VALVULOPATÍAS ESTENOSIS AÓRTICA

Anuncio
VALVULOPATÍAS
Congestión pulmonar
Aumento del consumo de oxígeno
miocárdico
Compresión de las A. coronarias
Aumento de la presión
telediastólica del VI
Diminución del gradiente
diastólico
Angina
A pesar de que el flujo coronario
es mayor en términos absolutos
Una vez que aparecen los síntomas
(angina, síncope, disnea) la
supervivencia es inferior a 3 años
ESTENOSIS AÓRTICA
ETIOPATOGENIA
Congénita
Casi siempre el origen es una
válvula bicúspide que produce un
flujo turbulento, lesiona las valvas
y genera fibrosis y calcificación.
Suele dar sintomatología sobre los
40-50 años de edad.
Adquirida
Degenerativa
Es la causa más frecuente de EA
en el adulto, especialmente
asociada a DM e
hipercolesterolemia
Característicamente se
acompaña de calcificación
Reumática
Suele acompañarse de
afectación mitral.
GRADUACIÓN DE LA ESTENOSIS
Estenosis
Aórtica
Área
(cm2)
Índice
(cm2/m2)
Gradiente
(mmHg)
> 1,5
> 0,9
máx < 50
med < 30
1-1,5
0,6-0,9
máx 50-80
med 30-50
≤1
≤ 0,6
máx > 80
med > 50
Leve
Moderada
Severa
ECOCARDIOGRAFÍA
FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción del Ventrículo izquierdo
Estrés parietal
Hipertrófia concéntrica
Reducción de la distensibilidad
Aumento de la contracción
auricular
Aumento de la presión auricular
Hipertensión pulmonar
Método de valoración de la EAo
1º Registrar la curva de velocidad
máxima de flujo sistólico aórtico con
doppler continuo en el plano apical de
5 cámaras.
2º Con el botón “TRACE” envolver la
curva de flujo, de este modo
obtendremos los gradientes máximo y
medio.
El problema está en que cuando existe
depresión de la función del VI puede
haber EAo severa sin gradientes
significativos. En este caso:
1
3º Registrar la velocidad en el tracto de
salida del VI mediante doppler
pulsado.
4º Medir el diámetro del tracto de salida
(TSVI) en la proyección apical de 5
cámaras o en la paraesternal de eje
largo y calcular su área mediante la
fórmula πr2.
5º Aplicar la ecuación de continuidad.
ATSVI X VTSVI = AVA X VVA.
ECOCARDIOGRAFÍA
Algoritmo de actuación en la estenosis aórtica.
VELOCIDAD
MÁXIMA
>4m/s
3-5m/s
<3m/s
CIRUGÍA
Área aórtica por
doppler
Seguimiento
<1cm2
1,1-1,6cm2
>1,7cm2
CIRUGÍA
DUDOSO
SEGUIMIENTO
Flujo aórtico en doppler continuo
Previa a la intervención en
pacientes de riesgo para
enfermedad coronaria
Exploración ecocardiográfica
dudosa o de mala calidad
Indicaciones de recambio valvular
Estenosis aórtica severa
Pacientes sintomáticos
Pacientes que vayan a ser
sometidos a otra intervención de
cirugía cardíaca o aórtica
Pacientes con disfunción del VI
Debe considerarse el reemplazo
valvular en todos los pacientes, incluso
en los de edad más avanzada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Indicaciones de ergometría
Ninguna
Indicaciones de coronariografía
2
INSUFICIENCIA AÓRTICA
> 60% … severa
< 30% … Ligera
La relación entre la anchura del
chorro y el diámetro del TSVI
> 60% … severa
< 30% … Ligera
Medición de la “vena contracta”
(VC: anchura en el punto más
estrecho del chorro de regurgitación
justo después de su origen
VC > 7 mm … severa
VC < 5 mm … no severa
Con el Doppler continuo, en las
proyecciones apicales se puede
valorar:
El tiempo de hemipresión (PHT)
Obteniendo la curva de flujo
diastólico sobre la válvula
aórtica y trazando (con el botón
PHT) la pendiente inicial
PHT < 250 ms … severa PHT
> 400 ms … ligera
Es decir, cuanto menos tiempo
tardan en igualarse las presiones
entre la aorta y el VI más severa
es la IAo.
