ninguna investigación que demuestre que la
prolongación del periodo expulsivo, más allá de los
límites tradicionales, pueda suponer algún tipo de
repercusión a nivel neonatal. Por el contrario, sí está
demostrado que la limitación temporal intencionada
produce un aumento de la operatoria obstétrica, con el
consiguiente aumento de la morbilidad neonatal y
materna.
En el año 2000, el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos2 define el expulsivo prolongado en función
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de la paridad y el empleo de anestesia regional.
Para las nulíparas con anestesia regional se considera
normal hasta tres horas, y para aquellas que no
emplean anestesia regional, dos horas. En el caso
de las multíparas y usuarias de anestesia regional se
considera normal hasta dos horas, y cuando no la usan,
una hora.
En nuestro centro, previamente a la implantación de la
analgesia epidural (mediados del 2002), se seguían las
recomendaciones de la SEGO sobre la limitación
temporal del periodo expulsivo. Sin embargo, se empezó
a observar que se requería un mayor intervencionismo si
se pretendía mantener los tiempos de expulsivo
marcados tradicionalmente.
Tras realizar una revisión bibliográfica en las bases
Medline y Cochrane Library, no se halló ningún trabajo
que mostrara relación estadística entre la duración del
expulsivo y mayor morbilidad neonatal3-12. Fue
especialmente inspirador el trabajo realizado por
Saunders y cols.3 en 2002, en el que, tras estudiar una
población de 25.069 gestantes, los autores presentan
en sus conclusiones que, en ausencia de afectación
fetal, periodos de expulsivo de hasta tres horas de
duración no muestran riesgo para el feto. Esto llevó a la
creación de un protocolo de manejo del expulsivo
(principios de 2003), en el que no se insta a la gestante
a empujar cuando llega a la dilatación completa, sino
cuando han pasado dos horas en las primíparas y una
hora en las multíparas. De esta manera, siempre que las
condiciones del parto lo permitieran se daría más tiempo
a las gestantes en el periodo expulsivo y, como
consecuencia, una mayor oportunidad de parto eutócico.
Dada la importancia del tema, se planteó el presente
estudio, con el objetivo de conocer los factores que
pueden estar relacionados con la duración del periodo
expulsivo y la influencia de esta duración sobre la
morbilidad neonatal.
PERSONAS Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retrospectivo, cuyo
emplazamiento físico fue el Servicio de Paritorio del
Complejo Hospitalario «La Mancha-Centro» de Alcázar
de San Juan.
El periodo de estudio tuvo lugar durante los años 2002 y
2003. La población de referencia quedó constituida por
el conjunto de gestantes que acudieron a este servicio
durante estos años.
Los criterios de inclusión fueron todas las gestantes
con foto en presentación cefálica, con inicio de parto
espontáneo o inducido. Los criterios de exclusión
aplicados fueron: cesáreas programadas, partos en
presentación podálica, gestaciones múltiples y mujeres
con edad gestacional inferior a 37 semanas, en periodo
expulsivo o inferiores a una hora. Tras aplicar estos
criterios, la población objeto de estudio quedó
constituida por 1.840 gestantes.
§
15
Para el cálculo muestral se utilizaron como valores una
población de 1.840 partos, así como un error absoluto
del 0,04 y un nivel de confianza del 95%. Al desconocer
la proporción en la población de las variables respuesta,
se opta por incluir una proporción del acontecimiento a
estudio del 50%, que es la que requiere el mayor
tamaño muestral, resultando una muestra de 453
gestantes. A ésta, se le añadió un 5% más de individuos
por la posible falta de algún dato en los registros. De
esta manera, la muestra definitiva fue de 476 mujeres.
La selección de la muestra se realizó mediante una
técnica de muestreo aleatorio simple.
Las variables objeto de estudio han sido: duración del
expulsivo, tipo de parto (eutócico, instrumental, cesárea),
indicación de parto instrumental o cesárea, test de
Apgar al minuto y a los 5 minutos, pH de arteria
umbilical, tipo de reanimación neonatal (grados 0, I, II, III,
IV y V), y el ingreso del recién nacido (RN) en la unidad
pediátrica (ingreso/no ingreso). En cuanto a las
variables de control, fueron edad (años cumplidos +
0,5), número de embarazos, número de partos previos,
número de cesáreas previas, edad gestacional (días) y
peso del recién nacido (gramos), empleo de analgesia
epidural y tipo de inicio de parto (espontáneo/inducido).
