Compendio Uso Clínico Sangre

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE HEMOTERAPIA Y BANCOS DE SANGRE
(PRONAHEBAS)
COMPENDIO PARA EL USO
CLINICO DE SANGRE Y
COMPONENTES
LIMA - PERÚ
2004
DRA. PILAR MAZZETTI SOLER
Ministra de Salud
DR. JOSE DEL CARMEN SARA
Vice Ministro de Salud
DR. LUIS PODESTÁ GAVILANO
Director General
Dirección General de Salud de las Personas
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EQUIPO TÉCNICO
Participaron en la Elaboración
Dra. Akie Cancho Rios
Coordinadora
Programa Nacional de Hemoterapia y banco de Sangre
Dra. Elizabeth Carrillo Ramos
Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins-EsSalud
Dra. Carmen Estacio Rojas
Hospital Maria Auxiliadora
Dr. Carlos Mendoza Uribe
Hospital Militar Central
Dr. Luis Delgado Olivera
Hospital de Policía
Dr. Alejandro Barbaran Arevalo
Hospital Loayza
Dra. Delia Huayanay Soto
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-Es-Salud
Dra. Mitzi Rodriguez Figueroa
Hospital Daniel Alcides Carrión
Diana Bolivar Joo
Hospital Sabogal-EsSalud
Dr. Renne Cardenas Morales
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-EsSalud
Dra. Nancy Loayza Urcia
Hospital Nacional Dos de Mayo
Dra. Cecilia Bedoya Velasco
Equipo Técnico PRONAHEBAS
Dra. Mariela Delgado Bedoya
Hospital Santa Rosa
Dra. Isabel Campos Carpio
Hospital Santa Rosa
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Dra. Roxana Regalado Rafael
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Dr. Ernesto Manrique Valencia
Sociedad Peruana de Hemoterapia Bancos de Sangre
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INDICE
Introducción
Glóbulos Rojos
Guía de Utilización de Glóbulos Rojos
Plaquetas
Guía de Utilización de Plaquetas
Plasma
Guía de Utilización de Plasma
Fluídos de Reemplazo
Anexos
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INTRODUCCION
La transfusión de sangre y/o hemocomponentes constituye un procedimiento
terapéutico importante, la que utilizada correctamente puede mejorar la salud y/o
salvar la vida.
Sin embargo, como sucede con otros procedimientos terapéuticos, no está exenta de
riesgos pudiendo producir reacciones transfusionales agudas o tardías, transmisión
de agentes infecciosos tales como: virus de VIH, HTLV I-II, Hepatitis B, C,
Citomegalovirus, agentes bacterianos causales de Sífilis, parásitos como el causante
de la Enfermedad de Chagas, Paludismo y otros agentes Hemotransmisibles.
Los riesgos asociados a las transfusiones se pueden prevenir con una estrecha
colaboración entre los Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre con los
servicios clínico-quirúrgicos, los cuales son responsables del suministro adecuado y
el uso racional de la sangre y sus hemocomponentes.
La promoción de la donación voluntaria de sangre y la autotransfusión, así como la
introducción de nuevas técnicas y metodologías como la leucoreducción de
componentes sanguíneos y los procedimientos de separación celular (aféresis),
contribuyen a elevar los niveles de seguridad transfusional.
La decisión de transfundir sangre o hemocomponentes dependerá de las
evaluaciones clínicas y de laboratorio, que la justifiquen. La transfusión se realizará
con los equipos adecuados.
La aplicación de este compendio en el trabajo médico diario contribuirá a la mejora
de la calidad en la atención de los pacientes.
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Finalidad
Constituirse en un documento de consulta rápida para la administración de productos
sanguíneos, en especial cuando se requiere una decisión clínica urgente.
Se describen las principales características de la sangre y sus hemocomponentes,
así como los lineamientos generales para su uso, pudiendo cada establecimiento de
salud, adecuarlas a sus necesidades mediante la elaboración de lineamientos de
contenido más particular.
Alcance
De aplicación en los servicios de salud del ámbito nacional, cuando se requiera de
una transfusión de sangre y/o hemocomponentes.
Objetivos
1. Servir como guía general en la toma de decisiones al momento de indicar una
transfusión, señalando el componente sanguíneo más apropiado.
2. Uniformizar los criterios transfusionales.
3. Fortalecer el uso racional de sangre y/o hemocomponentes.
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GLOBULOS ROJOS
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre apropiado: Unidad de Glóbulos Rojos.
Componente
Descripción del
Componente
Selección
Dosis
Administración
Dosis / Respuesta
Indicaciones
Sinónimo: Paquete Globular, Paquete de Glóbulos Rojos o
concentrado de hematíes.
Modalidades de preparación:
• Glóbulos Rojos Desleucocitados o leucorreducidos.
• Glóbulos Rojos Lavados.
• Glóbulos Rojos irradiados.
• Glóbulos Rojos desglicerolizado.
• Glóbulos Rojos por aféresis.
• Glóbulos Rojos reconstituidos con plasma.
La Unidad de Glóbulos Rojos es un concentrado de hematíes de
donaciones de sangre obtenidos por el método de sedimentación,
centrifugación o recolectadas por aféresis. El componente es
anticoagulado con citrato sodio y otros aditivos o preservantes.
Dependiendo del sistema anticoagulante preservante usado, el rango
del hematocrito de la unidad debe ser de 60% a 75%.
