MOTIVO DE INGRESO

MOTIVO DE INGRESO
Varón de 45 años que acude por cervicalgia de 9 meses de evolución
ANTECEDENTES
- No alergias medicamentosas conocidas
- No hábitos tóxicos
- No factores de riesgo cardiovascular
- Apendicectomía en 1990
- Natural de Guinea. Vive en España desde hace 11 años. No viajes
recientes.
- No toma fármacos de forma regular.
ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 45 años que consulta por dolor a nivel cervical de 9 meses de
evolución. El dolor se ha intensificado en los últimos 3 meses y se ha irradiado
a ambas extremidades superiores con parestesias y pérdida de fuerza
secundarias. También refiere dificultad en la marcha por pérdida de fuerza y
dolor en extremidad inferior izquierda.
Asimismo, el paciente ha experimentado astenia, anorexia y pérdida de peso
en los últimos 3 meses.
No existen fiebre, síntomas respiratorios, abdominales ni urinarios.
Durante este tiempo ha recibido tratamiento antiálgicos con diclofenaco,
dexketoprofeno, paracetamol, gabapentina y benzodiacepinas sin mejoría
clínica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- TA 130/85, FC 89x’, FR 18x’, Temperatura axilar 36.5ºC, sat.O2 98%
- C5 conservado bilateralmente 5/5
- C6 con disminución de la fuerza 4/5 derecha y 3/5 izquierda
- C7 con disminución de fuerza
- C8 1/5 bilateral
- L5 4/5 derecha y 3/5 izquierda
- S1 4/5 bilateral
- Hipoestesia desde nivel C6, de predominio izquierdo en extremidades
superiores e inferiores.
- Reflejos osteotendinosis abolidos en extremidades superiores e hiperreflexia
en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar indiferente.
- Clonus bilateral no fatigable.
- No alteración del control de esfínteres.
- Resto de exploración sin hallazgos de interés.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: (se adjuntan)
- Analítica sanguínea al ingreso
- Radiografía de tórax
- Radiografía cervical
- RMN cérvico-dorso-lumbar:
o Desaparición prácticamente completa de C5 visualizándose masa
de partes blandas vertebral anterior y posterior que se extiende
cranealmente hasta C4, que protuye en el canal comprimiendo el
cordón medular de C4 a C5 y se extiende a los forámenes de
conjunción con probable afectación radicular. Alteración de señal
de la apófisis espinosa en este espacio.
o Alteración de señal de C4 y desplazamiento posterior de su muro
posterior condicionando una retrolistesis grado I-II.
o Alteración de la señal vertebral de D2, afectando al pedículo
izquierdo, apófisis espinosa y probablemente partes blandas
posteriores, visualizándose una pequeña masa foraminal sin
signos concluyentes de afectación radicular.
o Alteración de la señal vertebral de D7 y pedículo derecho y
apófisis espinosa sin evidencia de compromiso radicular.
o Alteración de la señal de L2, del pedículo izquierdo y apófisis
espinosa, identificándose una pequeña masa de partes blandas
que ocupa el receso lateral izquierdo contactando con las raíces
izquierdas en el saco tecal.
o Discretas discopatías degenerativas lumbares.
o Médula y cono medular de morfología y señal normal.
Pruebas complementarias
RMN cervico-dorso-lumbar
Analítica sanguínea