El uso de oxitocina no se incluyó como variable, porque
ésta se utiliza en todos los partos, salvo en aquellos que
llegan en expulsivo, independientemente del empleo o
no de analgesia epidural.
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La recogida de datos efectuada por dos miembros del
equipo investigador se realizó del libro de registro de
partos y se complementó con las historias clínicas de las
mujeres. Posteriormente, se procedió a la introducción
de dichos datos entre los dos investigadores para
minimizar los errores.
Para el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el
programa SPSS 11.5.1. En primer lugar, se realizó un
estudio descriptivo, usando para las variables
cualitativas frecuencias absolutas y porcentajes. Para las
variables continuas con distribuciones simétricas se
efectuó la media y la desviación estándar (DE), mientras
que para las distribuciones asimétricas y variables
ordinales se emplearon las medidas basadas en
ordenaciones, como mediana, máximo y mínimos. El
estudio de la normalidad mediante la creación de
diagramas de caja y la aplicación de la prueba de
normalidad de Kolmogorov-Smirnov.
En segundo lugar, se llevó a cabo un análisis
multivariado por medio de regresión lineal múltiple para
determinar qué variables estaban relacionadas con la
mayor o menor duración del expulsivo. De esta manera,
se introdujeron en el modelo las variables
independientes: la edad materna, el peso del recién
nacido (gramos), el uso de analgesia epidural, la edad
gestacional (días), la paridad (primíparas/multíparas), el
antecedente de cesárea previa, y el inicio de parto
(espontáneo o inducido).
Finalmente, se realizó un análisis multivariado por medio
de regresión logística binaria (variable respuesta
dicotómica) para el pH de arteria y una regresión lineal
múltiple (variable respuesta cuantitativa) para el Apgar
al primer minuto y a los 5 (ordinal transformada
en dos categóricas: puntuación Apgar <7 o ≥7),
tipo de reanimación neonatal e ingreso en pediatría
(categóricas). La variable independiente fue la duración
del periodo expulsivo (cuantitativa); para poder controlar
los fenómenos de confusión se introdujo en el modelo
la variable tipo de parto (eutócico-distócico), que está
relacionada con la morbilidad neonatal.
RESULTADOS
Los resultados que se obtuvieron proceden de 476 mujeres.
La edad materna media fue de 30,01 años (DE= 5,02),
la duración media de la gestación se situó en 278,4 días
(39,7 semanas) (DE= 7,86 días). El 58,8% de las
mujeres (280) fueron primíparas, frente a un 41,2%
(196) de multíparas. Hubo un 4,4% (21) de gestantes
con cesáreas previas y en el 78,2% (372) de los partos
el inicio fue de manera espontánea.
En cuanto a los resultados de parto, en el 82,6% (393)
de los casos el final fue eutócico, en el 6,5% (31) fue
un parto instrumentado y en el 10,9% (52) se practicó
cesárea.
La mediana de la duración del expulsivo fue de 15
minutos, con un tiempo mínimo de 5 minutos y máximo
200
Tiempo de expulsivo
14-18 matr-18
150
100
50
0
Primíparas
Paridad
Multíparas
Figura 1. Duración del periodo expulsivo según la paridad
de 210. En las gestantes primíparas la mediana de
duración fue de 20 minutos (min.= 5, máx.= 210) y en
las multíparas, de 10 (mín.= 5, máx.= 165) (figura 1).
La indicación de parto instrumental más frecuente fue el
acortamiento de expulsivo en un 58,1% (18), seguido
con el mismo porcentaje de la indicación de expulsivo
prolongado con un 16,1% (5) y el riesgo de pérdida de
bienestar fetal (RPBF) con otro 16,1% (5) y, finalmente,
las anomalías de posición con un 9,7% (3).