Contiene aproximadamente 220ml de volumen , 50-60 g de
hemoglobina y 250 mg de fierro.
La vida media útil de una unidad de glóbulos rojos conservada de 2 a
8°C es de 35 a 42 días.
La unidad de Glóbulos Rojos debe ser compatible con anticuerpos
ABO y RH compatible (donante-receptor).
Una unidad de Glóbulos Rojos incrementa el nivel de Hb
aproximadamente en 1 g/dl en un paciente adulto de talla estándar
que no esté sangrando ni hemolizando.
En neonatos, una dosis de 15 ml/kg de una unidad de Glóbulos Rojos
con un Hto de aproximadamente 60% incrementa la Hb a 3 g/dl
aproximadamente.
En la transfusión de glóbulos rojos se debe utilizar los siguientes
equipos:
• Equipos de transfusión simple.
• Equipos de transfusión con filtros desleucocitadores
Duración de la transfusión 60 a 120 minutos (no más de 4 horas).
Ritmo de la transfusión 30 a 60 gotas por minuto.
La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de
aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten
la viabilidad de los mismos.
El control de incremento de Hb/Hto se realizará a partir de las 12 hrs.
post-transfusión.
• Síntomas de deficiencia en la capacidad de transporte de oxígeno o
de hipoxia tisular.
• Exsanguíneo transfusión: p.e enfermedad hemolítica del recién
8
Contraindicaciones
nacido.
• Recambio de GR: pe. crisis pulmonar aguda en Enf. de Sickle Cell.
• La unidad de GR no debe usarse en el tratamiento de anemias que
puedan corregirse con tratamiento médico (fierro, vitamina B12,
eritropoyetina u otros).
• No debe usarse para mejorar el volumen sanguíneo, presión
oncótica, factores de la coagulación o incrementar las plaquetas.
GUIA DE UTILIZACION DE GLOBULOS ROJOS
PERI OPERATORIO
Generalidades
La finalidad de la transfusión de Glóbulos Rojos es mejorar
el transporte de oxigeno a los tejidos.
Los niveles de Hb/Hto en sangrado activo son medidos
imprecisamente.
La restitución de fluidos y otros factores tales como la
oxigenación pulmonar, flujo sanguíneo, afinidad con la Hb
y demanda de oxígeno por los tejidos, puede afectar la
medida y función de la Hb.
Una adecuada oxigenación debe ser evaluada en cada
paciente en particular, sobretodo en aquellos que
presenten una reserva cardiaca limitada o una enfermedad
vascular ateroesclerótica significativa.
Otros factores para considerar, incluyen el porcentaje y
grado de pérdida sanguínea y los efectos de la
temperatura corporal o drogas/anestésicos en el consumo
de oxigeno.
Recomendaciones hechas por la Sociedad Americana
de Anestesiólogos:
1. La transfusión siempre se realiza cuando el nivel de Hb
es ≤ a 6 g/dL y es raramente indicada cuando el nivel de
Hb es > 10 g/dL.
2. La determinación de la transfusión en pacientes con
niveles de Hb de 6 – 10 g/dL estará basada en la clínica
y requerimientos de oxigenación tisular.
El uso de medidas alternativas para reducir el uso de GR
alogénicos puede ser considerado, incluyendo donación
preoperatoria autóloga, recuperación de sangre autóloga
intra-operatorio
y
post-operatorio,
hemodilución
normovolémica aguda y medidas mecánicas y
farmacológicas para reducir la perdida sanguínea.
En casos de pacientes con enfermedad de Sickle Cell se
recomienda exsanguíneo transfusión preoperatoria para
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cirugía mayor y cirugía ocular.
EMERGENCIA
Y Generalidades:
En los pacientes de cuidados intensivos se aplican las
SERVICIOS CRÍTICOS
mismas
consideraciones
de
individualización
en
transfusión de unidades de glóbulos rojos que en pacientes
peri operatorios. Los efectos de la anemia deben ser
separados de aquellos que corresponden a una
hipovolemia. Una pérdida sanguínea mayor que el 30% del
VST causa sintomatología clínica marcada pero la
reposición con cristaloides es satisfactoria sobretodo en
pacientes jóvenes con una pérdida sanguínea de hasta
40% del VST (pe. 2 lt de pérdida sanguínea en un hombre
joven).
La disminución de la Hb por una pérdida aguda de sangre
puede conllevar a una anemia normovolémica aguda. Sin
embargo, el oxigeno en un adulto saludable es mantenido
aun con niveles de Hb tan bajos como 6 – 7 g/dL.
Las transfusiones de glóbulos rojos puede ser resguardada
para grupos de pacientes definidos y la decisión para
transfundir puede ser hecha en base a características
individuales de los pacientes.
Neonatos:
Transfundir con ≤ 20 ml/kg en:
a) Pérdida aguda de sangre >10% del volumen
sanguíneo.
b) Hemoglobina <8g/dL en un recién nacido estable con
apnea,
bradicardia,
taquicardia,
taquipnea,
disminución de la actividad o no ganancia de peso.
c) Síndrome de Distress Respiratorio o Enfermedad
Cardiaca Congénita Severa y Hb <12 g/dL.
No transfundir con Hb por encima de 15 g/dL.
Enfermedad de Sickle Cell:
La ex sanguíneo transfusión para un tratamiento rápido
para prevenir las condiciones orgánicas o riesgo de vida:
a) Síndrome toráxico agudo.
b) Choque agudo / Ataque isquémico transitorio (TIA)
c) Priapismo.