Puede ocurrir que una IAo
severa, pero compensada tenga
un PHT largo o que una IAo
ligera con un VI hipertrófico
tenga un PHT corto.
ETIOPATOGENIA
Congénita
Ectasia anuloaórtica
Síndrome de Marfan
Válvula bicúspide
Adquirida
Degenerativa
Reumática
Endocarditis
Disección tipo A
FISIOPATOLOGÍA
Insuficiencia aguda
El volumen de sangre regurgitante
debe ser manejado por un
ventrículo que no ha tenido tiempo
de adaptarse con lo que aumenta
rápidamente la presión de llenado y
produce congestión pulmonar
severa.
Insuficiencia crónica
Produce una sobrecarga combinada
de volumen y presión sobre el
ventrículo izquierdo.
Hay por tanto dilatación
ventricular, pero también
hipertrofia, que es excéntrica (como
el Dr. Torres)
Progresivamente la función
ventricular se va deprimiendo hasta
que aumenta la presión en la
aurícula izquierda y se produce la
congestión pulmonar.
ECOCARDIOGRAFÍA
Métodos de valoración de la IAo
Con el Doppler color, en las
proyecciones paraesternales se puede
valorar:
La relación entre el área del chorro
y el diámetro del TSVI
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Indicaciones de ergometría
Valoración de la capacidad
funcional en pacientes
asintomáticos (Para catalogar una
IAo como asintomática es necesario
realizar una ergometría)
Evaluación de la capacidad
funcional antes de realizar deportes
Valoración pronóstica antes de la
sustitución valvular en pacientes
con disfunción ventricular izquierda
3
Indicaciones de cateterismo cardíaco
Previa a la intervención en
pacientes de riesgo para
enfermedad coronaria
Exploración ecocardiográfica
dudosa o de mala calidad
Ventriculografía isotópica
Exploración ecocardiográfica
dudosa o de mala calidad.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Indicaciones de tratamiento
vasodilatador (IECAs y BCCa)
Tratamiento crónico de pacientes
con IAo severa, sintomáticos o con
disfunción del VI cuando no se
indica la cirugía a causa de factores
adicionales.
Tratamiento de pacientes
asintomáticos con IAo severa que
tienen dilatación ventricular pero
función conservada.
Tratamiento de pacientes
asintomáticos con cualquier grado
de regurgitación e hipertensión
arterial
Tratamiento a corto plazo de
pacientes que van a ser sometidos a
cirugía de recambio valvular
Indicaciones de recambio valvular
aórtico.
Insuficiencia aórtica aguda
Insuficiencia aórtica crónica severa
Pacientes sintomáticos
Pacientes asintomáticos con
disfunción del VI
Pacientes asintomáticos con
función ventricular normal pero
dilatación del VI superior a 75 mm.
Pacientes asintomáticos con
función VI conservada y dilatación
moderada que muestran
intolerancia al ejercicio en la
ergometría.
Pacientes que van a ser sometidos a
otra intervención de cirugía
cardíaca o de la aorta
Insuficiencia aórtica moderada o ligera
Pacientes con dilatación de la raiz
aórtica > 55 mm o > 50 mm si hay
antecedentes familiares de
disección precoz o progresión de la
dilatación > 5 mm/año.
Algoritmo de actuación en la
insuficiencia aórtica
ECOCARDIOGRAFÍA
IAo severa
¿Síntomas?
SÍ
NO
CIRUGÍA
CIRUGÍA
Función
del VI
Deprimida
Normal
Dimensión
del VI
DTD
>75mm
DTD
70-75mm
DTD
<70mm
ERGOME
TRÍA
ANORMAL
NORMAL
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
4
ESTENOSIS MITRAL
ANATOMÍA DE LA VÁLVULA
MITRAL
La porción basal de la valva posterior se
sujeta al miocardio ventricular izquierdo
mediante tejido fibroso que se denomina
“anillo mitral” y contacta con el
endocardio de la aurícula izquierda.
La valva anterior también se continúa con
el endocardio auricular, pero se une
firmemente a la raiz aórtica y a las
cúspides izquierda y posterior de la
válvula aórtica.
Los dos ángulos en los que las valvas
se acercan una a otra en su porción
basal son las comisuras.