En el caso de cesárea, la indicación más frecuente
fue la ausencia de progresión de parto con un 59,6%
(31), seguida del RPBF con un 25% (13), a
continuación la desproporción pelvicocefálica
(DPC) con un 9,6% (5) y, finalmente, el fracaso
de inducción, con el 5,8% (3).
En cuanto a los resultados perinatales, se encontró una
media del peso del recién nacido de 3.303 g (DE=
396,99), una media de pH de arteria umbilical de 7,28
(DE= 0,066). La mediana de la puntuación del test de
Apgar al minuto de vida fue de 9 (mín.= 1; máx.= 10) y
a los 5 minutos, de 10 (mín.= 7; máx.= 10). El 41,6%
(197) de los neonatos no requirió ningún tipo de
reanimación, en un 30,2% (143) se tuvo que aplicar
reanimación tipo I, en un 24,1% (114) una reanimación
tipo II, en un 3,6% (17) se realizó una reanimación tipo
III y, finalmente, sólo en un 0,4% (2) se llevó a cabo una
reanimación tipo IV. No se encontró ni en las historias ni
en el libro de parto información sobre el grado de
reanimación en tres recién nacidos.
El 88,4% (421) de los neonatos permanecieron con sus
madres en el puerperio, frente a un 11,6% (55) que
fueron ingresados en pediatría.
Como puede observarse en la tabla 1, la edad materna,
haber tenido una cesárea en otro parto, el inicio del
parto y el peso del neonato no están relacionados con la
duración del periodo expulsivo. Sin embargo, la
analgesia epidural produce un aumento
estadísticamente significativo en el tiempo de expulsivo,
con un IC 95% de 31 a 44 minutos; asimismo, el hecho
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Tabla 1.
Factores maternos y fetales que pueden estar relacionados con la duración del periodo expulsivo
Variables
Edad materna
Paridad
Cesárea anterior
Inicio del parto
Empleo de epidural
Peso del recién nacido
Coeficiente B
Estadístico T
Valor P
0,441
-16,627
9,359
4,837
37,498
0,006
1,261
-4,660
1,117
1,191
11,676
1,450
0,208
0,000
1,117
0,235
0,000
0,148
IC 95%
-0,246
-23,641
-7,115
-3,149
31,185
-0,002
1,127
-9,614
25,832
12,824
43,812
0,014
Tabla 2.
Influencia de la duración del expulsivo sobre la morbilidad neonatal controlada por el tipo de parto
Variables respuesta
Coeficiente B
Estadístico Wald
Valor P
OR
IC 95%
Apgar al minuto
Apgar a los 5 minutos*
Ingreso en pediatría
0,002
NC
0,05
0,050
NC
1,794
0,823
NC
0,180
1,002
NC
1,005
0,988
1,015
NC
0,997
1,014
*NC: no calculable por haber una única respuesta.
de ser multípara disminuye la duración del expulsivo
entre 9,6 y 23,6 minutos.
En lo referente a la influencia del periodo expulsivo
sobre la morbilidad neonatal (tabla 2), se observa que
ninguna de las tres variables neonatales categóricas
–test del Apgar al minuto, a los 5 minutos e ingreso en
pediatría–, está relacionada estadísticamente con la
duración del expulsivo cuando se controlan por medio
de la variable tipo de parto, ya que los intervalos de
confianza de la OR (Odds Ratio) no son significativos.
Ocurre lo mismo con el pH de arteria umbilical, pero, en
este caso, por tratarse de una variable cuantitativa, es el
intervalo de confianza de la diferencia de medias lo que
resulta no significativo (IC 95% 0,000-0,000).
DISCUSIÓN
Las pautas obstétricas existentes en nuestro medio1
sobre la duración máxima del periodo expulsivo
determinan que, cuando se superan los tiempos
predefinidos, los partos finalicen en instrumentados o
cesárea. Este hecho, en principio, no supondría ningún
problema si no fuera porque el acortamiento del periodo
expulsivo de manera intencionada produce un aumento
del parto instrumental y éste, a su vez, está relacionado
con un incremento de la morbilidad materna y neonatal.