TRANSTORNOS
HEMATOLÓGICOS
Y
OTRAS SITUACIONES
CLÍNICAS
Anemia Crónica:
En el caso de las anemias crónicas asintomáticas no se
debe transfundir. El tratamiento de elección es con agentes
farmacológicos específicos.
Las anemias crónicas sintomáticas podrían requerir
transfusión de acuerdo a criterio clínico.
La transfusión en otras patologías hematológicas se
realizarán en base a las recomendaciones de la
especialidad.
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PLAQUETAS
INFORMACION GENERAL
Componentes
Descripción de
Componentes
Denominación:
• Concentrado de plaquetas simple.
• Concentrado de plaquetas por aféresis.
Modalidad de presentación:
• Unidad de concentrado de plaquetas simples
• Pool de unidades de concentrado de plaquetas simples
• Unidad de plaquetas de aféresis
• Unidad de plaquetas simples leucoreducidas
• Unidad de plaquetas irradiadas
• Unidad de plaquetas lavadas
Nota: Alternativas en casos de no contar con concentrados
plaquetarios simples o de aféresis:
• Sangre Total (recién extraída hasta 6 horas)
• Plasma rico en plaquetas
La unidad de concentrado de plaquetas simples; contiene
más de 5.5 x 10(10) plaquetas. El anticoagulante es ACD
(Ácido, Citrato, Dextrosa).
La unidad de concentrado de plaquetas por aféresis
contiene aproximadamente 6 a 9 x 10(11) plaquetas.
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Selección y Preparación
Dosis /
Respuesta
Indicaciones y
Contraindicaciones
En lo posible las unidades de plaquetas deben ser ABO
compatibles con el receptor en lo posible.
Receptores Rh negativos en lo posible recibirán plaquetas
Rh
negativas,
especialmente
en
mujeres
que
potencialmente pueden ser madres.
Niños: 10 – 15 ml de concentrado de plaquetas simple por
Kg. de peso corporal.
Adultos: Una unidad de concentrado de plaquetas simple
por cada 10 Kg. de peso corporal.
Unidades de plaquetas por aféresis: 3.5 x1011 plaquetas
por dosis en adultos con peso promedio de 70 Kg.
Realizar el recuento de plaquetas de 10 minutos a 60
minutos después de la transfusión.
Se espera un
incremento
en
el
recuento
plaquetario
de
aproximadamente 7,000 a 10,000/mm3 por cada unidad
transfundida.
La vida media de las plaquetas transfundidas en un
paciente
no
sensibilizado
es
de
72
horas
aproximadamente.
La vida media de las plaquetas transfundidas en un
paciente sensibilizado, con sepsis, o con un proceso
inflamatorio activo disminuye ostensiblemente de 12 a 24
horas.
La vida media de las plaquetas in vitro es hasta 5 días en
rotación continua y a la temperatura constante de 20 a
22°C.
Nota.- La presencia de fiebre, sepsis, esplenomegalia,
sangrado
severo,
coagulopatía
de
consumo,
aloinmunización HLA y tratamiento con ciertas medicinas
(ej. Anfotericin), pueden afectar el incremento de
plaquetas.
Uso para tratamiento de sangrado debido a disminución
crítica de la cuenta de las plaquetas circulantes o
funcionamiento anormal plaquetario.
Uso profiláctico para prevenir sangrado por baja
preespecífica en la cuenta de las plaquetas.
No debe usarse en pacientes con trombocitopenia
autoinmune o púrpura trombocitopénica trombótica
excepto cuando compromete la vida del paciente.
GUIAS DE UTILIZACIÓN DE PLAQUETAS
Peroperatoria
Cirugía cardiotoráxica
a) Transfusión profiláctica de rutina, no es requerida en
ausencia de sangrado.
b) Cuando los parámetros de la coagulación no son
significativamente anormales, cuentas de <
100.000/m.m.3 acompañados de un inesperado
sangrado de fuente microvascular son
apropiadamente tratados con transfusiones de
12
plaquetas.
Otros procedimientos quirúrgicos
a) Contaje de las plaquetas intraoperativa serían
obtenidas como guía de la transfusión. Sangrado
microvascular en el marco de potencial
trombocitopenia dilucional puede requerir una
empírica transfusión antes de que la cuenta de
plaquetas sea obtenida.
b) Transfusión preoperativa profiláctica es raramente
requerida para cuentas >100.000 mm3, si se
requiere para cuentas < 50.000 /mm3.
c) Procedimientos con insignificantes pérdidas
sanguíneas o parto vaginal pueden realizarse con
cuentas <50.000/mm3 sin transfusión profiláctica.
d) Procedimientos neurológicos u oftalmológicos
requieren una cuenta plaquetaria cerca de 100.000
/mm3.
e) Puede ser requerida la transfusión con aparente
cuenta adecuada cuando se conoce la presencia
de disfunción plaquetaria que resulta en sangrado
microvascular.
Procedimientos específicos
a) Cuando la transfusión profiláctica se estima
necesaria, una cuenta post transfusión debe ser
obtenida para asegurar un apropiado incremento
antes de realizar el procedimiento.
b) En ausencia de otra coagulopatía, procedimientos
invasivos mayores, requieren de cuentas de
plaquetas de por lo menos 40.000 a 50.000/ mm3
(incluyendo paracentesis, toraconcentesis, tracto
respiratorio, biopsias genitales, biopsia de hígado,
aspiración de seno y extracción dental.
c) Punción lumbar o broncoscopia fibróptica (sin
biopsia) por un operador experimentado puede ser
realizada en forma segura en presencia de una
cuenta plaquetaria de _>20.000/ mm3.
d) Endoscopia genital sin biopsia puede ser realizada
en forma segura con una cuenta <20.000/ mm3.