Un solo músculo papilar o un conjunto
de ellos yacen debajo de las valvas y
reciben el mismo nombre topográfico.
A partir de 2,5 cm2 comienzan a
aparecer consecuencias
fisiopatológicas
Establecimiento de gradiente de
presión entra la AI y el VI
El gradiente se transmite hasta los
capilares pulmonares y causa
congestión e hipertensión
pulmonar.
Se acepta que la HAP es de carácter
funcional y por lo tanto reversible.
La HAP no contraindica la cirugía
de sustitución valvular.
La calcificación de las comisuras
generalmente agrava la obstrucción.
Con el aumento de tamaño de la AI
aparece, casi inexorablemente la
fibrilación auricular.
ECOCARDIOGRAFÍA
Ecocardiografía bidimiensional
Válvulas engrosadas y calcificadas
Apertura en cúpula
Valva posterior inmóvil
Aurícula izquierda dilatada
ETIOPATOGENIA y
FISIOPATOLOGÍA
Etiopatogenia
Reumática
Es la causa más frecuente
Fisiopatología
El área normal del orificio mitral es
de 4-5 cm2
Método del tiempo de hemipresión
Estudiar la válvula desde el plano apical
de 4 cámaras mediante doppler continuo,
con lo que puede obtenerse la velocidad
máxima de flujo mitral.
Medir la pendiente diastólica precoz de la
velocidad de flujo, lo que permite
5
Método del tiempo de hemipresión
PHT
estimar el tiempo de hemipresión.
El cálculo del área lo hace la máquina.
Cuando existe FA el PHT se calcula
mejor en diástoles largas y conviene
realizar la media de, al menos, 5 ciclos
cardíacos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cateterismo cardíaco
Evaluar la severidad de la estenosis
cuando la ecocardiografía no es de
calidad suficiente o existen
discrepancias entre los datos
clínicos y ecocardiográficos
Evaluar la presión en la arteria
pulmonar cuando la determinación
ecocardiográfica no es fiable.
INDICACIONES DE
VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA
CON BALÓN
Pacientes con estenosis moderada o
severa y morfología valvular favorable
para el procedimiento.
Sin trombo en la aurícula izquierda
Sin isuficiencia mitral
moderada/severa
Pacientes con válvula calcificada, poco
móvil
Si el riesgo quirúrgico es elevado
Sin trombo auricular
Sin insuficiencia mitral
Normal
4-6 cm2
Estenosis ligera
1,6-2 cm2
Estenosis moderada
1,1-1,5 cm2
Estenosis severa
≤ 1 cm2
Los paciente con bajo gasto o
bradicardia extrema pueden tener
gradientes reducidos a pesar de que
exista una estenosis severa.
El cálculo de la estenosis por PHT se
basa en que cuanto mayor sea la
severidad de la EM más lento será el
flujo entra AI y VI y, por tanto, la
diferencia de presión diastólica entre
ellos permanece durante más tiempo.
Sustitución valvular protésica
Pacientes sintomáticos, con
estenosis moderada/severa, que no
son candidatos a valvuloplastia con
balón.
Reparación valvular quirúrgica
En los casos anteriores si la
valvuloplastia percutánea no es
accesible o existe trombo auricular
a pesar de la anticoagulación
ECOCARDIOGRAFÍA
Método de continuidad(Sólo para
iniciados)
ÁREA
INDICACIONES DE CIRUGÍA
ESTENOSIS
Cálculo del volumen latido en la
válvula aórtica
VL = Área TSVI x IVTTSVI
Área TSVI = πr2
Cálculo del volumen latido en la
válvula mitral
VL = Área mitral x IVTmit
Ecuación de continuidad
6
Área TSVI x IVTTSVI = Área
mitral x IVTmit
Área mitral = Área TSVI
(IVTTSVI/IVTmit)
Algoritmo de actuación quirúrgica
ESTENOSIS
MITRAL
Moderada/severa
sintomática
VÁLVULA
CALCIFICADA
SUSTITUCIÓN
PROTÉSICA
VÁLVULA NO
CALCIFICADA
INSUFICIENCIA
MITRAL
moderada/severa
TROMBO
AURICULAR
NO TROMBO
AURICULAR
NO INSUF. MITRAL
REPARACIÓN
QUIRÚRGICA
VALVULOPLASTIA
PERCUTÁNEA
7
Descargar