estenosis aortica - Curso Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica

ESTENOSIS
AORTICA
¿CÓMO COORDINO EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA?
Dr. Enrique Gómez López
CS MAQUEDA
Enfermedad de etiología variable según
edad caracterizada por disminución del
orificio valvular aórtico (<2 cm2) que
provoca una eyección anómala del VI.
Según su gravedad:
LEVE
MODERADA
SEVERA
Estenosis aórtica. DEFINICIÓN Y
ESTADÍOS
Enfermedad crónica progresiva con:
-periodo ASINTOMÁTICO de larga duración
(décadas) que abarca los grados leve y moderada de la EA,
además de un tiempo variable de EA severa
-periodo SINTOMÁTICO que coincide con la EA
severa. El pronóstico se ensombrece con la aparición de
clinica, en general con tasas de supervivencia de 15-50% a
los 5 años, y así: es de 3 años con angor; de 2 años con
disnea; síncope 3 años; insuf cardiaca 1.5-2 años
Estenosis aórtica. DEFINICIÓN Y
ESTADÍOS.
Sospecha:
ASINTOMÁTICOS: Presencia SOPLO. Confirmar
diagnóstico y valoración estadío apoyado en estudios
complementarios:
ECG o Rx Tórax
ETT/Doppler
SINTOMÁTICOS:
Clínica característica de angina, síncope o disnea
ETT/Doppler
ERGOMETRÍA
Estenosis aórtica. DIAGNÓSTICO
Estratificación EA:
LEVE, MODERADA y SEVERA



Clínica
Exploración
Pruebas complementarias:
◦ PRIMARIA:
 Analítica
 ECG
 Rx TÓRAX
◦ ESPECIALIZADA
 ETT
 Cateterismo
 Otras: ETE, prueba de esfuerzo, ECO Dobutamina, RMN
Estenosis aórtica.
VALORACIÓN GLOBAL

LEVE-MODERADA:

SEVERA:
 ASINTOMÁTICOS durante décadas (6ª-8ª, antes en alt congénitas) por
mecanismos de compensación, que mantiene el gasto cardiaco fijo/reducido
en reposo a pesar de aumento gradual de obstrucción. Anamnesis
cuidadosa aunque pobre hasta aparición de síntomas (intolerancia ejercicio,
fatigabilidad…)
 ASINTOMÁTICOS
 SINTOMÁTICOS (valor pronóstico superior a la determinación de severidad
hemodinámica; supervivencia según clínica inicial). Aparece cuando
AV<1cm2, VMFA >4m/sg y GM >40mmHg:
 DISNEA DE ESFUERZO, elevación presión capilar pulmonar por elevación de presión
diastólica VI (síntoma inicial más frecuente)
 ANGOR (la más frecuente) se desarrolla más tarde y es secundario a desequilibrio entre
necesidades miocárdicas elevadas de O2 y la disponibilidad del mismo (con o sin
asociación EC, 50%)
 SÍNCOPE DE ESFUERZO, consecuencia de disminución TA por VD muscular en el
ejercicio, asociación con arritmias (en reposo)…
 MUERTE SÚBITA: Rara en asintomáticos
Estenosis aórtica. CLÍNICA

PA:

PULSO:
◦ LEVE-MODERADA: NORMAL
◦ SEVERA: REDUCIDA
◦ Arterial:
 LEVE-MODERADA: Sin alteraciones apreciables
 SEVERA: Parvus e Tardus (elevación lenta hasta un
máximo sostenido y retrasada –retraso vaciado VI).
Frémito carotídeo palpable en severidad estenosis
(cuidado arts. rígidas)
◦ Venoso:
 LEVE-MODERADA: no alteración
 SEVERA: onda a prominente
Estenosis aórtica. EXPLORACIÓN
(1)