Plaquetas. Defectos de función
Pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la
función plaquetaría pueden ser transfundidos por sangrado
crítico o antes de cirugía mayor, a pesar de la cuenta de
plaquetas. La transfusión generalmente no esta indicada
cuando la disfunción plaquetaría es extrínseca (ej., uremia,
ciertos tipos de enfermedad de Von Willebrand,
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hiperglobulinemia) desde que las plaquetas funcionales
transfundidas no son mejores que las propias plaquetas
del paciente.
La transfusión sería asumida solamente cuando las
opciones mas conservadoras caen desde aloinmunización
a pérdida de la superficie glicoproteica que pueden causar
futuras refractariedades con amenaza de la vida (ej.
Tromboastenia de Glanzmann, síndrome de Bernard –
Soulier).
Neonatos
Los neonatos bajo procedimientos invasivos/cirugía
menor o experiencia clínica de sangrado significativo
pueden ser transfundidos con < 50.000 / mm3. Para
cirugía mayor o sangrado por un adicional trastorno
hemostático
(ej.Coagulación
Intravascular
Diseminada (CID), enterocolitis necrotizante) es
apropiada la transfusión en cuentas.
Emergencia y Áreas
Críticas
Transfusión Masiva
Las plaquetas no deben ser administradas rutinariamente.
En presencia de sangrado microvascular, la transfusión
puede ser apropiada cuando las cuentas son menores de
100.000/ mm3.
Coagulación Intravascular Diseminada/Local y/o
Sépsis
Sangrado microvascular es tratado en niños y adultos con
una cuenta de Plaquetas <50.000/ mm3 o neonatos
<100.000/ mm3.
Neonatos
Una transfusión profiláctica por tener <20.000 mm3 para
neonatos estables a término o <30.000/ mm3 para
neonatos prematuros estables es justificada.
Neonatos de alto riesgo (los de extremadamente bajo de
peso al nacer, asfixia perinatal, con ventilación asistida o
inestabilidad clínica) pueden ser transfundidos con <
30.000/ mm3 a término o <50.000 / mm3 si es prematuro.
Transtornos
Hematológicos
Púrpura Trombocitopenia Idiopática
a) Pacientes quienes experimentan mayor amenaza de
la vida por sangrado o hemorragia intraoperatoria,
recibirían altas dosis de transfusiones de plaquetas.
b) Transfusiones
profiláticas
son
usualmente
inapropiadas desde que las plaquetas transfundidas
no sobreviven un tiempo mayor que las plaquetas
propias. La transfusión debe ser considerada antes
de la esplenectomía electiva con cuentas de
14
plaquetas <10.000/ mm3.
Púrpura Trombocitopénica Trombótica y Trombocitopenia
Inducida por Heparina con Trombosis
Debido al significante riesgo de una trombosis fatal, las
plaquetas serian transfundidas solamente en el caso de
una hemorragia que amenace la vida.
Púrpura Postransfusión (PTP)
Las plaquetas pueden ser usadas terapéuticamente por
severo sangrado. La transfusión de selectas plaquetas es
usualmente inefectiva.
Dosis altas de inmunoglobulina intravenosa con esteroides
es el tratamiento de elección para PTP.
Trombocitopenia Neonatal
Los antígenos HPA plaquetarios reaccionan con
anticuerpos específicos, inducidos por la sensibilización de
madres negativas para dichos antígenos. Si plaquetas
maternas son usadas, deben ser lavadas o reducidas de
volumen.
Anemia Aplásica
Transfundir en pacientes estables profiláctimente con
cuentas de <5.000/mm3 y pacientes con fiebre o
hemorragia menor con cuentas de 6.000 – 10.000/ mm3.
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Oncología
Leucemia aguda y Quimioterapia a altas dosis
Una transfusión profiláctica de ≤ 10.000 / mm3 puede ser
usada para pacientes estables excepto en lo siguiente.
Datos clínicos de paciente específico que puede
incrementar el umbral en la cual la transfusión profiláctica
es deseable (Ej. mayor/menor sangrado, coagulopatía,
disfunción plaquetaria inducida por drogas, fiebre/sépsis,
procedimientos planeados, uso de globulina antitimocito,
mucositis seria, o cistitis, enfermedad injerto vs huésped
aguda, enfermedad veno-oclusiva o rápida declinación de
la cuenta).
Plaquetas profilácticas también pueden ser administradas
en cantidades más elevadas cuando la disponibilidad de
plaquetas compatibles son reducidas.
Dosis más altas de plaquetas que las usuales pueden
resultar en intervalos mayores entre transfusiones lo cual
puede ser de valor en pacientes ambulatorios.
La transfusión terapéutica debería mantener cuentas
≥50.000/ mm3.
Quimioterapia para tumores sólidos
La usual transfusión profiláctica se hará con ≤ 10.000/
mm3. Existe mayor riesgo de sangrado en neoplasma de
vejiga/tumores necróticos y el impacto serio de algún
sangrado menor en pacientes con limitada reserva
fisiolólogica puede requerir de una transfusión cuando las
cuentas de son ≤ 20.000/ mm3.