Además, tras la reciente incorporación de la técnica
epidural como opción analgésica en el parto, se ha
observado un progresivo aumento de la instrumentación
del parto12-15, lo que agrava esta situación.
Ante este problema, se han llevado a cabo varios
estudios para determinar si la duración del periodo del
expulsivo puede influir sobre la salud maternofetal y, de
esta manera, considerar el tiempo de expulsivo por sí
solo como una indicación de parto instrumental.
En lo referente a este tema, se han encontrado 10
trabajos con tamaños muestrales que van desde 1.4325
a 25.0693 gestantes y que marcan el límite como
expulsivo prolongado entre dos y tres horas. Algunos
trabajos, como el de Cheng y cols.2, han llegado a
cuantificar un 7% de expulsivos (1.251 casos) con una
duración superior a las cuatro horas. Los resultados, en
general, son bastante similares tanto entre ellos como
en relación con el presente estudio y coinciden sobre la
ausencia de relación estadística entre la morbilidad
neonatal (expresada a través de los valores de pH de
arteria umbilical, test de Apgar al minuto y a los 5
minutos y el ingreso en pediatría) y la duración del
expulsivo2-11. Sólo en el trabajo de Cheng y cols.2 los
expulsivos superiores a cuatro horas obtuvieron
puntuaciones del Apgar al minuto inferiores a los que
duran menos de cuatro horas, sin verse afectadas el
resto de las variables neonatales.
En cuanto a la morbilidad materna, existe discrepancia
entre los autores. Así, en el estudio de Janni y cols.4 se
observa una mayor pérdida sanguínea materna en los
expulsivos prolongados; sin embargo, en el trabajo de
Saunders y cols.3 no se encuentra relación entre la
duración del expulsivo con la infección puerperal y
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hemorragia materna después de ajustarse por medio de
otras variables, pero sí que se relaciona con el parto
instrumental. Para Kuo y cols.10 no existen diferencias
sobre la morbilidad materna entre los grupos
estudiados; finalmente, Cheng y cols.2 y Myles y cols.9
atribuyen el aumento de la morbilidad materna a la
mayor operatoria obstétrica.
En el presente estudio se observa una concordancia
total con los trabajos revisados, ya que no se halla
asociación estadística entre la duración del expulsivo y
las diferentes variables neonatales.
Sin embargo, aunque la mayoría de los trabajos no
parecen encontrar una influencia importante de la
duración del periodo expulsivo sobre la morbilidad
materna, queda pendiente determinar en nuestro medio
cómo puede influir la prolongación del expulsivo sobre
las variables maternas.
Como crítica a nuestro trabajo y a los revisados, los
autores de este artículo consideran que están limitados
por su carácter retrospectivo y que se hace necesaria la
puesta en marcha de un trabajo prospectivo que aporte
una mayor solidez a estos datos y que incorpore más
variables de control. Aún así, parece lógico que los
tiempos superiores de expulsivo sean consecuencia, en
la mayoría de las ocasiones, de algún problema propio
del parto, como la macrosomía, anomalías de posición,
anomalías pélvicas, etc. y, por tanto, que se trate de
gestantes que tienen una mayor probabilidad a priori de
parto distócico; son estos partos distócicos los que
aumentan la morbilidad materna y no la mayor o menor
duración del periodo expulsivo.
Como reflexión final, pensamos que, si bien la
creación de protocolos y algoritmos para dirigir las
conductas terapéuticas y los cuidados son una
herramienta útil que mejora la calidad asistencial, no
en todos los casos funcionan de manera adecuada.
No se puede decidir sobre el tipo de parto de una
mujer atendiendo exclusivamente al tiempo que lleva
en la fase de expulsivo, sin tener en cuenta otros
factores.
Como conclusión, en el presente estudio no se observa
que la mayor duración del expulsivo esté asociada a una
mayor morbilidad neonatal; así pues, se apuesta por
expulsivos cuya duración quede limitada a la existencia
de compromiso fetal y materno, y no sólo por el tiempo
transcurrido.
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Correspondencia
A. Hernández Martínez
C/Puerta de Valencia, 10, 5.º A. 02002 Albacete
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