AUSCULTACIÓN:
◦ LEVE-MODERADA:
 soplo sistólico eyectivo, romboidal, rudo, áspero en foco aórtico que
acaba antes de S2 irradiado a carótidas y a base (en ocasiones, efecto
Gallavardin)
 en ocasiones, clic eyectivo protosistólico (bicúspides) que desaparece si
calcificación.
 S2 disminuido, desaparece en EA severa/calcificada
◦ SEVERA: cambia;
 suele ser relativamente suave y corto (volumen sistólico y flujo
transvalvular reducidos) pero llega hasta S2 y puede acompañar frémito
 desdoblamiento paradójico S2 en EA severa (prolongación sístole
ventricular)
 desaparición componente aórtico S2
 posible aparición S3 (dilatación VI y compromiso FE).
 posible S4 por contribución auricular por hipertrofia VI y aumento PTDVI
Estenosis aórtica. EXPLORACIÓN
(2)

AT. PRIMARIA:
◦ Analítica:
 hemograma, BQ básica, coagulación, perfil
hepático, lipídico y tiroideo. No asocia alteraciones
específicas
 Enzimas miocárdicas (según clínica)
 BIOMARCADORES: los péptidos natriuréticos
pueden predecir la supervivencia libre de
síntomas y la evolución de los pacientes con EA
con flujo de normal a bajo, y pueden ser útiles en
pacientes asintomáticos, aunque no se han
establecido con precisión los límites.
Estenosis aórtica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
◦ ECG
 LEVE-MODERADA. Pueden no existir alteraciones
 SEVERA.
◦ No existe correlación entre ECG y gravedad
hemodinámica, de modo que la ausencia de HVI en ECG
no excluye obstrucción evolucionada.
◦ SIGNOS HVI con SOBRECARGA VI (depresión ST en I y
aVL y precordiales izqdas. Sensibilidad subendocárdica)
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (2)
◦ Rx TÓRAX.
 LEVE-MODERADA. Pueden no existir alteraciones
durante muchos años
 SEVERA.
◦ aumento VI
◦ dilatación aorta ascendente proximal
◦ calcificación valvular aórtica (lateral).La ausencia de la
misma en adultos sugiere que no existe enf aórtica
grave
◦ En estadíos avanzados, evidencia crecimiento VI,
congestión pulmonar, crecimiento AI, AP y cavidades
derechas
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (3)