Refractariedad a la Transfusión
a) El recuento del incremento de las plaquetas post
transfusión realizada 10 – 60 minutos después de la
infusión, deben ser obtenidas siempre que sea
posible. La Sociedad Americana de Oncología Clínica
recomienda que productos adicionales se proporcione
si la transfusión proporcionada no modifica el
recuento.
b) La aloinmunización refractaria es más probable en el
marco de por lo menos dos consecutivos pobres
incrementos en los recuentos plaquetarios.
La
aloinmunización sería confirmada por la demostración
de anticuerpos contra las plaquetas. (Ej. Para los
antígenos leucocitarios humanos (HLA). El producto
de un simple donador identificado su HLA
compatibilizando/ o con pruebas cruzadas serían
transfundidas.
c) La incidencia de aloinmunización HLA ha sido
demostrado que se reduce por el uso de productos
sanguíneos leucoreducidos (plaquetas y glóbulos
16
rojos) en algún paciente que necesite múltiples
transfusiones de plaquetas durante el curso de la
terapia.
d) Varios pacientes aloinmunizados quienes no
responden a productos disponibles
compatibilizados, no se benefician de transfusiones
profilácticas de plaquetas no compatibilizadas y
serían transfundidas solamente por un sangrado
activo
PLASMA FRESCO CONGELADO
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:
Descripción
del
Componente:
Plasma Fresco Congelado. También denominado PFC.
El Plasma Fresco Congelado es un hemo-componente obtenido por
fraccionamiento a partir de la sangre de un donante y congelada en
las 6 horas siguientes a la extracción a una temperatura de -18ºC a
la extracción. Si se almacena a – 18°C el tiempo de caducidad es
de 6 meses y si se almacena a - 30ºC o menos, el PFC tiene un
periodo de caducidad de 12 meses.
El PFC puede ser preparado a partir de Sangre Total o colectado
por aféresis. El volumen de cada unidad varia según el método de
preparación: de 200 a 300 ml por centrifugación de una unidad de
Sangre Total y de 400 a 600 ml cuando es obtenido por aféresis.
El PFC conserva todos los factores estables y lábiles (0.7 – 1 UI/ml
de Factor VIII y 250 mg de Fibrinógeno) de la coagulación, así como
los inhibidores fisiológicos de la coagulación.
Selección y
Preparación:
El PFC debe ser ABO compatible con el del receptor, para
transfusión de rutina.
(Ver cuadro de Dr. Linares)
El PFC debe ser descongelado, en agua entre 30°C a 37°C y
transfundido inmediatamente, ya que los factores de
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coagulación lábiles se degradan rápidamente.
Dosis:
El volumen de transfusión del PFC es determinado por el peso y
la condición clínica del paciente, y debería ser monitoreado por
exámenes de coagulación. Generalmente 5 a 10 ml/Kg son
necesarios para producir niveles de factores de coagulación en
concentraciones suficientes para conseguir una hemostasia
adecuada.
Respuesta:
El PFC usado correctamente en alteraciones de la coagulación
debería normalizar el nivel de Fibrinógeno y llevar a que el
Tiempo de Protrombina y el Tiempo Parcial de Tromboplastina
(APTT) estén dentro del rango de hemostasia (generalmente
menor a 1.5 tiempos de los valores normales).
Indicaciones en las que su uso está establecido y demostrada
su eficacia.
Indicaciones:
Existen pocas situaciones clínicas en las que el PFC tiene
utilidad terapéutica demostrada:
Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Púrpura fulminante del Recién Nacido, secundaria a déficit
congénito de Proteína C o Proteína S, cuando no se disponga
de concentrados específicos de dichos factores.
Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el
concentrado de hematíes.
Indicaciones en las que su uso está condicionado a la
existencia de hemorragia grave y alteraciones significativas de
las pruebas de coagulación.
Pacientes que reciben transfusión masiva (reposición de un
volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas).
Transplante hepático.
Reposición de factores de coagulación en las deficiencias
congénitas, cuando no existen concentrados específicos.
Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permite
esperar la respuesta a la administración de Vitamina K o no
responde adecuadamente a esta (malabsorción, enfermedad
hemorrágica del RN,…).
Neutralización inmediata del efecto de los Anticoagulantes
18
Orales.
Secundarias a tratamiento trombolítico cuando el sangrado
persista tras suspender la perfusión del fármaco trombolítico y
después de administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis.
CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.
Cirugía Cardiaca con circulación extracorpórea siempre que
se hayan descartado otros motivos de hemorragia
(trabocitopenia).
Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo.
Reposición de factores plasmáticos de la coagulación
deplecionados durante el recambio plasmático, cuando se haya
utilizado la albúmina como solución de recambio.
Indicaciones en las que su uso está condicionado a otros
factores. En ausencia de clínica hemorrágica será suficiente la
alteración de las pruebas de coagulación para indicar la
administración de PFC en:
En pacientes con déficit congénitos de la coagulación, cuando
no existen concentrados específicos, ante la eventualidad de
una actuación agresiva (cirugía extracciones dentarias,
biopsias,…).
En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen
cirugía inminente.
Situaciones en las que existe controversia sobre su
efectividad:
Prevención de la hemorragia microvascular difusa en
enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente,
tengan alteraciones significativas de las pruebas de
coagulación,
aunque
no
presenten
manifestaciones
hemorrágicas.
Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con
hepatopatías y trastornos importantes de la coagulación que
deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso
invasivo.
.
Contraindicaciones: El PFC no está indicado en:
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1. Todas aquellas situaciones que puedan resolverse con
terapias alternativas o coadyuvantes.
2. En la reposición de la volemia.
3. Prevención de Hemorragia Intraventricular del RN
prematuro.
4. Como aporte de Inmunoglobulinas.
5. Uso profiláctico en pacientes con diagnóstico de
hepatopatía crónica con alteraciones de las pruebas de
coagulación que van a ser sometidos a procesos
invasivos menores.
6. Pacientes con Hepatopatía Crónica e Insuficiencia
Hepatocelular avanzada en fase terminal.
7. El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para
la corrección de hipoproteinemia o alimentación
parenteral.
8. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.
9. Reposición de volumen en las sangrías de RN con
policitemias.
Transmisión de agentes infecciosos, fundamentalmente HCV,
Efectos Adversos y
HBV, HIV y otros virus a pesar de las medidas de detección
Riesgos:
previas a la transfusión.
Hemólisis por incompatibilidad ABO.
Sobrecarga de volemia.
Reacciones alérgicas, urticariformes y anafilácticas.
Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave).
Edema pulmonar no cardiogénico.
Aloinmunización eritrocitaria.
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CRIOPRECIPITADO
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:
Descripción
Selección,
Preparación y
Almacenamiento:
Crió precipitado.
Preparado del Plasma fresco congelado recolectado a partir del
precipitado que se forma durante la descongelación controlada y
resuspendido en 10-20 ml de plasma.
Contiene Factor VIII de 80 a 100 UI/unidad; fibrinógeno : de 150 300 mg/unidad.
El Crioprecipitado debe ser almacenado a – 25°C o menos hasta
por un año.
No requiere prueba de compatibilidad,
Crioprecipitado ABO isogrupo.
Indicaciones
es
preferible
usar
Es descongelado envuelto en un protector plástico en un baño de
agua a 30-37ºC por 15 minutos y transfundido de inmediato.
Como una alternativa al concentrado del Factor VIII, en el
tratamiento de las deficiencias congénitas:
•
•
•
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia A
Factor XIII
Como una fuente de fibrinógeno en las coagulopatías adquiridas:
Dosis:
Ejemplo, Coagulación intravascular diseminada
La dosis a administrar dependerá del volumen sanguíneo del
receptor y de su situación clínica. Por ejemplo puede indicarse 1
unidad de Crioprecipitado por cada 10 kg. de peso
En situaciones con múltiples signos de hemorragia y dosaje de
fibrinógeno menor de 100mg/dl el cálculo se hará de la siguiente
manera:
Un paciente adulto con 70kg tiene una volemia de
aproximadamente 70ml/kg, siendo su Hematocrito de 40%, tendrá
una volemia plasmática, que puede ser calculada:
Volemia Plasmática = 70 x 70 ~ 5000 (volemia total) – 40% = 3000
Si el dosaje previo de Fibrinògeno fue cero, tenemos que
mantener un nivel de 100mg/dl, siendo necesarios 3000mg. Como
cada unidad de Crioprecipitado tiene 150 – 250 mg, deberán ser
infundidas 15 a 20 unidades.
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FLUIDOS DE REEMPLAZO
Empleados para reponer las pérdidas de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares.
En función de su distribución corporal se clasifican en:
• Soluciones cristaloides
• Soluciones coloide
Soluciones Cristaloides
Son aquellas soluciones que contienen agua, electrólitos y/o azucares en diferentes
proporciones.
Pueden ser hipotónicas, hipertónicas ó Isotónicas respecto al plasma. (Tabla 6)
Su capacidad de expandir volumen está relacionada con la concentración de sodio de cada
solución.
Deben ser infundidas en un volumen tres veces mayor que el déficit de sangre para corregir
la hipovolemia.
I)
SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOTÓNICAS
INFORMACIÓN GENERAL
Componente
Descripción del
Componente
Indicaciones
Precauciones
Contraindicaciones
Solución salina normal llamada también:
Solución salina fisiológica o Cloruro de Sodio al 9%
Sustancia Cristaloide Estándar
Ph ácido
1) Repone la volemia, pérdidas de fluidos extracelulares (
diarrea, vómito, poliuria) y pérdida sanguínea menores o
iguales al 30% del Volumen Sanguíneo Total.
2) Alcalosis Hipoclorémica: Síndrome pilórico.
3) Hipocloremia por shock y quemaduras extensas.
4) Hiponatremia con hipovolemia
1) Su administración excesiva favorece la formación de
edemas, hemodilución y acidosis hiperclorémica.
2) Su administración debe ser cuidadosa en pacientes que
reciben drogas que causan retención de sodio
1) Insuficiencia renal.
2) Hipernatremia
3) Retención de fluidos.
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Efectos Secundarios
Dosis
La administración de grandes cantidades puede conducir a
hipernatremia e hipervolemia y acidosis metabólica por exceso
de cloruros.
La Concentración y dosis del cloruro de sodio están
determinadas por la edad, peso y condición clínica del
paciente.
En general administrar por lo menos 3 veces el volumen de
sangre perdido.
II) SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS
INFORMACIÓN GENERAL
Lactato de Ringer
Solución electrolítica que contiene calcio, potasio, 45mEq/L
de cloro y bajo en sodio.
Repone la volemia y otras pérdidas de fluidos extracelulares,
ideal en administración masiva de soluciones cristaloides.
1) Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la
Precauciones
insuficiencia cardiaca.
2) Puede causar hipercloremia transitoria y poca posibilidad
de causar acidosis.
No usarse en pacientes con insuficiencia renal.
Contradicciones
Puede desarrollar edema tisular si se emplean grandes
Efectos Secundarios
volúmenes.
Administrar tres veces el volumen sanguíneo perdido.
Dosis
Componente
Descripción del
Componente
Indicaciones
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III)
SOLUCION SALINA HIPERTONICA
INFORMACIÓN GENERAL
Cloruro de Sodio al 5%
Cloruro de Sodio al 7.5%
Descripción del
Agente expansor de volumen que produce aumento de la
Componente
tensión arterial, disminución de la resistencia vascular
sistemática, aumento del índice cardiaco y del flujo
esplénico.
Su primer efecto es el relleno vascular.
Indicaciones
Expansor del volumen en la reanimación de pacientes en
shock hemorrágico.
Precauciones
1) Uso restringido en ancianos y en pacientes con
capacidades cardíacas y/o pulmonares limitadas.
2) Usar con precaución en pacientes con insuficiencia
renal.
Efectos Secundarios 1) Producción de hipernatremia y de hiperosmolaridad.
2) Efectos cardiovasculares transitorios.
3) La infusión rápida de estas soluciones puede precipitar
una mielinolisis pontina
Componente
Dosis
En función a los niveles de sodio que no deben
sobrepasar de 160 mEq/L.
IV) SOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA
INFORMACIÓN GENERAL
Componente
Descripción del
Componente
Indicaciones
Precauciones
Soluciones glucosalinas isotónicas.
Dextrosa al 4.3% y Cloruro de Sodio al 0.18%
Dextrosa al 2.5% y Cloruro de Sodio al 0.45%
Dextrosa al 2.5% y en solución de Darrow
Eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y
electrolitos.
Se usan generalmente como fluidos de mantenimiento, pero
aquellos que contienen una mayor concentración de sodio
pueden utilizarse como fluidos de reemplazo.
Las soluciones que contienen el lactato de potasio de Darrow
se usan principalmente para el tratamiento de las diarreas
infantiles o exfoliaciones intestinales (fístulas, colostomias,
enterostomias).
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V) SOLUCIONES COLOIDES SINTETICAS
DEXTRANOS
INFORMACION GENERAL
Descripción
Polisacáridos de origen bacteriano
Tienen propiedades oncóticas
Eliminación por vía renal
Dos formas de presentación dependientes de su peso
molecular medio: Dextran 60 y Dextran 70.
Indicaciones
1º Expansor plasmático: reemplazo del volumen sanguíneo.
2º Profilaxis de la trombosis venosa post operatoria.
Precauciones
1º Actividad antitrombótica.
• Disminuyen la agregación plaquetaria
• Facilitan lisis del trombo
2º Puede alterar la función del sistema retículo endotelial y
disminuir la respuesta inmune.
3º Puede alterar la determinación del grupo sanguíneo y las
pruebas de compatibilidad produciendo falsas agregaciones.
4º Las dextrosas de bajo peso molecular pueden conducir a
una insuficiencia renal por obstrucción del túbulo, la misma
que es reversible con rehidratación.
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HIDROXIETIL ALMIDON (HES)
INFORMACION GENERAL
Descripción
Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina.
Peso molecular promedio: 450,000
Eliminación por vía renal y tracto gastro-intestinal
Indicaciones
Reemplazo del volumen sanguíneo
Precauciones
Puede precipitar la falla cardíaca congestiva y la falla renal.
Puede producir incremento de tiempos de tromboplastina
activada, protrombina y sangría
Contraindicaciones
No usar en pacientes con transtornos pre-existentes de la
coagulación, en especial en los portadores de la
enfermedades de Von Willebrand.
No usar en pacientes con insuficiencia renal establecida
Efectos secundarios
a.
b.
c.
d.
Dosis
Reacciones alérgicas menores
Elevación de los niveles de amilasa sérica.
Incremento de los tiempos de protrombina,
tromboplastina activada y sangría.
Incremento de niveles de glicemia.
No exceder los 20 ml/kgpeso/24 horas
26
DERIVADOS DE LA GELATINA
Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno, se pueden distinguir 3 grupos:
1) Oxipoligelinas
2) Gelatinas fluidas modificadas
3) Gelatinas modificadas con puentes de Urea
Son de elevada viscosidad y bajo punto de congelación.
HAEMACEL
Descripción
Gelatina modificada con puentes de urea.
Peso molecular de 35,000
Posee alto contenido de potasio y calcio
Eliminación esencialmente renal
Capacidad para retener agua de 14 a 39 ml/g
Coloide de eliminación rápida, efecto leve y corto
No interfieren con la determinación del grupo sanguíneo y
no producen alteración de la hemostasia.
Indicaciones
Reemplazo de volumen
Precauciones
Usar con precaución en las insuficiencias renal y cardiaca.
No mezclar con sangre citratada
Contraindicaciones
No usar en pacientes con insuficiencia renal.
Efectos secundarios
1) Capacidad de producir reacción anafiláctica aún superior
a la de los dextranos, y se produce por liberación de
histamina.
2) Hipotensión por efecto de la histamina.
3) Disminución de los niveles de fibronectina sérica.
No existe dosis límite
Dosis
27
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION
Generalidades:
Relacionados a transfusión de sangre total o sus componentes.
I.- Complicaciones Inmunológicas Inmediatas:
1)
2)
3)
4)
Reacción Hemolítica Transfusional.
Destrucción plaquetaria inmunológica una de las causas de refractariedad
plaquetaria.
Resultado de aloanticuerpos HLA en el receptor o antígenos
específicos para las plaquetas transfundidas.
Reacción febril no hemolítica
Manifestado por la elevación de 1ºC ó más en la temperatura, durante o
inmediatamente después de la transfusión y en ausencia de otros estímulos
pirogénicos.
Esto puede reflejar la acción de los anticuerpos contra los glóbulos blancos o la
acción de citoquinas, presentes tanto en el componente transfundido o
generado por el receptor en respuesta a los elementos transfundidos.
Las reacciones febriles pueden acompañar al 1% de las transfusiones; ocurren
mas frecuentemente en pacientes previamente aloinmunizados por transfusión
o embarazo.
Antipiréticos usualmente proporcionan alivio sintomático efectivo.
Reacciones alérgicas
Se presentan como urticaria pero pueden incluir reacciones angioedematosas.
• Reacciones anafilactoides
Caracterizadas por disnea severa, edema pulmonar y/o laringea y broncoespasmo
y/o laringoespasmo, son raras pero peligrosas, requiriendo tratamiento inmediato
con corticoides o epinefrina.
• Lesión pulmonar relacionada a transfusión (TRALI)
Ocurre cuando la permeabilidad agudamente incrementada en la micro circulación
pulmonar causa liberación masiva de fluidos y proteínas en el espacio alveolar e
intersticio, usualmente dentro de las 6 primeras horas de la transfusión.
El tratamiento consiste en soporte respiratorio agresivo.
II.- Complicaciones Inmunológicas Tardías
1. Reacción hemolítica tardía.
2. Aloinmunización a las antígenos de los glóbulos rojos, glóbulos blancos,
plaquetas o proteínas del plasma.
3. Enfermedad Injerto contra huésped, condición rara pero extremadamente
peligrosa que ocurre cuando linfocitos viables en el componente transfundido se
28
injertan en el receptor y reaccionan contra los antígenos de los tejidos del
receptor.
III.- Complicaciones no inmunológicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Transfusión de enfermedades infecciosas.
Contaminación Bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hipotermia
Riesgo de arritmia cardiaca
Complicaciones metabólica
- Toxicidad al citrato
- Alcalosis o acidosis
- Hiper - Hipocalemia
NOTA:
En toda reacción transfusional la primera medida, es suspender la transfusión.
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ANEXOS
TECNICAS DE ADMINISTRACION DE SANGRE Y COMPONENTES
1. Administración de Componentes Sanguíneos
a) Identificar correctamente al receptor.
b) Verificar el grupo sanguíneo ABO y Rh y/o compatibilidad del
componente sanguíneo indicado con el receptor correcto.
c) La transfusión de sangre y hemocomponente debe monitorizarse
desde el inicio hasta el fin de la misma. Las reacciones transfusionales
inmediatas suceden generalmente dentro de los primeros 15 minutos
de iniciada la transfusión. El proceso transfusional se registra en la
Hoja de Conducción que deberá anexarse a la Historia Clínica y una
copia al Servicio de Banco de Sangre.
2. Equipos de Transfusión
Equipo de transfusión con filtro de 170 – 260 nm, no usarlo por más de 6 horas para
reducir el riesgo de contaminación bacteriana si se requiere calentar la sangre
hacerlo solo con equipos diseñados para ese fin, calibrados y controlados. No usar
estufas ni baños maría.
3. Velocidad de infusión
TABLA DE COMPONENTES SANGUINEOS
Producto
Volumen
Conservación
Duración
Ritmo
transfusión transfusión
60 – 120 min 30 – 60
gotas/min
Hematíes
200-300 ml
2°C a 8ºC
De 35 a 42 días
Plasma
200-300 ml
Plasma
Aferesis
300-600 ml
Congelado – 18°C a 20 – 30 min
- 30ºC: (6 a 12
meses
respectivamente)
Descongelado de
2°C a 8ºC: (Hasta
06 hs).
30 – 60 min.
125-175
gotas/min
125-175
gotas/min
30
Plaquetas
200-300 ml
De 20°C a 24ºC en
agitación constante
de 3 a 5 días.
20 – 30 min
125-225
gotas/min
ANEXOS
Componente
Descripción del
Componente
Selección
Dosis
Dosis / Respuesta
Nombre apropiado: Sangre Total.
Sinónimo: Sangre Completa.
La Unidad de Sangre Total es la sangre recolectada de un donante y
está constituida por elementos formes y plasma.
Dependiendo del sistema anticoagulante preservante usado, el rango
del hematocrito de la unidad debe ser de 60% a 75%.
Contiene aproximadamente 450ml de volumen total.
La vida media útil de una unidad de sangre total conservada de 2 a
8°C es de 35 a 42 días.
La unidad de Sangre Total debe ser compatible con anticuerpos ABO y
RH compatible (donante-receptor).
Una unidad de Sangre Total incrementa el nivel de Hb
aproximadamente en 1 g/dl en un paciente adulto de talla estándar
que no esté sangrando ni hemolizando.
La vida media de los Glóbulos Rojos transfundidos es de
aproximadamente 60 días en ausencia de otros procesos que afecten
la viabilidad de los mismos.
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