AT. ESPECIALIZADA
◦ ETT (Patrón GOLD).
 Sirve para confirmar EA, morfología de la válvula,
aparato subvalvular, grado de calcificación valvular,
función VI y el grosor de la pared, detectar otras
valvulopatías y patología aorta y proporcionar
información pronóstica.
 Establece la GRAVEDAD de la EA mediante
GRADIENTES DE PRESIÓN TRANSVALVULAR y MEDIDA
ÁREA VALVULAR (operador dependiente que obligaría a
no utilizarla de forma definitiva y tener en cuenta otros
factores para tomar decisiones clínicas: tasa de flujo,
gradientes de presión, tamaño, grosor pared y función
Vi, grado calcificación válvula, presión sanguínea y
estado funcional)
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (4)
ETT (cont): Clasificación Ecocardiográfica
severidad
GRADO
AVEA:
(cm2 VMFA
GRAD.
GM
SEVERIDAD ó
(m/s)
PICO
(mmHg)
 Tabla
1.
Graduación
de
la
Cm2/m2
(mmHg)
)
NORMAL
3-4
<2.0
<5
LEVE
>1.5
>0.9
<3.0
<40
<30
MODERADA
1-1.5
0.6-0.9
3.0-4.0
40-80
30-50
SEVERA
<1
<0.6
>4.0
>80
>50
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (5)
◦ CATETERISMO. Indicaciones:
 Cuando la Ecocardiografía no sea diagnóstica o exista
discrepancia entre ETT y clínica
 Sospecha de EC como causa de IAo
 Disfunción de VI
 Previo a la cirugía de varones>35 a. mujeres
postmenopaúsicas o ante la presencia de más de un
FRCV
 Pacientes con enferm de varias válvulas (planificar tto
quirúrgico)
 Sospecha de obstrucción a nivel sub o supravalvular
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (6)
◦ Otras pruebas:
 PRUEBA DE ESFUERZO. Contraindicada en pacientes
sintomáticos. Con mucha precaución para pacientes
físicamente activos con EA asintomática para
desenmascarar síntomas y estratificar riesgo en
pacientes con EA severa
 ETE. Cuando ETT de mala calidad, sospecha trombos,
endocarditis o disfunción protésica
 ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS CON DOBUTAMINA.
Indicada en:
◦ valorar reserva sistólica/contráctil
◦ diferenciar EA grave o severa de EA pseudograve (GM <40
y AV pequeña)
Estenosis aórtica. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS (y 7)
Se han identificado una serie de FACTORES DE
RIESGO asociados a EA severa como PREDICTORES
de aparición de clínica y evolución adversa:
1.
2.
3.
4.
CLÍNICOS: Edad avanzada, presencia de FRCV
ECOCARDIOGRÁFICOS: Calcificación valvular, VMFA,
FEVI, tasa de progresión hemodinámica, aumento
de GM con ejercicio, excesiva HVI, parámetros
anormales de disfunción sistólica y diastólica VI en
Doppler
PRUEBAS DE ESFUERZO: respuesta anormal TA,
aparición de síntomas durante prueba en pacientes
físicamente activos (>70 a), depresión segmento ST
BIOMARCADORES
Estenosis aórtica: SEGUIMIENTO.
FACTORES RIESGO
Generalidades.
En el paciente asintomático, la gran variabilidad de la tasa de progresión
de la EA subraya la necesidad de que los pacientes reciban una
educación adecuada sobre la importancia del seguimiento y la necesidad
de informar de los síntomas en cuanto aparezcan.
Las pruebas de estrés deben determinar el grado de recomendación para
la actividad física.
Las consultas de seguimiento deben incluir una evaluación ecocardiográfica
que preste especial atención a la progresión hemodinámica, la función del VI
y la hipertrofia, además de la aorta ascendente.
El tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de acuerdo
con el examen inicial.
Estenosis aórtica. SEGUIMIENTO
 EA
LEVE.
En el paciente asintomático, la gran variabilidad de
la tasa de progresión
la EA subraya la necesidad de que los pacientes
reciban una
adecuada sobre la importancia del seguimiento y la
necesidad
informar de los síntomas en cuanto aparezcan.
◦ CLÍNICO: cada 24 meses, salvo si existe
calcificación significativa donde la
reevaluación es al año
◦ ECOGRÁFICO: cada 3-5 años
Estenosis aórtica. SEGUIMIENTO
ESTENOSIS
AÓRTICA
LEVE
(área > 1,5)
Seguimiento
clínico AP
2 AÑOS
ASINTOMÁTICO
Estenosis aórtica leve.
SEGUIMIENTO
si
Valoración
clínica cada
24m y ETT
cada 3-5a
 EA
MODERADA
◦CLINICO: cada 12 meses
◦ECOCARDIOGRÁFICO:
cada 2 años
Estenosis aórtica. SEGUIMIENTO
Estenosis aórtica
MODERADA
Revisión
CARDIOLOGÍA :
Clínica (12m),
ECG y ETT (2
años)
Si CIRUGÍA
concomitante
CORONARIA, AÓRTICA
o VALVULAR
SVA
Estenosis aórtica moderada.
SEGUIMIENTO
 EA
MODERADA-SEVERA
 Si inestabilidad hemodinámica:
◦ CLÍNICO: cada 3 meses para comprobar la
aparición de síntomas, cambios en la tolerancia al
ejercicio (de ser posible con prueba de esfuerzo en
caso de que los síntomas sean dudosos). Puede
considerarse la solicitud de péptidos natriuréticos
◦ ECOGRÁFICO: cada 6 meses
 Si estabilidad clínica y hemodinámica:
◦ CLÍNICO: cada 6 meses
◦ ECOGRÁFICO: cada 6-12 meses
Estenosis aórtica. SEGUIMIENTO
Estenosis
aórtica
SEVERA
SÍNTOMAS
SVA
SI
N
O
FEV<50
NO
Ergometría
(síntomas
dudosos)
Estenosis aórtica severa.
SEGUIMIENTO
Síntomas
Alt respuesta
PA
MUCHAS GRACIAS